精神科临床路径及病历书写讲稿.ppt

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1、关于精神科临床路径及病历书写第一页，讲稿共九十八页哦江苏省住院病历质量缺陷判定标准p1.基本规则；2.首页；3.主诉；4.病史；5.体格检查；6.诊断；7.治疗；8.病程记录；9.其他要求；10.护理文件第二页，讲稿共九十八页哦基本规则第三页，讲稿共九十八页哦基本规则第四页，讲稿共九十八页哦病案首页第五页，讲稿共九十八页哦第六页，讲稿共九十八页哦第七页，讲稿共九十八页哦第八页，讲稿共九十八页哦第九页，讲稿共九十八页哦第十页，讲稿共九十八页哦第十一页，讲稿共九十八页哦出院（死亡）记录第十二页，讲稿共九十八页哦其他第十三页，讲稿共九十八页哦如何把好病历质量p新的检查标准和以前不一样，特别在扣分上，

2、不像以前每项扣完为止，现在按每项里面每点扣分，扣完为止，而且存在重复扣分的地方，也就是说出现丙级病历的可能性大大增加，这要求每位医生做每项工作要认真负责，并且做了就要有记录第十四页，讲稿共九十八页哦基本规则p基本规则要重视，其中有4项重度缺陷，而且扣分多处是单项扣分p病历书写应真实，及时、完整、规范、整洁p原有7项，合并1项，总的增加到11项p其中增加1项为缺入院记录、住院病历、或非执业医师书写入院记录、首次病程录重度缺陷第十五页，讲稿共九十八页哦如何做p要依法执业p态度端正，如实客观反映疾病的全过程，按规定24小时完成病历书写，及时完成首次病程记录的书写，8小时以内。各项记录单齐全，按时完成

3、，检查单必须与医嘱相符，字迹端正、整洁；特别提醒书写过程中不要用地方方言p对诊断治疗有重要价值的检验、检查报告单要重视p认真书写入院记录、住院病历、不能由非执业医师书写入院记录、首次病程录p上级医师查房时要及时和正确的修改住院医师书写的病历或相关的各种与病历有关的记录p不要过度使用粘贴和复制第十六页，讲稿共九十八页哦首页p使用部办标准；按要求填写；主要诊断选择正确第十七页，讲稿共九十八页哦如何做p每个空项按要求填写，不能有空项，诊断必须是出院时的最后诊断，特别在住院期间更改了入院时的诊断，次要诊断不要遗漏，重视药物过敏栏第十八页，讲稿共九十八页哦住院病历p及时、客观、正确、完整、无误，反映医疗

4、、护理的全过程第十九页，讲稿共九十八页哦主诉p简洁明了，不超过20字；完整：症状+部位+时间；能导致第一诊断第二十页，讲稿共九十八页哦如何做p对病史要全面客观真实的了解，在这基础上，高度提炼出病史的精华而作为主诉，所以在写主诉时最好在完成现病史书写以后进行，主诉中不用症状学的名称，而应该是客观的描述，精神病的主诉大多数应该是发病形式+症状+时间，如果能做到这样，主诉与第一诊断也就相符合第二十一页，讲稿共九十八页哦病史p现病史：应与主诉紧密结合，有鉴别诊断资料；能反映主要疾病的发展变化过程，简要记述入院前的诊疗过程及效果；重点突出、层次清楚、概念明确p过去史、个人史、家族史记录详细、齐全第二十二

5、页，讲稿共九十八页哦如何做p对病史要全面客观真实的了解，现病史要围绕主诉展开，并且需要必要的鉴别诊断的资料（如已做过的相应检查，躯体状况以及其他医院就诊情况和以往用药治疗等）。p疾病的时间变化对疾病的影响，从最初疾病的开始，是急性还是慢性起病，到病人来就诊时的状态p疾病的症状发展过程，是缓慢还是进行性加重或间断性出现等，层次一定要清楚第二十三页，讲稿共九十八页哦如何做p如病程较久、多次发作，不论既往愈否，依病程顺序写至本次发病，叙写时应贯彻“厚今簿故”的原则，要重点突出，层次清楚；如病程为发作性、周期性、循环性，应在相应层次中加以描述；如系多次发病、多次住院患者，则发作间隙期有无残留症状，治愈

6、病例社会功能如何；对患者自身及周围环境的不安全行为等，均应重点交代。第二十四页，讲稿共九十八页哦如何做p与本次疾病有关的以往检查和治疗经过以及疗效等情况。人称要统一，以第三人称书写p重视既往史和药物过敏史的询问和记录，特别与本次疾病可能相关的内容p“三史”（个人史、婚育史、月经史、家族史）必须每项填写清楚，而且填写规范。家族史以父系和母系为系列，一般以三代为准，特殊情况例外，如有家族史的最好要描述清楚，在第二次住院时，如家族史无变化，可以写同前次住院病历第二十五页，讲稿共九十八页哦体格检查p一般项目齐全；个系统检查有序、齐全；阳性体征及与诊断有关的阴性体征均需详细记录；有专科或重点检查第二十六

