外科护理学之损伤患者的护理上课讲义.ppt

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1、外科护理学之损伤患者的护理学习目标学习目标1 1了解创伤的病因和分类、病理生理、创伤的修复，了解创伤的病因和分类、病理生理、创伤的修复，掌握临床表现与诊断、治疗原则、健康教育；熟悉护理掌握临床表现与诊断、治疗原则、健康教育；熟悉护理评估、常见护理问题评估、常见护理问题/诊断，掌握护理措施。会正确制订诊断，掌握护理措施。会正确制订护理计划并实施。护理计划并实施。2 2熟悉烧伤的病理生理；掌握临床表现与诊断、处理熟悉烧伤的病理生理；掌握临床表现与诊断、处理原则、护理评估、护理诊断及合作性问题、护理措施、原则、护理评估、护理诊断及合作性问题、护理措施、健康教育。会正确制订护理计划并实施。健康教育。会

2、正确制订护理计划并实施。3 3了解蛇毒的分类；掌握毒蛇咬伤临床表现与诊断、了解蛇毒的分类；掌握毒蛇咬伤临床表现与诊断、治疗原则、护理评估、常见护理问题治疗原则、护理评估、常见护理问题/诊断；掌握护理措诊断；掌握护理措施、健康教育。施、健康教育。4 4了解犬咬伤及狂犬病的病因和病理、临床表现、治了解犬咬伤及狂犬病的病因和病理、临床表现、治疗原则；熟悉护理措施、健康教育。会正确制订护理计疗原则；熟悉护理措施、健康教育。会正确制订护理计划并实施。划并实施。2创 伤6烧 伤7咬 伤8创伤病人的护理1、按致伤因素分：、按致伤因素分：锐器所致的刺伤、切割伤；锐器所致的刺伤、切割伤；钝性暴力所致的挫伤、挤压

3、伤；钝性暴力所致的挫伤、挤压伤；切线方向暴力可致擦伤、撕裂伤等；切线方向暴力可致擦伤、撕裂伤等；子弹、弹片所致的火器伤；子弹、弹片所致的火器伤；高压高速气浪所致的冲击伤。高压高速气浪所致的冲击伤。92、按皮肤黏膜完整性分类：、按皮肤黏膜完整性分类：闭闭合合性性损损伤伤：皮皮肤肤或或黏黏膜膜保保持持完完整整性性，多多有有钝性暴力引起。钝性暴力引起。开开放放性性损损伤伤：受受伤伤部部位位皮皮肤肤或或黏黏膜膜完完整整性性遭遭到到破破坏坏，深深部部组组织织伤伤口口与与外外界界相相通通。多多有有锐锐性性暴力引起。暴力引起。10开放性损伤（1）擦擦伤伤：皮皮肤肤被被粗粗糙糙物物摩摩擦擦造造成成的的表表皮皮

4、剥剥脱脱。小小出血点，少许血浆渗出。出血点，少许血浆渗出。（2）刺刺伤伤：尖尖锐锐而而细细长长的的物物品品穿穿入入组组织织所所造造成成的的损损伤伤。伤伤口口小小而而深深，可可伤伤及及深深部部器器官官，留留有有异异物物，感染破伤风。感染破伤风。（3）切切割割伤伤：刃刃器器或或锐锐利利的的物物品品造造成成的的损损伤伤，创创缘缘整整齐齐，周周围围组组织织损损伤伤轻轻，但但出出血血多多，易易合合并并神神经经、血管、肌腱损伤。血管、肌腱损伤。11（4）裂裂伤伤：钝钝器器打打击击造造成成的的软软组组织织裂裂开开。伤伤口口不不整，污染和周围组织损伤严重，易合并感染。整，污染和周围组织损伤严重，易合并感染。（

5、5）撕撕脱脱伤伤：由由旋旋转转暴暴力力或或碾碾压压、牵牵拉拉等等造造成成的的大大块块皮皮肤肤和和深深部部组组织织的的撕撕脱脱。可可因因出出血血而而导导致致休克。休克。（6）火火器器伤伤：是是弹弹片片、枪枪弹弹所所造造成成的的损损伤伤。多多见见于于战战时时。分分为为贯贯通通伤伤和和盲盲管管伤伤。伤伤情情复复杂杂，污污染重，留有异物，感染破伤风。染重，留有异物，感染破伤风。12火器伤13闭合性损伤（1 1）挫挫伤伤 钝钝器器打打击击造造成成皮皮下下组组织织的的损损伤伤。重重者者伤伤及及筋筋膜膜、肌肌肉肉等等。局局部部肿肿痛痛、淤淤斑斑或或血血肿肿形形成成，头、胸、腹部挫伤可合并内脏损伤。头、胸、腹

6、部挫伤可合并内脏损伤。（2 2）扭扭伤伤 外外力力作作用用于于关关节节部部位位，使使关关节节发发生生异异常常扭扭转转，超超出出正正常常的的范范围围，造造成成关关节节囊囊、韧韧带带、肌肌腱腱等等组组织织的的撕撕裂裂。可可出出现现关关节节肿肿胀胀、疼疼痛痛和和活活动动障碍等。障碍等。14（3 3）挤挤压压伤伤 指指人人体体肌肌肉肉丰丰富富的的部部位位受受重重物物长长时时间间挤挤压压所所造造成成的的损损伤伤。严严重重者者，受受伤伤部部位位组组织织广广泛泛缺缺血血、坏坏死死，可可导导致致休休克克和和急急性性肾肾功功能能衰衰竭，临床称挤压综合征，常危及病人的生命。竭，临床称挤压综合征，常危及病人的生命。

