急腹症的诊断、鉴别诊断及处理原则教程文件.ppt

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1、1急腹症的诊断、鉴别急腹症的诊断、鉴别(jinbi)诊断诊断及处理原则及处理原则宁陕县医院宁陕县医院(yyun)陈玖浩陈玖浩第一页，共59页。2提要提要(tyo)n急腹症的诊断急腹症的诊断n急腹症定义急腹症定义n急腹症的病史采集及急腹症的病史采集及相关检查相关检查n急腹症的诊断思维急腹症的诊断思维n常见常见(chn jin)急腹急腹症的诊断要点症的诊断要点n急腹症的鉴别诊断急腹症的鉴别诊断n急腹症与内科腹痛的急腹症与内科腹痛的鉴别鉴别n外科与妇科急腹症鉴外科与妇科急腹症鉴别诊断别诊断n急腹症的院外处理原急腹症的院外处理原则则n初期处置初期处置n及时及时(jsh)检查及检查及治疗，严密观察治疗，

2、严密观察n恢复期处理恢复期处理第二页，共59页。31急腹症的诊断急腹症的诊断(zhndun)1.急腹症的定义急腹症的定义2.急腹症的临床诊断思维方式急腹症的临床诊断思维方式3.急腹症的病史采集急腹症的病史采集(cij)及相及相关检查关检查4.常见外科急腹症的诊断要点常见外科急腹症的诊断要点第三页，共59页。41.急腹症的定义急腹症的定义(dngy)n急腹症（急腹症（acute abdomen）是一组以急性腹痛为主要表现，起病）是一组以急性腹痛为主要表现，起病急、进展快，常需以手术治疗为主要手段的若干腹部急、进展快，常需以手术治疗为主要手段的若干腹部(f b)疾疾病。（狭义）病。（狭义）n其特点

3、是：发病急、进展快、变化多、病情重其特点是：发病急、进展快、变化多、病情重n凡以急性腹痛作为主诉或主要临床表现均可称为急腹症。（广凡以急性腹痛作为主诉或主要临床表现均可称为急腹症。（广义）义）n“一组起病急、变化多、进展快、病情重、需早期诊断和需要一组起病急、变化多、进展快、病情重、需早期诊断和需要紧急处理的腹部紧急处理的腹部(f b)病症。病症。”外科学外科学 第第8版版n“急性腹痛根据治疗方法的不同，分为内科性和外科性，急性腹痛根据治疗方法的不同，分为内科性和外科性，后者又称为急腹症后者又称为急腹症”江绍基胃肠病学江绍基胃肠病学 萧树东萧树东 主编主编第四页，共59页。5外科外科(wik)

4、性腹痛性腹痛妇科妇科(fk)性腹痛性腹痛内科内科(nik)性腹痛性腹痛急腹症急腹症急性腹痛急性腹痛（广义急腹症）（广义急腹症）第五页，共59页。62.急腹症的临床诊断急腹症的临床诊断(zhndun)思维方式思维方式培养急腹症临床诊断思维，应从关键三点着手：培养急腹症临床诊断思维，应从关键三点着手：急腹症与内科急性腹痛的判断急腹症与内科急性腹痛的判断“一元化一元化”解释所出现的症侯群解释所出现的症侯群定性、定位、定因诊断定性、定位、定因诊断 所有诊断、鉴别诊断均建立以下基础上：所有诊断、鉴别诊断均建立以下基础上：详细询问详细询问(xnwn)病史病史全面体格检查全面体格检查合理的实验室及影像学检查

5、选择合理的实验室及影像学检查选择综合分析判断综合分析判断第六页，共59页。73.急腹症的病史急腹症的病史(bn sh)采集及采集及相关检查相关检查n病史病史n现病史现病史n既往既往(j wn)史史n月经史月经史n体格检查体格检查n全身情况全身情况n腹部检查腹部检查n视、触、叩、听视、触、叩、听n直肠指诊直肠指诊n诊断性腹腔穿刺诊断性腹腔穿刺n实验室检查实验室检查n血尿便常规血尿便常规n生化检查生化检查n腹腔穿刺腹腔穿刺(chunc)液检查液检查n影像学检查影像学检查n超声超声nX-raynCT-平扫、增强、平扫、增强、三维重建三维重建nDSAnERCPn腹腔镜腹腔镜第七页，共59页。8重点重点

