医疗质量办法解读教学提纲.ppt

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1、LOGO医疗质量管理办法解读医疗质量管理办法解读中华人民共和国卫生中华人民共和国卫生(wishng)和计划生育委员会和计划生育委员会第第10号令号令第一页，共33页。部门(bmn)法规第二页，共33页。目录为什么要制定医疗质量管理办法？18项医疗质量安全核心制度分别是什么？医疗质量管理工具包括哪些？医疗质量管理办法主要内容是什么？第三页，共33页。背景v医疗质量直接关系到人民群众的健康权益和对医疗服务的切身感受v持续改进质量，保障医疗安全，是卫生事业改革和发展的重要内容和基础，对当前构建分级诊疗体系等改革措施的落实和医改目标的实现具有重要意义v医疗质量管理工作作为一项长期工作任务，需要从制度层

2、面进一步加强(jiqing)保障和约束，实现全行业的统一管理和战线全覆盖v。办法旨在通过顶层制度设计，进一步建立完善医疗质量管理长效工作机制，创新医疗质量持续改进方法，充分发挥信息化管理的积极作用，不断提升医疗质量管理的科学化、精细化水平,提高不同地区、不同层级、不同类别医疗机构间医疗服务同质化程度，更好地保障广大人民群众的身体健康和生命安全。第四页，共33页。4第四章医疗质量持续改进共8条5第五章医疗安全风险防范共3条2第二章组织机构和职责共8条7共4条第七章法律责任3第三章医疗质量保障共12条6第六章监督管理共6条医疗质量管理办法单击增加(zngji)标题内容18第八章附则共2条第一章 总

3、则(zngz)共5条共8章48条第五页，共33页。第一章总则v第一条第一条为加强医疗质量管理，规范医疗服务行为，保障医疗安全，为加强医疗质量管理，规范医疗服务行为，保障医疗安全，根据根据(gnj)有关法律法规，制定本办法。有关法律法规，制定本办法。v第六页，共33页。单击增加标题(biot)内容各级各类医疗机构各级卫生计生行政部门医疗质量管理办法医疗质量管理工作第二条第七页，共33页。单击增加标题(biot)内容县级以上地方卫生县级以上地方卫生计生行政部门计生行政部门负责本行政区域内医疗机构医疗质量管理工作国家卫生计生委国家卫生计生委负责全国医疗机构医疗质量管理工作部门职责国家中医药管理局国家

4、中医药管理局军队卫生主管部门军队卫生主管部门负责中医和军队医疗机构医疗质量管理工作第三条第八页，共33页。单击增加标题(biot)内容全面加强医全面加强医疗质量管理，疗质量管理，持续改进医持续改进医疗质量疗质量 保障医疗保障医疗安全安全医疗质量管医疗质量管理是医疗管理是医疗管理的核心理的核心医疗机构是医疗机构是医疗质量管医疗质量管理的第一责理的第一责任主体任主体第四条第九页，共33页。单击增加(zngji)标题内容AB医疗质量医疗质量(zhling)(zhling)管理管理卫生行业组织A应当在医疗质量管理中充分发挥作用为卫生行业组织参与医疗质量管理创造条件卫生行政部门B第五条第十页，共33页。

5、第二章组织机构(jgu)和职责v第六条第六条国家卫生计生委负责组织或者委托专业机构、行业组织（以下称专业机构）国家卫生计生委负责组织或者委托专业机构、行业组织（以下称专业机构）制订医疗质量管理相关制度、规范、标准和指南，指导地方各级卫生计生行政部门制订医疗质量管理相关制度、规范、标准和指南，指导地方各级卫生计生行政部门和医疗机构开展医疗质量管理与控制工作。省级卫生计生行政部门可以根据本地区和医疗机构开展医疗质量管理与控制工作。省级卫生计生行政部门可以根据本地区实际，制订行政区域医疗质量管理相关制度、规范和具体实施方案。实际，制订行政区域医疗质量管理相关制度、规范和具体实施方案。县级以上地方卫生

6、计生行政部门在职责范围内负责监督、指导医疗机构落实医县级以上地方卫生计生行政部门在职责范围内负责监督、指导医疗机构落实医疗质量管理有关规章制度。疗质量管理有关规章制度。v第七条第七条国家卫生计生委建立国家医疗质量管理与控制体系，完善医疗质量控制与国家卫生计生委建立国家医疗质量管理与控制体系，完善医疗质量控制与持续持续(chx)改进的制度和工作机制。改进的制度和工作机制。各级卫生计生行政部门组建或者指定各级、各专业医疗质量控制组织（以下称各级卫生计生行政部门组建或者指定各级、各专业医疗质量控制组织（以下称质控组织）落实医疗质量管理与控制的有关工作要求。质控组织）落实医疗质量管理与控制的有关工作要