7、页，讲稿共九十八页哦如何做p精神科医师要重视体格检查，有时往往可以发现家属或病人未注意到的一些问题p精神检查应按系统进行，不要采用先入为主和诱导式的询问方法，在实践中掌握自己的检查方式第二十七页，讲稿共九十八页哦诊断p诊断确切、依据充分、主次排列有序；应有实验室检查、器械检查及时、齐全第二十八页，讲稿共九十八页哦如何做p可靠的病史、正确的精神检查、体格检查、鉴别诊断的依据和实验室检查是诊断正确的可靠保证，并且依据作出主要诊断和次要诊断等，在治疗过程中，根据疾病进展演变，应及时修正，并且有充分依据第二十九页，讲稿共九十八页哦治疗p正确、及时、合理和规范第三十页，讲稿共九十八页哦如何做p首先是诊断

8、要明确p对不同疾病的治疗方法要清楚p态度要端正，业务要过硬，对不同药物的药理特性、疗效、副作用要清楚p加强与病人和家属的沟通，提出合理的建议，在病人或家属知情的情况下选择合适的治疗p及时发现可能的副作用，及时处理或更改在治疗方案第三十一页，讲稿共九十八页哦重视第一次的医患沟通记录p内容可包括：疾病的可能诊断意向；需要做的相关检查；治疗的选择；在治疗中可能出现的副作用；针对可能出现的副作用怎么预防和及时发现及处理；可能的费用；冲动和不合作病人的干预（对其行为的约束）；其它相关事宜。p在以后的治疗过程中根据病情的变化而作相应的沟通，并且在医患沟通书和病程记录上记录第三十二页，讲稿共九十八页哦病程录

9、p首次病程录应注明时间，有诊断依据、鉴别诊断和诊疗计划；病程记录应重点突出，有分析、有综合、有判断；有能反映上级医师按时查房记录；三级查房记录内容符合规范要求；患者病情变化及时记录；抢救病历有抢救记录；有疑难、术前、死亡病例讨论等讨论记录并符合规范要求；会诊及时并有记录；诊疗操作当日有记录；实验室及器械异常的检查结果有记录、有分析；有反映医师履行告知义务和解答患者疑问的记录；出院前一天有病程记录第三十三页，讲稿共九十八页哦如何做p在诊疗过程中所做的一切在记录中均要有反映p首次病程记录要及时完成,上级医师及时审核和签名p病程记录的形式要按规定时间进行，前三天每天记录，根据病情的变化可以每三天记录

10、一次，如遇特殊情况（如病情的变化、躯体不适有症状和体征、特殊的治疗、检查的明显异常、和家属的特殊沟通-告知情况、病情的补充等、重要的治疗更改和在抢救病人过程中等）均要及时记录p病程记录要及时真实可靠，不要是流水帐第三十四页，讲稿共九十八页哦第三十五页，讲稿共九十八页哦如何做p为了记好病程记录，应在记录前做到“三看，一查，一沟通”，一看医嘱和治疗单、二看检查报告单、三看护理记录（因为护理记录是24小时观察病人的记录），一查是查病人，包括精神检查和躯体检查，这样就可以全面的了解病人的情况，如实可靠做好病程记录，对检查、治疗等要有记录，对异常的检查结果要有分析，对每项治疗的结果要有分析和确定疗效，一

11、沟通是与家属的沟通，并且要及时记录第三十六页，讲稿共九十八页哦如何做p重视上级医师的查房（三级医师查房），需做好完整的记录，住院期间要有定期和不定期的查房记录p对治疗的变更要说明原因和记录p病程记录由负责具体床位的医师完成，上级医师可以修改或自己记录检查情况p每月需有一次阶段小结，具体内容主要是一般情况、诊断，特别是强调近一个月来的病情的变化、治疗的反应和更改、检查的结果以及上级医师查房有无新的内容补充等第三十七页，讲稿共九十八页哦如何做p更换管床医师要有交接班记录，一般必须在24小时内完成，可以代替一次阶段小结，内容基本与阶段小结，但比之要更详细p会诊记录要及时，记录的内容主要有参加人员、职

12、称、地点、会诊医师检查结果和病史的补充以及对疾病的分析和处理意见等。多科会诊时按要求记录。第三十八页，讲稿共九十八页哦主诉“间歇性情绪低或兴奋七年，冲动易怒三月”第三十九页，讲稿共九十八页哦p躁狂，不伴精神病性症状p p 心境的高涨与个体所处环境不协调，表现可从无忧无虑的高兴到几乎不可控制的兴奋。心境高涨同时伴有精力增加和随之而生的活动过多，言语迫促（Pressure of speech），以及睡眠需要减少。正常的社会抑制消失，注意不能持久，并常有显著的随境转移。自我评价膨胀，随意表露夸大或过分乐观的观念。p 也可出现知觉障碍，如：觉得色彩特别生动（并且往往是美的）；专注于物体表面或质地的精微

