尿液和肾功能检查-诊断学第七版讲课稿.ppt

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1、1尿液和肾功能检验尿液和肾功能检验(jinyn)福建医科大学协和(xih)临床医学院实验诊断学教研室第一页，共80页。2主要(zhyo)内容n n尿液常规检验n n尿液检验基础知识n n一般性状检测(jin c)n n化学检测(jin c)n n尿沉渣镜检n n肾脏功能相关的检验n n肾小球滤过功能 n n肾小管重吸收、酸化功能第二页，共80页。3肾小体肾小体Bowmans capsule:肾小囊肾小囊Bowmans space：肾小囊腔：肾小囊腔Glomerulus:肾小球肾小球Afferent arteriole:入球小动脉入球小动脉Efferent arteriole:出球小动脉出球小动

2、脉肾小管肾小管Proximal tubule:近端小管近端小管Distal tubule:远端小管远端小管Loop of henle：髓袢：髓袢集合集合(jh)管管Collecting tubule：集合：集合(jh)小管小管肾脏基本结构(jigu)肾单位：肾小体和肾小管构成第三页，共80页。4临床意义n n协助泌尿系统疾病的诊断和疗效观察n n协助其它系统疾病的诊断n n 糖尿病n n 急性胰腺炎n n 多发性骨髓瘤n n用药的监护 药物对肾脏的毒性(d xn)作用。第四页，共80页。5尿液标本(biobn)的收集 收集容器要清洁、干燥、一次性、开口较大。避免阴道分泌物、月经血、粪便、化学物

3、质（如表面活性剂、消毒剂）污染。容器上要标记病人姓名、床号、收集时间。收集足够的尿量，如收集定时尿，容器应足够大，并另盖，必要时加防腐剂。标本(biobn)应在半小时内送检，尿常规检查在2 h内完成。细菌培养应用无菌容器收集中段尿。第五页，共80页。6尿液标本(biobn)放置时间过长的影响n n尿素分解，pH升高(shn o)，有形成分破坏n n化学物质被细菌或真菌降解n n盐类析出第六页，共80页。7尿标本(biobn)种类n n首次尿 （蛋白、细胞和管型）n n随机尿 （门诊和急诊患者(hunzh)）n n24h尿 （蛋白、糖、电解质的定量测定）n n中段尿 （细菌培养）n n餐后2h尿

4、 （Glu、蛋白或尿胆原）n n12h尿 第七页，共80页。8尿液保存(bocn)n n冷藏(lngcng)2-8 6-8 hn n化学试剂n n 甲苯尿糖、尿蛋白n n 甲醛细胞、管型n n 麝香草酚尿电解质、结核杆菌n n 盐酸尿17羟或17酮类固醇、肾上腺素等n n 冰乙酸醛固酮、5-羟色胺 n n 第八页，共80页。9尿液一般(ybn)检测 n n一般(ybn)性状检测（物理学检查）尿量、外观、气味、酸碱反应和比重等。n n化学检测 尿蛋白、尿糖、尿酮体、尿胆红素、尿胆原等。n n尿沉渣镜检 细胞、管型、结晶等。第九页，共80页。10一般性状(xngzhung)检测n n尿量n n外观

5、n n气味n n酸碱反应(fnyng)n n比重第十页，共80页。11尿量n n尿量 主要取决于肾小球的滤过和肾小管的重吸收。成人每天生成的原尿量约180L，但终尿量只有(zhyu)1.5L。n n健康成人尿量12 L/24h，小儿的尿量个体差异大，按公斤体重计算较成人多34倍。第十一页，共80页。12尿量增多(zn du)n n尿量2.5 L/24hn n暂时性 饮水过多，应用利尿剂和某些药物n n病理性n n内分泌疾病(jbng)：糖尿病和尿崩症(抗利尿激素缺乏或反应性降低）。n n肾脏疾病(jbng)：如慢肾、肾功不全、肾盂肾炎、多囊肾等。第十二页，共80页。13尿量减少(jinsho)

