内科学教学资料：心脏瓣膜病-赵雷演示教学.ppt

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1、内科学教学资料：心脏瓣膜病-赵雷心瓣膜病史指心脏瓣膜存在结构和功能异常，是一组重要的心血管疾病。瓣膜及其附属结构(包括瓣叶、瓣环、腱索或乳头肌)由于炎症、缺血性坏死、退行性改变、粘液瘤样变性、先天发育畸形、结缔组织疾病及创伤等原因造成的以心瓣膜增厚、粘连、纤维化和缩短为主要病理特点，以单个或多个瓣口狭窄和（或）关闭不全主要表现的一组心脏病不同病因累及的瓣膜不同，风湿性心脏病二尖瓣最常受累，其次主动脉瓣；老年退行性心脏瓣膜病以主动脉瓣最为常见，其次二尖瓣。病理生理 正常人的二尖瓣口面积为46cm2，当瓣口面积减少一半即对跨瓣血流产生影响而定义为狭窄。瓣口面积1.5cm2以上为轻度，11.5cm2

2、为中度，小于1cm2为重度狭窄。重度二尖瓣狭窄时跨瓣压差显著增加，可达20mmHg 测量跨瓣压差可判断二尖瓣狭窄程度二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄 左房压力增高左房压力增高左房压力增高左房压力增高 左房增大左房增大左房增大左房增大 肺动脉高压肺动脉高压肺动脉高压肺动脉高压 右心室增大与右心衰竭右心室增大与右心衰竭右心室增大与右心衰竭右心室增大与右心衰竭 二二 尖尖 瓣瓣 狭狭 窄窄 二尖瓣二尖瓣二尖瓣二尖瓣MS的的病理与病理生理病理与病理生理二尖瓣面积减小（1 cm）跨瓣压差增高（20 mmHg）左房压增高（25 mmHg）肺静脉压增高 肺毛压增高 肺间质水肿 劳力性呼吸困

3、难持续左房压增高 肺动脉高压 右室后负荷增加 右心衰 左房增大 附壁血栓、房颤 症状：（瓣口面积症状：（瓣口面积1.5cm1.5cm22）1)1)呼吸困难呼吸困难呼吸困难呼吸困难 最常见的早期症状最常见的早期症状 劳力性劳力性静息时静息时端坐呼吸端坐呼吸阵发性夜间呼吸阵发性夜间呼吸 困难，甚至急性肺水肿。困难，甚至急性肺水肿。2)2)咯血咯血咯血咯血 痰中带血，肺毛细血管破裂痰中带血，肺毛细血管破裂 大咯血，肺静脉压大咯血，肺静脉压支气管静脉压支气管静脉压 支气管静脉破裂支气管静脉破裂 粉红色泡沫样痰，见于肺水肿粉红色泡沫样痰，见于肺水肿 暗红色痰，见于肺梗死暗红色痰，见于肺梗死MS的的临床表

4、现临床表现3)3)咳嗽咳嗽咳嗽咳嗽常见，表现在卧床时干咳。常见，表现在卧床时干咳。原因：支气管粘膜淤血水肿易患支气管炎或增原因：支气管粘膜淤血水肿易患支气管炎或增大的左心房压迫左主支气管。大的左心房压迫左主支气管。4)4)血栓栓塞血栓栓塞血栓栓塞血栓栓塞：为二尖瓣狭窄严重并发症：为二尖瓣狭窄严重并发症,80%,80%合合并房颤。并房颤。5 5）其他症状：声嘶）其他症状：声嘶）其他症状：声嘶）其他症状：声嘶较少见，左房大、肺动脉高较少见，左房大、肺动脉高压压迫喉返神经所致；压迫食管可引起吞咽困压压迫喉返神经所致；压迫食管可引起吞咽困难；右心衰竭和引起食欲减退、腹胀。难；右心衰竭和引起食欲减退、腹

5、胀。MS的临床表现的临床表现 体征1、二尖瓣面容 中重度二尖瓣狭窄常有“二尖瓣面容”双颧呈绀红色MS的临床表现的临床表现 体征2、二尖瓣狭窄的心脏体征 心尖区可闻及S1、开瓣音提示瓣膜弹性尚可 心尖区舒张中晚期低调隆隆样呈递减递增型舒张期杂音，常伴有舒张期震颤，是二尖瓣狭窄最典型体征。严重狭窄、胸壁增厚、肺气肿、低心排量状态、右室明显增大时听不到舒张期杂音，称：“安静型二尖瓣狭窄”。MS的临床表现的临床表现 体征3、肺动脉高压和右心室扩大的体征 P2亢进、分裂 Graham Steell杂音：由于肺动脉扩张（相对性肺动脉瓣关闭不全），L2可闻及递减型高调叹气样舒张早期杂音 相对性三尖瓣关闭不全