13、细节，主观感到听觉敏锐。病人可能着手过分和不切实际的计划，挥金如土，或变得攻击性强、好色，或在不恰当的切合开玩笑。某些躁狂发作中，不出现心境高涨，而代之以易激惹和多疑。首次发作还常见于15至30岁，但也可发生在从童年后期直至六、七十岁的任何年龄。p 诊断要点 p发作至少应持续一周，严重程度达到完全扰乱日常工作和社会活动。心境改变应伴有精力增加和上述几条症状（特别是言语迫促、睡眠需要减少、夸大、过分乐观）。第四十页，讲稿共九十八页哦如何做p重视三级查房工作p查房不要是为完成形式而进行p对新病人的查房主要注重病人的诊断、鉴别诊断和治疗以及该种疾病的研究在病因、治疗和预防上有无新进展，预后情况。主治

14、医师在48小时完成，副主任医师以上人员在一周内完成，对急危重病人及时到场，组织抢救和提出诊断和处理意见p对在院的病人查房注重疑难的，包括诊断不明确、难治性疾病、严重的副作用、需要更改治疗方案的；病情有突然变化的或其他无法解决的事项p管床医师要及时完整客观如实记录上级医师的查房记录第四十一页，讲稿共九十八页哦如何做p对病人或家属告知的内容要详细在病程记录中反映出来，必要时要签字p特殊的治疗和有伤害性检查要及时完整的记录p死亡病例讨论要及时，一般在1周以内完成第四十二页，讲稿共九十八页哦出院指导p1、出院时的病情状况及风险评估；2、嘱患者坚持服药的重要性和长期性，尽量不要自己随便减少服药的剂量；3

15、、定期门诊随诊，定期做血常规、心电图、肝功能等检查；4、加强监护，避免负性的不良刺激，避免独居，给予家庭的关怀和支持，同时要学会关心别人；5、可据患者的具体用药告知其药物的可能副作用和处理对策及其应注意的其它事项（如服药期间不要饮酒和减少抽烟等）；6、生活要有规律，加强运动；7、尽早回归社会，恢复工作和学习等；8、如病情波动或出现明显的药物副作用尽早到医院门诊或与经治医生联系；9、如患者同时合并有躯体疾病，应同时交代相关躯体疾病需注意的事项。第四十三页，讲稿共九十八页哦其他要求p附属或教学医院需要有教学查房记录，可以另附页p记录内容医护描述必须一致，检查医嘱与报告单必须一致p使用法定计量单位；

16、凡切除的组织均应送病检，并有病理报告；各种检查报告单书写符合规范要求；医嘱内容准确、字迹清楚，有医嘱时间及医师签名；法定传染病有疫情报告记录第四十四页，讲稿共九十八页哦护理文件p体温单-生命体征及其他客观记录的数据、单位、符号准确、清楚；记录内容真实，与实际相符p医嘱单-执行时间与实际相符；执行护士签全名并清晰可认p护理记录单-护理记录单记录内容客观、真实；记录符合规范要求，特别对入院第一天的病人做好相关的介绍，病情变化随时记录；手术护理记录单中敷料、器械数量清点核对记录准确、清楚、签名清楚可认；有一般患者、危重患者、手术患者的护理记录单，并符合要求第四十五页，讲稿共九十八页哦精神科临床路径第

17、四十六页，讲稿共九十八页哦定义p临临床路径（床路径（Clinicalpathway)-针对针对某一疾病建立的一套某一疾病建立的一套标标准化治准化治疗疗模式与治模式与治疗疗程序程序-一个有关一个有关临临床治床治疗疗的的综综合模式，以循合模式，以循证证医学医学证证据和指南据和指南来促来促进进治治疗组织疗组织和疾病管理的方法和疾病管理的方法-最最终终起到起到规规范医范医疗疗行行为为，减少，减少变变异，降低成本，提高异，降低成本，提高质质量的作用量的作用第四十七页，讲稿共九十八页哦临床路径的特点p相对于指南来说，临床路径内容更简洁，易读相对于指南来说，临床路径内容更简洁，易读p适用于多学科多部门具体操

18、作（医疗、护理、康复、适用于多学科多部门具体操作（医疗、护理、康复、检验等辅助科室）检验等辅助科室）p针对特定疾病的诊疗流程、注重治疗过程中各专科针对特定疾病的诊疗流程、注重治疗过程中各专科间的协同性间的协同性p注重治疗的结果注重治疗的结果p注重时间性注重时间性第四十八页，讲稿共九十八页哦临床路径管理的实施意义p保证患者所接受的治疗项目精细化、标准化、程序化，减保证患者所接受的治疗项目精细化、标准化、程序化，减少治疗过程的随意化少治疗过程的随意化p提高医院资源的管理和利用，加强临床治疗的风险提高医院资源的管理和利用，加强临床治疗的风险控制控制p缩短住院周期，降低费用缩短住院周期，降低费用第四十

19、九页，讲稿共九十八页哦临床路径的起源p历历史背景：史背景：20世世纪纪80年代末，美国人均医年代末，美国人均医疗费疗费用上用上涨涨到到1710美元，美元，较较60年代增加了年代增加了20多倍。美国政府多倍。美国政府为为了遏止医了遏止医疗费疗费用用不断上不断上涨涨的的趋势趋势和提高和提高卫卫生生资资源的利用率，以法律的形式源的利用率，以法律的形式实实行了以行了以诊诊断相关分断相关分类为类为付款基付款基础础的定的定额预额预付款制付款制(DRGsPPS)。p1990年，美国波士年，美国波士顿顿新英格新英格兰兰医医疗疗中心医院中心医院选择选择了了DRGs中的中的某些病种，在住院期某些病种，在住院期间间