6、(zhngdin)关注关注n既往史及月经史既往史及月经史n黄疸黄疸n溃疡溃疡n手术手术n发病与月经周期关系发病与月经周期关系n腹痛腹痛n诱因诱因n部位部位n性质性质n发作情况发作情况(qngkung)及变及变化情况化情况(qngkung)n有无放射痛、牵涉痛有无放射痛、牵涉痛n有无腹膜炎体征有无腹膜炎体征n伴随伴随(bn su)症状体征症状体征n恶心恶心n呕吐呕吐n腹胀腹胀n腹部肿块腹部肿块n排尿情况排尿情况n排便情况排便情况n发热发热n黄疸黄疸n贫血贫血第八页，共59页。9特别特别(tbi)提示提示n压痛多以病变部位为重，压痛最明显处往往是病变所压痛多以病变部位为重，压痛最明显处往往是病变所

7、在之处在之处n肌紧张是腹膜炎的特征性体征；板状腹与揉面感肌紧张是腹膜炎的特征性体征；板状腹与揉面感n直肠指诊应被重视：肿块直肠指诊应被重视：肿块(zhn kui)、触痛、干燥、触痛、干燥大便及指套上血迹各有其意义大便及指套上血迹各有其意义n应注意区分是否是腹腔外疾病或是腹壁疾病引起的腹应注意区分是否是腹腔外疾病或是腹壁疾病引起的腹痛？是否是内科急性腹痛？是否是妇科疾病引起的腹痛？是否是内科急性腹痛？是否是妇科疾病引起的腹痛？痛？第九页，共59页。10重视重视(zhngsh)急腹症的影像学急腹症的影像学证据证据n腹部腹部CTn平扫、强化、三维重建（血管、胃肠道）平扫、强化、三维重建（血管、胃肠道

8、）n超声超声n彩色超声、超声造影、彩色多普勒彩色超声、超声造影、彩色多普勒n消化道造影消化道造影n气钡双重造影、液体气钡双重造影、液体(yt)造影剂造影造影剂造影n内镜内镜n超声内镜、内镜治疗超声内镜、内镜治疗n磁共振磁共振nMRI、MRCPn血管造影（血管造影（DSA）第十页，共59页。114.常见常见(chn jin)的外科急腹的外科急腹症症n急腹症的分类体系急腹症的分类体系n近年来急腹症病谱变化特点近年来急腹症病谱变化特点n病变病变(bngbin)部位与疼痛的体表投影部位与疼痛的体表投影n常见的外科急腹症常见的外科急腹症n常见急腹症的诊断要点常见急腹症的诊断要点第十一页，共59页。12外

9、科外科(wik)急腹症的分类体系急腹症的分类体系（复杂、多样、很难全面涵盖）（复杂、多样、很难全面涵盖）n按范围按范围n局限性局限性n急性阑尾炎急性阑尾炎n急性胆囊炎急性胆囊炎n急性憩室炎急性憩室炎n弥漫性弥漫性n胃十二指肠溃疡穿孔胃十二指肠溃疡穿孔n外伤性胃肠道或胆道破裂外伤性胃肠道或胆道破裂n脓肿、结核、伤寒、克罗恩病、肿瘤脓肿、结核、伤寒、克罗恩病、肿瘤等穿孔等穿孔n急性胰腺炎急性胰腺炎n按是否有破裂出血按是否有破裂出血n肝破裂肝破裂n脾破裂脾破裂n肠系膜血管破裂肠系膜血管破裂n宫外孕破裂宫外孕破裂n卵巢卵巢(luncho)黄体破裂黄体破裂n按有否有血运障碍按有否有血运障碍n单纯梗阻性单

10、纯梗阻性n胆道结石胆道结石n泌尿系结石泌尿系结石n胆道蛔虫病胆道蛔虫病n单纯性肠梗阻单纯性肠梗阻n血运障碍性血运障碍性n肠套叠肠套叠n肠扭转肠扭转n闭襻性肠梗阻闭襻性肠梗阻n绞窄性疝（嵌顿疝）绞窄性疝（嵌顿疝）n肠系膜血管肠系膜血管(xugun)栓塞或血栓形栓塞或血栓形成成第十二页，共59页。13近年来急腹症病谱变化近年来急腹症病谱变化(binhu)的特的特点点n溃疡病穿孔溃疡病穿孔(chunkng)减少减少PPI的广泛的广泛应用应用n蛔虫病明显减少蛔虫病明显减少饮水和环境卫生改善饮水和环境卫生改善n胆道疾病增多胆道疾病增多饮食结构变化，饮食结构变化，n胰腺疾病增多胰腺疾病增多胆石病、饮酒、高