7、（4 4）爆爆震震伤伤 又又称称冲冲击击伤伤。是是有有爆爆炸炸产产生生的的高高压压和和变变速速的的冲冲击击波波所所致致。体体表表多多无无损损伤伤，而而含含气气体体或或液液体体较较多多的的胸胸、腹腹腔腔内内脏脏、耳耳鼓鼓膜膜，可可发发生出血、破裂或水肿。生出血、破裂或水肿。15创伤的修复1.1.创伤的修复过程：创伤的修复过程：充填期充填期 增生期增生期 塑型期塑型期 （3-5d3-5d）（1-2w1-2w）(约约1y1y）16创伤的修复过程充填期：血凝块充填充填期：血凝块充填血浆纤维蛋白充填。血浆纤维蛋白充填。增增生生期期：成成纤纤维维细细胞胞和和内内皮皮细细胞胞增增生生新新生生毛毛细细血血管管

8、和和肉肉芽芽组组织织形形成成并并充充填填组组织织裂裂隙隙成成纤纤维维细细胞胞合合成成胶胶原原纤纤维维增增多多，伤伤口口强强度度增增加加新新生生上上皮皮细细胞胞覆覆盖盖创创面面，临临床床愈愈合合（此此期期还还包包括括软软骨骨细细胞胞、成骨细胞、间叶细胞等增生）。成骨细胞、间叶细胞等增生）。塑型期：促进伤处功能再建。塑型期：促进伤处功能再建。17创伤的修复伤口愈合的类型伤口愈合的类型一期愈合一期愈合二期愈合二期愈合 18一期愈合组组织织修修复复以以本本来来细细胞胞为为主主，仅仅含含少少量量纤纤维维组组织织，创创口口对对合合良良好好，整整齐齐、平平滑滑、呈呈线线状状。预预后后功功能良好。能良好。19

9、二期愈合组组织织修修复复以以纤纤维维组组织织为为主主，创创口口较较大大，创创缘缘不不齐齐，通通过过肉肉芽芽组组织织增增生生和和伤伤口口收收缩缩达达到愈合。到愈合。预后不良预后不良203.影响修复的因素影响修复的因素局部因素：如局部感染、异物残留、缺损组织大等。局部因素：如局部感染、异物残留、缺损组织大等。全全身身因因素素：如如年年龄龄、营营养养不不良良、低低蛋蛋白白血血症症、贫贫血血、肥胖、疾病、药物使用、免疫力低下者。肥胖、疾病、药物使用、免疫力低下者。21创伤的病理生理创伤性局部炎症反应创伤性局部炎症反应创伤性全身反应创伤性全身反应创伤的修复创伤的修复22创伤性局部炎症反应创伤后的细胞受损

10、炎症介质和细胞因子释放血管通透性红肿热痛症状微血管扩张、收缩以至栓塞组织器官灌注不足组织肿胀血浆成分外渗23全身反应：全身反应：1.体温改变体温改变2.神经内分泌反应神经内分泌反应3.代谢反应代谢反应4.免疫反应免疫反应并并发发症症：感感染染、休休克克、挤挤压压综综合合征征、多多系系统统器器官功能衰竭官功能衰竭24身体状况1.1.局部症状局部症状疼疼痛痛：2-3d2-3d逐逐渐渐缓缓解解，若若持持续续加加重重，可可能能为为感感染染；创创伤伤并并发发休休克克时时常常无无主主诉诉，内内脏脏损损伤伤所所致致疼痛定位不准确。疼痛定位不准确。肿肿胀胀：局局部部出出血血及及创创伤伤性性炎炎症症反反应应所所

11、致致，肿肿胀胀处可有触痛、红、青紫、瘀斑或水肿。处可有触痛、红、青紫、瘀斑或水肿。功功能能障障碍碍：因因解解剖剖结结构构破破坏坏、疼疼痛痛或或炎炎症症反反应应所致。所致。25伤口和创面：开放性伤口的特有征象。伤口和创面：开放性伤口的特有征象。按伤口清洁度可分为三度：按伤口清洁度可分为三度：1 1）清洁伤口）清洁伤口2 2）污染伤口）污染伤口3 3）感染伤口）感染伤口262.全身表现全身表现发发热热：创创伤伤出出血血或或组组织织坏坏死死分分解解产产物物吸吸收收以及术后均可发生吸收热。以及术后均可发生吸收热。全全身身炎炎症症反反应应综综合合症症：脉脉搏搏、血血压压、呼呼吸吸的改变的改变其他：口渴、

12、尿少、疲倦、失眠等。其他：口渴、尿少、疲倦、失眠等。3.辅助检查辅助检查27处理原则全身治疗全身治疗积积极极抗抗休休克克、保保护护器器官功能、加强营养支持。官功能、加强营养支持。对对开开放放性性创创伤伤应应使使用用有有效效的的抗抗生生素素，预预防防继继发发性性感感染染，并并常常规规注注射射破破伤伤风风抗抗毒毒素素预预防防破破伤伤风。风。28局部治疗局部治疗1.闭合性损伤：无合并伤者休息、冷敷、理疗等。闭合性损伤：无合并伤者休息、冷敷、理疗等。2.开开放放性性损损伤伤：及及早早的的清清创创缝缝合合（伤伤后后6-8h是是最最佳佳清清创创时时机机），即即在在麻麻醉醉下下彻彻底底清清洗洗伤伤口口，去去