6、n n尿量0.4 L/24h或17 ml/h，称为少尿。n n 尿量0.1 L/24h称为无尿。n n 临床意义 n n肾前性少尿 休克、心衰、脱水及其他疾病引起有效血容量减少导致肾小球滤过不足(bz)。n n肾性少尿 各种肾脏实质性改变n n肾后性少尿 尿路结石、狭窄、肿瘤引起尿路梗阻或排尿功能障碍。第十三页，共80页。14外观(wigun)n n外观包括颜色和透明度。n n尿颜色随机体生理和病理的代谢情况而变化，一般为淡黄色至深黄色。外观是清晰透明。n n混浊 尿酸盐加热后混浊消失；磷酸盐、碳酸盐加热则混浊增加，加入乙酸二者均变清，碳酸盐尿同时(tngsh)产生气泡。第十四页，共80页。1

7、5常见的尿外观(wigun)改变l l血尿血尿 l l定定义义 尿尿中中含含有有一一定定量量的的红红细细胞胞称称为为血血尿尿。外外观观为为淡淡红红色色云云雾雾状状、洗洗肉肉水水样样、鲜鲜血血样。样。l l肉肉眼眼血血尿尿 每每升升尿尿含含血血量量超超过过1ml1ml即即可可出出现淡红色，称为肉眼血尿。现淡红色，称为肉眼血尿。l l镜镜下下血血尿尿 每每个个高高倍倍镜镜视视野野下下均均见见3 3个个以以上上(y(y shng)shng)红红细细胞胞时时，可可确确定定为为镜镜下下血血尿。尿。l l血血尿尿见见于于肾肾结结核核、肾肾肿肿瘤瘤、泌泌尿尿系系结结石石、某某些些细细菌菌感感染染泌泌尿尿系系

8、统统、急急性性肾肾小小球球肾肾炎、血友病、血小板减少性紫癜等。炎、血友病、血小板减少性紫癜等。第十五页，共80页。16l l血红蛋白尿 l l发生血管内溶血，血红蛋白超过血浆结合珠蛋白的结合能力时，游离的血红蛋白从肾小球滤出，形成不同程度的血红蛋白尿。颜色为浓茶色、红葡萄酒色或酱油色。l l临床意义 溶血性贫血(pnxu)、血型不合的输血反应、PNH。l l 肌红蛋白尿 挤压综合征、缺血性肌坏死。第十六页，共80页。17l l胆红素尿 见于阻塞性黄疸和肝细胞性黄疸。l l脓尿和菌尿 外观白色混浊见于泌尿系感染、前列腺炎、精囊炎。镜检可见大量白细胞，蛋白(dnbi)定性阳性。n n乳乳糜糜尿尿和

9、和脂脂肪肪尿尿 乳乳糜糜尿尿尿尿中中含含有有淋淋巴巴液液、外外观观(wigun)(wigun)乳乳白白色色。尿尿中中出出现现脂脂肪肪小小滴滴称称为为脂脂肪肪尿尿。乳乳糜糜尿尿多多见见于于丝丝虫虫病病及及肾肾周周围围淋淋巴巴管管梗梗阻阻。脂脂肪肪尿尿见见于于脂脂肪肪挤挤压压损损伤伤、骨骨折折和和肾肾病病综合征。综合征。第十七页，共80页。18n n气气味味 气气味味异异常常见见于于：新新鲜鲜尿尿液液有有氨氨味味见见于于慢慢性性膀膀胱胱炎炎及及尿尿潴潴留留；有有机机磷磷中中毒毒者者尿尿带带蒜蒜臭臭味味；糖糖尿尿病病酮酮症症中中毒毒者者尿尿呈呈烂烂苹苹果果(pnggu(pnggu)味味；苯苯丙丙酮酮

10、尿尿症症者者尿有鼠臭味。尿有鼠臭味。n n酸碱反应酸碱反应n n尿尿液液酸酸度度即即尿尿的的pHpH值值，它它反反映映肾肾脏脏调调节节体体液液酸酸碱碱平平衡衡的的能能力力。正正常常人人尿尿液液 pHpH值值为为4.58.04.58.0（平平均均为为6.56.5）。）。n npHpH降低降低 见于酸中毒、高热、痛风、糖尿病等。见于酸中毒、高热、痛风、糖尿病等。n npHpH升高升高 碱中毒、尿潴留和膀胱炎等。碱中毒、尿潴留和膀胱炎等。n n比比密密 1.015-1.0251.015-1.025。可可粗粗略略判判断断肾肾小小管管的的浓浓缩缩和和稀稀释释功能。功能。第十八页，共80页。19尿液化学(