11、脂血胆石病、饮酒、高脂血症症n肿瘤病人增多肿瘤病人增多环境污染、免疫缺陷环境污染、免疫缺陷n血管性疾病增多血管性疾病增多动脉粥样硬化（急性心动脉粥样硬化（急性心梗）梗）第十三页，共59页。14病变部位及疼痛的体表病变部位及疼痛的体表(t bio)投影投影第十四页，共59页。15常见常见(chn jin)的外科的外科5大急腹症大急腹症n胃胃 十十 二二 指指 肠肠 穿穿 孔孔(chunkng)n溃溃疡疡病病穿穿孔孔(chunkng)n胃癌穿孔胃癌穿孔(chunkng)n急性阑尾炎急性阑尾炎n胆系疾病胆系疾病n胆囊炎，胆囊结石胆囊炎，胆囊结石n胆管炎，胆总管结石胆管炎，胆总管结石n肠梗阻肠梗阻n粘

12、粘 连连(zhnlin)性性 梗梗阻阻n肿瘤性梗阻肿瘤性梗阻n胰腺炎胰腺炎n胆源性胰腺炎胆源性胰腺炎n酒精性胰腺炎酒精性胰腺炎n高脂血症胰腺炎高脂血症胰腺炎第十五页，共59页。16其他外科其他外科(wik)相关急腹症相关急腹症n肠系膜血管病肠系膜血管病n肠系膜动脉血管栓塞肠系膜动脉血管栓塞n肠系膜静脉血栓形成肠系膜静脉血栓形成n肠系膜上动脉压迫综合症肠系膜上动脉压迫综合症n腹主动脉肌层动脉瘤腹主动脉肌层动脉瘤n疝疝难复性疝、嵌顿疝难复性疝、嵌顿疝n腹外疝腹外疝n腹内疝（闭孔疝）腹内疝（闭孔疝）n空腔脏器扭转空腔脏器扭转n胃扭转胃扭转n小肠小肠(xiochng)扭转扭转n结肠扭转结肠扭转乙状结肠

13、、横结肠乙状结肠、横结肠n肠粘连肠粘连n手术后粘连手术后粘连n结核性肠粘连结核性肠粘连n肠道憩室炎肠道憩室炎n十二指肠憩室十二指肠憩室n小肠小肠n结肠结肠(jichng)n腹腔感染腹腔感染n原发性腹膜炎原发性腹膜炎n继发性腹膜炎、腹腔脓肿继发性腹膜炎、腹腔脓肿n寄生虫性疾病寄生虫性疾病n蛔虫性肠梗阻蛔虫性肠梗阻n胆道蛔虫胆道蛔虫n泌尿系结石泌尿系结石结石嵌顿结石嵌顿n肾盂结石肾盂结石n输尿管结石输尿管结石n膀胱结石膀胱结石第十六页，共59页。17常见常见(chn jin)急腹症的诊断要点急腹症的诊断要点n胃十二指肠溃疡穿孔胃十二指肠溃疡穿孔n溃疡病史溃疡病史n突发性上腹部剧烈疼痛，突发性上腹部

14、剧烈疼痛，很快扩散很快扩散(kusn)至全腹，至全腹，可伴有消化道症状可伴有消化道症状n明显腹膜刺激症，明显腹膜刺激症，“板状板状腹腹”，肝浊音界缩小或消，肝浊音界缩小或消失失nX线检查膈下有游离气体线检查膈下有游离气体n超声、超声、CT动态观察：高动态观察：高水平超声可对穿孔情况做水平超声可对穿孔情况做出准确判断，能提示腹腔出准确判断，能提示腹腔积液变化情况积液变化情况第十七页，共59页。18消化道穿孔消化道穿孔(chunkng)CT所示膈下气体及积所示膈下气体及积液液第十八页，共59页。19消化道穿孔超声所见腹腔消化道穿孔超声所见腹腔(fqing)游离气及肝游离气及肝下积液下积液第十九页，