13、除除失失活活组组织织、异异物物、血血块块等等，使使污污染染伤伤口口变变为为清洁或接近清洁伤口，争取一期愈合。清洁或接近清洁伤口，争取一期愈合。29清创术清洗去污清洗去污过过氧氧化化氢氢或或生生理理盐盐水水冲冲洗洗伤伤口口，除除去去伤伤口口内内可可见见的异物、血凝块等。的异物、血凝块等。清理伤口清理伤口麻麻醉醉消消毒毒后后检检查查伤伤口口组组织织受受伤伤情情况况，清清理理血血块块和和异异物物，切切除除失失活活组组织织，修剪伤口边缘皮肤。修剪伤口边缘皮肤。30修复和引流修复和引流修修复复肌肌腱腱、神神经经、血血管等及缝合皮肤管等及缝合皮肤.清清洁洁或或已已彻彻底底清清创创的的污污染染伤伤口口可可做

14、做一一期期缝缝合合；污污染染较较重重或或处处理理时时超超过过8-12h的的伤伤口口做做二二期期缝缝合（延期缝合）合（延期缝合）.较较深深伤伤口口或或二二期期缝缝合合伤口放置引流物伤口放置引流物.31包扎包扎清清创创后后创创面面用用敷敷料料覆覆盖盖加加以以包包扎扎，目目的的是是保保护护伤伤口口、减减少少污污染染，有有助助于于止止血血和和固固定定敷敷料料.32护理诊断及目标护理诊断及目标1、疼痛、疼痛缓解或消失缓解或消失2、组织完整性受损、组织完整性受损伤口妥善处理伤口妥善处理3、体液不足、体液不足补液，使代谢稳定补液，使代谢稳定4、躯体移动障碍、躯体移动障碍伤处制动伤处制动5、有感染的危险、有感

15、染的危险预防感染预防感染6、体温过高、体温过高恢复正常恢复正常7、组织灌注量改变、组织灌注量改变组织器官功能趋于完善组织器官功能趋于完善8、营养失调、营养失调维持适当营养维持适当营养9、焦虑、焦虑情绪稳定情绪稳定33保存生命第一保存生命第一恢复功能第二恢复功能第二顾顾全全解解剖剖完完整整性性第第三三护理措施护理措施护理措施护理措施341.抢抢救救生生命命：先先抢抢救救窒窒息息、大大出出血血、开开放放性性气气胸胸、休休克克、腹腹腔腔脏脏器器脱脱出出等等特特别别危危及及的的伤伤员员。心心肺肺复复苏、接触窒息。苏、接触窒息。2.判断病情，及时止血判断病情，及时止血紧紧急急处处理理后后，迅迅速速作作出

16、出全全身身伤伤情情初初步步判判断断，尤尤其其是是注注意意内内出出血血、颅颅脑脑损损伤伤、脊脊椎椎骨骨折折，若若有有肢肢体体麻麻痹痹或或瘫瘫痪痪，要要注注意意保保护护脊脊椎椎，不不可可忽忽视视不不出出声声、无无呻呻吟吟的的伤伤员员，警警惕惕脑脑伤伤或或重重度度休休克克所所致致的的意识丧失。意识丧失。353.包扎伤口包扎伤口颅脑、胸部、腹部伤口用无菌敷料或干净布料包扎颅脑、胸部、腹部伤口用无菌敷料或干净布料包扎.4.有效固定有效固定肢肢体体骨骨折折或或脱脱位位可可用用夹夹板板固固定定，疑疑有有颈颈椎椎骨骨折折须须用颈托固定。用颈托固定。5.防治休克：止痛、有效止血和扩容。防治休克：止痛、有效止血和

17、扩容。36伤员转送迅迅速速：先先联联系系好好医医院院或或急急救救中中心。心。安安全全：在在搬搬运运和和转转运运过过程程中中应应避避免免医医源源性性损损害害，如如输输液液过过快快所致的肺水肿、脑水肿等。所致的肺水肿、脑水肿等。平平稳稳：救救护护车车内内是是足足向向车车头头，头头向向车车尾尾平平卧卧。驾驾车车要要稳稳，刹刹车要缓。车要缓。37搬 运38软组织闭合性创伤的护理观察病情观察病情局部制动：抬高患肢局部制动：抬高患肢15-30减轻肿胀和疼痛。减轻肿胀和疼痛。局局部部治治疗疗：早早期期冷冷敷敷，减减少少渗渗血血和和肿肿胀胀，24h后后可可热热敷敷和和理理疗疗，促促进进炎炎症症吸吸收收和和消消

18、退退。血血肿肿较较大大者，无菌技术下穿刺抽吸，加压包扎。防治感染。者，无菌技术下穿刺抽吸，加压包扎。防治感染。促进功能恢复：理疗、按摩、功能锻炼。促进功能恢复：理疗、按摩、功能锻炼。39软组织开放性创伤的护理术前准备：配合医生行清创手术。术前准备：配合医生行清创手术。术后护理：术后护理：观察病情；观察病情；加强支持治疗；加强支持治疗；预防感染；预防感染；心理护理；心理护理；功能锻炼。功能锻炼。40纠正水电解质、酸碱失衡和代谢紊乱纠正水电解质、酸碱失衡和代谢紊乱应用抗生素和感染的防治应用抗生素和感染的防治对对于于伤伤口口深深、感感染染重重、异异物物存存留留等等，注注射射破破伤伤风抗毒素风抗毒素各

19、器官功能的维护各器官功能的维护41思思考考题题1.开放性损伤与闭合性损伤的主要区别是（）A.是锐性暴力还是钝性暴力所致 B.皮肤或粘膜是否保持完整C.是否合并有内脏损伤 D.是否引起局部感染E.是直接暴力还是间接暴力所致B.皮肤或粘膜是否保持完整42思思考考题题2.创伤现场急救下列哪项错误（）A.对窒息患者立即送医院抢救 B.作简要的全身检查C.有活动出血者立即包扎止血 D.严密观察生命体征E.可疑骨折就局部固定A.对窒息患者立即送医院抢救创伤病人的护理43思思考考题题3.盲管伤是指（）A.皮肤粘膜无破损的损伤 B.皮肤粘膜有破损的损伤C.只有入口没有出口的损伤 D.易引起急性肾衰竭的损伤E.