11、huxu)检测n n尿液蛋白质检查(jinch)n n尿糖（GLU）n n酮体 n n尿胆红素、尿胆原第十九页，共80页。20尿液蛋白质检查(jinch)n n蛋白尿 当尿蛋白定性试验阳性或定量试验超过150mg/24h称为(chn wi)蛋白尿。n n正常情况下，分子量在7万以上的蛋白质不能通过肾小球滤过膜，而分子量在1万3万的低分子蛋白质大都可通过肾小球滤过膜，但又在近曲小管被重吸收。肾小管细胞分泌的蛋白如 T-H蛋白、SIgA等，以及下尿路分泌的粘液蛋白可进入尿中。第二十页，共80页。21尿蛋白增高(znggo)的机制 n n肾小球毛细血管壁断裂或电荷屏障改变，使大量高分子蛋白(dnbi

12、)漏出，超过近端肾小管重吸收能力而出现在终尿中；n n肾小管功能损害，抑制近端肾小管重吸收能力；n n血浆里小分子量蛋白(dnbi)的异常增多，经肾小球滤过，超过肾小管重吸收能力；n n肾小管分泌T-H糖蛋白(dnbi)增加。第二十一页，共80页。22蛋白尿的选择性n n蛋白尿的选择性是判断肾小球损伤严重(ynzhng)程度的指标。n n选择性蛋白尿 尿中蛋白质主要为白蛋白，并有少量的小分子量蛋白，无大分子蛋白。提示肾小球滤过膜受损较轻，典型病种 肾病综合征。n n非选择性蛋白尿 尿中大分子量（免疫球蛋白和补体）和中分子量的蛋白质同时存在，提示肾小球滤过膜受损严重(ynzhng)，几乎均是原发

13、性、继发性肾小球疾病，预后差。第二十二页，共80页。23按形成的原因(yunyn)和机制分类及临床意义n n肾小球性蛋白尿n n肾小管性蛋白尿n n混合性蛋白尿n n溢出(y ch)性蛋白尿n n组织性蛋白尿n n假性蛋白尿n n生理性蛋白尿第二十三页，共80页。24尿糖n n原理 正常人尿内可有微量葡萄糖。当血糖浓度超过肾糖阈（8.88mmol/L）时或血糖虽未升高但肾糖阈降低（肾性糖尿），即可出现尿糖。n n肾糖阈 可视为肾单位(dnwi)重吸收功能达到饱和时的血糖浓度。n n参考值 0.565.0 mmol/24h,定性阴性。第二十四页，共80页。25临床意义n n血糖增高性糖尿 血糖浓

14、度受内分泌激素的调节，胰岛素使血糖浓度下降(xijing)，生长激素、甲状腺素、肾上腺素、糖皮质激素、胰高血糖素等使其上升。n n糖尿病、甲亢、肢端肥大症、嗜铬细胞瘤、Cushing综合征等。n n其它 肝硬化、胰腺炎和胰腺癌n n 第二十五页，共80页。26临床意义n n血糖正常性糖尿（肾性糖尿）血糖正常，肾小管对葡萄糖重吸收功能减退，肾糖阈值降低(jingd)而出现的糖尿。n n 家族性糖尿，是先天性近曲小管对糖的重吸收功能缺损；n n 慢性肾炎或肾病综合征，伴肾小管受损；n n 间质性肾炎第二十六页，共80页。27n n暂时性糖尿 n n生理性糖尿 大量进食或大量静注葡萄糖；n n应激性