15、共59页。20n急性胆囊炎急性胆囊炎n油腻饮食油腻饮食(ynsh)史史n右上腹绞痛向右肩背部右上腹绞痛向右肩背部放射，可伴有消化道症放射，可伴有消化道症状，发热状，发热n右上腹压痛，反跳痛，右上腹压痛，反跳痛，肌紧张，肌紧张，Murphy征阳性征阳性nB超胆囊肿大，壁毛糙，超胆囊肿大，壁毛糙，可见结石影可见结石影n某些结石在某些结石在CT检查上不检查上不能显影能显影第二十页，共59页。21n急性胆管炎急性胆管炎n剑突下或右上腹绞痛，放射剑突下或右上腹绞痛，放射至右肩背部，伴寒战高热，至右肩背部，伴寒战高热，恶心呕吐、黄疸，严重时出恶心呕吐、黄疸，严重时出现休克和精神症状现休克和精神症状n右上腹

16、或剑突下深压痛，可右上腹或剑突下深压痛，可触及肿大胆囊触及肿大胆囊(dnnng)，肝区叩击痛阳性肝区叩击痛阳性nB超胆管扩张，可见结石影超胆管扩张，可见结石影nMRCP/ERCP可能发现胆道可能发现胆道扩张、狭窄、结石、肿瘤等扩张、狭窄、结石、肿瘤等第二十一页，共59页。22壶腹癌壶腹癌MRCP及及MRI第二十二页，共59页。23n急性胰腺炎急性胰腺炎n暴饮暴食史暴饮暴食史n上腹偏左疼痛，放射上腹偏左疼痛，放射至肩背部，伴恶心呕至肩背部，伴恶心呕吐吐n 腹胀明显，腹部压痛腹胀明显，腹部压痛(ytng)，或伴有反，或伴有反跳痛、肌紧张跳痛、肌紧张n 血、尿淀粉酶明显升血、尿淀粉酶明显升高高n B

17、超或超或CT胰腺肿胀、胰腺肿胀、密度不均，胰周渗出密度不均，胰周渗出第二十三页，共59页。24n急性阑尾炎（老年和儿童阑尾炎）急性阑尾炎（老年和儿童阑尾炎）n转移性右下腹疼痛伴消化道症状、发热转移性右下腹疼痛伴消化道症状、发热n右下腹麦氏点固定压痛，或腹膜刺激征右下腹麦氏点固定压痛，或腹膜刺激征n血常规白细胞增加，中性粒细胞增加血常规白细胞增加，中性粒细胞增加n超声可发现超声可发现(fxin)阑尾、穿孔、周围积阑尾、穿孔、周围积液、肿大淋巴结等液、肿大淋巴结等第二十四页，共59页。25急性急性(jxng)阑尾炎超声影像阑尾炎超声影像第二十五页，共59页。26n急性肠梗阻急性肠梗阻n突发性脐周剧

18、烈疼痛，突发性脐周剧烈疼痛，呈阵发性，伴恶心呕呈阵发性，伴恶心呕吐、腹胀、停止排气吐、腹胀、停止排气排便排便n腹膨隆，可见肠型和腹膨隆，可见肠型和蠕动波，腹部散在压蠕动波，腹部散在压痛，肠鸣音活跃、亢痛，肠鸣音活跃、亢进进(kngjn)，可闻，可闻及气过水声或高调肠及气过水声或高调肠鸣鸣n腹部立位平片可见肠腹部立位平片可见肠管扩张积气和阶梯状管扩张积气和阶梯状气液平面气液平面n超声、超声、CT平扫、增强平扫、增强及三维重建，可提供及三维重建，可提供大量的信息大量的信息第二十六页，共59页。27小肠梗阻超声小肠梗阻超声第二十七页，共59页。28小肠梗阻小肠梗阻CT第二十八页，共59页。29急性急

19、性(jxng)肠扭转肠扭转CT第二十九页，共59页。30肠套叠肠套叠CT及三维成像及三维成像第三十页，共59页。31肠系膜上动脉肠系膜上动脉(dngmi)血栓形成继发绞窄性肠血栓形成继发绞窄性肠梗阻腹平片、梗阻腹平片、CT及及CTA第三十一页，共59页。32肠系膜血管肠系膜血管(xugun)栓塞栓塞CTA第三十二页，共59页。33小肠小肠(xiochng)坏死坏死CT第三十三页，共59页。34回结肠动脉回结肠动脉(dngmi)栓塞栓塞第三十四页，共59页。35横结肠肿瘤横结肠肿瘤(zhngli)梗阻梗阻CT及三维重建及三维重建第三十五页，共59页。36乙状结肠扭转乙状结肠扭转(nizhun)钡

