山东省病历书写基本规范解读教程文件.ppt

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1、山东省病历山东省病历(bngl)书写基本书写基本规范规范 (医疗部分医疗部分)滨州医学院附属滨州医学院附属(fsh)医院医务处医院医务处 邓国志邓国志第一页，共136页。主要主要(zhyo)(zhyo)内容内容 与病与病历历相关法律法相关法律法规规、部、部门规门规章章山山东东省病省病历书历书写基本写基本(jbn)规规范（范（2010年版）年版）2第二页，共136页。第一第一(dy)(dy)部分部分与病历相关的法律法规、部门规章与病历相关的法律法规、部门规章3第三页，共136页。法律法律 中中华华人民共和国人民共和国执业执业医医师师法法(中中华华人民共和国第人民共和国第5号主席令号主席令 199

2、9年年5月月1日日)中中华华人民共和国侵人民共和国侵权责权责任法任法(中中华华人民共和国第人民共和国第21号主席令号主席令 2010年年7月月1)部部门规门规章章 卫卫生部生部:病病历书历书写基本写基本规规范范(卫卫医政医政发发 2010 11号号 2010年年3月月1日日)医医疗疗机构病机构病历历管理管理规规定定(卫卫医医发发 2002 193号号 2002年年9月月1日日)卫卫生部关于下生部关于下发发住院病案住院病案(bng n)首首页页的通知的通知(卫卫医医发发2001286号号 2002年年1月月1日日)处处方管理方管理办办法法(中中华华人民共和国人民共和国卫卫生部令第生部令第53号号

3、 2007年年5月月1日日)医院医院处处方点方点评评管理管理规规范范(试试行行)(卫卫医管医管发发 2010 28号号)医学教育医学教育临临床床实实践管理践管理暂暂行行规规定（定（卫卫科教科教发发 2008 45号号,2009年年1月月1日日)山山东东省省卫卫生生厅厅 山山东东省病省病历书历书写基本写基本规规范范(2010年版年版(鲁卫鲁卫医字医字2010105号号)医院医院:病病历检查评历检查评分分标标准准 病案病案(bng n)奖罚规奖罚规定定 病房病病房病历历管理管理规规定定 病案病案(bng n)科病科病历历管理管理规规定定 .4第四页，共136页。一、中华人民共和国执业医师法一、中华

4、人民共和国执业医师法 对病历对病历(bngl)书写的要求书写的要求 第二十三条第二十三条 医医师实师实施医施医疗疗、预预防、保健防、保健(bojin)措施，措施，签签署有关医学署有关医学证证明文件，必明文件，必须亲须亲自自诊查诊查、调查调查，并按照，并按照规规定及定及时时填写医学文填写医学文书书，不得，不得隐隐匿、匿、伪伪造或者造或者销销毁毁医学文医学文书书及有关及有关资资料。料。医医师师不得出具与自己不得出具与自己执业执业范范围围无关或无关或执业类别执业类别不相符的医学不相符的医学证证明文件。明文件。5第五页，共136页。第二十三条第二十三条 医医师师在在执业执业活活动动中，中，违违反本法反

5、本法规规定，有下列行定，有下列行为为之一的，由之一的，由县级县级以上人民政府以上人民政府卫卫生行政部生行政部门给门给予警告或者予警告或者责责令令暂暂停六个月以上一年以下停六个月以上一年以下执业执业活活动动；情；情节严节严重的，吊重的，吊销销其其执业证书执业证书；构成犯罪的，依法追究刑事；构成犯罪的，依法追究刑事责责任：任：（一）（一）违违反反卫卫生行政生行政规规章制度或者技章制度或者技术术操作操作规规范，造成范，造成严严重后果的；重后果的；（二）由于不（二）由于不负责负责任延任延误误急危患者的急危患者的抢抢救和救和诊诊治，造成治，造成严严重后果的；重后果的；（三）造成医（三）造成医疗责疗责任事

6、故的；任事故的；（四）未（四）未经亲经亲自自诊查诊查、调查调查，签签署署诊诊断、治断、治疗疗、流行病学等、流行病学等证证明文件或者有关出生、死亡等明文件或者有关出生、死亡等证证明文件的；明文件的；（五）（五）隐隐匿匿(ynn)、伪伪造或者擅自造或者擅自销销毁毁医学文医学文书书及有关及有关资资料的；料的；（六）使用未（六）使用未经经批准使用的批准使用的药药品、消毒品、消毒药剂药剂和医和医疗疗器械的；器械的；（七）不按照（七）不按照规规定使用麻醉定使用麻醉药药品、医用毒性品、医用毒性药药品、精神品、精神药药品和放射性品和放射性药药品的品的 （八）泄露患者（八）泄露患者隐隐私，造成私，造成严严重后果

7、的重后果的 （九）（九）.6第六页，共136页。二、二、中华人民共和国侵权责任法中华人民共和国侵权责任法 第七章第七章 医疗损害医疗损害(snhi)责任责任 第五十五条第五十五条 医医务务人人员员在在诊疗诊疗活活动动中中应应当向患者当向患者说说明病情和医明病情和医疗疗措施。需要措施。需要(xyo)实实施手施手术术、特殊、特殊检查检查、特殊治特殊治疗疗的，医的，医务务人人员应员应当及当及时时向患者向患者说说明医明医疗风险疗风险、替、替代医代医疗疗方案等情况，并取得其方案等情况，并取得其书书面同意；不宜向患者面同意；不宜向患者说说明明的，的，应应当向患者的近当向患者的近亲亲属属说说明，并取得其明，