20、按照按照预预定的定的诊疗计诊疗计划开展划开展诊疗诊疗工作，既工作，既可可缩缩短平均住院天数和短平均住院天数和节约费节约费用，又可达到用，又可达到预预期的治期的治疗疗效果。效果。此种模式提出后受到了美国医学界的高度重此种模式提出后受到了美国医学界的高度重视视，逐步得到，逐步得到应应用用和推广。后来人和推广。后来人们们将将这这种模式称种模式称为临为临床路径床路径（Clinicalpathway，CP）。）。第五十页，讲稿共九十八页哦临床路径流程p临床路径包含以下内容或执行流程：临床路径包含以下内容或执行流程：-疾病的治疗进度表疾病的治疗进度表-完成各项检查及治疗项目的时间、流程完成各项检查及治疗项

21、目的时间、流程-治疗目标治疗目标-有关的治疗计划和预后目标的调整有关的治疗计划和预后目标的调整-有效的监控组织与程序有效的监控组织与程序第五十一页，讲稿共九十八页哦执行内容p具体执行包含以下几方面内容：具体执行包含以下几方面内容：-病历及病程记录病历及病程记录-以日为单位的各种医疗活动多学科记录以日为单位的各种医疗活动多学科记录-治疗护理及相关医疗执行人员执行相关医疗活动后签字栏治疗护理及相关医疗执行人员执行相关医疗活动后签字栏-变异记录表变异记录表-特殊协议内容特殊协议内容p临床路径的内容应不断更新，与疾病的最新治疗标准或临床路径的内容应不断更新，与疾病的最新治疗标准或指南保持一致指南保持一

22、致p该模式允许治疗方案根据病人的具体情况进行恰当的该模式允许治疗方案根据病人的具体情况进行恰当的调整调整第五十二页，讲稿共九十八页哦变异分析与记录临床路径准入标准患者进入临床路径的患者护理人员下发患者版临床路径告知单医疗计划护理人员执行医疗计划，并协助做好变异监测临床路径退出标准部分退出临床路径依据出院标准及时出院分析变异原因、提出改进建议临床路径实施流程图第五十三页，讲稿共九十八页哦卫计委对精神科临床路径工作的要求p2009年年12月月8日，日，卫卫生部明确提出作生部明确提出作为为公立医院改革的重要内容，公立医院改革的重要内容，临临床路径管理床路径管理试试点工作将于点工作将于2010年正式启

23、年正式启动动。p最初公布的最初公布的22个个专业专业的的临临床路径方案并未包含精神科。床路径方案并未包含精神科。p卫卫生部于生部于2012年年11月月16日公布了双相情感障碍、精神分裂症、持久日公布了双相情感障碍、精神分裂症、持久的妄想性障碍、分裂情感性障碍、抑郁症等的妄想性障碍、分裂情感性障碍、抑郁症等5个重性精神病病种的个重性精神病病种的临临床路径。床路径。p2011年年卫卫生部生部办办公公厅厅关于关于进进一步加一步加强强临临床路径管理床路径管理试试点工作的点工作的通知中提出通知中提出临临床路径管理床路径管理试试点医院点医院对对于符合于符合进进入入临临床路径床路径标标准的准的患者，达到入患

24、者，达到入组组率不低于率不低于50%，入，入组组后完成率不低于后完成率不低于70%的目的目标标。第五十四页，讲稿共九十八页哦 临床路径工作的组织管理临床路径管理委员会临床路径指导评价小组临床路径实施小组临床路径个案管理员第五十五页，讲稿共九十八页哦临床路径管理委员会p临床路径管理委员会由医院院长和分管医疗工作的副院长分别临床路径管理委员会由医院院长和分管医疗工作的副院长分别担任正、副主任，相关职能部门负责人和临床专家任成员。担任正、副主任，相关职能部门负责人和临床专家任成员。p临床路径管理委员会履行以下职责：临床路径管理委员会履行以下职责：1.制订本医疗机构临床路径开发与实施的规划和相关制度制

25、订本医疗机构临床路径开发与实施的规划和相关制度2.协调临床路径开发与实施过程中遇到的问题协调临床路径开发与实施过程中遇到的问题3.确定实施临床路径的病种确定实施临床路径的病种4.审核临床路径文本审核临床路径文本5.组织临床路径相关的培训工作组织临床路径相关的培训工作6.审核临床路径的评价结果与改进措施审核临床路径的评价结果与改进措施第五十六页，讲稿共九十八页哦临床路径指导评价小组p指导评价小组由分管医疗工作的副院长任组长，相关职能部指导评价小组由分管医疗工作的副院长任组长，相关职能部门负责人任成员。门负责人任成员。p指导评价小组履行以下职责指导评价小组履行以下职责：1.对临床路径的开发、实施进