7、求。v第八条第八条国家级各专业质控组织在国家卫生计生委指导下，负责制订全国统一的质国家级各专业质控组织在国家卫生计生委指导下，负责制订全国统一的质控指标、标准和质量管理要求，收集、分析医疗质量数据，定期发布质控信息。控指标、标准和质量管理要求，收集、分析医疗质量数据，定期发布质控信息。省级和有条件的地市级卫生计生行政部门组建相应级别、专业的质控组织，开省级和有条件的地市级卫生计生行政部门组建相应级别、专业的质控组织，开展医疗质量管理与控制工作。展医疗质量管理与控制工作。第十一页，共33页。v第九条第九条医疗机构医疗质量管理实行院、科两级责任制。医疗机构医疗质量管理实行院、科两级责任制。医疗机构

8、主要负责医疗机构主要负责(fz)人是本机构医疗质量管理的第一责任人人是本机构医疗质量管理的第一责任人;临床科临床科室以及药学、护理、医技等部门（以下称业务科室）主要负责室以及药学、护理、医技等部门（以下称业务科室）主要负责(fz)人是本科人是本科室医疗质量管理的第一责任人。室医疗质量管理的第一责任人。v第十条第十条医疗机构应当成立医疗质量管理专门部门，负责医疗机构应当成立医疗质量管理专门部门，负责(fz)本机构的医疗本机构的医疗质量管理工作。质量管理工作。二级以上的医院、妇幼保健院以及专科疾病防治机构（以下称二级以上医二级以上的医院、妇幼保健院以及专科疾病防治机构（以下称二级以上医院）应当设立

9、医疗质量管理委员会。医疗质量管理委员会主任由医疗机构主要院）应当设立医疗质量管理委员会。医疗质量管理委员会主任由医疗机构主要负责负责(fz)人担任，委员由医疗管理、质量控制、护理、医院感染管理、医学人担任，委员由医疗管理、质量控制、护理、医院感染管理、医学工程、信息、后勤等相关职能部门负责工程、信息、后勤等相关职能部门负责(fz)人以及相关临床、药学、医技等人以及相关临床、药学、医技等科室负责科室负责(fz)人组成，指定或者成立专门部门具体负责人组成，指定或者成立专门部门具体负责(fz)日常管理工作。日常管理工作。v其他医疗机构应当设立医疗质量管理工作小组或者指定专（兼）其他医疗机构应当设立医

10、疗质量管理工作小组或者指定专（兼）v职人员，负责职人员，负责(fz)医疗质量具体管理工作医疗质量具体管理工作第十二页，共33页。v第十一条第十一条医疗机构医疗机构(jgu)医疗质量管理委员会的主要职责医疗质量管理委员会的主要职责是：是：v（一）按照国家医疗质量管理的有关要求，制订本机构（一）按照国家医疗质量管理的有关要求，制订本机构(jgu)医疗质量管理制度并组织实施；医疗质量管理制度并组织实施；v（二）组织开展本机构（二）组织开展本机构(jgu)医疗质量监测、预警、分析、医疗质量监测、预警、分析、考核、评估以及反馈工作，定期发布本机构考核、评估以及反馈工作，定期发布本机构(jgu)质量管理质

11、量管理信息；信息；v（三）制订本机构（三）制订本机构(jgu)医疗质量持续改进计划、实施方案医疗质量持续改进计划、实施方案并组织实施；并组织实施；v（四）制订本机构（四）制订本机构(jgu)临床新技术引进和医疗技术临床应临床新技术引进和医疗技术临床应用管理相关工作制度并组织实施；用管理相关工作制度并组织实施；v（五）建立本机构（五）建立本机构(jgu)医务人员医疗质量管理相关法律、医务人员医疗质量管理相关法律、法规、规章制度、技术规范的培训制度，制订培训计划并监法规、规章制度、技术规范的培训制度，制订培训计划并监督实施；督实施；v（六）落实省级以上卫生计生行政部门规定的其他内容（六）落实省级以