20、灌肠钡灌肠第三十六页，共59页。37消化道出血消化道出血(ch xi)DSA第三十七页，共59页。38n外伤性实质性脏器破裂出血外伤性实质性脏器破裂出血n腹部外伤史腹部外伤史n心率快、血压低等休克表现心率快、血压低等休克表现(bioxin)n腹膜刺激症腹膜刺激症n腹腔穿刺抽出不凝血腹腔穿刺抽出不凝血n血常规血红蛋白下降血常规血红蛋白下降nB超、超、CT肝、脾裂伤伴腹腔积血肝、脾裂伤伴腹腔积血第三十八页，共59页。392急腹症的鉴别急腹症的鉴别(jinbi)诊断诊断急腹症与内科腹痛的鉴别急腹症与内科腹痛的鉴别(jinbi)外科与妇科急腹症鉴别外科与妇科急腹症鉴别(jinbi)第三十九页，共59页

21、。40可能可能(knng)引起急性腹痛的内科疾引起急性腹痛的内科疾病病n肺炎肺炎(fiyn)n胸膜炎胸膜炎n心肌梗死心肌梗死n糖尿病酸中毒糖尿病酸中毒n酮症酮症n急性肾上腺功能衰竭急性肾上腺功能衰竭n急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭n急性高钙血症急性高钙血症n急性急性(jxng)血卟啉血卟啉症症n铅中毒铅中毒n过敏性紫癜过敏性紫癜n胸神经炎胸神经炎n带状疱疹带状疱疹n急性急性(jxng)胃肠炎胃肠炎n急性急性(jxng)肠系膜肠系膜淋巴结炎淋巴结炎第四十页，共59页。41急腹症与内科性急性腹痛急腹症与内科性急性腹痛(f tn)的鉴别的鉴别临床表现临床表现急腹症急腹症内科急性腹痛内科急性腹痛起病起病

22、急骤急骤可急可缓可急可缓先驱症状先驱症状一般无一般无有有腹痛腹痛由轻到重、由含糊到明确、由轻到重、由含糊到明确、由局限到弥漫由局限到弥漫由重到轻、间歇发作、由重到轻、间歇发作、含糊而固定含糊而固定全身中毒反应全身中毒反应后于腹痛出现后于腹痛出现先于腹痛出现先于腹痛出现腹膜腹膜刺激刺激征征压痛压痛 反跳痛反跳痛 肌紧张肌紧张 腹膜刺激征演变腹膜刺激征演变持续、进展持续、进展片断、减轻或消失片断、减轻或消失其他部位体征其他部位体征无无常有常有第四十一页，共59页。42外科急腹症与妇科外科急腹症与妇科(fk)急腹症的急腹症的鉴别鉴别n病史：病史：n性别：女性、下腹部疼痛性别：女性、下腹部疼痛n月经史

23、：既往月经是否规律、月经史：既往月经是否规律、有无痛经有无痛经(tngjng)史、本次史、本次腹痛与月经关系、有无停经、腹痛与月经关系、有无停经、关注非月经性阴道出血关注非月经性阴道出血n性生活史：对非婚女性的询问性生活史：对非婚女性的询问技巧，保护病人隐私技巧，保护病人隐私n既往手术史：产科手术、妇科既往手术史：产科手术、妇科手术、外科手术手术、外科手术n孕产史：既往、本次孕产史：既往、本次n体格检查体格检查(jinch)、实验室、实验室及影像检查及影像检查(jinch)：n男医生检查男医生检查(jinch)女病人女病人时必须有女性医务人员在场时必须有女性医务人员在场n关注腹痛部位、性质、程