26、行技术指导对临床路径的开发、实施进行技术指导2.制订临床路径的评价指标和评价程序制订临床路径的评价指标和评价程序3.对临床路径的实施过程和效果进行评价和分析对临床路径的实施过程和效果进行评价和分析4.根据评价分析结果提出临床路径管理的改进措施根据评价分析结果提出临床路径管理的改进措施第五十七页，讲稿共九十八页哦临床路径实施小组p实施小组由实施临床路径的临床科室主任任组长，该临床实施小组由实施临床路径的临床科室主任任组长，该临床科室医疗、护理人员和相关科室人员任成员。科室医疗、护理人员和相关科室人员任成员。p临床路径实施小组履行以下职责：临床路径实施小组履行以下职责：1.负责临床路径相关资料的收

27、集、记录和整理负责临床路径相关资料的收集、记录和整理2.负责提出科室临床路径病种选择建议，会同药学、临床检验、影负责提出科室临床路径病种选择建议，会同药学、临床检验、影像及财务等部门制订临床路径文本像及财务等部门制订临床路径文本3.结合临床路径实施情况，提出临床路径文本的修订建议结合临床路径实施情况，提出临床路径文本的修订建议4.参与临床路径的实施过程和效果评价与分析，并根据临床参与临床路径的实施过程和效果评价与分析，并根据临床路径实施的实际情况对科室医疗资源进行合理调整路径实施的实际情况对科室医疗资源进行合理调整第五十八页，讲稿共九十八页哦临床路径个案管理员p实施小组设立个案管理员，由临床科

28、室主诊医师担任。实施小组设立个案管理员，由临床科室主诊医师担任。p个案管理员履行以下职责：个案管理员履行以下职责：1.负责实施小组与管理委员会、指导评价小组的日常联络负责实施小组与管理委员会、指导评价小组的日常联络2.牵头临床路径文本的起草工作牵头临床路径文本的起草工作3.指导每日临床路径诊疗项目的实施，指导经治医师分析、指导每日临床路径诊疗项目的实施，指导经治医师分析、处理患者变异，加强与患者的沟通处理患者变异，加强与患者的沟通4.根据临床路径实施情况，定期汇总、分析本科室医护人员对临根据临床路径实施情况，定期汇总、分析本科室医护人员对临床路径修订的建议，并向实施小组报告床路径修订的建议，并

29、向实施小组报告第五十九页，讲稿共九十八页哦方案实施流程p经治医师完成患者的检诊工作，会同科室个案管理员对住院患者进经治医师完成患者的检诊工作，会同科室个案管理员对住院患者进行临床路径的准入评估；行临床路径的准入评估；p符合准入标准的，按照临床路径确定的诊疗流程实施诊疗，符合准入标准的，按照临床路径确定的诊疗流程实施诊疗，根据临床路径表单开具诊疗项目，向患者介绍住院期间为其根据临床路径表单开具诊疗项目，向患者介绍住院期间为其提供诊疗服务的计划，并将评估结果和实施方案通知相关护提供诊疗服务的计划，并将评估结果和实施方案通知相关护理组；理组；p相关护理组在为患者作入院介绍时，向其详细介绍其住院期相关

30、护理组在为患者作入院介绍时，向其详细介绍其住院期间的诊疗服务计划以及需要给予配合的内容；间的诊疗服务计划以及需要给予配合的内容；p经治医师会同个案管理员根据当天诊疗项目完成情况及病情的变化，经治医师会同个案管理员根据当天诊疗项目完成情况及病情的变化，对当日的变异情况进行分析、处理，并做好记录；对当日的变异情况进行分析、处理，并做好记录；p临床路径表中的诊疗项目完成后，执行人应当在相应的签名栏临床路径表中的诊疗项目完成后，执行人应当在相应的签名栏签名。签名。第六十页，讲稿共九十八页哦路径的退出p在实施临床路径的过程中，患者出现了严重的并发症，需在实施临床路径的过程中，患者出现了严重的并发症，需要

31、改变原治疗方案的要改变原治疗方案的p在实施临床路径的过程中，患者要求出院、转院或改变治在实施临床路径的过程中，患者要求出院、转院或改变治疗方式而需退出临床路径的疗方式而需退出临床路径的p发现患者因诊断有误而进入临床路径的发现患者因诊断有误而进入临床路径的p其他严重影响临床路径实施的情况其他严重影响临床路径实施的情况第六十一页，讲稿共九十八页哦变异及处置p临床路径的变异是指患者在接受诊疗服务的过程中，出现偏离临床路径程序或临床路径的变异是指患者在接受诊疗服务的过程中，出现偏离临床路径程序或在根据临床路径接受诊疗过程中出现偏差的现象。在根据临床路径接受诊疗过程中出现偏差的现象。p变异的处置：变异的

32、处置：1.记录：医务人员应当及时将变异情况记录在临床路径表单中和病程记录：医务人员应当及时将变异情况记录在临床路径表单中和病程记录中，记录应当真实、准确、简明。记录中，记录应当真实、准确、简明。2.分析：经治医师应当与个案管理员交换意见，共同分析变异原因并分析：经治医师应当与个案管理员交换意见，共同分析变异原因并制订处理措施。制订处理措施。3.报告：经治医师应当及时向实施小组报告变异原因和处理措施，并与科报告：经治医师应当及时向实施小组报告变异原因和处理措施，并与科室相关人员交换意见，并提出解决或修正变异的方法。室相关人员交换意见，并提出解决或修正变异的方法。4.讨论：对于较普通的变异，可以组