6、MS的的X线改变线改变 后前位：左房大、肺动脉段膨隆、双心房影、右室增大、肺淤血水肿，梨形心右前斜位：食管受压（吞钡）左前斜位：左主支气管上抬 风湿性心脏病风湿性心脏病MSMS 正常心影正常心影二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄 胸片后前位（前图）示两胸片后前位（前图）示两肺郁血。两肺门大而模糊。肺郁血。两肺门大而模糊。心脏如梨状。心尖位于横心脏如梨状。心尖位于横膈之上。肺动脉段及左心膈之上。肺动脉段及左心耳段均膨出。主动脉球大耳段均膨出。主动脉球大小如常。左侧位（右图）小如常。左侧位（右图）示食管左心房段有明显压示食管左心房段有明显压迹。食管与心后缘间有一迹。食管与心后缘间有一透亮三角区。表明无左心透亮三

7、角区。表明无左心室增大。室增大。MS的的ECG改变改变 二尖瓣型二尖瓣型P波（左房增大）波（左房增大）房颤房颤右室肥大右室肥大心电图示心房纤颤，心电图示心房纤颤，P P波消失，心律绝对不规整波消失，心律绝对不规整心电图还提示右室肥厚，电轴右偏，侧壁导联心电图还提示右室肥厚，电轴右偏，侧壁导联S S波深大。波深大。V1V1导联导联以以R R波为主，也是右室肥厚的特点，在此图中没有显示出来。波为主，也是右室肥厚的特点，在此图中没有显示出来。心电图上同时出现心房纤颤和电轴右偏提示二尖瓣狭窄的可能性心电图上同时出现心房纤颤和电轴右偏提示二尖瓣狭窄的可能性大大 MS的超声心动图改变的超声心动图改变 M型

8、及二维：型及二维：左房增大、可有右房和右室增大、左室功能多左房增大、可有右房和右室增大、左室功能多正常正常二尖瓣瓣叶增厚、粘连、钙化、开放受限、瓣二尖瓣瓣叶增厚、粘连、钙化、开放受限、瓣口面积减小口面积减小 多普勒：多普勒：舒张期二尖瓣血流速度增快、常有三舒张期二尖瓣血流速度增快、常有三尖瓣返流（肺动脉高压）。超声的优势在于能发尖瓣返流（肺动脉高压）。超声的优势在于能发现狭窄与关闭不全，估测跨瓣压，尤其重要的是现狭窄与关闭不全，估测跨瓣压，尤其重要的是食道超声能清晰的发现附壁血栓。食道超声能清晰的发现附壁血栓。超声心动图超声心动图鱼口样改变，舒张期二尖瓣口面积1.1cm2用超声心动图评价用超声

9、心动图评价MS的程度的程度（正常二尖瓣面积：46 cm）轻轻度狭窄度狭窄中度狭窄中度狭窄重度狭窄重度狭窄二尖瓣口面二尖瓣口面积积（cm）1.52.01.01.41.0平均跨瓣平均跨瓣压压差差（mmHg）20MS的诊断和鉴别诊断（1）诊断）诊断 心尖区闻及隆隆样舒张期杂音 x-Ray或心电图：左心房大 超声心动图确诊14MS的诊断和鉴别诊断（2）鉴别诊断：主要与心尖区舒张期杂音鉴别 相对性二尖瓣狭窄：短促的舒张期杂音，由于经二尖瓣口血流，见于严重二尖瓣关闭不全、大量左至右分流的先心病、高动力循环状态（甲亢、贫血）。Austin-Flint杂音，见于主动脉瓣关闭不全，心尖部舒张中晚期柔和低调隆隆样

10、杂音，舒张期反流心室血液将二尖瓣前叶顶起，导致相对性二尖瓣狭窄所致。左房粘液瘤：瘤体阻塞瓣口，产生随体位改变的舒张期杂音。14MS的并发症的并发症（1）心房纤颤：常见，50%患者可发生，同时因房缩功能消失，左室充盈减少20%-25%，导致心衰加重及猝死。（2）急性肺水肿：为严重并发症，剧烈活动或情绪激动，感染，心律失常等诱发。（3）栓塞：20%可发生体循环栓塞。包括脑动脉栓塞占 2/3；其次为外周动脉栓塞及内脏动脉栓塞，肠系膜动脉，脾栓塞，肾栓塞。（4）右心衰竭：晚期并发症（右心排量减少导致肺淤血减轻，呼吸困难减轻），左心排量最终减少，体循环淤血症状。（5）感染性心内膜炎：少见（6）肺部感染：