12、上卫生计生行政部门规定的其他内容第十三页，共33页。v第十二条第十二条二级以上医院各业务科室应当成立本科室医疗质量管理工作小组，组长二级以上医院各业务科室应当成立本科室医疗质量管理工作小组，组长由科室主要负责人担任，指定专人负责日常具体工作。由科室主要负责人担任，指定专人负责日常具体工作。v医疗质量管理工作小组主要职责是：医疗质量管理工作小组主要职责是：v（一）贯彻执行医疗质量管理相关的法律、法规、规章、规范性文件和本科室医疗（一）贯彻执行医疗质量管理相关的法律、法规、规章、规范性文件和本科室医疗质量管理制度；质量管理制度；v（二）制订本科室年度质量控制实施方案，组织开展科室医疗质量管理与控制

13、工作；（二）制订本科室年度质量控制实施方案，组织开展科室医疗质量管理与控制工作；v（三）制订本科室医疗质量持续改进计划和具体落实措施（三）制订本科室医疗质量持续改进计划和具体落实措施v（四）定期（四）定期(dngq)对科室医疗质量进行分析和评估，对医疗质量薄弱环节提出整对科室医疗质量进行分析和评估，对医疗质量薄弱环节提出整改措施并组织实施改措施并组织实施v（五）对本科室医务人员进行医疗质量管理相关法律、法规、规章制度、技术规范、（五）对本科室医务人员进行医疗质量管理相关法律、法规、规章制度、技术规范、标准、诊疗常规及指南的培训和宣传教育标准、诊疗常规及指南的培训和宣传教育v（六）按照有关要求报

14、送本科室医疗质量管理相关信息。（六）按照有关要求报送本科室医疗质量管理相关信息。v第十三条第十三条各级卫生计生行政部门和医疗机构应当建立健全医疗质量管理人员的培各级卫生计生行政部门和医疗机构应当建立健全医疗质量管理人员的培养和考核制度，充分发挥专业人员在医疗质量管理工作中的作用养和考核制度，充分发挥专业人员在医疗质量管理工作中的作用第十四页，共33页。第三章医疗(ylio)质量保障v第十四条第十四条医疗机构应当加强医务人员职业道德教育，发扬救死扶伤的人道医疗机构应当加强医务人员职业道德教育，发扬救死扶伤的人道主义精神，坚持主义精神，坚持“以患者为中心以患者为中心”，尊重患者权利，履行防病治病、

15、救死，尊重患者权利，履行防病治病、救死扶伤、保护人民健康的神圣职责。扶伤、保护人民健康的神圣职责。v第十五条第十五条医务人员应当恪守职业道德，认真遵守医疗质量管理相关法律法医务人员应当恪守职业道德，认真遵守医疗质量管理相关法律法规、规范、标准和本机构医疗质量管理制度的规定，规范临床诊疗行为，规、规范、标准和本机构医疗质量管理制度的规定，规范临床诊疗行为，保障医疗质量和医疗安全保障医疗质量和医疗安全v第十六条第十六条医疗机构应当按照核准登记的诊疗科目执业。卫生技术人员开展医疗机构应当按照核准登记的诊疗科目执业。卫生技术人员开展(kizhn)诊疗活动应当依法取得执业资质诊疗活动应当依法取得执业资质

16、,医疗机构人力资源配备应当满医疗机构人力资源配备应当满足临床工作需要。足临床工作需要。医疗机构应当按照有关法律法规、规范、标准要求，使用经批准的药医疗机构应当按照有关法律法规、规范、标准要求，使用经批准的药品、医疗器械、耗材开展品、医疗器械、耗材开展(kizhn)诊疗活动。诊疗活动。医疗机构开展医疗机构开展(kizhn)医疗技术应当与其功能任务和技术能力相适应，医疗技术应当与其功能任务和技术能力相适应，按照国家关于医疗技术和手术管理有关规定，加强医疗技术临床应用管理。按照国家关于医疗技术和手术管理有关规定，加强医疗技术临床应用管理。第十五页，共33页。v第十七条第十七条医疗机构及其医务人员应当

17、遵循临床诊疗指南、临床医疗机构及其医务人员应当遵循临床诊疗指南、临床技术操作规范、行业标准和临床路径等有关要求开展诊疗工作，技术操作规范、行业标准和临床路径等有关要求开展诊疗工作，严格遵守医疗质量安全核心制度，做到合理检查、合理用药、合严格遵守医疗质量安全核心制度，做到合理检查、合理用药、合理治疗理治疗v第十八条第十八条医疗机构应当加强药学部门建设医疗机构应当加强药学部门建设(jinsh)和药事质量和药事质量管理，提升临床药学服务能力，推行临床药师制，发挥药师在处管理，提升临床药学服务能力，推行临床药师制，发挥药师在处方审核、处方点评、药学监护等合理用药管理方面的作用。临床方审核、处方点评、药

