类风湿性关节炎合理用药课件.ppt

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1、关于类风湿性关节炎合理用药1现在学习的是第1页，共54页2一、概述一、概述类风湿关节炎是慢性炎症性关节炎，类风湿关节炎是慢性炎症性关节炎，是一种自身免疫性疾病。是一种自身免疫性疾病。女性患病率是男性的三倍左右女性患病率是男性的三倍左右.好发于好发于2050岁人群。岁人群。我国的患病率约是我国的患病率约是 0.32%0.36%。现在学习的是第2页，共54页3是一常见的以是一常见的以关节组织的慢性炎症性病变关节组织的慢性炎症性病变为为主要表现的全身性自身免疫性疾病。主要表现的全身性自身免疫性疾病。l 关节表现关节表现：疼痛、肿胀、功能下降，关节畸疼痛、肿胀、功能下降，关节畸形和功能障碍。形和功能障

2、碍。l 关节外表现关节外表现：类风湿结节、血管炎，多器官：类风湿结节、血管炎，多器官损害等。损害等。现在学习的是第3页，共54页4病病 因因 病因尚不清楚病因尚不清楚.内在因素内在因素 遗传因素遗传因素 外在因素以及环境因素外在因素以及环境因素 感染因素、雌激素、受寒、受潮感染因素、雌激素、受寒、受潮现在学习的是第4页，共54页5（1 1）关节病变）关节病变 RARA的基本病理改变是的基本病理改变是滑膜炎滑膜炎早期：早期：滑膜充血水肿、细胞浸润滑膜充血水肿、细胞浸润 关节腔内积液关节腔内积液慢性滑膜炎：慢性滑膜炎：滑膜细胞增生滑膜细胞增生-增厚增厚-绒毛（血管翳）绒毛（血管翳）-侵入软骨侵入软

3、骨 、骨质、骨质 最后形成纤维组织。最后形成纤维组织。造成关节破坏、畸形、功能障碍造成关节破坏、畸形、功能障碍 病病 理理现在学习的是第5页，共54页6病理病理 l关节表现关节表现 滑膜炎滑膜炎 关节外表现关节外表现 血管炎血管炎现在学习的是第6页，共54页7现在学习的是第7页，共54页8二、二、临床表现临床表现现在学习的是第8页，共54页9 晨晨 僵僵痛与压痛痛与压痛关节肿关节肿关节畸形关节畸形特殊关节受累的表现特殊关节受累的表现关节功能障碍关节功能障碍（一）关节表现（一）关节表现现在学习的是第9页，共54页10 1、晨晨 僵僵病变的关节在夜间静止不动后出现较长时间的病变的关节在夜间静止不动

4、后出现较长时间的(至少一小时至少一小时)的僵硬，如胶粘着样的感觉的僵硬，如胶粘着样的感觉出现在出现在9595以上的患者以上的患者持续时间与关节炎症成正比，是疾病活动的持续时间与关节炎症成正比，是疾病活动的指标之一指标之一现在学习的是第10页，共54页112、关节痛与压痛、关节痛与压痛是是最早最早的关节症状的关节症状最常出现的部位为最常出现的部位为腕、掌指关节、近端指腕、掌指关节、近端指间关节间关节、其次是趾、膝、踝、肘、肩等关节、其次是趾、膝、踝、肘、肩等关节多呈多呈对称性、持续性对称性、持续性，但时轻时重，但时轻时重受累关节的皮肤可出现褐色色素沉着受累关节的皮肤可出现褐色色素沉着现在学习的是

5、第11页，共54页123、关节肿关节肿多因关节腔积液及关节周围软组织炎症引多因关节腔积液及关节周围软组织炎症引起，病程长者可因滑膜慢性炎症后肥厚而起，病程长者可因滑膜慢性炎症后肥厚而引起肿胀引起肿胀对称性对称性常见为腕、掌指关节、近端指间关节、膝关常见为腕、掌指关节、近端指间关节、膝关节等节等现在学习的是第12页，共54页134 4、RARA的关节受累特点的关节受累特点1 1、小关节、小关节 近端指间关节、掌指关节、腕关节近端指间关节、掌指关节、腕关节2 2、对称性、对称性 早期可为单侧受累早期可为单侧受累3 3、持续性、持续性 6 6周，因病程而异周，因病程而异4 4、晨僵、晨僵 11小时小

6、时 现在学习的是第13页，共54页14现在学习的是第14页，共54页155、关节畸形、关节畸形尺侧偏斜尺侧偏斜屈曲畸形屈曲畸形天鹅颈畸形天鹅颈畸形钮孔花畸形钮孔花畸形其它畸形其它畸形现在学习的是第15页，共54页16关节表现关节表现尺侧偏斜“天鹅颈样”畸形现在学习的是第16页，共54页17钮孔花畸形钮孔花畸形现在学习的是第17页，共54页18现在学习的是第18页，共54页19现在学习的是第19页，共54页20现在学习的是第20页，共54页216、特殊受累关节、特殊受累关节v 颈椎的可动小关节颈椎的可动小关节v 颞颌关节颞颌关节v 胸锁关节胸锁关节v 环环杓杓关节关节v 髋关节髋关节现在学习的是

