心房颤动分类、分级、心率控制和抗凝治疗新概念复习课程.ppt

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1、心房颤动分类心房颤动分类(fn li)(fn li)、分级、心率控制和抗凝治疗分级、心率控制和抗凝治疗新概念新概念 北京友谊医院心脏北京友谊医院心脏(xnzng)中心中心 张鹤萍张鹤萍第一页，共28页。一般一般(ybn)概念概念 心房颤动是最常见的心律失常 患病率：1.5%-3%60s 5%-7%70s 10%80s房颤是中风最强烈的危险因素。Relative risk=5 15%-20%的脑卒中与房颤有关 不同患者中风的危险性不同，房颤患者每年(minin)发生中风的机会4.9%-12%第二页，共28页。近近70%70%房颤患者的年龄房颤患者的年龄(ninlng)(ninlng)在在65-8

2、565-85岁之间岁之间房颤的患病率已升高到房颤的患病率已升高到1%-2%1%-2%第三页，共28页。房颤明显增加死亡率房颤明显增加死亡率第四页，共28页。n 近年来，心房颤动（房颤）的临床与基础研究领域积累近年来，心房颤动（房颤）的临床与基础研究领域积累了大量的循证医学证据，极大地促使了房颤指南了大量的循证医学证据，极大地促使了房颤指南(zhnn)(zhnn)的更新。的更新。20102010年年9 9月在瑞典召开的欧洲心脏病学大会月在瑞典召开的欧洲心脏病学大会(ESC)(ESC)公布了欧洲房颤公布了欧洲房颤诊疗指南诊疗指南(zhnn)(zhnn)，随后美国心脏病学会基金会（，随后美国心脏病学

3、会基金会（ACCFACCF）/美国心美国心脏协会（脏协会（AHAAHA）/心律学会（心律学会（HRSHRS）联合更新了美国房颤诊疗指南）联合更新了美国房颤诊疗指南(zhnn)(zhnn)。n 第五页，共28页。n强调了房颤处理的整体观念强调了房颤处理的整体观念n对房颤的处理措施进行了明确定位对房颤的处理措施进行了明确定位n抗凝提高至房颤治疗的首位抗凝提高至房颤治疗的首位n室率控制仍然是基本措施、节律控制为选择性措施室率控制仍然是基本措施、节律控制为选择性措施n长期治疗更注重药物安全性长期治疗更注重药物安全性n首次首次(shu c)(shu c)提出房颤提出房颤“上游上游”治疗治疗n 2010E

4、SC2010ESC房颤指南房颤指南(zhnn)(zhnn)更新要点更新要点第六页，共28页。n 过去欧洲和美国指南变化基本是同步的，过去欧洲和美国指南变化基本是同步的，n但是去年欧洲和美国房颤指南相继公布后，但是去年欧洲和美国房颤指南相继公布后，n发现两者在某些问题上存在分歧，最主要发现两者在某些问题上存在分歧，最主要n的变化是抗凝，从抗凝到导管消融这两个方的变化是抗凝，从抗凝到导管消融这两个方n面他们都有明显不同，抗血小板治疗和心律面他们都有明显不同，抗血小板治疗和心律n控制则是相同的。与控制则是相同的。与ESCESC房颤指南相比房颤指南相比(xin b)(xin b)，美，美n国房颤处理指

5、南更注重于对新药、新器械的国房颤处理指南更注重于对新药、新器械的n推崇，而前者强调对房颤进行分型、并首次推崇，而前者强调对房颤进行分型、并首次n出台症状评估标准。出台症状评估标准。n 欧洲指南与美国欧洲指南与美国(mi u)(mi u)指南的异同指南的异同第七页，共28页。一、房颤的分类(fn li)及分级n房颤的分类房颤的分类n房颤危险度分级房颤危险度分级(fn j)-(fn j)-欧欧洲心律学会房颤症状评分洲心律学会房颤症状评分(EHRA score)(EHRA score)第八页，共28页。1.1.房颤的分类房颤的分类根据房颤持续时间将房颤分为根据房颤持续时间将房颤分为5 5类类:首发房

6、颤首发房颤(首次发现房颤首次发现房颤)阵发性房颤阵发性房颤(在在7 7天内自行转复天内自行转复为窦性心律者为窦性心律者,一般持续时间一般持续时间48 h)7 d7 d，需，需要药物或电复律才能转复为要药物或电复律才能转复为窦性心律者窦性心律者)永久性房颤永久性房颤(持续时间持续时间11年，不年，不再再(b zi)(b zi)考虑节律控制策考虑节律控制策略的患者略的患者)长期持续性房颤长期持续性房颤(房颤持续时房颤持续时间超过间超过1 1年，拟采用节律控制年，拟采用节律控制策略，即接受导管消融治疗策略，即接受导管消融治疗 )第九页，共28页。2.2.房房颤颤危危险险度度分分级级-欧欧洲洲(u(u