24、度关注腹痛部位、性质、程度n血检、妊娠相关检查血检、妊娠相关检查(jinch)n影像学检查影像学检查(jinch)n请妇科医生会诊，进行妇科请妇科医生会诊，进行妇科检查检查(jinch)n未婚女性的妇科检查未婚女性的妇科检查(jinch)问题问题第四十二页，共59页。43常见常见(chn jin)的妇科急腹症的妇科急腹症n急性急性(jxng)盆腔炎盆腔炎n卵巢囊肿蒂扭转卵巢囊肿蒂扭转n宫外孕破裂，卵巢滤泡破裂，卵巢黄体破裂宫外孕破裂，卵巢滤泡破裂，卵巢黄体破裂第四十三页，共59页。44n中青年妇女中青年妇女n下腹疼痛下腹疼痛(tngtng)伴发热伴发热 n下腹压痛、反跳痛下腹压痛、反跳痛n阴道

25、分泌物增多，宫颈举痛，后穹窿触痛阴道分泌物增多，宫颈举痛，后穹窿触痛n后穹窿穿刺抽出脓液，涂片见淋病双球菌后穹窿穿刺抽出脓液，涂片见淋病双球菌n急性输卵管炎（脓肿）急性输卵管炎（脓肿）急性急性(jxng)盆腔炎盆腔炎第四十四页，共59页。45卵巢囊肿蒂扭转卵巢囊肿蒂扭转(nizhun)n突发性左或右下腹剧烈疼痛突发性左或右下腹剧烈疼痛n可出现腹膜刺激症可出现腹膜刺激症n双合诊检查可触及压痛双合诊检查可触及压痛(ytng)肿块肿块nB超可明确诊断超可明确诊断第四十五页，共59页。46宫外孕破裂宫外孕破裂(pli)n闭经史闭经史n突发性下腹疼痛突发性下腹疼痛n心率快、血压低等休克表现心率快、血压低

26、等休克表现n下腹部压痛、反跳痛下腹部压痛、反跳痛n后穹窿后穹窿(qin ln)或腹腔穿刺抽出不凝血或腹腔穿刺抽出不凝血nHCG试验阳性试验阳性nB超有助诊断超有助诊断第四十六页，共59页。47与妇产科疾病鉴别相对困难与妇产科疾病鉴别相对困难(kn nn)的外的外科急腹症科急腹症n阑尾炎：盆腔位阑尾，妊娠合并阑尾炎：盆腔位阑尾，妊娠合并(hbng)阑尾炎，异位阑尾，阑尾炎，异位阑尾，n肠粘连：下腹部或盆腔位粘连肠粘连：下腹部或盆腔位粘连n肠梗阻肠梗阻-盆腔位置的肿瘤：肠道？盆腔位置的肿瘤：肠道？妇科？妇科？n嵌顿疝：斜疝、股疝、闭孔疝嵌顿疝：斜疝、股疝、闭孔疝n乙状结肠扭转：便秘患者乙状结肠扭转

27、：便秘患者(hunzh)n空腔脏器穿孔：胃肠内容物空腔脏器穿孔：胃肠内容物沿结肠旁沟等间隙引流至盆沿结肠旁沟等间隙引流至盆腔腔n实质性脏器破裂：腹腔内出实质性脏器破裂：腹腔内出血血第四十七页，共59页。48医师遇下列情况医师遇下列情况(qngkung)应及时约请应及时约请会诊会诊n急性腹痛局限、压痛固定于一处伴腹膜刺激征者急性腹痛局限、压痛固定于一处伴腹膜刺激征者n腹外伤腹外伤(wishng)后出现急性腹痛，疑有内出血后出现急性腹痛，疑有内出血者者n急性腹痛伴穿孔、肠绞窄或脏器扭转征象者急性腹痛伴穿孔、肠绞窄或脏器扭转征象者n女性急性下腹痛伴月经、白带异常或阴道出血者女性急性下腹痛伴月经、白带

28、异常或阴道出血者n先有腹痛后伴发热，且体温逐渐增高者先有腹痛后伴发热，且体温逐渐增高者n病前健康状态良好而突发腹痛，但诊断未明、经病前健康状态良好而突发腹痛，但诊断未明、经内科处理无好转者内科处理无好转者第四十八页，共59页。493急腹症的院外处理急腹症的院外处理(chl)原则原则1.初期处置初期处置2.及时检查及治疗，严密观察，适及时检查及治疗，严密观察，适时时(shsh)转送转送3.恢复期处理恢复期处理第四十九页，共59页。501.初期初期(chq)处置处置n缓急止痛：缓急止痛：n可应用解痉剂可应用解痉剂n诊断未明确前禁用强力镇痛剂（杜冷丁、吗啡等）诊断未明确前禁用强力镇痛剂（杜冷丁、吗啡