15、糖尿 颅脑外伤、脑出血、急性心梗等。n n其他糖尿 乳糖、半乳糖、果糖、甘露糖及一些戊糖。n n假性糖尿 一些还原性物质如维生素C、尿酸、葡萄糖醛酸和一些药物可使班氏法（硫酸铜还原为氧化亚铜(yn hu y tn)，颜色从蓝色转变为黄色至砖红色）产生假阳性。第二十七页，共80页。28酮体n n酮酮体体 是是-羟羟丁丁酸酸、乙乙酰酰乙乙酸酸和和丙丙酮酮的的总总称称。三三者者是是体体内内脂肪代谢的中间产物。脂肪代谢的中间产物。n n糖尿病酮症酸中毒的早期诊断。糖尿病酮症酸中毒的早期诊断。n n在在糖糖尿尿病病酮酮症症酸酸中中毒毒早早期期，主主要要酮酮体体成成分分 羟羟丁丁酸酸，很很少少或或缺缺乏乏

16、乙乙酰酰乙乙酸酸，此此时时测测得得结结果果可可导导致致对对总总酮酮体体量量估估计计不不足足。在在糖糖尿尿病病酮酮症症酸酸中中毒毒症症状状缓缓解解之之后后(zhhu)(zhhu)，-羟羟丁丁酸酸转转变变为为乙乙酰酰乙乙酸酸，反反而而使使乙乙酰酰乙乙酸酸含含量量比比初初始始急急性期增高，易对病情估计过重。性期增高，易对病情估计过重。第二十八页，共80页。29n n尿三胆 尿胆红素、尿胆原和尿胆素。n n参考值 正常人尿胆红素阴性，尿胆原阴性或弱阳性。高浓度维生素C、亚硝酸盐可引起假阴性，磺胺类、氯丙嗪类药物易出现(chxin)假阳性n n临床意义n n尿胆红素阳性见于急黄肝、阻黄门脉周围炎、纤维化

17、、胆汁淤滞先天性高胆红素血症n n尿胆原阳性见于肝细胞性黄疸和溶血性黄疸尿胆红素、尿胆原第二十九页，共80页。30尿液常规(chnggu)分析仪第三十页，共80页。31n n亚硝酸盐n n纸条法是基于含硝酸盐还原酶的细菌将硝酸盐转化成亚硝酸盐的原理，用于筛选(shixun)尿路感染。n n血红蛋白n n亚铁血红素具有过氧化物酶样活性的特点，肌红蛋白有交叉。n nn n白细胞n n中性粒细胞的胞质含有特异性酯酶，作用于膜块中的吲哚酚酯，并与重氮盐反应，形成紫色缩合物。第三十一页，共80页。32尿沉渣检查(jinch)n n尿沉渣检查 用显微镜对尿沉淀物进行检查，识别尿中细胞、管型、结晶、细菌、寄

18、生虫等，对泌尿系疾病的诊断、定位、鉴别诊断、预后具重要(zhngyo)意义。n n尿液必须新鲜（显弱酸性）放置过久变碱，细胞、管型等有形成分可被破坏，影响结果。第三十二页，共80页。33有形成(xngchng)分分析n n定义 对尿沉渣中有形成分（细胞、管型、结晶、微生物等）进行(jnxng)质和量的鉴定。n n方法 n n显微镜检查n n和尿沉渣自动分析仪第三十三页，共80页。34方法(fngf)n n 新新鲜鲜混混匀匀的的尿尿液液10 10 mlml于于离离心心管管内内，1500 1500 r/minr/min离离心心5min5min，弃弃上上清清，留留0.2 0.2 mlml沉沉渣渣(c

19、hnzh)(chnzh)液液。玻玻片片法法、尿尿沉沉渣渣(chnzh)(chnzh)定定量量分分析析板板法法、尿尿沉沉渣渣(chnzh)(chnzh)定定量分析工作站。量分析工作站。n n全自动尿沉渣全自动尿沉渣(chnzh)(chnzh)分析仪分析仪第三十四页，共80页。35细胞(xbo)n n红细胞n n白细胞n n上皮细胞第三十五页，共80页。36红细胞n n正常参考值正常参考值 0-3 0-3个个RBC/HpRBC/Hpn n镜镜下下血血尿尿(xu(xu nio)nio)33个个RBC/HpRBC/Hpn n临床意义临床意义n n多多形形性性RBC80RBC80 肾肾小小球球源源性性血