7、 zhu)zhu)心心 律律 学学 会会 房房 颤颤 症症 状状 评评 分分(EHRA(EHRA score)score)ESC ESC 20102010指指南南新新引引入入EHRAEHRA评评分分，可可简简单单、方方便便地地评评估估患患者者房房颤颤症症状状的的严严重重程程度度，有有利利于于治治疗疗策策略略的的选选择择和治疗效果的评价。和治疗效果的评价。依依据据患患者者症症状状及及对对日日常常生生活活影影响响分分四个等级四个等级 EHRA I EHRA I级：无症状级：无症状 EHRA EHRA IIII级级：症症状状轻轻微微，日日常常活活动动不受影响不受影响 EHRA EHRA IIIIII

8、级级：症症状状严严重重，日日常常活活动动明显受限明显受限 EHRA IV EHRA IV级：不能从事任何活动级：不能从事任何活动第十页，共28页。二、室率控制与节律二、室率控制与节律(jil)(jil)控制（不强求窦律，推荐宽控制（不强求窦律，推荐宽松心率策略）松心率策略）当代房颤治疗逐渐转向以减轻症状、减少并发症为主要目标。宽松心率控制、适度维持(wich)窦律及抗心律失常药物更注重安全性。室率控制基本措施（大多数）节律控制选择性措施 选择血流动力学不稳定或症状不耐受第十一页，共28页。房颤心室(xnsh)率管理强调强调(qing dio)个体化控个体化控制制1.1.严格心室严格心室(xns

9、h)(xnsh)率控制率控制(静息时在静息时在60-8060-80次次/min,/min,运动时运动时110110次次/min)/min)2.2.宽松心室宽松心室(xnsh)(xnsh)率控制率控制(静息时静息时110110次次/min)/min)。3.3.第十二页，共28页。心室心室(xnsh)(xnsh)率控制率控制ESC 2010指南(zhnn):1.建议开始采取心室率控制策略时，采用宽松的心室率控制目标将静息时心室率控制在110次/分是合理的。2.在宽松的心室率控制下患者仍有症状或发生心动过速心肌病可采取严格的心室率控制，静息心室率80次/分，中等程度的运动0.40）的持续性房颤不伴或

10、伴有与心律失常有关的轻微症状，严格地控制心室率（静息时80次/分，6分钟行走时7575岁、血栓病史作为主要危险因素岁、血栓病史作为主要危险因素,计为计为2 2分；分；2.2.针对年龄区别对待针对年龄区别对待:年龄年龄65-7465-74岁计岁计1 1分分,75,75岁以上岁以上计计2 2分分,评价个体化；评价个体化；3.3.抗凝适应抗凝适应(shyng)(shyng)证更广泛证更广泛,要求更严格。要求更严格。第十八页，共28页。ESC 2010指南建议直接根据危险因素选择抗栓指南建议直接根据危险因素选择抗栓 治疗策略治疗策略 CHA2DS2VASC积分积分2分分需服用口服抗凝药物需服用口服抗凝

11、药物 （存在一个主要危险（存在一个主要危险 （OAC)因素或两个以上临因素或两个以上临 床相关的非主要危床相关的非主要危 险因素）险因素）CHA2DS2VASC积分为积分为1分分服服OAC或阿司匹林均可，但或阿司匹林均可，但 （存在一个临床相关（存在一个临床相关 优先推荐优先推荐OAC 的的 非主要危险因素）非主要危险因素）CHA2DS2VASC积分积分0分分可服用阿司匹林或不进行可服用阿司匹林或不进行(jnxng)抗抗 （无危险因素）（无危险因素）栓治疗，栓治疗，不抗栓治疗优先不抗栓治疗优先 主要危险因素：卒中史或一过性脑缺血发作及年龄主要危险因素：卒中史或一过性脑缺血发作及年龄75岁岁临床

12、相关的非主要危险因素：心力衰竭、高血压、糖尿病、女性、年龄临床相关的非主要危险因素：心力衰竭、高血压、糖尿病、女性、年龄65-74岁及血管疾病（心肌梗死、复合型主动脉斑块以及外周动脉疾病等）。岁及血管疾病（心肌梗死、复合型主动脉斑块以及外周动脉疾病等）。第十九页，共28页。2 2抗凝出血危险抗凝出血危险(wixin)(wixin)评估：评估：HAS-BLEDHAS-BLED评分评分表表 HAS HASBLEDBLED评分评分77字母临床特点计分H高血压1A肝肾功能异常（各1分）1或2S卒中1B出血1LINR值易波动1E老年（如年龄65岁）1D药物或嗜酒（各1分）1或2最高值9分新指南同样强调了