11、常见 MS的治疗的治疗（1）一般治疗：）一般治疗：1)预防风湿热长期应用苄星青霉素 2）预防感染性心内膜炎 3）无症状者：避免过劳、预防感染、限制钠盐保护心功能MS的治疗的治疗（2）并发症的处理：）并发症的处理：1）大量咯血 坐位、镇静剂、iv利尿剂肺V压 2）急性肺水肿 避免用扩张小A为主、减轻心脏后负荷的药物。应选用扩张V、减轻前负荷为主的硝酸酯类药物；避免使用正性肌力药物，仅在有快速Af时IV西地兰减慢室率。3）慢性心房颤动，病程1年，左房直径2020年；年；明显症状时多有不可明显症状时多有不可逆的心功能损害。逆的心功能损害。二尖瓣脱垂二尖瓣脱垂 较轻，多无症状，可有胸痛、心悸、乏力、较

12、轻，多无症状，可有胸痛、心悸、乏力、头昏、体位性晕厥等。头昏、体位性晕厥等。MR临床表现临床表现（2 2）体征：）体征：1 1）慢性）慢性）慢性）慢性 心尖搏动有力，向左下移位心尖搏动有力，向左下移位 ，呈抬举性搏动；，呈抬举性搏动；右心衰竭时可见颈静脉怒张，肝颈静脉回流征阳性，右心衰竭时可见颈静脉怒张，肝颈静脉回流征阳性，肝大下肢浮肿等。肝大下肢浮肿等。心音心音S1 S1 减弱（风心病，瓣膜位置高），正常减弱（风心病，瓣膜位置高），正常（二尖瓣脱垂、（二尖瓣脱垂、冠心病）；冠心病）；S2 S2提前且呈宽分裂（血液反流心房导致心室收提前且呈宽分裂（血液反流心房导致心室收缩期缩短）；缩期缩短）；

13、有时可有第三心音有时可有第三心音S3 S3（大量血液充盈左室导致，（大量血液充盈左室导致，故一定没有二尖瓣狭窄）故一定没有二尖瓣狭窄）MR临床表现临床表现 心脏杂音心脏杂音 为全收缩期吹风样高调一贯性杂音，前叶为全收缩期吹风样高调一贯性杂音，前叶损害向左腋下或左肩胛下传导（风心病）；后损害向左腋下或左肩胛下传导（风心病）；后叶损害向胸骨左缘和心底部传导。二尖瓣脱垂叶损害向胸骨左缘和心底部传导。二尖瓣脱垂时为随喀喇音之后的收缩晚期杂音。腱索断裂时为随喀喇音之后的收缩晚期杂音。腱索断裂时，呈海鸥鸣或音乐性。严重返流时，相对性时，呈海鸥鸣或音乐性。严重返流时，相对性的二尖瓣狭窄导致心尖部短促的舒张期

14、隆隆样的二尖瓣狭窄导致心尖部短促的舒张期隆隆样杂音。杂音。MR临床表现临床表现2 2）急性急性急性急性 心尖搏动呈高动力型，心尖搏动呈高动力型，P2P2亢进，心尖部亢进，心尖部S4S4常见，常见，心脏杂音不如慢性响，非全收缩期杂音心脏杂音不如慢性响，非全收缩期杂音。MR临床表现临床表现MR的辅助诊断的辅助诊断 胸部胸部X线：线：左室增大、肺淤血、肺水肿、明显增大的左心房可推移压迫食管。ECG：左心房增大、左心室肥厚劳损、心房颤动超声心动图：超声心动图：左房及左室增大、左室收缩功能（LVEF）减低，二尖瓣反流 二尖瓣关闭不全二尖瓣关闭不全(MR)(MR)胸片正位（左图）示两肺充血，肺门大而模糊。

15、心脏明显增大，胸片正位（左图）示两肺充血，肺门大而模糊。心脏明显增大，以左心室为主。心尖下沉。心影中可见双心房阴影，肺动脉段及以左心室为主。心尖下沉。心影中可见双心房阴影，肺动脉段及左心耳段皆突出。主动脉球缩小。侧位食管吞钡（右图）示左心左心耳段皆突出。主动脉球缩小。侧位食管吞钡（右图）示左心房段有明显压迹及后移。房段有明显压迹及后移。MR的X线表现彩色多普勒彩色多普勒最大射流面积最大射流面积轻度MR：8cm2心超二尖瓣弥漫后叶增厚前叶、后叶脱垂诊断和鉴别诊断诊断诊断:根据症状、杂音和辅助检查 急性：突然发生的呼吸困难；心尖区收缩期杂音；X线：心影不大、肺瘀血；病因已明确 慢性：心尖区典型杂音