20、血尿尿(xu(xu nio)nio)急急性性肾肾小小球球肾肾炎炎、慢慢性性肾肾小小球球肾肾炎炎、紫癜性肾炎、狼疮性肾炎等。紫癜性肾炎、狼疮性肾炎等。n n多多形形性性RBC50RBC200 mol/L200 mol/L。n n 肾肾前前性性少少尿尿如如心心力力衰衰竭竭、脱脱水水时时肾肾血血流流量量减减少少，血血肌肌酐酐浓浓度度升高，但常升高，但常200 mol/L10:1Urea/Cr10:1。第五十三页，共80页。54评价(pngji)n n取材、测定方便，价格便宜。n n影响因素：食物(shw)、肌肉含量和年龄。n n由于肾脏强大的储备作用，GFR下降至正常人的30%时，血中肌酐浓度会急剧

21、上升，敏感性不高，不能用于早期诊断。n n测定的干扰因素 脂血、药物。第五十四页，共80页。55内生肌酐清除率（Ccr）n n定义(dngy)单位时间内，把若干毫升血液中的内生肌酐全部清除出去。n n方法n n病人连续三天进低蛋白饮食，并禁食肉类，避免剧烈运动。n n第四天晨8点将尿排净，留24小时尿，并记录总量。取23ml尿液与血液同时肌酐浓度。第五十五页，共80页。56n n按公式计算内生肌酐清除率（Ccr）n n 尿肌酐(mol/L)*每分钟尿量(ml/min)n n Ccr(ml/min)=n n 血浆肌酐(mol/L)n n 校正清除率实际清除率*标准体表面积/受试者体表面积n n参

22、考值 成人 80120 ml/min，老年人随年龄(ninlng)增长，有自然下降趋势。第五十六页，共80页。57临床意义n n判断肾小球损伤的敏感指标 当GFR降至正常值的50%时，Ccr测定值可低至50 ml/min，但因肾脏有 强 大 的 储 备(chbi)能力，此时血清肌酐、尿素氮仍可在正常范围，故 Ccr是 较 早 反 映GFR的敏感指标。第五十七页，共80页。58临床意义n n评估肾功能损害程度评估肾功能损害程度 临床常用临床常用CcrCcr代替代替GFRGFRn n 把肾功能分为把肾功能分为4 4期：期：n n第第 1 1期期（肾肾 衰衰 竭竭 代代 偿偿(di(di chn)c

23、hn)期期）CcrCcr为为 5180 5180 ml/min ml/min；n n第第2 2期期（肾肾衰衰竭竭失失代代偿偿(di(di chn)chn)期期）CcrCcr为为2050 2050 ml/min ml/min；n n第第3 3期（肾衰竭期）期（肾衰竭期）CcrCcr为为1019 ml/min 1019 ml/min；n n第第4 4期期（尿尿毒毒症症期期或或终终末末期期肾肾衰衰竭竭）CcrCcr为为小小于于10 10 ml/minml/min。n n 另一种分类：另一种分类：n n轻度损害轻度损害 51-70 ml/min 51-70 ml/minn n中度损害中度损害 31-5

24、0 ml/min 31-50 ml/minn n重度损害重度损害 30 ml/min 10：1，称肾前性氮质血症。扩容后可恢复，Urea自行下降。第六十四页，共80页。65临床意义临床意义n n体内蛋白质分解或摄入过多 如高蛋白饮食、急性传染病、高热、上消化道出血、大面积烧伤、大手术后和甲亢等。虽然血清Urea增高，此时其他(qt)肾功能试验，如肌酐一般均正常。n n血Urea作为肾衰竭透析充分性指标第六十五页，共80页。66评价(pngji)n n测定受食物影响n n只是初筛指标n n溶血和肝素(n s)使结果偏高第六十六页，共80页。67尿微量白蛋白（MA）测定(cdng)n n生理状况下