18、学监护等合理用药管理方面的作用。临床诊断、预防和治疗疾病用药应当遵循安全、有效、经济的合理用诊断、预防和治疗疾病用药应当遵循安全、有效、经济的合理用药原则，尊重患者对药品使用的知情权药原则，尊重患者对药品使用的知情权v第十九条第十九条医疗机构应当加强护理质量管理，完善并实施护理相医疗机构应当加强护理质量管理，完善并实施护理相关工作制度、技术规范和护理指南；加强护理队伍建设关工作制度、技术规范和护理指南；加强护理队伍建设(jinsh)，创新管理方法，持续改善护理质量，创新管理方法，持续改善护理质量第十六页，共33页。v第二十条第二十条医疗机构应当加强医技科室的质量管理，建立覆医疗机构应当加强医技

19、科室的质量管理，建立覆盖检查、检验全过程的质量管理制度，加强室内质量控制，盖检查、检验全过程的质量管理制度，加强室内质量控制，配合做好室间质量评价工作，促进临床检查检验结果互认配合做好室间质量评价工作，促进临床检查检验结果互认v第二十一条第二十一条医疗机构应当完善门急诊管理制度，规范门急医疗机构应当完善门急诊管理制度，规范门急诊质量管理，加强门急诊专业人员和技术力量配备，优化诊质量管理，加强门急诊专业人员和技术力量配备，优化门急诊服务流程，保证门急诊医疗质量和医疗安全，并把门急诊服务流程，保证门急诊医疗质量和医疗安全，并把门急诊工作质量作为考核科室和医务人员的重要内容门急诊工作质量作为考核科室

20、和医务人员的重要内容v第二十二条第二十二条医疗机构应当加强医院感染管理，严格执行消医疗机构应当加强医院感染管理，严格执行消毒隔离、手卫生、抗菌药物合理使用和医院感染监测等规毒隔离、手卫生、抗菌药物合理使用和医院感染监测等规定，建立医院感染的风险监测、预警以及多部门协同干预定，建立医院感染的风险监测、预警以及多部门协同干预机制机制(jzh)，开展医院感染防控知识的培训和教育，严格，开展医院感染防控知识的培训和教育，严格执行医院感染暴发报告制度执行医院感染暴发报告制度第十七页，共33页。v第二十三条第二十三条医疗机构应当加强病历质量管理，建立并实施医疗机构应当加强病历质量管理，建立并实施病历质量管

21、理制度，保障病历书写客观、真实、准确、及病历质量管理制度，保障病历书写客观、真实、准确、及时、完整、规范时、完整、规范v第二十四条第二十四条医疗机构及其医务人员开展诊疗活动，应当遵医疗机构及其医务人员开展诊疗活动，应当遵循患者循患者(hunzh)知情同意原则，尊重患者知情同意原则，尊重患者(hunzh)的自的自主选择权和隐私权，并对患者主选择权和隐私权，并对患者(hunzh)的隐私保密的隐私保密v第二十五条第二十五条医疗机构开展中医医疗服务，应当符合国家关医疗机构开展中医医疗服务，应当符合国家关于中医诊疗、技术、药事等管理的有关规定，加强中医医于中医诊疗、技术、药事等管理的有关规定，加强中医医

22、疗质量管理。疗质量管理。第十八页，共33页。第四章医疗质量持续(chx)改进v第二十六条第二十六条医疗机构应当建立本机构全员参与医疗机构应当建立本机构全员参与(cny)、覆盖临床、覆盖临床诊疗服务全过程的医疗质量管理与控制工作制度。医疗机构应当严诊疗服务全过程的医疗质量管理与控制工作制度。医疗机构应当严格按照卫生计生行政部门和质控组织关于医疗质量管理控制工作的格按照卫生计生行政部门和质控组织关于医疗质量管理控制工作的有关要求，积极配合质控组织开展工作，促进医疗质量持续改进。有关要求，积极配合质控组织开展工作，促进医疗质量持续改进。医疗机构应当按照有关要求，向卫生计生行政部门或者质控组医疗机构应