16、伴左房左室增大（诊断）；超声心动图（确诊）21 诊断和鉴别诊断鉴别诊断鉴别诊断：生理性杂音三尖瓣关闭不全：RV显著扩大时杂音在胸骨左缘4、5肋间，几乎不传导，吸气时增强室间隔缺损：胸骨左缘3、4肋间全收缩期杂音，伴胸骨旁收缩期震颤。主动脉瓣狭窄：心底部收缩期喷射性杂音，向颈部传导21（1 1）房颤房颤房颤房颤，见于，见于3/43/4严重患者；严重患者；（2 2）感染性心内膜炎感染性心内膜炎感染性心内膜炎感染性心内膜炎，较二尖瓣狭窄常见；，较二尖瓣狭窄常见；（3 3）体循环体循环体循环体循环栓塞，较二尖瓣狭窄少见；栓塞，较二尖瓣狭窄少见；（4 4）心力衰竭，急心力衰竭，急早，慢早，慢晚；晚；（5

17、 5）二尖瓣脱垂的并发症包括：感染性二尖瓣脱垂的并发症包括：感染性 心内膜炎、脑栓塞、心律失常、猝心内膜炎、脑栓塞、心律失常、猝 死、腱索断裂、严重的二尖瓣关闭死、腱索断裂、严重的二尖瓣关闭 不全和心力衰竭。不全和心力衰竭。MR的并发症的并发症（1 1）急性）急性）急性）急性 降低肺静脉压（扩张小降低肺静脉压（扩张小A A药物等），增加药物等），增加心排血量和纠正病因。心排血量和纠正病因。IABPIABP。外科为根本治疗措施。外科为根本治疗措施。（2 2）慢性）慢性）慢性）慢性 1 1）内科治疗）内科治疗 预防感染性心内膜炎和风湿热；预防感染性心内膜炎和风湿热；无症状、心功能正常者，定期随访；

18、无症状、心功能正常者，定期随访；静息存在左心室收缩功能不全或存在肺动静息存在左心室收缩功能不全或存在肺动脉脉 高压，则应避免竞技性运动。高压，则应避免竞技性运动。房颤的处理同房颤的处理同MSMS；心力衰竭的治疗：限制钠盐；应用心力衰竭的治疗：限制钠盐；应用 ACEI ACEI、利尿剂和洋地黄。利尿剂和洋地黄。MR的治疗的治疗 2 2）外科治疗）外科治疗）外科治疗）外科治疗 为根本治疗措施。为根本治疗措施。人工瓣膜置换术，早期选择为好；人工瓣膜置换术，早期选择为好；二尖瓣修补术：适用于瓣膜损坏较轻，瓣叶无二尖瓣修补术：适用于瓣膜损坏较轻，瓣叶无钙化，瓣环有扩大，但瓣下腱索无严重增厚者。钙化，瓣环

19、有扩大，但瓣下腱索无严重增厚者。主动脉瓣狭窄主动脉瓣狭窄(Aortic Stenosis,AS)AS病因病因&病理病理（1）风心病风心病：常见，几乎无单独的主动脉瓣 狭窄，大多伴关闭不全和二尖瓣损害。（2）先天性畸形先天性畸形 1）先天性二叶瓣 2）先天性主动脉瓣狭窄。先天性单叶瓣，少见；二叶瓣和三叶瓣出生时即有交界处融合。（3 3）退行性老年钙化性主退行性老年钙化性主退行性老年钙化性主退行性老年钙化性主A A瓣狭窄。瓣狭窄。瓣狭窄。瓣狭窄。（4 4）其他少见原因。其他少见原因。其他少见原因。其他少见原因。大的赘生物阻塞瓣口，如真大的赘生物阻塞瓣口，如真菌性感染性心内膜炎，菌性感染性心内膜炎，

20、SLESLE，类风湿关节炎伴瓣，类风湿关节炎伴瓣叶节结性增生等。叶节结性增生等。A:正常主动脉瓣B:先天性主动脉瓣狭窄C:风湿性主动脉瓣狭窄D:钙化性主动脉瓣狭窄E:老年性钙化主动脉瓣狭窄 A：先天性两叶型主动脉瓣 B先天性两叶型主动脉瓣(两叶大小不对称)C老年钙化性主动脉瓣狭窄可见瓣膜基底部钙质沉积，瓣叶游离部未累及D&E镜下钙质沉积AS的病理生理的病理生理 AS左室向心性肥厚、左室舒张末压增高左室向心性肥厚、左室舒张末压增高左左室舒张末容量增加室舒张末容量增加左房压增高左房压增高肺毛细血管压肺毛细血管压增高增高肺淤血和肺水肿肺淤血和肺水肿心输出量减少心输出量减少心肌缺血心肌缺血左室壁增厚、

21、心室收缩压左室壁增厚、心室收缩压、射血时间延长，增加心肌氧耗。、射血时间延长，增加心肌氧耗。左心室肥厚，心肌毛细血管密度相对减少；左心室肥厚，心肌毛细血管密度相对减少；舒张期心内膜下血管受压增大；舒张期心内膜下血管受压增大；左室舒张末压左室舒张末压致舒张期主动脉致舒张期主动脉-左心室压差左心室压差冠脉灌注压减少。冠脉灌注压减少。主动脉瓣狭窄主动脉瓣狭窄病理生理病理生理病理生理病理生理：左室射血负荷增加左室射血负荷增加左室射血负荷增加左室射血负荷增加 左心室向心性肥厚左心室向心性肥厚左心室向心性肥厚左心室向心性肥厚 左心衰竭左心衰竭左心衰竭左心衰竭 AS AS 冠状动脉及脑动脉血流减少冠状动脉及