20、关节过度屈伸或旋转的损伤C.只有入口没有出口的损伤44第二节第二节 烧伤病人护理烧伤病人护理45患患者者：蒋蒋某某，男男性性，24岁岁，未未婚婚，因因火火灾灾烧烧伤伤，于于2000年年5月月18日入院。日入院。【病病史史】病病人人于于5月月18日日在在一一次次意意外外事事故故中中，不不慎慎被被大大火火烧烧伤伤。当当地地医医院院诊诊断断为为大大面面积积烧烧伤伤，经经清清创、注射创、注射TAT等初步治疗后立即转院进一步诊治。等初步治疗后立即转院进一步诊治。【专专科科检检查查】病病人人神神志志尚尚清清，紧紧张张、焦焦虑虑，大大声声呼呼痛痛，烦烦躁躁不不安安。面面部部、颈颈部部、前前胸胸、双双上上肢肢

21、分分别别有有二二度度烧烧伤伤面面积积30%，三三度度烧烧伤伤面面积积约约10%。P：98次次/min，律律 齐齐；T36.3；BP：14.2/11.3KPa；R：32次次/min，伴有呼吸困难。，伴有呼吸困难。学习案例学习案例46病例导入病例导入请回答：请回答：1、初步诊断。、初步诊断。2、具体护理措施、具体护理措施47烧伤：广义指各种热力、电流、激光、化学腐蚀剂、放射线等因素作用于人体所引起的一种损伤。狭义指单纯因热力因素如火焰、高温固体、高温液体、高温气体等所致的组织损伤。48烧伤的病理生理分期急性体液渗出期（休克期）体体液液渗渗出出，2-3小小时时最最快快，8小小时时达达高高峰峰，48小

22、小时后渐稳定并开始回吸收。时后渐稳定并开始回吸收。由于组织间毛细血管通透性增加由于组织间毛细血管通透性增加体液渗出体液渗出烧烧伤伤后后48小小时时内内，最最大大的的危危险险是是低低血血容容量量性性休休克。克。49感染期从从回回吸吸收收期期开开始始持持续续到到创创面面愈愈合合。烧烧伤伤后后3-5日是急性感染的高峰。日是急性感染的高峰。皮肤生理屏障功能破坏皮肤生理屏障功能破坏创面坏死组织和蛋白质的渗出液创面坏死组织和蛋白质的渗出液良好培养基良好培养基全身免疫功能低下，抗感染能力下降全身免疫功能低下，抗感染能力下降烧烧伤伤创创面面脓脓毒毒症症：创创面面表表现现污污秽秽，出出现现褐褐色色、绿绿色色坏坏

23、死死斑斑片片，覆覆盖盖脓脓性性分分泌泌物物，并并有有臭臭味味，边边缘皮肤易被侵袭溶解。缘皮肤易被侵袭溶解。50修复期炎炎症症反反应应的的同同时时组组织织开开始始修修复复，浅浅度度烧烧伤伤可可自自行行修修复复，烧烧伤伤只只能能靠靠皮皮肤肤移移植植修修复复。严严重重烧烧伤伤可可因因瘢瘢痕痕挛挛缩缩而而致致畸畸形形和和功功能能障障碍。碍。51护理评估身体状况身体状况1、烧伤面积的估算、烧伤面积的估算中国新九分法主主要要用用于于成成人人，将将人人体体按按体体表表面面积积分分为为11个个9%另加另加1%进行计算。进行计算。儿儿童童由由于于头头部部较较大大而而下下肢肢较较短短，应应结结合合年年龄进行计算。

24、龄进行计算。52头颈面头颈面333333 （9%*19%*1）手臂肱手臂肱567567 （9%*29%*2）躯干会阴躯干会阴27 27（9%*39%*3）臀为臀为5 5足为足为7 7 小腿大腿小腿大腿1313，2121（9%*5+1%9%*5+1%）53手掌法：多用于估算小面积烧伤。5455举例：2岁岁小小儿儿，头头、面面、颈颈、会会阴阴、双双下下肢肢烧烧伤伤，问问：烧伤面积？烧伤面积？头、面、颈部：9+（12-2）=19会阴：1双下肢：46-（12-2）=36合计：56%562、深度估计（三度四分法）、深度估计（三度四分法）|浅度烧伤：I及浅烧伤|深度烧伤：深及烧伤5758仅仅伤伤及及表表皮

25、皮浅浅层层，生生发发层层健在健在表表面面红红斑斑状状、干干燥燥、烧烧灼灼感感3-7天脱屑痊愈天脱屑痊愈短期内有色素沉着短期内有色素沉着I烧伤59I烧伤60浅烧伤伤及表皮的生发层、真皮的乳头层伤及表皮的生发层、真皮的乳头层局部红肿明显，有水泡形成局部红肿明显，有水泡形成水水泡泡剥剥脱脱后后，创创面面红红润润、潮潮湿湿、疼疼痛痛剧剧烈烈如无感染，如无感染，1-2周内愈合周内愈合一般不留瘢痕，多数有色素沉着一般不留瘢痕，多数有色素沉着61表皮游离表皮游离大水泡形成大水泡形成基底红润基底红润痛觉敏感痛觉敏感浅烧伤626364深烧伤伤及皮肤的真皮层伤及皮肤的真皮层可有水泡，水泡剥脱后创面微湿，红白相间，