13、在新指南同样强调了在初始抗凝治疗前评价出初始抗凝治疗前评价出血风险的重要性血风险的重要性推荐使用推荐使用(shyng)HAS-BLED(shyng)HAS-BLED出出血风险评分血风险评分33分的患者被视为高分的患者被视为高风险患者，在开始抗栓风险患者，在开始抗栓治疗后需要特别注意和治疗后需要特别注意和定期随访定期随访第二十页，共28页。3 3经食管经食管(shgun)(shgun)超声心动图能替代抗超声心动图能替代抗凝？凝？ESC2010ESC2010指南：指南：“如果经食管超声心动图检查未发现左心耳及左心房血如果经食管超声心动图检查未发现左心耳及左心房血栓，转律前抗凝时间可以适当缩短。栓，

14、转律前抗凝时间可以适当缩短。如果经食管超声心动图未发现血栓，可以使用低分子肝如果经食管超声心动图未发现血栓，可以使用低分子肝素替代抗凝至素替代抗凝至INRINR值于值于2 23 3后，实施转律。后，实施转律。如果经食管超声心动图提示左心房血栓，则严格口服抗如果经食管超声心动图提示左心房血栓，则严格口服抗凝药凝药3 3周后，再行周后，再行(zi xn)(zi xn)经食管超声心动图评价，经食管超声心动图评价，若血栓消失则进行转律，若左心房血栓仍存在，则选若血栓消失则进行转律，若左心房血栓仍存在，则选择心室率控制择心室率控制”。虽然指南仍强调虽然指南仍强调“前前3 3周后周后4 4周周”，但如果超

15、声心动图提，但如果超声心动图提示没有血栓则可在使用低分子肝素替代抗凝情况下转示没有血栓则可在使用低分子肝素替代抗凝情况下转律，而不必严格口服抗凝药达标律，而不必严格口服抗凝药达标3 3周。周。第二十一页，共28页。4.4.老年老年(lonin)(lonin)房颤抗凝房颤抗凝 ESC 2010指南建议服用华法林抗凝国际标准化比值(bzh)（INR）的靶目标为2.0-3.0，老年人抗凝强度亦为2.0-3.0，不建议INR2.0。第二十二页，共28页。5 5、抗血小板药物、抗血小板药物(yow)(yow)ESC 2010指南建议：对于拒绝服用或具有华法林禁忌证（如无法进行INR监测）且出血风险较低的

16、患者，双联抗血小板可以作为华法林的替代治疗。ACCF 2011指南建议：对于不适合服用口服抗凝药物的房颤患者（患者的意愿或医生认为患者无法长期(chngq)安全服用华法林），可联合应用阿司匹林和氯吡格雷以降低包括卒中在内的主要血管事件。第二十三页，共28页。6 6、房颤患者、房颤患者(hunzh)(hunzh)冠脉介入治疗冠脉介入治疗（PCIPCI）后的抗栓治疗）后的抗栓治疗 ESC 2010指南：PCI术后的房颤患者，短期内华法林、阿司匹林75-100mg、氯吡格雷75mg联合(linh)应用，此后华法林与氯吡格雷75mg或阿司匹林75-100mg（需服用抑酸药物）联合(linh)应用不超过

17、1年，长期稳定患者仅应用华法林。对于金属裸支架患者三药联用至少1个月，植入西罗莫司支架者要联合(linh)应用至少3个月，紫杉醇支架要联合(linh)应用至少6个月。应尽量避免应用药物洗脱支架，除非考虑到临床或血管病变的原因。第二十四页，共28页。7 7达比加群（达比加群（DabigatranDabigatran）达比加群是一个凝血酶抑制剂华法令治疗伴有较高的出血发生率，需要(xyo)定期检测INR达比加群是能克服华法令这两个缺点的新型抗凝药第二十五页，共28页。RE-LYRE-LY研究研究达比加群的作达比加群的作用明显优于华法用明显优于华法令令(flng)(flng)脑卒中高危患脑卒中高危患

18、者（积分者（积分22分）分）抗凝治疗的新药抗凝治疗的新药第二十六页，共28页。7 7达比加群（达比加群（DabigatranDabigatran）ESC 2010指南建议：如果需应用口服抗凝药，达比加群可考虑做为华法林的替代治疗（1）如果患者出血危险低，鉴于达比加群150mg日两次预防卒中和系统性栓塞(shuns)的有效性高，可考虑应用。（2）如果患者出血风险高，鉴于达比加群110mg日两次预防血栓栓塞(shuns)事件同样有效而颅内出血和严重出血发生率较低。对于只有一项临床相关非主要的卒中危险因素，可考虑应用达比加群110mg日两次。第二十七页，共28页。谢谢(xi xie)！第二十八页，共28页。