29、等）n控制控制(kngzh)饮食：饮食：n暂禁食水暂禁食水n为可能进行的手术准备为可能进行的手术准备n避免导泄洗肠：避免导泄洗肠：n以免结直肠穿孔，洗肠加重病情以免结直肠穿孔，洗肠加重病情第五十页，共59页。51处理(chl)原则n四禁:禁用吗啡类止痛剂:以免掩盖病情禁饮食:以免增加(zngji)消化道负担，或加重病情禁服泻药:以免增加(zngji)消化道负担或导致炎症扩散禁止灌肠:以免增加(zngji)消化道负担或导致炎症扩散或加重病情n四抗:抗感染、抗休克，纠正水电解质，酸碱平衡紊乱，纠正营养失调第五十一页，共59页。522.及时检查及治疗，严密观察及时检查及治疗，严密观察(gunch)、

30、适时转送适时转送n重视常规检查，合理重视常规检查，合理(hl)选选择特殊检查择特殊检查n全面的病史采集全面的病史采集n细致全面体格检查细致全面体格检查n血、尿、便常规血、尿、便常规n胸片、腹平片、心电图胸片、腹平片、心电图n不要因检查加重或延误病情不要因检查加重或延误病情n充分补液：充分补液：n补充补充(bchng)水分及电解质水分及电解质n注意血糖注意血糖n保护心功能，避免心衰保护心功能，避免心衰n合理选择抗生素：合理选择抗生素：n避免滥用避免滥用第五十二页，共59页。53是否手术是否手术(shush)或转送上级医院或转送上级医院n并非所有的急腹症都需要并非所有的急腹症都需要急诊手术或紧急手

31、术。有急诊手术或紧急手术。有两种情况，可以暂时观察：两种情况，可以暂时观察：n诊断不明确，一时难以和诊断不明确，一时难以和内科疾病引起的腹痛鉴别内科疾病引起的腹痛鉴别(jinbi)。n病情变化不大，经过一段病情变化不大，经过一段时间非手术治疗，病情稳时间非手术治疗，病情稳定或好转，如胆道蛔虫病、定或好转，如胆道蛔虫病、急性单纯性胰腺炎、空腹急性单纯性胰腺炎、空腹时发生的十二指肠穿孔、时发生的十二指肠穿孔、不完全性肠梗阻等，这几不完全性肠梗阻等，这几种急腹症有时经过禁食、种急腹症有时经过禁食、输液、胃肠减压、抗炎等输液、胃肠减压、抗炎等处理，原有的病情能够缓处理，原有的病情能够缓解甚至完全治愈。

32、解甚至完全治愈。n转送上级转送上级(shngj)医院医院n诊断不明确诊断不明确n病情危重病情危重n合并疾病复杂合并疾病复杂n短期治疗后效果不佳短期治疗后效果不佳n注意转送方式，合理选择交注意转送方式，合理选择交通工具通工具第五十三页，共59页。543.恢复期处理恢复期处理(chl)n确定重要脏器功能恢复情况确定重要脏器功能恢复情况n心、肺、肝、肾心、肺、肝、肾n减少液体输注，恢复饮食减少液体输注，恢复饮食n胃肠道完整性恢复胃肠道完整性恢复n胃肠道功能恢复胃肠道功能恢复n循序渐进循序渐进(xn x jin jn)n停用药物治疗停用药物治疗n严格掌握停药指征严格掌握停药指征第五十四页，共59页。5

33、5急腹症的诊断、治疗(zhlio)和处理，有时比较简单，有时相当复杂。因此，要求临床医生：在诊断时认真细致在处理时大胆果断多学习和多实践，在实践中增长才智和积累临床经验，才能真正掌握急腹症的诊断和处理，为病人造福。第五十五页，共59页。56损伤(snshng)控制性外科在腹部损伤(snshng)中的应用n损伤控制性外科（DCS)理念是基于对严重损伤后机体病理生理改变的认识而发展起来的。既根据伤者全身情况、手术者技术、后续(hux)治疗条件等，为伤者设计包括手术在内的最佳方案，将伤者的存活率和生活质量放在首位，而不是仅仅追求手术成功率。n病理生理n临床治疗通常由三部分组成n第一部分；首次简单剖腹

