2型糖尿病中西医结合诊疗(第二部分).ppt

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1、2型糖尿病中西医结合诊疗中西医结合诊疗（第二部分）（第二部分）路波 主任医师 陕西省中医医院 内分泌科 糖尿病的药物治疗糖尿病的药物治疗2型糖尿病新的治疗观型糖尿病新的治疗观 1、尽早治疗、尽早治疗 2、联合治疗、联合治疗1、尽早治疗、尽早治疗 如患者有非常严重的症状或有非如患者有非常严重的症状或有非常高的血糖水平，饮食和生活方式改常高的血糖水平，饮食和生活方式改变很难使血糖的控制水平达标。在这变很难使血糖的控制水平达标。在这种情况下，应及时采用药物治疗。种情况下，应及时采用药物治疗。当前一级方案治疗效差时，应尽当前一级方案治疗效差时，应尽早启用下一级方案。早启用下一级方案。2型糖尿病实用目标

2、与治疗（第三版）型糖尿病实用目标与治疗（第三版）亚洲亚洲太平洋地区太平洋地区2型糖尿病政策组型糖尿病政策组 胰岛素分泌曲线和2型糖尿病的理性治疗Matthaei S,et al.Endocr Rev 2000,1:585运动运动饮食饮食病人教育病人教育二甲双胍二甲双胍格列酮类格列酮类磺脲类磺脲类胰岛素胰岛素80 120 160 200空腹血糖空腹血糖(mg/dl)100806040200OGTT时胰岛时胰岛素平均水平素平均水平(mU/l)2 2型糖尿病的治疗程序型糖尿病的治疗程序新诊断的2型糖尿病患者饮食控制、运动治疗超重/肥胖非肥胖二甲双胍或格列酮类或-糖苷酶抑制剂磺脲类或格列奈类或双胍类或

3、-糖苷酶抑制剂以上两种药物之间的联合磺脲类或格列奈类+-糖苷酶抑制剂或双胍类或磺脲类/格列奈类+格列酮类*血糖控制不满意血糖控制不满意血糖控制不满意非药物治疗口服单药治疗口服药间联合治疗2 2型糖尿病的治疗程序（续）型糖尿病的治疗程序（续）口服药联合治疗以上两种药物之间的联合磺脲类或格列奈类+-糖苷酶抑制剂或双胍类或磺脲类/格列奈类+格列酮类*血糖控制不满意磺脲类或格列奈类+双胍类或格列酮类或磺脲类/格列奈类+-糖苷酶抑制剂血糖控制不满意血糖控制不满意口服药*和胰岛素（中效或长效制剂每日1-2次）间的联合血糖控制不满意多次胰岛素*胰岛素补充治疗胰岛素替代治疗注：*有代谢综合征表现者可优先考虑；

4、*肥胖、超重者可优先考虑使用二甲双胍或格列酮类；*如胰岛素用量较大，可加用非胰岛素促分泌剂目前应用较多的五大类降糖药目前应用较多的五大类降糖药n n胰岛素分泌刺激剂n n双胍类n n糖苷酶抑制剂n n胰岛素n n胰岛素增敏剂磺脲类主要作用和缺点磺脲类主要作用和缺点n n主要作用主要作用主要兴奋主要兴奋 细胞分泌胰细胞分泌胰岛素，改善胰岛素相岛素，改善胰岛素相对不足状态。对不足状态。兼有胰外作用，提高兼有胰外作用，提高胰岛素敏感性。胰岛素敏感性。n n主要缺点主要缺点低血糖、肝、肾毒性低血糖、肝、肾毒性促使胰岛素抵抗者促使胰岛素抵抗者 细细胞功能衰竭胞功能衰竭餐时服用，顺从性差餐时服用，顺从性差

5、长期服用可失效长期服用可失效与多种药物有相互作与多种药物有相互作用用常用磺脲类药物常用磺脲类药物药名药名剂量范围剂量范围半衰期半衰期格列苯脲格列苯脲2.5-202.5-20mgmg5h5h格列吡嗪格列吡嗪2.5-202.5-20mgmg4h4h格列齐特格列齐特80-32080-320mgmg1212h h格列喹酮格列喹酮60-18060-180mgmg4h4h格列波脲格列波脲12.5-7512.5-75mgmg8h8h格列美脲格列美脲4-124-12mgmg1212h h苯甲酸的衍生物（诺和龙）苯甲酸的衍生物（诺和龙）n n主要作用主要作用主要兴奋主要兴奋 细胞分泌细胞分泌胰岛素，改善胰岛素胰