25、，带负电荷、分子量为66kD的白蛋白几乎不能通过肾小球滤过屏障，即使少量滤入原尿，也可被肾小管重吸收。n n当肾小球受损，即使早期的轻微受损，白蛋白在尿中的漏出量也可增加，出现微量白蛋白尿。n n各种原因（如糖尿病、高血压等）引起的肾脏损伤(snshng)。n n剧烈运动可引起尿白蛋白浓度增加。第六十七页，共80页。68胱抑素Cn n胱抑素胱抑素C C（Cys-C)Cys-C)是一种小分子蛋白质，是胱氨酸蛋是一种小分子蛋白质，是胱氨酸蛋白酶的一种抑制剂，是由机体所有有核细胞产生，产白酶的一种抑制剂，是由机体所有有核细胞产生，产生量恒定。生量恒定。n n循环血液中循环血液中Cys-CCys-C几

26、乎仅经肾小球过滤几乎仅经肾小球过滤(gul)(gul)而在近而在近曲小管上皮细胞中被清除，并不回到血液中，尿中仅曲小管上皮细胞中被清除，并不回到血液中，尿中仅微量排出。微量排出。n n不受饮食、身高、体重、年龄等的影响。不受饮食、身高、体重、年龄等的影响。n n是反映肾小球滤过率变化理想的内源性标志物。其敏是反映肾小球滤过率变化理想的内源性标志物。其敏感性和特异性优于感性和特异性优于UreaUrea，CrCr和和CcrCcr，轻度损伤时即可，轻度损伤时即可升高。升高。第六十八页，共80页。69肾小管功能(gngnng)试验n n近端肾单位功能试验n n 对小分子蛋白的重吸收功能 n n远端肾单

27、位功能试验n n 昼夜(zhuy)尿比密试验n n 3h尿比密试验n n 尿渗量（尿渗透压）测定第六十九页，共80页。70n n概概述述 2-MG2-MG是是所所有有有有核核细细胞胞产产生生的的一一种种小小分分子子蛋蛋白白，分分子子量量为为1180011800。可可自自由由滤滤入入原原尿尿，但但99.9%99.9%在在近近端端肾肾小小管管被被重重吸吸收收，并并在在肾肾小小管管上上皮皮细细胞胞中中分分解解破破坏坏，仅微量自尿中排出。仅微量自尿中排出。n n临床意义临床意义n n血血清清2-MG2-MG升升高高提提示示：肾肾小小球球滤滤过过功功能能受受损损、IgGIgG肾肾病病、恶恶性性肿肿瘤瘤、

28、各各种种(zhzh n n)炎炎性性疾疾病病肝肝炎炎和和类类风风关等。关等。n n尿尿中中2-MG2-MG增增高高提提示示肾肾小小管管病病变变，但但应应同同时时检检测测血血2-MG2-MG，只只有有血血2-MG5mg/L2-MG3.5g)3.5g)：(3)(3)临床生化检查表现为：临床生化检查表现为：低蛋白血症低蛋白血症(ALB(ALB30 g/L)30 g/L)，此时，血，此时，血浆胶体渗透压下降，组织液生成增加，是肾病综合征时全身水浆胶体渗透压下降，组织液生成增加，是肾病综合征时全身水肿的重要原因；肿的重要原因；高脂血症高脂血症(血脂代谢紊乱：血脂代谢紊乱：TGTG，TCTC，LDL-CL

29、DL-C均升高，均升高，HDL-CHDL-C降低降低)，是肾病综合征的重要临床表现之一；，是肾病综合征的重要临床表现之一；血肌酐正常，血尿素略有升高，说明其肾功能尚可代偿。血肌酐正常，血尿素略有升高，说明其肾功能尚可代偿。第七十九页，共80页。80案例(n l)分析3为了进一步明确诊断，还需做下列检查：(1)检测血糖及糖化血红蛋白，排除糖尿病及糖尿病肾病；(2)检查血清cysC、RBP、尿1-MG、2-MG、NAG，可提示是否存在早期肾小管器质性病变；(3)凝血酶原时间和纤维蛋白(xin wi dn bi)原测定，以早期发现是否存在深静脉血栓；(4)肾穿刺活检可明确其病理类型。第八十页，共80页。