34、手术。n第二部分；ICU复苏。n第三部分；确定性手术第五十六页，共59页。57腹腔(fqing)间隔室综合征n腹腔间隔室综合征(compartmentsyndrome)是指在一局限的间隙室内，压力升高所引起组织功能和循环障碍的表现。室隔综合征多发生于肢体筋膜(jnm)间隙室，称为骨筋膜(jnm)室综合征，若发生在眼球称青光眼，发生于颅腔时称为颅内高压综合征，发生于腹腔的室隔综合征则称为腹腔室隔综合征(abdominalcompartmentsyndrome，ACS)。腹腔室隔综合征是指腹内压进行性急剧升高引起的器官衰竭或器官功能不全，亦称急性腹腔高压综合征(acuteintraabdomina

35、lhypertension，AIH)或腹腔高压综合征和腹腔皮下综合征。生理状态下，腹内压平均为零(相当于大气压)或接近零。任何腹腔内容量增加均可引起腹内压升高，但在腹水、妊娠和腹腔巨大肿瘤等慢性状态下，腹腔内容量缓慢增加，腹壁渐被牵张，腹内压无急剧升高，因而无急性腹腔高压出现，也就不致发生ACS。故ACS是发生急性腹腔内高压至一定程度才出现的综合征。腹腔室隔综合征常因多种腹内压急剧上升因素综合作用而发生。临床典型例子是腹腔严重感染或外伤本身使腹腔内脏器水肿、体积剧增。此时常伴有低血容量症，为此而实施的足量液体复苏致腹膜和内脏进行性水肿；并因低血流灌注，内脏缺血复苏后再灌注损伤而致水肿加重；也可

36、因敷料填塞止血、肠系膜静脉阻塞或暂时性门静脉阻断而加重。创伤、休克、重症胰腺炎、重症腹膜炎或大手术时，机体发生严重ISIR，结果大量细胞外液进入细胞内或组织间隙，出现第三间隙效应或液体扣押，液体治疗表现为显著的正平衡，即输入量远远超过排出量。此时惟有足量输入平衡液方能抵消正平衡、维持有效循环血容量、避免血液浓缩，否则将出现回心血量减少、心率加快而心排出量下降、HCT上升、低血压。上述情况中腹膜和内脏水肿及腹腔积液已为难免，从维持有效循环血量的角度出发，这时输液量并非太多，而高度水肿仅仅只是ISIR作用的恶果，不能据此否定液体复苏的必要性。此种循环内液体外渗为暂时性，当ISIR减轻、毛细血管通透

37、性回复时，过多扣押的细胞外液回吸收，液体正平衡转为负平衡，水肿迅速消退。第五十七页，共59页。58腹腔(fqing)间隔室综合征n症状体征n腹腔间隔室综合征临床特征包括：n1.腹膨胀和腹壁紧张是腹腔内容量增加导致腹腔高压的最直接表现。开腹减压可见肠管高度水肿，涌出切口之外，术毕肠管不能还纳。n2.吸气压峰值增加8.34kPa(85cmH2O)是横膈上抬、胸腔压力升高、肺顺应性下降结果。n3.少尿由肾血流灌注不足，醛固酮和ADH增高引起。此时对液体复苏，使用多巴胺及髓襻利尿剂呋塞米(速尿)均不会使尿量增加。n4.难治性低氧血症和高碳酸(tnsun)血症因机械通气不能提供足够肺泡通气量，而致动脉血氧分压降低，CO2潴留。n开腹减压后，上述改变可迅速逆转。n折叠n疾病诊断n临床因对ACS认识不足，易误诊为早期模式MODF。两者的区别在于：ACS是继发于腹腔高压的心、肺、肾功能不全，腹膨胀和腹壁紧张在前，器官功能不全在后；且ACS的肺功能不全与ARDS不同，前者是肺膨胀通气不足，致PaO2下降而PaCO2升高，而急性呼吸窘迫症(acuterespiratorydistresssyndrome，ARDS)是以肺泡弥散障碍为特征，其PaO2和PaCO2皆下降。第五十八页，共59页。59感谢感谢(gnxi)关注关注欢迎讨论欢迎讨论第五十九页，共59页。