6、岛素，改善胰岛素相对不足状态。相对不足状态。作用快、短暂作用快、短暂餐餐时血糖调节剂时血糖调节剂肝脏代谢肝脏代谢95%95%，有效，有效剂量小，有肾脏保护剂量小，有肾脏保护作用作用n n主要缺点主要缺点依从性受到多次服用依从性受到多次服用的影响的影响于多种药物有相互作于多种药物有相互作用用可引起低血糖可引起低血糖诺和龙诺和龙0.5-4.0mg 每餐前每餐前15分钟服用分钟服用双胍类（二甲双胍）双胍类（二甲双胍）n n主要作用主要作用*提高胰岛素敏感（抑提高胰岛素敏感（抑制肝糖过多输出）制肝糖过多输出）*抑制肠葡萄糖吸收抑制肠葡萄糖吸收*不刺激不刺激 细胞分泌胰细胞分泌胰岛素岛素n n重要缺点重

7、要缺点 乳酸性酸中毒、肾损乳酸性酸中毒、肾损害禁用、老年人慎用害禁用、老年人慎用 消化道副作用消化道副作用 与多种药物有相互作与多种药物有相互作用用 依从性差（依从性差（44%44%治疗治疗一年后中断）一年后中断）二甲双胍二甲双胍 250-750mg/次次 餐后即服餐后即服a-糖苷酶抑制剂（拜唐萍）糖苷酶抑制剂（拜唐萍）n n主要作用主要作用*抑制小肠抑制小肠a-a-糖苷酶活性糖苷酶活性*延缓葡萄糖吸收延缓葡萄糖吸收*降低餐后高血糖降低餐后高血糖*不兴奋胰岛素分泌不兴奋胰岛素分泌n n主要缺点主要缺点*常有消化道副作用常有消化道副作用*与食物同服，顺从性差与食物同服，顺从性差（51%51%一年

8、后中断）一年后中断）拜唐萍拜唐萍 25-100mg/次次 同第一口食物嚼服同第一口食物嚼服胰岛素增敏剂胰岛素增敏剂主要作用主要作用结合结合过氧化物酶体增殖活过氧化物酶体增殖活化物受体化物受体（PPAR)，使使之活化，进而增加多种蛋之活化，进而增加多种蛋白质合成，这些蛋白质参白质合成，这些蛋白质参加葡萄糖的转运和利用，加葡萄糖的转运和利用，并能促进脂代谢。并能促进脂代谢。通过增加葡萄糖转运通过增加葡萄糖转运GLUT-4的作用，提高细的作用，提高细胞对葡萄糖的摄取，降低胞对葡萄糖的摄取，降低血糖。血糖。主要缺点主要缺点罕见的肝功损害罕见的肝功损害有加重水肿、心衰的可有加重水肿、心衰的可能能低血糖低

9、血糖胰岛素胰岛素n n主要作用主要作用*直接降低血糖直接降低血糖*解除高血糖毒性而改解除高血糖毒性而改善善 细胞功能和胰岛素细胞功能和胰岛素抵抗抵抗*不兴奋内源性胰岛素不兴奋内源性胰岛素释放释放n n主要缺点主要缺点*低血糖低血糖*对胰岛素抵抗为主者对胰岛素抵抗为主者作用差作用差*顺应性差顺应性差基础和进餐时的胰岛素分泌模式基础和进餐时的胰岛素分泌模式108607 8 9 10 11 12 12 3 4 56 7 8 9A.M.P.M.早餐午餐晚餐7550250基础胰岛素基础血糖胰岛素(mu/L)血糖(mmol/L)时 间餐后血糖餐时胰岛素分泌 糖尿病的治疗糖尿病的治疗胰岛素胰岛素n n正常人

10、胰岛素素的生理性分泌可分为基础胰岛素分泌和餐时胰岛素分泌。n n基础胰岛素分泌占全部胰岛素分泌的40-50%，其主要的生理作用是调节肝脏的葡萄糖输出速度与大脑及其他器官对葡萄糖需要间的平衡。n n餐时胰岛素的主要生理作用为抑制肝脏葡萄糖的输出和促进进餐时吸收的葡萄糖的利用和储存 常用胰岛素制剂和作用特点常用胰岛素制剂和作用特点胰岛素制剂胰岛素制剂起效时间起效时间（h h）高峰时间高峰时间（h h）有效作用时有效作用时间（间（h h）药效持续时药效持续时间（间（h h）超短效胰岛超短效胰岛素类似物素类似物（IAIA）0.25-0.50.25-0.50.5-1.50.5-1.53-43-44-64