33、织科内讨论，找出变异的原因，提出处理意讨论：对于较普通的变异，可以组织科内讨论，找出变异的原因，提出处理意见；也可以通过讨论、查阅相关文献资料探索解决或修正变异的方法。对于临见；也可以通过讨论、查阅相关文献资料探索解决或修正变异的方法。对于临床路径中出现的复杂而特殊的变异，应当组织相关的专家进行重点讨论。床路径中出现的复杂而特殊的变异，应当组织相关的专家进行重点讨论。第六十二页，讲稿共九十八页哦临床路径评价与改进p实施小组每月常规统计病种评价相关指标的数据（开展例数、实施小组每月常规统计病种评价相关指标的数据（开展例数、费用、变异率等），并上报指导评价组。费用、变异率等），并上报指导评价组。p

34、指导评价组每季度对临床路径实施的过程和效果进行评价、分析并指导评价组每季度对临床路径实施的过程和效果进行评价、分析并提出质量改进建议。提出质量改进建议。p临床路径实施小组根据质量改进建议制订质量改进方案，并临床路径实施小组根据质量改进建议制订质量改进方案，并及时上报指导评价组。及时上报指导评价组。p临床路径实施的过程评价内容包括：相关制度的制订、临床路径临床路径实施的过程评价内容包括：相关制度的制订、临床路径文本的制订、临床路径实施的记录、临床路径表的填写、患者退文本的制订、临床路径实施的记录、临床路径表的填写、患者退出临床路径的记录及正负性变异等。出临床路径的记录及正负性变异等。p精神科患者

35、的临床路径实施效果评价应当包括以下内容：病精神科患者的临床路径实施效果评价应当包括以下内容：病情严重程度、主要药物选择、并发症发生情况、住院天数、情严重程度、主要药物选择、并发症发生情况、住院天数、住院费用、药品费用、医疗耗材费用、患者转归情况、健康住院费用、药品费用、医疗耗材费用、患者转归情况、健康教育知晓情况、患者满意度等。教育知晓情况、患者满意度等。第六十三页，讲稿共九十八页哦精神科临床路径方案简介第六十四页，讲稿共九十八页哦临床路径方案临床路径方案包含下列内容：临床路径方案包含下列内容：1.适用对象适用对象2.诊断依据诊断依据3.治疗方案的选择治疗方案的选择4.标准住院日标准住院日5.

36、进入路径的标准进入路径的标准6.入院后的检查项目入院后的检查项目7.主要的药物选择主要的药物选择8.出院标准出院标准9.变异及原因分析变异及原因分析10.参考住院费用标准参考住院费用标准第六十五页，讲稿共九十八页哦示例：双相情感障碍临床路径方案第六十六页，讲稿共九十八页哦（一）适用对象p第一第一诊诊断断为为双相情感障碍（双相情感障碍（ICD-10：F31）第六十七页，讲稿共九十八页哦双相情感障碍（ICD-10：F31）pF31.0 双相情感障碍，双相情感障碍，轻轻躁期躁期pF31.1 双相情感障碍，无精神病症状的狂躁期双相情感障碍，无精神病症状的狂躁期pF31.2 双相情感障碍，有精神病症状的

37、狂躁期双相情感障碍，有精神病症状的狂躁期pF31.3 双相情感障碍，中度或双相情感障碍，中度或轻轻度抑郁期度抑郁期pF31.4 双相情感障碍，无精神病症状的重度抑郁期双相情感障碍，无精神病症状的重度抑郁期pF31.5 双相情感障碍，有精神病症状的重度抑郁期双相情感障碍，有精神病症状的重度抑郁期pF31.6 双相情感障碍，混合期双相情感障碍，混合期pF31.7 双相情感障碍，双相情感障碍，缓缓解期解期pF31.8 其他双相情感障碍其他双相情感障碍 型双相情感障碍 反复狂躁症发作 pF31.9 未明确的双相情感障碍未明确的双相情感障碍第六十八页，讲稿共九十八页哦（二）诊断依据 根据国根据国际际精神

38、与行精神与行为为障碍分障碍分类类第第10版版1.反复（至少两次）出反复（至少两次）出现现心境和活心境和活动动水平明水平明显显紊乱的紊乱的发发作。作。心境和活心境和活动动水平紊乱有水平紊乱有时时表表现为现为心境高心境高涨涨、精力和活、精力和活动动增加（躁狂或增加（躁狂或轻轻躁狂），有躁狂），有时时表表现为现为心境低落、精力降心境低落、精力降低和活低和活动动减少（抑郁）减少（抑郁）2.发发作作间间期通常以完全期通常以完全缓缓解解为为特征特征3.躁狂躁狂发发作通常起病突然，持作通常起病突然，持续时间续时间2周至周至4、5个月不等个月不等（中数（中数约约4个月）；抑郁持个月）；抑郁持续时间较长续时间较