22、脑动脉血流减少冠状动脉及脑动脉血流减少冠状动脉及脑动脉血流减少 心脏性猝死心脏性猝死心脏性猝死心脏性猝死AS的临床表现的临床表现症状：症状：(1)症状：出现晚.典型AS常见的三联症：呼吸困难，心绞痛，晕厥 1）呼吸困难呼吸困难：劳力性呼吸困难为常见首发症状，见于90%有症状者.进而可有端坐呼吸、夜间阵发性呼吸困难和肺水肿。2）心绞痛心绞痛：见于60%有症状者。其原因，主要是心肌缺血；少数是冠状A栓塞（瓣膜的钙质）；部分患者同时伴有冠心病。AS的临床表现的临床表现症状：症状：3）晕晕厥厥：见于15%-30%有症状者。多发生于直立、运动中或运动后即刻，少数在休息时发生。其机制：周围血管扩张，主A瓣

23、口限制CO的相应增加；心肌缺血加重，左心功能，使CO;左心室收缩压急剧上升，过度激活心室内压力感受器，兴奋血管减压反应，外周血管阻力下降；运动停止后回心血量减少，心室充盈减少,心搏量进一步下降；休息时晕厥由于心律失常（AF，AVB或VF）心排血量下降。以上均可导致BP,引起脑缺血所致。AS的临床表现的临床表现体征体征1）心界心界：正常或轻度向左扩大，心尖区可触及收缩期抬举样搏动。收缩压降低、脉压差减少、脉搏细弱。2）心音）心音：S1正常，A2减弱或消失，S2常为单一性；可闻及S4，或S2逆分裂（严重狭窄）。3）收缩期喷射性杂音：收缩期喷射性杂音：时相时相：S1稍后或紧随喷射音开始，S2前终止。

24、性质性质：射流性或吹风样、粗糙、3/6级以上、递增递减型。部位部位：R2，L3肋间最响。传导传导：向颈A、胸骨左下缘和心尖部传导，常伴有震颤。AS的辅助诊断的辅助诊断 胸部胸部X线：线：心影一般不大，可略有变化（左心缘心影一般不大，可略有变化（左心缘1/3处稍向外膨出），主动脉瓣钙化、扭曲的主动处稍向外膨出），主动脉瓣钙化、扭曲的主动脉（脉（75-85%升主动脉扩张）、升主动脉扩张）、左房及左室增大左房及左室增大ECG：左室肥厚、左心房增大、轻度左室肥厚、左心房增大、轻度ST-T改变改变超声心动图：超声心动图：左室向心性肥厚或增大左室向心性肥厚或增大主动脉瓣增厚和狭窄、主动脉瓣增厚和狭窄、左房

25、增大、主动脉根部扩张。左房增大、主动脉根部扩张。X线线表表现现用心导管检查评价用心导管检查评价AS的程度的程度（正常主动脉瓣面积：24cm）轻轻度狭窄度狭窄中度狭窄中度狭窄重度狭窄重度狭窄主主动动脉瓣口面脉瓣口面积积（cm）1.51.01.51.0平均跨瓣平均跨瓣压压差差（mmHg）40AS的诊断的诊断1）典型主动脉瓣狭窄典型主动脉瓣狭窄杂音杂音（诊 断）；2）超声心动图超声心动图（确诊）。病因诊断:合并主A瓣关闭不全和二尖瓣病变，多风心病。单纯主A瓣狭窄：年龄15岁，多为单叶瓣畸形；1665岁，多为先天性二叶瓣畸形；65岁，多为退行性老年钙化性病变。与其他引起左室流出道梗阻的病变鉴别。1）先

26、天性主先天性主A瓣上狭窄瓣上狭窄，杂音在右锁骨下最响，向胸骨右缘和右颈A传导。2）先天性主先天性主A瓣下狭窄瓣下狭窄，常合并主A轻度关闭不全，无喷射音。难以与主动脉瓣狭窄鉴别。3）梗阻性肥厚型心肌病梗阻性肥厚型心肌病，收缩期二尖瓣前 叶前移左室流出道梗阻收缩中、晚期喷射性杂音，胸骨左缘最响，不向颈部传导。以上有赖于超声心动图确诊。AS的鉴别诊断的鉴别诊断34AS的并发症的并发症（1）心律失常心律失常：10%伴Af，致左房压增高，使心排血量下降产生严重低血压、晕厥或肺水肿，可发生AVB；左室肥厚、心肌缺血可致室性心律失常。（2）心脏性猝死心脏性猝死：见于13%的患者。（3）感染性心内膜炎感染性心