11、-6短效胰岛素短效胰岛素（RIRI）0.5-10.5-12-32-33-63-66-86-8中效胰岛素中效胰岛素（NPHNPH）2-42-46-106-1010-1610-1614-1814-18长效胰岛素长效胰岛素（PZIPZI）4-64-610-1610-1618-2018-2020-2420-24预混胰岛素预混胰岛素70/3070/30，（70%NPH 70%NPH 30%30%短效）短效）0.5-10.5-1双峰双峰10-1610-1614-1814-1850/5050/50，（50%NPH 50%NPH 50%50%短效）短效）0.5-10.5-1双峰双峰10-1610-1614-1

12、814-182 2型糖尿病的胰岛素补充治疗型糖尿病的胰岛素补充治疗n n在2型糖尿病病程的早期：当血糖较高时采用胰岛素治疗可纠正葡萄糖毒性。随后，多数2型糖尿病患者仍可改用饮食控制和口服药物治疗n n在2型糖尿病病程的中晚期：大多数的2型糖尿病患者需要补充胰岛素来使血糖得到良好的控制。在口服降糖药逐渐失去控制血糖能力的时候，可采用口服降糖药和中效或长效胰岛素的联合治疗。晚期晚期2 2型糖尿病的胰岛素替代治疗型糖尿病的胰岛素替代治疗胰岛素注射胰岛素注射胰岛素注射胰岛素注射时间时间时间时间早餐前早餐前早餐前早餐前午餐前午餐前午餐前午餐前晚餐前晚餐前晚餐前晚餐前睡前睡前睡前睡前（10pm)10pm)

13、10pm)10pm)方案方案方案方案1 1 1 1RIRIRIRI或或或或IAIAIAIA +NPH +NPH +NPH +NPHRIRIRIRI或或或或IAIAIAIARIRIRIRI或或或或IAIAIAIANPHNPHNPHNPH方案方案方案方案2 2 2 2RIRIRIRI或或或或IAIAIAIA +NPH +NPH +NPH +NPHRIRIRIRI或或或或IAIAIAIA +NPH +NPH +NPH +NPH方案方案方案方案3 3 3 3RIRIRIRI或或或或IAIAIAIA +PZI +PZI +PZI +PZIRIRIRIRI或或或或IAIAIAIARIRIRIRI或或或或I

14、AIAIAIA注：RI，普通（常规、短效）胰岛素；NPH，中效胰岛素；PZI，精蛋白锌胰岛素；IA，胰岛素类似物（超短效、速效胰岛素）当胰岛素联合口服药治疗效果仍差时，可完全停用口服药，而采用每日多次胰岛素注射治当胰岛素联合口服药治疗效果仍差时，可完全停用口服药，而采用每日多次胰岛素注射治疗或连续皮下胰岛素输注治疗（胰岛素泵治疗）。此时胰岛素的治疗方案同疗或连续皮下胰岛素输注治疗（胰岛素泵治疗）。此时胰岛素的治疗方案同1 1型糖尿病型糖尿病 噻唑脘二酮噻唑脘二酮二甲双胍二甲双胍促胰岛素分泌剂促胰岛素分泌剂胰岛素胰岛素噻唑脘二酮噻唑脘二酮二甲双胍二甲双胍促胰岛素分泌剂促胰岛素分泌剂胰岛素胰岛素噻

15、唑脘二酮噻唑脘二酮二甲双胍二甲双胍促胰岛素分泌剂促胰岛素分泌剂胰岛素胰岛素糖苷酶抑制剂糖苷酶抑制剂糖苷酶抑制剂糖苷酶抑制剂糖苷酶抑制剂糖苷酶抑制剂早餐早餐中餐中餐晚餐晚餐二甲双胍、磺脲类、胰岛素：降低肝糖输出增加所造成的高血糖和餐后高血糖二甲双胍、磺脲类、胰岛素：降低肝糖输出增加所造成的高血糖和餐后高血糖糖苷酶抑制剂：降低餐后高血糖糖苷酶抑制剂：降低餐后高血糖各种降糖药物对造成高血糖各成份的影响 2、联合治疗、联合治疗 当一药治疗无效时可联合另一类当一药治疗无效时可联合另一类药物治疗。药物治疗。低剂量的各类药物的联合应用，低剂量的各类药物的联合应用，可减少每一药物的毒副作用。可减少每一药物的毒副作用。2型糖尿病降糖药物联合的可能选择型糖尿病降糖药物联合的可能选择胰岛素胰岛素刺激剂刺激剂二甲双胍二甲双胍胰岛素胰岛素增敏剂增敏剂胰岛素胰岛素糖苷酶抑制剂糖苷酶抑制剂中西医结合，托起患者的明天中西医结合，托起患者的明天谢谢谢谢