23、当按照有关要求，向卫生计生行政部门或者质控组织及时、准确地报送本机构医疗质量安全相关数据信息。织及时、准确地报送本机构医疗质量安全相关数据信息。医疗机构应当熟练运用医疗质量管理工具开展医疗质量管理与医疗机构应当熟练运用医疗质量管理工具开展医疗质量管理与自我评价，根据卫生计生行政部门或者质控组织发布的质控指标和自我评价，根据卫生计生行政部门或者质控组织发布的质控指标和标准完善本机构医疗质量管理相关指标体系，及时收集相关信息，标准完善本机构医疗质量管理相关指标体系，及时收集相关信息，形成本机构医疗质量基础数据形成本机构医疗质量基础数据第十九页，共33页。v第二十七条第二十七条医疗机构应当加强临床专

24、科服务能力建设，重视专医疗机构应当加强临床专科服务能力建设，重视专科协同发展，制订专科建设发展规划科协同发展，制订专科建设发展规划(guhu)并组织实施，推行并组织实施，推行“以患者为中心、以疾病为链条以患者为中心、以疾病为链条”的多学科诊疗模式。加强继续的多学科诊疗模式。加强继续医学教育，重视人才培养、临床技术创新性研究和成果转化，提医学教育，重视人才培养、临床技术创新性研究和成果转化，提高专科临床服务能力与水平高专科临床服务能力与水平v第二十八条第二十八条医疗机构应当加强单病种质量管理与控制工作，建医疗机构应当加强单病种质量管理与控制工作，建立本机构单病种管理的指标体系，制订单病种医疗质量

25、参考标准，立本机构单病种管理的指标体系，制订单病种医疗质量参考标准，促进医疗质量精细化管理促进医疗质量精细化管理v第二十九条第二十九条医疗机构应当制订满意度监测指标并不断完善，定医疗机构应当制订满意度监测指标并不断完善，定期开展患者和员工满意度监测，努力改善患者就医体验和员工执期开展患者和员工满意度监测，努力改善患者就医体验和员工执业感受业感受第二十页，共33页。v第三十条第三十条医疗医疗(ylio)机构应当开展全过程成本精确管理，机构应当开展全过程成本精确管理，加强成本核算、过程控制、细节管理和量化分析，不断优化加强成本核算、过程控制、细节管理和量化分析，不断优化投入产出比，努力提高医疗投入

26、产出比，努力提高医疗(ylio)资源利用效率资源利用效率v第三十一条第三十一条医疗医疗(ylio)机构应当对各科室医疗机构应当对各科室医疗(ylio)质质量管理情况进行现场检查和抽查，建立本机构医疗量管理情况进行现场检查和抽查，建立本机构医疗(ylio)质量内部公示制度，对各科室医疗质量内部公示制度，对各科室医疗(ylio)质量关键指标的质量关键指标的完成情况予以内部公示。完成情况予以内部公示。医疗医疗(ylio)机构应当定期对医疗机构应当定期对医疗(ylio)卫生技术人卫生技术人员开展医疗员开展医疗(ylio)卫生管理法律法规、医院管理制度、医卫生管理法律法规、医院管理制度、医疗疗(ylio

27、)质量管理与控制方法、专业技术规范等相关内容质量管理与控制方法、专业技术规范等相关内容的培训和考核。的培训和考核。医疗医疗(ylio)机构应当将科室医疗机构应当将科室医疗(ylio)质量管理情质量管理情况作为科室负责人综合目标考核以及聘任、晋升、评先评优况作为科室负责人综合目标考核以及聘任、晋升、评先评优的重要指标。的重要指标。医疗医疗(ylio)机构应当将科室和医务人员医疗机构应当将科室和医务人员医疗(ylio)质量管理情况作为医师定期考核、晋升以及科室和医务人员质量管理情况作为医师定期考核、晋升以及科室和医务人员绩效考核的重要依据绩效考核的重要依据第二十一页，共33页。v第三十二条第三十二

28、条医疗机构应当强化基于电子病历的医医疗机构应当强化基于电子病历的医院信息平台建设，提高医院信息化工作的规范化水院信息平台建设，提高医院信息化工作的规范化水平，使信息化工作满足医疗质量管理与控制需要，平，使信息化工作满足医疗质量管理与控制需要，充分利用信息化手段开展医疗质量管理与控制。建充分利用信息化手段开展医疗质量管理与控制。建立完善医疗机构信息管理制度，保障信息安全。立完善医疗机构信息管理制度，保障信息安全。v第三十三条第三十三条医疗机构应当对本机构医疗质量管理医疗机构应当对本机构医疗质量管理要求执行情况进行评估，对收集的医疗质量信息进要求执行情况进行评估，对收集的医疗质量信息进行及时分析和