26、痛觉较迟钝可有水泡，水泡剥脱后创面微湿，红白相间，痛觉较迟钝有残存的皮肤附件，如无感染，可融合修复有残存的皮肤附件，如无感染，可融合修复需时需时3-4周，且常有瘢痕增生周，且常有瘢痕增生65表皮松动，积液少基底红白相间或略苍白痛觉迟钝（深度）基底苍白痛觉迟钝（度）666768皮肤全层甚至达到皮下、肌肉或骨胳皮肤全层甚至达到皮下、肌肉或骨胳创面无水泡，如皮革状，痂下血管栓塞创面无水泡，如皮革状，痂下血管栓塞痛觉消失痛觉消失除小面积烧伤外，常需要植皮除小面积烧伤外，常需要植皮瘢痕增生明显瘢痕增生明显烧伤69度烧伤创面焦黄炭化部分呈皮革样痛觉消失或非常迟钝703、烧伤严重程度的分类以上以上烧伤烧伤面

27、面积积w轻轻度：度：9%以下以下w中度中度：10-29%，或有，或有III度度烧伤烧伤但在但在10%以下以下w重度：重度：30-49%或或III度度10-19%或或虽虽小于小于30%但伴有其它但伴有其它较较重重伤伤w特特重重度度：总总面面积积在在50%以以上上或或III度度20%以以上上，或或已有已有严严重并重并发发症症714、吸入性损伤吸吸入入火火焰焰，干干热热空空气气，蒸蒸气气，以以及及有有毒毒或或刺刺激激性性烟烟雾或气体等，导致呼吸道烧伤。雾或气体等，导致呼吸道烧伤。72【临床表现临床表现】：口口鼻鼻粘粘膜膜脱脱落落、咳咳出出炭炭末末样样痰痰，声声音音嘶嘶哑哑、呼呼吸困难，严重者伴有肺水

28、肿表现。吸困难，严重者伴有肺水肿表现。吸入性损伤的诊断依据：吸入性损伤的诊断依据：1、燃烧现场相对封闭；、燃烧现场相对封闭；2、呼呼吸吸道道刺刺激激症症状状，咳咳出出碳碳末末样样痰痰，声声音音嘶嘶哑哑，呼吸困难，肺部可闻及哮鸣音；呼吸困难，肺部可闻及哮鸣音；3、面面、颈颈、口口鼻鼻周周围围有有深深度度烧烧伤伤，鼻鼻毛毛烧烧焦焦，口口鼻有黑色分泌物。鼻有黑色分泌物。73患患者者：蒋蒋某某，男男性性，24岁岁，未未婚婚，因因火火灾灾烧烧伤伤，于于2000年年5月月18日入院。日入院。【病病史史】病病人人于于5月月18日日在在一一次次意意外外事事故故中中，不不慎慎被被大大火火烧烧伤伤。当当地地医医院

29、院诊诊断断为为大大面面积积烧烧伤伤，经经清清创、注射创、注射TAT等初步治疗后立即转院进一步诊治。等初步治疗后立即转院进一步诊治。【专专科科检检查查】病病人人神神志志尚尚清清，紧紧张张、焦焦虑虑，大大声声呼呼痛痛，烦烦躁躁不不安安。面面部部、颈颈部部、前前胸胸、双双上上肢肢分分别别有有二二度度烧烧伤伤面面积积30%，三三度度烧烧伤伤面面积积约约10%。P：98次次/min，律律 齐齐；T36.3；BP：14.2/11.3KPa；R：32次次/min，伴有呼吸困难。，伴有呼吸困难。病例分析病例分析74【医学诊断医学诊断】重度烧伤，伴吸入性烧伤。重度烧伤，伴吸入性烧伤。诊诊断断依依据据：患患者者面

30、面部部、颈颈部部、前前胸胸、双双上上肢肢分分别别有有二二度度烧烧伤伤面面积积30%，三三度度烧烧伤伤面面积积约约10%。伴伴有有呼吸困难呼吸困难。烧伤严重程度的分类以上烧伤面积中度：10-29%，或有III度烧伤但在10%以下重度：30-49%或III度10-19%或虽小于30%但伴有其它较重伤病例分析病例分析75病病人人入入院院后后立立即即给给予予创创面面涂涂布布磺磺胺胺嘧嘧啶啶银银软软膏膏后后，安安置置于于烧烧伤伤病病房房，采采用用暴暴露露疗疗法法。入入院院时时因因病病人人出出现现呼呼吸吸困困难难，立立即即行行气气管管切切开开并并予予以以氧氧气气吸吸入入。入入院院后后12d病病人人创创面面

31、有有大大量量液液体体渗渗出出，经经计计算算制制定定出出补补液液方方案案。按按照照计计划划输输入入晶晶体体和和胶胶体体溶溶液液后后，病病人人安安全全度度过过休休克克期期。伤伤后后第第4d开开始始，先先后后分分4次次进进行行切切痂痂和和自自体体皮皮肤肤移移植植术术。治治疗疗期期间间病病人人先先后后出出现现剧剧烈烈疼疼痛痛、发发热热、食食欲欲下下降降、消消瘦瘦以以及及情情绪绪波波动动等等情情况况，及及时时止止痛痛、降降温温、预预防防性性应应用用抗抗生生素素、营营养养支支持持等等治治疗疗。并并适适时时进进行行心心理理护护理理，缓缓解解病病人人紧紧张张、焦焦虑虑情情绪绪；观观察察呼呼吸吸情情况况，每每日