39、长（中数（中数约约6个月）；个月）；除在老年期外，均很少超除在老年期外，均很少超过过1年年4.无器无器质质性疾病的性疾病的证证据据第六十九页，讲稿共九十八页哦（三）治疗方案的选择 1.进进行系行系统统的病史、治的病史、治疗疗史采集及精神史采集及精神检查检查，制定治，制定治疗疗方案。方案。2.药药物治物治疗疗：一般遵循：一般遵循联联合用合用药药的原的原则则，以心境，以心境稳稳定定剂剂作作为为基基础础性治性治疗疗，再根据不同的再根据不同的临临床相可分床相可分别联别联合使用抗精神病合使用抗精神病药药物、抗抑郁物、抗抑郁药药物或物或苯二氮卓苯二氮卓类药类药物治物治疗疗。3.对对伴有伴有兴奋兴奋、冲、冲

40、动动、自、自伤伤、伤伤人、外逃、自人、外逃、自杀观杀观念和行念和行为为木僵、木僵、拒食等症状的患者，拒食等症状的患者，为为迅速控制病情，可迅速控制病情，可单单独采用或合并以下治独采用或合并以下治疗疗方法：改良的快速神方法：改良的快速神经经阻滞阻滞剂剂化化疗疗法（氟法（氟哌啶哌啶醇短期肌内注射醇短期肌内注射疗疗法），法），联联合苯二氮卓合苯二氮卓类药类药物治物治疗疗（肌肉注射或口服（肌肉注射或口服氯氯硝西泮、硝西泮、地西泮、地西泮、劳劳拉西泮、阿普拉西泮、阿普唑仑唑仑等等药药物）；物）；电电抽搐治抽搐治疗疗（ECT）。）。4.必要必要时联时联合使用心理治合使用心理治疗疗和康复治和康复治疗疗（工（

41、工娱娱治治疗疗）、物理治）、物理治疗疗（脑电脑电治治疗疗、中、中频频脉冲治脉冲治疗疗、经颅经颅磁刺激、音磁刺激、音乐乐治治疗疗等）。等）。第七十页，讲稿共九十八页哦（四）（四）标标准住院日准住院日为为56天。天。（五）住院参考（五）住院参考费费用：用：10000-22000元元（六）（六）进进入路径入路径标标准。准。1.第一诊断必须符合ICD-10：F31双相情感障碍疾病编码。2.当患者合并其他疾病，但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。第七十一页，讲稿共九十八页哦（七）住院后的检查项目1.必需的必需的检查项检查项目：目：（1）血常）血常规规、尿常、尿常规

42、规、大便常大便常规规；（2）肝功能、肝功能、肾肾功能、功能、电电解解质质、血糖、血糖（生化常（生化常规规）、）、感染性疾病感染性疾病筛查筛查（乙肝、丙肝、（乙肝、丙肝、甲肝、戊肝、甲肝、戊肝、梅毒、艾滋病等）、梅毒、艾滋病等）、甲状腺功能、性激素甲状腺功能、性激素组组合；合；（3）胸片、）胸片、腹部腹部B超超、心、心电图电图、脑电图脑电图；（4）心理）心理测查测查：杨杨氏躁狂氏躁狂评评定量表（定量表（YMRS）、）、汉汉密密尔尔顿顿抑郁量表（抑郁量表（HAMD-17）、）、攻攻击风险击风险因素因素评评估量表、自估量表、自杀风险杀风险因素因素评评估量表、治估量表、治疗疗中需中需处处理的理的不不良

43、反良反应应量表量表(TESS)、护护士用住院病人士用住院病人观观察量表（察量表（NOSIE）、）、日常生活能力量表日常生活能力量表（ADL）、）、CGI、RSESE、SAS、SDS。2.根据患者情况可根据患者情况可选择选择的的检查项检查项目：血脂、心肌目：血脂、心肌酶酶、超声心、超声心动图动图、腹部腹部B超超、头颅头颅CT、头颅头颅MRI、脑脑地形地形图图、诱发电诱发电位、位、P300认认知知电电位、位、内分泌内分泌检查检查、凝血功能、凝血功能、抗抗“O”、抗核抗体、抗核抗体、MMPI、EPQ、韦韦氏智氏智测测等。等。第七十二页，讲稿共九十八页哦（八）选择用药 1.选择选择原原则则：（1）根据

44、双相情感障碍患者的起病形式、）根据双相情感障碍患者的起病形式、临临床症状的特征、既往用床症状的特征、既往用药药史（品种、史（品种、疗疗效、不良反效、不良反应应等）以及患者的等）以及患者的经济经济承受能力，承受能力，结结合心境合心境稳稳定定剂剂、抗精神病、抗精神病药药物和抗抑郁物和抗抑郁药药物的受体物的受体药药理学、理学、药药代代动动力学和力学和药药效学特征，遵循个体化原效学特征，遵循个体化原则则，选择选择最适合患者的最适合患者的药药物。物。（2）联联合使用抗抑郁合使用抗抑郁药药物以及苯二氮物以及苯二氮类药类药物物时时，在患者病情，在患者病情稳稳定定后（即抑郁症状、后（即抑郁症状、兴奋兴奋症状被