7、第21页，共54页221 1、全身表现、全身表现 发热、乏力、体重下降发热、乏力、体重下降2 2、皮下结节、皮下结节3 3、血管炎、血管炎 皮疹、皮肤溃疡、巩膜炎等皮疹、皮肤溃疡、巩膜炎等4 4、脏器受累、脏器受累 心脏、脾、肺、神经系统心脏、脾、肺、神经系统（二）关节外表现（二）关节外表现现在学习的是第22页，共54页23类风湿结节类风湿结节v较特异的皮肤表现，出现在较特异的皮肤表现，出现在20-30%20-30%患者患者多位于关节隆突部及受压部位的皮下，如多位于关节隆突部及受压部位的皮下，如肘、鹰嘴肘、鹰嘴突附近、枕、跟腱突附近、枕、跟腱等。等。v大小不一、质硬、无压痛、对称性分布大小不一

8、、质硬、无压痛、对称性分布v提示本病的活动提示本病的活动v与与类风湿因子类风湿因子相关相关现在学习的是第23页，共54页24现在学习的是第24页，共54页25现在学习的是第25页，共54页26l2）类风湿血管炎）类风湿血管炎任一系统任一系统 l 甲床或指端小血管炎，少数局部缺甲床或指端小血管炎，少数局部缺l 血性坏死血性坏死，可出现巩膜炎、严重者巩，可出现巩膜炎、严重者巩 膜软化，影响视力膜软化，影响视力l 现在学习的是第26页，共54页27现在学习的是第27页，共54页28现在学习的是第28页，共54页29现在学习的是第29页，共54页30现在学习的是第30页，共54页31l3)其他其他 发

9、热、劳累、体重下降发热、劳累、体重下降 等等 系统性表现：系统性表现：呼吸系统、呼吸系统、心心、肾、肾、神经系统、神经系统、眼、眼、干、干燥综合征、燥综合征、现在学习的是第31页，共54页32实实 验验 室室 检检 查查 1 1、血象、血象：有轻至中度贫血，有轻至中度贫血，2 2、C C反应蛋白和血沉增高反应蛋白和血沉增高 -判断疾病活动性判断疾病活动性 3 3、类风湿因子（类风湿因子（RFRF）60%-80%60%-80%患者有高水平患者有高水平RFRF 与疾病与疾病活动性活动性、严重性严重性有关有关另有另有30%病人阴性病人阴性 但但3-5%3-5%正常人可出现正常人可出现现在学习的是第3

10、2页，共54页33X 线线 检检 查查lX X线早期线早期-关节周围软组织肿胀，关节周围软组织肿胀，关节附近关节附近轻度骨质疏松轻度骨质疏松，l继之继之-关节间关节间隙隙狭窄狭窄，关节，关节破坏破坏，关节关节脱位或融合脱位或融合 现在学习的是第33页，共54页34关节改变关节改变现在学习的是第34页，共54页35现在学习的是第35页，共54页36美国风湿病会学美国风湿病会学1987年分类标准年分类标准 1.晨僵持晨僵持续至少至少1小小时（每天）（每天）*2.有有3个个或或3个以上的关个以上的关节肿*3.腕、掌指、近指关腕、掌指、近指关节肿*4.对称性关称性关节肿*5.皮下皮下结节 6.血清血清

11、类风湿因子含量升高湿因子含量升高 7.手手X线片改片改变（至少有骨（至少有骨质疏松和关疏松和关节间隙的狭窄）隙的狭窄）*至少至少6周周 4项可诊断项可诊断现在学习的是第36页，共54页37治疗治疗 治疗原则治疗原则-缺乏根治治疗缺乏根治治疗 防止关节破坏，保护关节功能，最大限度的提高防止关节破坏，保护关节功能，最大限度的提高患者的生活质量，是最高目标。患者的生活质量，是最高目标。1 1、迅速给予、迅速给予非甾体抗炎药非甾体抗炎药NSAIDs NSAIDs -减轻关节肿痛减轻关节肿痛 2 2、尽早使用、尽早使用缓解病情抗风湿药缓解病情抗风湿药DMARDsDMARDs -以以减少或延缓骨破坏减少或

12、延缓骨破坏。3 3、糖皮质激素、糖皮质激素-关节症状关节症状严重严重、关节外关节外症状症状现在学习的是第37页，共54页38【药物治疗药物治疗】v 非甾体抗炎药非甾体抗炎药NSAIDS v 缓解病情抗风湿药缓解病情抗风湿药 DMARDSv 糖皮质激素糖皮质激素v 植物药植物药现在学习的是第38页，共54页39一、非甾体抗炎药一、非甾体抗炎药1.1.环氧化酶（环氧化酶（COXCOX）-1-1特异性抑制剂：特异性抑制剂：小剂量小剂量阿司匹林阿司匹林0.6-1.0gtid(0.3or0.5/0.6-1.0gtid(0.3or0.5/片）片）2.COX2.COX非特异性抑制剂：非特异性抑制剂：吲哚美辛