29、反馈，对医疗质量问题和医疗安全风行及时分析和反馈，对医疗质量问题和医疗安全风险进行预警，对存在的问题及时采取有效干预措施，险进行预警，对存在的问题及时采取有效干预措施，并评估干预效果，促进医疗质量的持续并评估干预效果，促进医疗质量的持续(chx)改改进进第二十二页，共33页。第五章医疗安全(nqun)风险防范v第三十四条第三十四条国家建立医疗质量（安全）不良事件报告制度，鼓励医疗机构和国家建立医疗质量（安全）不良事件报告制度，鼓励医疗机构和医务人员主动上报临床诊疗过程中的不良事件，促进信息共享和持续改进。医务人员主动上报临床诊疗过程中的不良事件，促进信息共享和持续改进。医疗机构应当建立医疗质量

30、（安全）不良事件信息采集、记录和报告相关医疗机构应当建立医疗质量（安全）不良事件信息采集、记录和报告相关制度，并作为医疗机构持续改进医疗质量的重要基础工作制度，并作为医疗机构持续改进医疗质量的重要基础工作v第三十五条第三十五条医疗机构应当建立药品不良反应、药品损害事件和医疗器械不良医疗机构应当建立药品不良反应、药品损害事件和医疗器械不良事件监测报告制度，并按照国家有关规定向相关部门报告事件监测报告制度，并按照国家有关规定向相关部门报告v第三十六条第三十六条医疗机构应当提高医疗安全意识，建立医疗安全与风险管理体系，医疗机构应当提高医疗安全意识，建立医疗安全与风险管理体系，完善医疗安全管理相关工作

31、制度、应急预案和工作流程，加强医疗质量重点部完善医疗安全管理相关工作制度、应急预案和工作流程，加强医疗质量重点部门和关键环节的安全与风险管理，落实患者安全目标。医疗机构应当提高风险门和关键环节的安全与风险管理，落实患者安全目标。医疗机构应当提高风险防范意识，建立完善相关制度，利用医疗责任保险、医疗意外保险等风险分担防范意识，建立完善相关制度，利用医疗责任保险、医疗意外保险等风险分担形式，保障医患双方合法权益。制订防范、处理医疗纠纷的预案，预防、减少形式，保障医患双方合法权益。制订防范、处理医疗纠纷的预案，预防、减少(jinsho)医疗纠纷的发生。完善投诉管理，及时化解和妥善处理医疗纠纷医疗纠纷

32、的发生。完善投诉管理，及时化解和妥善处理医疗纠纷第二十三页，共33页。第六章监督管理v第三十七条第三十七条县级以上地方卫生计生行政部门负责对本县级以上地方卫生计生行政部门负责对本行政区域医疗机构医疗质量管理情况的监督行政区域医疗机构医疗质量管理情况的监督(jind)检检查。医疗机构应当予以配合，不得拒绝、阻碍或者隐瞒查。医疗机构应当予以配合，不得拒绝、阻碍或者隐瞒有关情况有关情况v第三十八条第三十八条县级以上地方卫生计生行政部门应当建立县级以上地方卫生计生行政部门应当建立医疗机构医疗质量管理评估制度，可以根据当地实际情医疗机构医疗质量管理评估制度，可以根据当地实际情况，组织或者委托专业机构，利

33、用信息化手段开展第三况，组织或者委托专业机构，利用信息化手段开展第三方评估工作，定期在行业内发布评估结果。方评估工作，定期在行业内发布评估结果。县级以上地方卫生计生行政部门和各级质控组织应县级以上地方卫生计生行政部门和各级质控组织应当重点加强对县级医院、基层医疗机构和民营医疗机构当重点加强对县级医院、基层医疗机构和民营医疗机构的医疗质量管理和监督的医疗质量管理和监督(jind)第二十四页，共33页。v第三十九条第三十九条国家卫生计生委依托国家级人口健康信息平台建立全国医疗国家卫生计生委依托国家级人口健康信息平台建立全国医疗(ylio)质量管理与控制信息系统，对全国医疗质量管理与控制信息系统，对