27、内膜炎：不常见（4）体循环栓塞体循环栓塞：少见，见于钙化病人（5）心力衰竭：心力衰竭：发生左心衰后，自然病程短，故终末期右心衰少见。（6）胃肠道出血胃肠道出血：多见于老年人患者，出血 多为隐匿性和慢性。（1 1）内科治疗）内科治疗 治治疗疗目目的的：确确定定狭狭窄窄程程度度，观观察察狭狭窄窄进进展展情情况况，选择合理的手术时机。选择合理的手术时机。治疗措施：治疗措施：1 1）预预防防感感染染性性心心内内膜膜炎炎；如如为为风风心心病病，预预防防风风湿湿热。热。2 2）无症状者，轻度）无症状者，轻度2 2年复查一次；中重度年复查一次；中重度6 61212个个月复查一次，避免过劳。月复查一次，避免过

28、劳。AS的治疗的治疗3 3）预防和及时治疗）预防和及时治疗房颤；其他心律失常也房颤；其他心律失常也应给予应给予及时治疗。及时治疗。4 4）心力衰竭的治疗：限制钠盐；可用洋地心力衰竭的治疗：限制钠盐；可用洋地黄；小心应用利尿剂。避免用扩张小黄；小心应用利尿剂。避免用扩张小A A的的血管扩张剂，以防血管扩张剂，以防BPBP过低。过低。5 5）ACEIACEI及及B B受体阻滞剂不适用受体阻滞剂不适用 。（2 2）外科治疗）外科治疗人人工工瓣瓣膜膜置置换换术术为为主主要要方方法法指指证证：重重度度狭狭窄窄伴伴心心绞绞痛痛、晕晕厥厥、心心力力衰衰竭竭症症状状的的患患者者。无无症症状状的的患患者者，若若

29、伴伴有有心心脏脏进进行行性性增增大大和和（或或）左左心心功功能能进进行行性性减减退退，活动时血压下降也应考虑手术。活动时血压下降也应考虑手术。直直视视下下主主动动脉脉瓣瓣分分离离术术：适适用用于于儿儿童童和和青青少少年年的的非钙化性先天性主动脉瓣严重狭窄者，甚至无症状者。非钙化性先天性主动脉瓣严重狭窄者，甚至无症状者。（3 3）经经皮皮球球囊囊主主A A瓣瓣成成形形术术治治疗疗对对象象：高高龄龄、有有心力衰竭和手术高危患者。心力衰竭和手术高危患者。适应症适应症:1 1）严重狭窄伴心源性休克）严重狭窄伴心源性休克 2 2）严重狭窄伴心力衰竭）严重狭窄伴心力衰竭 3 3）严重狭窄的妊娠妇女）严重狭

30、窄的妊娠妇女 4 4）拒绝手术治疗者）拒绝手术治疗者 （4）经皮主动脉瓣置换术 两种途径：经股动脉把人工瓣膜送到原来瓣膜位置后，扩张以后取代原来的瓣膜行使正常功能。经胸切开一个小的切口，通过心尖部把人工瓣膜植入。主动脉瓣关闭不全主动脉瓣关闭不全(Aortic Regurgitation,AR)AR的病因的病因急性急性感染性心内膜炎感染性心内膜炎创伤创伤主动脉撕裂：主动脉夹层、高血压主动脉撕裂：主动脉夹层、高血压人工主动脉瓣功能障碍人工主动脉瓣功能障碍AR的病因的病因慢性慢性瓣叶瓣叶风湿性风湿性主动脉瓣二叶瓣畸形主动脉瓣二叶瓣畸形主动脉瓣脱垂主动脉瓣脱垂感染性心内膜炎感染性心内膜炎退行性退行性A

31、R的病因的病因慢性慢性主动脉根部扩张主动脉根部扩张梅毒性主动脉炎梅毒性主动脉炎Marfan综合征综合征强直性脊柱炎、银屑病性关节炎强直性脊柱炎、银屑病性关节炎高血压或动脉粥样硬化高血压或动脉粥样硬化特发性升主动脉扩张特发性升主动脉扩张主动脉夹层形成主动脉夹层形成AR的病理生理的病理生理（1）急性）急性舒张期左室容量负荷急剧舒张期左室容量负荷急剧左室舒张压急剧左室舒张压急剧左房压左房压肺淤血甚至肺肺淤血甚至肺水肿。同时心排血量下降。水肿。同时心排血量下降。（2）慢性代偿期）慢性代偿期左室舒张末容量左室舒张末容量左室心博量左室心博量外周阻力外周阻力，心率，心率舒张期缩短舒张期缩短反流减轻。使左室能