13、吲哚美辛25mgtid25mgtid、布洛芬、布洛芬0.61.0gtid、芬必得、芬必得0.3gbid等等3.COX3.COX2 2倾向性抑制剂：倾向性抑制剂：萘丁美酮萘丁美酮0.5gbid0.5gbid、美洛昔康、美洛昔康7.5mgbid7.5mgbid等等4.COX-24.COX-2特异性抑制剂：特异性抑制剂：塞来昔布塞来昔布100mgbid100mgbid、罗非昔布、罗非昔布25mgqd25mgqd现在学习的是第39页，共54页40非甾体抗炎药不良反应非甾体抗炎药不良反应l最常见最常见：胃肠道反应如恶心、呕吐、消：胃肠道反应如恶心、呕吐、消化性溃疡等化性溃疡等l肾功能损害肾功能损害l转氨

14、酶升高转氨酶升高现在学习的是第40页，共54页41现在学习的是第41页，共54页42二、慢作用抗风湿药二、慢作用抗风湿药柳氮磺胺吡啶（柳氮磺胺吡啶（SASP）2-3g/日日甲氨喋呤（甲氨喋呤（MTX）7.5mg/周周羟氯喹（羟氯喹（HCQ）0.4/日日爱若华（爱若华（Lef）10-20mg/日日青霉胺（青霉胺（Pen）0.5-0.75/日日金诺芬（瑞得）金诺芬（瑞得）6mg/日日环胞霉素环胞霉素A（CysA）50-100mg/日日现在学习的是第42页，共54页43【慢作用抗风湿药慢作用抗风湿药】l1.柳氮磺胺吡啶（柳氮磺胺吡啶（SSZ）:l 1.0gbid or tid 2-3g/1.0gbi

15、d or tid 2-3g/日；日；l 不良反应：恶心、上腹部不适，对磺胺过敏者禁用。不良反应：恶心、上腹部不适，对磺胺过敏者禁用。l2.甲氨喋呤（甲氨喋呤（MTX）：）：l 7.5mg7.5mg口服或肌注，口服或肌注，1 1次次/周。周。l 不良反应：胃肠道反应、骨髓抑制、肝脏损害等。不良反应：胃肠道反应、骨髓抑制、肝脏损害等。现在学习的是第43页，共54页44现在学习的是第44页，共54页45l3.羟氯喹（羟氯喹（HCQ）：）：l 200mg200mg口服口服qd or bid qd or bid；l 不良反应：视网膜损害，故不良反应：视网膜损害，故6 6个月检查个月检查1 1次。次。l4

16、.金诺芬（瑞得）：金诺芬（瑞得）：l 3mg3mg口服口服bidbid；3个月后起效。口服金制剂不良反应少，个月后起效。口服金制剂不良反应少，适于早期或轻型患者。适于早期或轻型患者。l 不良反应：皮疹、腹泻、蛋白尿、全血细胞减少不良反应：皮疹、腹泻、蛋白尿、全血细胞减少等等。现在学习的是第45页，共54页46现在学习的是第46页，共54页47 三、三、糖皮质激素糖皮质激素1.强调小剂量激素强调小剂量激素(10mg/日日)尽早减量尽早减量2.不应单用激素而无不应单用激素而无DMARDS3.在用激素时加用钙及维生素在用激素时加用钙及维生素D4.严格掌握适应症：严格掌握适应症：（1）系统治疗无效）系

17、统治疗无效 （2）血管炎患者）血管炎患者 （3）“桥梁桥梁”作用作用 （4）局部应用（醋酸泼尼）局部应用（醋酸泼尼松松25mg关节腔内注射，每年关节腔内注射，每年35次。）次。）5.激素可否作为起始治疗意见不一激素可否作为起始治疗意见不一6.激素对骨质侵蚀的作用再评价激素对骨质侵蚀的作用再评价 现在学习的是第47页，共54页48 四、植物药四、植物药v 雷公藤：雷公藤：雷公藤多甙雷公藤多甙20mg口服口服tid，不良反应为月经紊乱、精子减少，引起不不良反应为月经紊乱、精子减少，引起不育等。育等。v 青藤碱青藤碱v 白芍总甙白芍总甙 （帕夫林）（帕夫林）现在学习的是第48页，共54页49现在学习

18、的是第49页，共54页50联合治疗方案联合治疗方案l1.两种慢作用药可同时联用，但两者两种慢作用药可同时联用，但两者NSAID不能同时用。不能同时用。l2.MTX+柳氮磺胺吡啶；柳氮磺胺吡啶；MTX+羟氯喹等。羟氯喹等。现在学习的是第50页，共54页51生物制剂生物制剂l1.TNF-a单克隆抗体单克隆抗体l2.人可溶性人可溶性TNF受体融合蛋白受体融合蛋白l-疗效和副作用差异大疗效和副作用差异大现在学习的是第51页，共54页52【外科手术治疗外科手术治疗】v 滑膜切除术滑膜切除术v 人工关节置换术人工关节置换术v 其他软组织手术其他软组织手术v 关节融合术关节融合术现在学习的是第52页，共54页53现在学习的是第53页，共54页感感谢谢大大家家观观看看现在学习的是第54页，共54页