32、日4次次超超声声雾雾化化吸吸入入，及及时时清清除除呼呼吸吸道道分分泌泌物物；创创面面处处理理时时严严格格无无菌菌操操作作，保保持持干干燥燥，并并严严密密观观察察创创面面变变化化、按按时时翻翻身身。2周周以以后后病病情情明明显显改改善善，病病人人情情绪绪稳稳定定，食食欲欲增增加加。第第6周周伤伤口口基基本本愈愈合合。病病人人准准备备回回当当地医院继续治疗，第地医院继续治疗，第7周出院周出院。病例分析病例分析76烧伤病人的现场急救1.迅速脱离热源。迅速脱离热源。2.抢救生命。抢救生命。3.保护创面和保温。保护创面和保温。4.保持呼吸道通畅。保持呼吸道通畅。5.其其它它救救治治：复复合合伤伤的的处处

33、理理、纠纠正正低低血容量、镇静止痛等。血容量、镇静止痛等。6.快速转送。快速转送。77迅速消除致伤因素一一般般火火焰焰：迅迅速速脱脱去去燃燃烧烧的的衣衣服服，就就地地滚滚压压灭灭火火焰焰，或跳入水中灭火或跳入水中灭火化化学学烧烧伤伤：立立即即用用水水反反复复冲冲洗洗干干净净，尽尽快快缩缩短短化化学学剂接触皮肤的时间剂接触皮肤的时间电烧伤：迅速切断电源，用绝缘的物品挑开电线电烧伤：迅速切断电源，用绝缘的物品挑开电线如有浓烟，用湿布掩盖口鼻保护呼吸道如有浓烟，用湿布掩盖口鼻保护呼吸道热热力力致致伤伤者者，可可用用冷冷水水，水水温温520C，冷冷敷敷或或浸浸泡创面泡创面782、烧伤处理（1）保护烧伤

34、创面，防止和清除外源性污染）保护烧伤创面，防止和清除外源性污染度烧伤创面：保护创面，避免再污染或损伤度烧伤创面：保护创面，避免再污染或损伤度以上烧伤创面：创面清创术度以上烧伤创面：创面清创术剃剃除除周周围围毛毛发发、肥肥皂皂水水擦擦洗洗健健康康皮皮肤肤、生生理理盐盐水冲洗创面及周围皮肤、消毒创面。水冲洗创面及周围皮肤、消毒创面。肢体创面肢体创面包扎包扎特殊部位特殊部位暴露或半暴露疗法暴露或半暴露疗法79（2）防治低血容量性休克液体疗法是防治烧伤休克的主要措施，越早越好。第1个24h补液量 =烧伤面积（%）体重（kg）1.5ml+2000ml 烧伤面积指及烧伤 系数：成人1.5ml，儿童1.8m

35、l，婴儿2.0ml 生理需要量：成人2000ml，儿童60-90ml/kg，婴儿100ml/kg80u晶体和胶体的比例为晶体和胶体的比例为2:1（中度、重度烧伤）（中度、重度烧伤）伤情严重者为伤情严重者为1:1（特重度烧伤）（特重度烧伤）第一个第一个24小时：小时：伤后伤后8小时：输液总量的小时：输液总量的1/2第二个第二个8小时：输液总量的小时：输液总量的1/4第三个第三个8小时：输液总量的小时：输液总量的1/4第二个第二个24小时：小时：第一天晶体液第一天晶体液1/2+胶体液胶体液1/2+生理需要量生理需要量81晶体液：晶体液：平衡盐溶液：首选，能纠酸又避免高氯血症等渗盐水胶体液：胶体液：

36、血浆、白蛋白：首选，以纠正低蛋白血症全血：用于深度烧伤伴有贫血时右旋糖酐、代血浆：用量不宜超过1000ml82举例烧烧伤伤面面积积60、体体重重50kg、年年龄龄30岁岁.第一个第一个24小时补液总量？小时补液总量？应补胶体和电解质液？应补胶体和电解质液？胶体胶体电解质液电解质液水？水？总量？总量？60*50*1.5=4500ml4500/2=2250ml4500/2=2250ml每日生理需水量2000ml6500ml83举例举例烧烧伤伤面面积积60、体体重重50kg、年年龄龄30岁岁.第二个第二个24小时补液总量？小时补液总量？应补胶体和电解质液？应补胶体和电解质液？胶体胶体电解质液电解质液

37、水？水？总量？总量？60*50*1.5=4500ml2250/2=1125ml2250/2=1125ml每日生理需水量2000ml4250ml84（3）烧伤全身性感染的防治1.及时积极地纠正休克。及时积极地纠正休克。2.正确地处理创面。正确地处理创面。3.合理使用抗生素。合理使用抗生素。4.加加强强支支持持治治疗疗：平平衡衡水水电电解解质质、营营养养支支持持（尽尽可能肠内营养）。可能肠内营养）。（4）促使创面愈合，降低致残率 外涂药+手术（切痂、削痂、植皮）858687888990护理诊断及目标1.有窒息的危险有窒息的危险呼吸正常，无呼吸困难、发绀呼吸正常，无呼吸困难、发绀2.皮皮肤肤完完整整

38、性性受受损损创创面面干干洁洁、无无分分泌泌物物，创创面面逐逐渐渐恢恢复复或植皮后愈合或植皮后愈合3.体液不足体液不足维持体液平衡，生命体征稳定，血容量恢复维持体液平衡，生命体征稳定，血容量恢复4.有感染的危险有感染的危险创面妥善处理，感染有效控制创面妥善处理，感染有效控制5.营养失调营养失调营养状况改善，体重保持相对稳定营养状况改善，体重保持相对稳定6.躯体活动障碍躯体活动障碍恢复正常身体活动，减少关节挛缩恢复正常身体活动，减少关节挛缩7.自自我我形形象象紊紊乱乱敢敢于于面面对对伤伤后后的的自自我我形形象象，情情绪绪稳稳定定，配合治疗配合治疗8.恐惧恐惧消除或减轻消除或减轻91护理措施护理措施