32、较长期维持正常反流减轻。使左室能较长期维持正常CO和肺和肺V压无明显压无明显失代偿期失代偿期心室收缩功能心室收缩功能左心衰竭左心衰竭左室重量左室重量心肌耗氧心肌耗氧主动脉舒张压主动脉舒张压冠脉血流冠脉血流心肌缺血心肌缺血心肌缺血心肌缺血加重左心衰竭加重左心衰竭加重左心衰竭加重左心衰竭二尖瓣狭窄病理生理：病理生理：病理生理：病理生理：左心扩大与左心衰竭左心扩大与左心衰竭左心扩大与左心衰竭左心扩大与左心衰竭 AIAIAIAI 舒张期主动脉血液返流舒张期主动脉血液返流舒张期主动脉血液返流舒张期主动脉血液返流 相相相相 对对对对 性二尖瓣狭窄性二尖瓣狭窄性二尖瓣狭窄性二尖瓣狭窄 脉脉脉脉 压压压压 增

33、增增增 大大大大 主主动动脉脉瓣瓣关关闭闭不不全全 主动脉瓣主动脉瓣主动脉瓣主动脉瓣AR的临床表现的临床表现症状症状：慢性：慢性：心悸、头晕心悸、头晕心绞痛较主动脉狭窄少见心绞痛较主动脉狭窄少见心力衰竭：逐渐加重的呼吸困难心力衰竭：逐渐加重的呼吸困难急性：急性：心绞痛心绞痛急性心力衰竭、甚至神志模糊、昏迷急性心力衰竭、甚至神志模糊、昏迷AR的临床表现的临床表现体征：体征：慢性慢性：面色苍白面色苍白心尖搏动心尖搏动向左下移位向左下移位心音心音S1减弱，减弱，A2减弱或消失减弱或消失杂音杂音舒张期递减性叹气样杂音舒张期递减性叹气样杂音，Austin-Flint杂音（返流血液将二尖瓣前叶推高引起二尖

34、瓣相杂音（返流血液将二尖瓣前叶推高引起二尖瓣相对狭窄）对狭窄）急性：急性：脉压可脉压可正常、正常、S2减弱、舒张期杂音柔和减弱、舒张期杂音柔和脉压增宽、周围血管征（水冲脉、点头征、股动脉压增宽、周围血管征（水冲脉、点头征、股动脉枪击音和毛细血管搏动征）脉枪击音和毛细血管搏动征）AR的辅助检查的辅助检查胸部胸部X线：线：左室增大、肺淤血左室增大、肺淤血ECG：左室肥厚左室肥厚超声心动图超声心动图慢性：慢性：左室大、左室肥厚、主动脉根部扩张、左室大、左室肥厚、主动脉根部扩张、主动脉瓣反流、主动脉瓣增厚主动脉瓣反流、主动脉瓣增厚急性：急性：左室大小正常、主动脉瓣反流、二尖瓣左室大小正常、主动脉瓣反流

35、、二尖瓣提前关闭提前关闭主动脉瓣关闭不全主动脉瓣关闭不全(AI)(AI)“主动脉瓣型主动脉瓣型”-心脏在正位像上的表心脏在正位像上的表现是主动脉结较为突现是主动脉结较为突出，左心室段突出，出，左心室段突出，心腰凹陷，整个心脏心腰凹陷，整个心脏状似靴形。状似靴形。X 线 表 现AR的诊断与鉴别诊断的诊断与鉴别诊断诊断：诊断：主动脉瓣区舒张期叹气样杂音主动脉瓣区舒张期叹气样杂音周围血管征周围血管征超声心动图超声心动图鉴别诊断：鉴别诊断：Grahamsteell杂音：杂音：见于严重肺动脉高压伴肺动脉扩见于严重肺动脉高压伴肺动脉扩张，致肺动瓣关闭不全者，有肺动脉高压体征：张，致肺动瓣关闭不全者，有肺动

36、脉高压体征：L-2、3肋间肋间抬举样搏动，抬举样搏动，P2。AR的并发症的并发症感染性心内膜炎：感染性心内膜炎：较常见。较常见。室性心律失常，室性心律失常，常见常见心力衰竭：心力衰竭：急性出现早；慢性者，出现晚；急性出现早；慢性者，出现晚；猝死：猝死：少见。少见。（1 1）慢）慢）慢）慢 性；性；性；性；1 1）内科治疗）内科治疗）内科治疗）内科治疗无症状且左心功能正常者不需要内科治疗无症状且左心功能正常者不需要内科治疗无症状且左心功能正常者不需要内科治疗无症状且左心功能正常者不需要内科治疗轻或中度反流者，限制体力活动，定期随访轻或中度反流者，限制体力活动，定期随访轻或中度反流者，限制体力活动