34、全国医疗(ylio)质量管理的主要指标质量管理的主要指标信息进行收集、分析和反馈。信息进行收集、分析和反馈。省级卫生计生行政部门应当依托区域人口健康信息平台，建立本行政区域省级卫生计生行政部门应当依托区域人口健康信息平台，建立本行政区域的医疗的医疗(ylio)质量管理与控制信息系统，对本行政区域医疗质量管理与控制信息系统，对本行政区域医疗(ylio)机构医机构医疗疗(ylio)质量管理相关信息进行收集、分析和反馈，对医疗质量管理相关信息进行收集、分析和反馈，对医疗(ylio)机构医机构医疗疗(ylio)质量进行评价，并实现与全国医疗质量进行评价，并实现与全国医疗(ylio)质量管理与控制信息系

35、质量管理与控制信息系统互连互通统互连互通v第四十条第四十条各级卫生计生行政部门应当建立医疗各级卫生计生行政部门应当建立医疗(ylio)机构医疗机构医疗(ylio)质质量管理激励机制，采取适当形式对医疗量管理激励机制，采取适当形式对医疗(ylio)质量管理先进的医疗质量管理先进的医疗(ylio)机构和管理人员予以表扬和鼓励，积极推广先进经验和做法机构和管理人员予以表扬和鼓励，积极推广先进经验和做法v第四十一条第四十一条县级以上地方卫生计生行政部门应当建立医疗县级以上地方卫生计生行政部门应当建立医疗(ylio)机构医疗机构医疗(ylio)质量管理情况约谈制度。对发生重大或者特大医疗质量管理情况约谈

36、制度。对发生重大或者特大医疗(ylio)质量安全质量安全事件、存在严重医疗事件、存在严重医疗(ylio)质量安全隐患，或者未按要求整改的各级各类医质量安全隐患，或者未按要求整改的各级各类医疗疗(ylio)机构负责人进行约谈；对造成严重后果的，予以通报，依法处理，机构负责人进行约谈；对造成严重后果的，予以通报，依法处理，同时报上级卫生计生行政部门备案同时报上级卫生计生行政部门备案v第四十二条第四十二条各级卫生计生行政部门应当将医疗各级卫生计生行政部门应当将医疗(ylio)机构医疗机构医疗(ylio)质质量管理情况和监督检查结果纳入医疗量管理情况和监督检查结果纳入医疗(ylio)机构及其主要负责人

37、考核的关键机构及其主要负责人考核的关键指标，并与医疗指标，并与医疗(ylio)机构校验、医院评审、评价以及个人业绩考核相结合。机构校验、医院评审、评价以及个人业绩考核相结合。考核不合格的，视情况对医疗考核不合格的，视情况对医疗(ylio)机构及其主要负责人进行处理机构及其主要负责人进行处理第二十五页，共33页。第七章法律责任(flzrn)v第四十三条第四十三条医疗机构开展诊疗活动超出登记范围、医疗机构开展诊疗活动超出登记范围、使用非卫生技术人员从事使用非卫生技术人员从事(cngsh)诊疗工作、违诊疗工作、违规开展禁止或者限制临床应用的医疗技术、使用不规开展禁止或者限制临床应用的医疗技术、使用不

38、合格或者未经批准的药品、医疗器械、耗材等开展合格或者未经批准的药品、医疗器械、耗材等开展诊疗活动的，由县级以上地方卫生计生行政部门依诊疗活动的，由县级以上地方卫生计生行政部门依据国家有关法律法规进行处理据国家有关法律法规进行处理第二十六页，共33页。v第四十四条第四十四条医疗机构有下列情形之一的，由县级以上卫生医疗机构有下列情形之一的，由县级以上卫生计生行政部门责令限期改正；逾期不改的，给予警告，并计生行政部门责令限期改正；逾期不改的，给予警告，并处三万元以下罚款；对公立医疗机构负有责任的主管人员处三万元以下罚款；对公立医疗机构负有责任的主管人员和其他直接责任人员，依法给予处分：和其他直接责任

39、人员，依法给予处分：v（一）未建立医疗质量管理部门或者未指定专（兼）（一）未建立医疗质量管理部门或者未指定专（兼）职人员负责医疗质量管理工作的；职人员负责医疗质量管理工作的；（二）未建立医疗质量管理相关规章制度的；（二）未建立医疗质量管理相关规章制度的；（三）医疗质量管理制度不落实或者落实不到位，导（三）医疗质量管理制度不落实或者落实不到位，导致医疗质量管理混乱的；致医疗质量管理混乱的；（四）发生重大医疗质量安全事件隐匿不报（四）发生重大医疗质量安全事件隐匿不报(bbo)的；的；（五）未按照规定报送医疗质量安全相关信息的；（五）未按照规定报送医疗质量安全相关信息的；（六）其他违反本办法规定的行