39、（一）特殊部位烧伤的护理（一）特殊部位烧伤的护理1、吸入性烧伤、吸入性烧伤注意呼吸的变化注意呼吸的变化保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅给予吸氧，雾化吸入给予吸氧，雾化吸入监测脉搏、血压变化，控制输液量及速度监测脉搏、血压变化，控制输液量及速度严格执行呼吸道管理及无菌操作严格执行呼吸道管理及无菌操作922、头面颈部烧伤、头面颈部烧伤半卧位半卧位保持眼、耳、鼻清洁保持眼、耳、鼻清洁防止角膜干燥而发生溃疡防止角膜干燥而发生溃疡保护耳廓，定时清洁口腔保护耳廓，定时清洁口腔3、会阴部烧伤、会阴部烧伤暴露创面，保持局部干燥暴露创面，保持局部干燥保护创面，防止污染，定时换药保护创面，防止污染，定时换药93（二）

40、休克期护理（二）休克期护理1、严密观察病情、严密观察病情2、液体疗法：先晶后胶、先盐后糖、先快后慢、液体疗法：先晶后胶、先盐后糖、先快后慢液体疗法有效的观察指标：生命体征稳定液体疗法有效的观察指标：生命体征稳定尽量避免口服补液尽量避免口服补液（三）创面护理（三）创面护理1、包扎疗法护理、包扎疗法护理2、暴露疗法护理、暴露疗法护理3、半暴露创面护理、半暴露创面护理94包扎疗法护理【适应症适应症】：四四肢肢烧烧伤伤、气气候候寒寒冷冷而而病病房房保保温温条条件件差差和和小小面积烧伤的门诊病人。面积烧伤的门诊病人。【方法方法】：先盖上一层油纱先盖上一层油纱厚敷料厚敷料加压包扎加压包扎95【优点】：保护

41、创面，减轻疼痛，减少污染损伤，及时引流，对病室环境要求较低。【缺点】：换药时痛苦；不利于散热；不利于观察伤口情况96【护理要点护理要点】注注意意感感染染征征象象（体体温温、伤伤区区疼疼痛痛、分分泌泌物物），及时更换敷料。及时更换敷料。观观察察肢肢体体末末梢梢血血液液循循环环情情况况，如如皮皮温温和和动动脉脉搏搏动。动。97暴露疗法护理【适应症适应症】不不易易包包扎扎的的部部位位如如头头面面、会会阴阴部部烧烧伤伤，大大面面积积烧伤，污染重或感染创面。烧伤，污染重或感染创面。【优点优点】使创面保持干燥使创面保持干燥便于观察，不易感染便于观察，不易感染节省敷料节省敷料创面可暴露于空气或施以药膏创面可

42、暴露于空气或施以药膏98学习内容学习内容烧伤病人的护理99【缺点缺点】护理工作繁重护理工作繁重对环境条件要求高对环境条件要求高【护理要点护理要点】控控制制室室温温于于2832，湿湿度度50%左左右右；保保持持创创面面干干燥燥，随随时时用用无无菌菌吸吸水水敷敷料料或或棉棉签签吸吸净净创创面面渗渗液液；适适当当约约束束肢体，防止无意抓伤；翻身床肢体，防止无意抓伤；翻身床休休克克、呼呼吸吸道道烧烧伤伤、心心力力衰衰竭竭、病病情情垂垂危危和和昏昏迷迷者者忌忌用用翻身床。翻身床。学习内容学习内容烧伤病人的护理100（四）防治感染的护理（四）防治感染的护理（五）并发症的观察和护理（五）并发症的观察和护理急

43、急性性肾肾衰衰竭竭：控控制制补补液液量量、纠纠正正水水、电电解解质质和和酸酸碱平衡失调等。碱平衡失调等。急性呼吸窘迫综合征：气管切开、抗菌等急性呼吸窘迫综合征：气管切开、抗菌等应激性溃疡：抑制胃酸分泌，保护胃粘膜，止血。应激性溃疡：抑制胃酸分泌，保护胃粘膜，止血。学习内容学习内容烧伤病人的护理101（六）心理护理（六）心理护理（七）疼痛护理（七）疼痛护理麻醉止痛剂对有吸入性损伤和老年烧伤者应慎用麻醉止痛剂对有吸入性损伤和老年烧伤者应慎用（八）康复护理（八）康复护理对对防防治治烧烧伤伤后后关关节节僵僵直直、肌肌肉肉萎萎缩缩、肌肌腱腱粘粘联联、提高神经肌肉反应能力、增强免疫力有重要作用提高神经肌肉

44、反应能力、增强免疫力有重要作用学习内容学习内容烧伤病人的护理102患患者者：蒋蒋某某，男男性性，24岁岁，未未婚婚，因因火火灾灾烧烧伤伤，于于2000年年5月月18日入院。日入院。【病病史史】病病人人于于5月月18日日在在一一次次意意外外事事故故中中，不不慎慎被被大大火火烧烧伤伤。当当地地医医院院诊诊断断为为大大面面积积烧烧伤伤，经经清清创创、注注射射TAT等等初初步治疗后立即转院进一步诊治。步治疗后立即转院进一步诊治。【专专科科检检查查】病病人人神神志志尚尚清清，紧紧张张、焦焦虑虑，大大声声呼呼痛痛，烦烦躁躁不不安安。面面部部、颈颈部部、前前胸胸、双双上上肢肢分分别别有有二二度度烧烧伤伤面面