37、，定期随访轻或中度反流者，限制体力活动，定期随访预防感染性心内膜炎；预防感染性心内膜炎；预防感染性心内膜炎；预防感染性心内膜炎；如为风心病如为风心病如为风心病如为风心病，预防风湿热，预防风湿热，预防风湿热，预防风湿热心力衰竭：心力衰竭：心力衰竭：心力衰竭：ACEIACEI类，洋地黄，利尿剂类，洋地黄，利尿剂类，洋地黄，利尿剂类，洋地黄，利尿剂伴有感染者，积极控制感染伴有感染者，积极控制感染伴有感染者，积极控制感染伴有感染者，积极控制感染AR的治疗的治疗2 2）外科治疗人工瓣膜置换术）外科治疗人工瓣膜置换术）外科治疗人工瓣膜置换术）外科治疗人工瓣膜置换术指征：指征：指征：指征：有症状和左心功能不

38、全者；有症状和左心功能不全者；有症状和左心功能不全者；有症状和左心功能不全者；无症状伴左心功能不全者，持续或进行性左室收缩末无症状伴左心功能不全者，持续或进行性左室收缩末无症状伴左心功能不全者，持续或进行性左室收缩末无症状伴左心功能不全者，持续或进行性左室收缩末容量容量容量容量 或或或或EFEF。有症状的左心室功能正常者，如内科治疗无改善可手术有症状的左心室功能正常者，如内科治疗无改善可手术有症状的左心室功能正常者，如内科治疗无改善可手术有症状的左心室功能正常者，如内科治疗无改善可手术禁忌症：禁忌症：禁忌症：禁忌症：LVEF0.150.20LVEDD80mmLVEF0.150.20LVEDD8

39、0mm 预后预后预后预后 重度重度重度重度AIAI内科治疗内科治疗内科治疗内科治疗5 5年存活率年存活率年存活率年存活率75%75%，1010年为年为年为年为50%50%。（2 2）急）急）急）急 性：性：性：性：内科治疗：内科治疗：内科治疗：内科治疗：内科治疗为术前准备，目的为稳定血流动力学。内科治疗为术前准备，目的为稳定血流动力学。硝普钠、利尿剂、正性肌力药，尽量在硝普钠、利尿剂、正性肌力药，尽量在swan-Ganzswan-Ganz导管床旁血流导管床旁血流 动力学监测动力学监测外科手术：根本措施外科手术：根本措施外科手术：根本措施外科手术：根本措施血流动力学不稳定者，血流动力学不稳定者，

40、血流动力学不稳定者，血流动力学不稳定者，如严重肺水肿，应立即手术。如严重肺水肿，应立即手术。主动脉夹层，主动脉夹层，主动脉夹层，主动脉夹层，紧急手术。紧急手术。活动性感染性心内膜炎者，活动性感染性心内膜炎者，活动性感染性心内膜炎者，活动性感染性心内膜炎者，抗炎治疗抗炎治疗7-107-10天后手术天后手术。创伤或人工瓣膜功能障碍者创伤或人工瓣膜功能障碍者创伤或人工瓣膜功能障碍者创伤或人工瓣膜功能障碍者择期手术。择期手术。AR的治疗的治疗其它瓣膜病其它瓣膜病心脏听诊有相应的杂音，超声心动图可确定诊断心脏听诊有相应的杂音，超声心动图可确定诊断 肺动脉瓣狭窄（肺动脉瓣狭窄（Pulmonary sten

41、osisPulmonary stenosis）多为先）多为先天性、风湿性少见天性、风湿性少见肺动脉关闭不全肺动脉关闭不全(Pulmonary Incompetence)(Pulmonary Incompetence)多多为相对性、继发于肺动脉高压或肺动脉扩张为相对性、继发于肺动脉高压或肺动脉扩张多瓣膜病多瓣膜病多瓣膜病：是指同时累及多瓣膜病：是指同时累及2个瓣膜或以上的个瓣膜或以上的心瓣膜病。也称联合瓣膜病。心瓣膜病。也称联合瓣膜病。它的表现视病变组合而异，血流动力学改它的表现视病变组合而异，血流动力学改变一般较单瓣膜病变严重。变一般较单瓣膜病变严重。多瓣膜病多瓣膜病瓣膜损害程度相同，近端掩盖远端瓣膜损害程度相同，近端掩盖远端瓣膜损害程度不同，重者掩盖轻者瓣膜损害程度不同，重者掩盖轻者常见的多瓣膜病为二尖瓣和主动脉瓣联合常见的多瓣膜病为二尖瓣和主动脉瓣联合病变病变多瓣膜病多瓣膜病MS+ARMS+AR：最常见组合：最常见组合MS+ASMS+ASAS+MRAS+MR：最危险组合：最危险组合AR+MRAR+MR三瓣膜病变三瓣膜病变 35结束语结束语谢谢大家聆听！谢谢大家聆听！101