40、为（六）其他违反本办法规定的行为第二十七页，共33页。v第四十五条第四十五条医疗机构执业的医师、护士在执业活动中，有下列行为之一的，医疗机构执业的医师、护士在执业活动中，有下列行为之一的，由县级以上地方卫生计生行政部门依据执业医师法、护士条例等由县级以上地方卫生计生行政部门依据执业医师法、护士条例等有关法律有关法律(fl)法规的规定进行处理；构成犯罪的，依法追究刑事责任：法规的规定进行处理；构成犯罪的，依法追究刑事责任：（一）违反卫生法律（一）违反卫生法律(fl)、法规、规章制度或者技术操作规范，造、法规、规章制度或者技术操作规范，造成严重后果的；成严重后果的；（二）由于不负责任延误急危患者抢

41、救和诊治，造成严重后果的；（二）由于不负责任延误急危患者抢救和诊治，造成严重后果的；（三）未经亲自诊查，出具检查结果和相关医学文书的；（三）未经亲自诊查，出具检查结果和相关医学文书的；（四）泄露患者隐私，造成严重后果的；（四）泄露患者隐私，造成严重后果的；（五）开展医疗活动未遵守知情同意原则的；（五）开展医疗活动未遵守知情同意原则的；（六）违规开展禁止或者限制临床应用的医疗技术、不合格或者未经（六）违规开展禁止或者限制临床应用的医疗技术、不合格或者未经批准的药品、医疗器械、耗材等开展诊疗活动的；批准的药品、医疗器械、耗材等开展诊疗活动的；（七）其他违反本办法规定的行为。（七）其他违反本办法规定

42、的行为。其他卫生技术人员违反本办法规定的，根据有关法律其他卫生技术人员违反本办法规定的，根据有关法律(fl)、法规的、法规的规定予以处理。规定予以处理。第二十八页，共33页。v第四十六条第四十六条县级以上地方卫生计生行政部门未按县级以上地方卫生计生行政部门未按照本办法规定履行照本办法规定履行(lxng)监管职责，造成严重后监管职责，造成严重后果的，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员果的，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予行政处分依法给予行政处分第二十九页，共33页。第八章附则(fz)v第四十七条本办法下列用语的含义：（一）医疗质量：指在现有医疗技术水平及能力、条件下，医疗机构及

43、其医务人员在临床诊断及治疗过程中，按照职业道德及诊疗规范要求，给予患者医疗照顾的程度。（二）医疗质量管理：指按照医疗质量形成的规律和有关法律、法规要求，运用现代科学管理方法，对医疗服务要素、过程和结果进行管理与控制，以实现医疗质量系统改进、持续改进的过程。（三）医疗质量安全核心制度：指医疗机构及其医务人员在诊疗活动中应当严格遵守的相关制度，主要包括：首诊负责制度、三级查房制度、会诊制度、分级护理制度、值班和交接班制度、疑难病例讨论制度、急危重患者抢救制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、手术安全核查(hch)制度、手术分级管理制度、新技术和新项目准入制度、危急值报告制度、病历管理制度

44、、抗菌药物分级管理制度、临床用血审核制度、信息安全管理制度等。第三十页，共33页。十八项医疗核心十八项医疗核心(hxn)(hxn)制度制度v首诊负责制度v三级查房制度v会诊制度v分级护理制度v值班和交接班制度v疑难(ynn)病例讨论制度v急危重患者抢救制度v术前讨论制度v死亡病例讨论制度v查对制度v手术安全核查制度v手术分级管理制度v新技术(jsh)和新项目准入制度v危急值报告制度v病历管理制度v抗菌药物分级管理制度v临床用血审核制度v信息安全管理制度两诊三查三分级，值班抢救危急值病历用血三讨论，核心技术重信息第三十一页，共33页。v（四）医疗质量管理工具：指为实现医疗质量管理目标和持续(chx)改进所采用的措施、方法和手段，如全面质量管理（TQC）、质量环（PDCA循环）、品管圈（QCC）、疾病诊断相关组（DRGs）绩效评价、单病种管理、临床路径管理等v第四十八条本办法自2016年11月1日起施行。第三十二页，共33页。谢谢 谢谢THANKYOUFORYOURATTENTION第三十三页，共33页。