45、控制后），症状被控制后），应缓应缓慢减慢减药药直至停直至停药药，继续继续以心境以心境稳稳定定剂剂或或联联合第二代抗精神病合第二代抗精神病药药巩固和巩固和维维持治持治疗疗，以免以免诱发临诱发临床床转转相、快速循相、快速循环环或混合或混合发发作等不良后果。作等不良后果。（3）对对于既往所用于既往所用药药物的物的疗疗效好，因中断用效好，因中断用药药或减或减药过药过快所快所致病情致病情恶恶化的再住院患者，原化的再住院患者，原则则上仍使用原上仍使用原药药、恢复原有效、恢复原有效剂剂量量继续继续治治疗疗。第七十三页，讲稿共九十八页哦2.药药物种物种类类：包括心境：包括心境稳稳定定剂剂、第二代抗精神病、第二

46、代抗精神病药药、抗抑郁、抗抑郁药药物和苯二氮卓物和苯二氮卓类药类药物。物。（1）心境）心境稳稳定定剂剂包括：包括：锂盐锂盐、丙戊酸、丙戊酸盐盐、卡、卡马马西平、拉莫三西平、拉莫三嗪嗪等。等。（2）第二代抗精神病）第二代抗精神病药药：作：作为为治治疗疗双相情感障碍的双相情感障碍的联联合用合用药药。为为避免避免药药源性源性转转郁郁发发生，原生，原则则上不上不选选用第一代抗精神病用第一代抗精神病药药，首，首选药选药源性源性转转郁几率郁几率较较低的第二低的第二代抗精神病代抗精神病药药。（3）抗抑郁）抗抑郁药药物：首物：首选药选药源性源性转转躁几率躁几率较较低的抗抑郁低的抗抑郁剂剂，如，如选择选择性五性

47、五羟羟色胺再色胺再摄摄取阻滞取阻滞剂剂（SSRIs）类药类药物，尽量避免使用三物，尽量避免使用三环类环类抗抑郁抗抑郁药药（TCAs）等）等类类药药物。物。（4）苯二氮卓）苯二氮卓类药类药物：主要用于急性躁狂物：主要用于急性躁狂发发作，以及伴有焦作，以及伴有焦虑虑和和严严重睡眠重睡眠障碍的重度抑郁患者，通障碍的重度抑郁患者，通过药过药物的物的镇镇静催眠作用控制患者的静催眠作用控制患者的兴奋兴奋状状态态，改善睡眠和焦改善睡眠和焦虑虑抑郁症状。常可抑郁症状。常可选选用用氯氯硝西泮、硝西泮、劳劳拉西泮、地西泮、拉西泮、地西泮、硝硝西泮、艾司西泮、艾司唑仑唑仑、阿普、阿普唑仑唑仑等，也可以使用非苯二氮卓

48、等，也可以使用非苯二氮卓类药类药物改善睡眠物改善睡眠（佐匹克隆、（佐匹克隆、唑唑吡坦、扎来普隆等）。吡坦、扎来普隆等）。第七十四页，讲稿共九十八页哦心境稳定剂A.常用心境常用心境稳稳定定剂剂碳酸碳酸锂锂（1000-2000mg/日），丙戊酸日），丙戊酸钠钠（600-1800mg/日）日），卡，卡马马西平（西平（600-1200mg/日），拉莫三日），拉莫三嗪嗪（100-200mg/日）日）B.候候选选心境心境稳稳定定剂剂第二代抗精神病第二代抗精神病药药物：物：氯氯氮平（氮平（200-600mg/日），日），奥氮平（奥氮平（5-20mg/日），奎硫平（日），奎硫平（300-750mg/日）日）第

49、七十五页，讲稿共九十八页哦抗抑郁药物A.SSRIs类类：氟西汀（：氟西汀（20-60mg/日），帕日），帕罗罗西汀（西汀（20-60mg/日），日），舍曲林（舍曲林（50-200mg/日），氟伏沙明（日），氟伏沙明（50-300mg/日），西日），西酞酞普普兰兰（20-60mg/日）日）B.SNRIs类类：文拉法辛（：文拉法辛（75-225mg/日），度洛西汀（日），度洛西汀（60mg/日）日）C.NaSSAs类类：米氮平（：米氮平（30-45mg/日）日）D.SARI类类：曲：曲唑酮唑酮（50-300mg/日）日）E.NDRI类类：安非他：安非他酮酮（150-450mg/日）日）F.三三环类

50、环类及及杂环类杂环类（慎用）：阿米替林（慎用）：阿米替林（50-250mg/日），丙咪日），丙咪嗪嗪（50-250mg/日），多塞平（日），多塞平（50-250mg/日），日），氯氯米帕明（米帕明（50-250mg/日），日），马马普替林（普替林（50-225mg/日）日）G.其他其他类类：黛力新（：黛力新（2片片/日）日）第七十六页，讲稿共九十八页哦其他的药物治疗p如出如出现锥现锥体外系副反体外系副反应应，可使用苯海索（适量），可使用苯海索（适量），东东莨菪碱莨菪碱（适量）、苯二氮卓（适量）、苯二氮卓类药类药物（如阿普物（如阿普唑仑唑仑0.4mg3/日）、普日）、普萘萘洛洛尔尔（10mg3/