45、积积30%，三三度度烧烧伤伤面面积积约约10%。P：98次次/min，律律齐齐；T36.3；BP：14.2/11.3KPa；R：32次次/min，伴伴有有呼呼吸吸困难。困难。【医学诊断医学诊断】重度烧伤，伴吸入性烧伤。重度烧伤，伴吸入性烧伤。病例分析病例分析烧伤病人的护理103病病人人入入院院后后立立即即给给予予创创面面涂涂布布磺磺胺胺嘧嘧啶啶银银软软膏膏后后，安安置置于于烧烧伤伤病病房房，采采用用暴暴露露疗疗法法。入入院院时时因因病病人人出出现现呼呼吸吸困困难难，立立即即行行气气管管切切开开并并予予以以氧氧气气吸吸入入。入入院院后后12d病病人人创创面面有有大大量量液液体体渗渗出出，经经计计

46、算算制制定定出出补补液液方方案案。按按照照计计划划输输入入晶晶体体和和胶胶体体溶溶液液后后，病病人人安安全全度度过过休休克克期期。伤伤后后第第4d开开始始，先先后后分分4次次进进行行切切痂痂和和自自体体皮皮肤肤移移植植术术。治治疗疗期期间间病病人人先先后后出出现现剧剧烈烈疼疼痛痛、发发热热、食食欲欲下下降降、消消瘦瘦以以及及情情绪绪波波动动等等情情况况，及及时时止止痛痛、降降温温、预预防防性性应应用用抗抗生生素素、营营养养支支持持等等治治疗疗。并并适适时时进进行行心心理理护护理理，缓缓解解病病人人紧紧张张、焦焦虑虑情情绪绪；观观察察呼呼吸吸情情况况，每每日日4次次超超声声雾雾化化吸吸入入，及及

47、时时清清除除呼呼吸吸道道分分泌泌物物；创创面面处处理理时时严严格格无无菌菌操操作作，保保持持干干燥燥，并并严严密密观观察察创创面面变变化化、按按时时翻翻身身。2周周以以后后病病情情明明显显改改善善，病病人人情情绪绪稳稳定定，食食欲欲增增加加。第第6周周伤伤口口基基本本愈愈合合。病病人人准准备备回回当当地医院继续治疗，第地医院继续治疗，第7周出院。周出院。病例分析病例分析烧伤病人的护理104思思考考题题烧伤病人的护理1.控制烧伤感染的关键措施是（）A.及时、足量、快速输液 B.正确处理创面 C.早期大剂量应用有效抗菌药物D.密切观察病情变化 E.维持病室内适宜的温度和湿度B.正确处理创面1052

48、.大面积烧伤后24天出现高热应考虑为（）A.合并感染合并感染B.败血症败血症C.脓毒血症脓毒血症D.毒血症毒血症E.褥疮并感染褥疮并感染思思考考题题烧伤病人的护理D.毒血症106第三节第三节 咬伤病人护理咬伤病人护理107学习案例学习案例病人，男性，28岁，农民。因蛇咬伤后疼痛肿胀2小时入院。患者2小时前在行走时被蛇咬伤左踝部，当时给予挤出淤血、加压绑扎伤口近端肢体，并立即送来我院，给予收入院。入科时查体：T37.3、P90次/分、R16次/分、BP120/75mmHg。神志清楚、表情痛苦、心、肺（-），左踝关节外侧有一对蛇牙痕，伤口出血，局部肿胀明显。诊断为蛇咬伤。思考：1说出病人的护理评估

49、。2说出病人的处理原则及方法。108 毒蛇咬伤 毒蛇分类神经毒银环蛇、金环蛇、海蛇。神经毒银环蛇、金环蛇、海蛇。血液毒蝰蛇、竹叶青蛇、五步蛇。血液毒蝰蛇、竹叶青蛇、五步蛇。混合毒眼睛蛇、眼睛王蛇、蝮蛇。混合毒眼睛蛇、眼睛王蛇、蝮蛇。109一、局部体征1、神神经经毒毒蛇蛇咬咬伤伤者者，局局部部症症状状较较轻轻，伤伤口口一一般般不不红红不不肿肿，无无渗渗液液，微微痛痛，甚甚至至麻麻木木，常常被被病病人人忽忽视视而而不不及及时时处处理理，所所导导向向的的淋淋巴巴结结肿肿大大和和触痛。触痛。2、血血循循毒毒蛇蛇咬咬伤伤者者，局局部部症症状状明明显显，患患者者一一般般都都有有较较粗粗大大而而深深的的毒毒

50、牙牙痕痕，伤伤口口剧剧痛痛、肿肿胀胀、起起水水疱疱，瘀瘀斑斑、或或出出血血不不止止，所所属属淋淋巴巴结结红红肿肿压痛，伤口常形成溃疡。压痛，伤口常形成溃疡。110五步蛇咬伤局部肿胀，水泡，血泡111蝰蛇咬伤局部肢体瘀黑、肿胀112蝰蛇咬伤肢体瘀斑，全身DIC1133、混合毒蛇咬伤者，局部症状明显，咬伤后即感疼痛，逐渐加重，有麻木感，伤口周围皮肤迅速红肿。可扩展到整个肢体，常有水疱；严重者，伤口迅速变黑坏死，形成溃疡，所导向淋巴结肿大和触痛。114眼镜蛇咬伤患处溃疡115二、全身症状1、神神经经毒毒症症状状：一一般般咬咬后后无无明明显显不不适适，在在14h后后可可出出现现全全身身中中毒毒症症状状