8、并取得其书书面同意。面同意。医医务务人人员员未尽到前款未尽到前款义务义务，造成患者，造成患者损损害的，医害的，医疗疗机机构构应应当承担当承担赔偿责赔偿责任。任。7第七页，共136页。第五十六条第五十六条 因因抢抢救生命垂危的患者等救生命垂危的患者等紧紧急情况，不能取得患者或者其近急情况，不能取得患者或者其近亲亲属意属意见见的，的，经经医医疗疗机构机构负责负责人或者授人或者授权权的的负责负责人批准，可以立即人批准，可以立即实实施相施相应应(xingyng)的医的医疗疗措施。措施。第五十八条第五十八条 患者有患者有损损害，因下列情形之一的，推定医害，因下列情形之一的，推定医疗疗机构有机构有过错过错

9、：（一）（一）违违反法律、行政法反法律、行政法规规、规规章以及其他有关章以及其他有关诊疗规诊疗规范的范的规规定；定；（二）（二）隐隐匿或者拒匿或者拒绝绝提供与提供与纠纷纠纷有关的病有关的病历资历资料；料；（三）（三）伪伪造、造、篡篡改或者改或者销销毁毁病病历资历资料。料。8第八页，共136页。第六十一条第六十一条 医医疗疗机构及其医机构及其医务务人人员应员应当按照当按照规规定填写并妥定填写并妥善保管住院志、医嘱善保管住院志、医嘱单单、检验报检验报告、手告、手术术及麻醉及麻醉记录记录(jl)、病理、病理资资料、料、护护理理记录记录(jl)、医、医疗费疗费用等病用等病历资历资料。料。患者要求患者要

10、求查阅查阅、复制前款、复制前款规规定的病定的病历资历资料的，医料的，医疗疗机构机构应应当当提供。提供。第六十二条第六十二条 医医疗疗机构及其医机构及其医务务人人员应员应当当对对患者的患者的隐隐私保密。私保密。泄露患者泄露患者隐隐私或者未私或者未经经患者同意公开其病患者同意公开其病历资历资料，造成患者料，造成患者损损害害的，的，应应当承担侵当承担侵权责权责任。任。第六十三条第六十三条 医医疗疗机构及其医机构及其医务务人人员员不得不得违违反反诊疗规诊疗规范范实实施施不必要的不必要的检查检查。9第九页，共136页。三、病历书写基本(jbn)规范 (卫医政发201011号）10第十页，共136页。四、

11、医疗机构病历管理四、医疗机构病历管理(gunl)规定规定第四条第四条 医疗机构建有门（急）诊病历档案的，其门医疗机构建有门（急）诊病历档案的，其门（急）诊（急）诊 病历由医疗机构负责保管病历由医疗机构负责保管(bogun)(bogun)；没有在；没有在医疗机构建立门（急）诊病历档案的，其门（急）诊病医疗机构建立门（急）诊病历档案的，其门（急）诊病历由患者负责保管历由患者负责保管(bogun)(bogun)。住院病历由医疗机构负。住院病历由医疗机构负责保管责保管(bogun)(bogun)。第五条第五条 医疗机构应当严格病历管理，严禁任何人涂医疗机构应当严格病历管理，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、

12、销毁、抢夺、窃取病历。改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。11第十一页，共136页。第六条第六条 除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外，其他任何机构和个人不得擅疗服务质量监控人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅该患者的病历。不得泄露患者隐私。自查阅该患者的病历。不得泄露患者隐私。第七条第七条 医疗机构应当建立医疗机构应当建立(jinl)(jinl)门（急）诊病历和门（急）诊病历和住院病历编号制度。住院病历编号制度。门（急）诊病历和住院病历应门（急）诊病历和住院病历应当标注页码。当标注页码。12第十二页，共136页。第十条第十条 在

13、患者住院期间，其住院病历由所在病区负责集在患者住院期间，其住院病历由所在病区负责集中、统一保管。病区应当在收到住院患者的化验单（检中、统一保管。病区应当在收到住院患者的化验单（检验报告验报告(bogo)(bogo)）、医学影像检查资料等检查结果后）、医学影像检查资料等检查结果后2424小时内归入住院病历。小时内归入住院病历。第十一条第十一条 住院病历因医疗活动或复印、复制等需要带住院病历因医疗活动或复印、复制等需要带离病区时，应当由病区指定专门人员负责携带和保管。离病区时，应当由病区指定专门人员负责携带和保管。第十六条第十六条 医疗机构受理复印或者复制病历资料申请后，医疗机构受理复印或者复制病

14、历资料申请后，应当在医务人员按规定时限完成病历后予以提供。应当在医务人员按规定时限完成病历后予以提供。13第十三页，共136页。五、医学教育临床实践管理(gunl)暂行规定 （卫科教发200845号）第十四条医学生和试用期医学毕业生参与医学教育临床诊疗活动必第十四条医学生和试用期医学毕业生参与医学教育临床诊疗活动必须由临床带教教师或指导医师监督、指导，不得独自为患者提供临床须由临床带教教师或指导医师监督、指导，不得独自为患者提供临床诊疗服务。临床实践过程中产生的有关诊疗的文字诊疗服务。临床实践过程中产生的有关诊疗的文字(wnz)(wnz)材料必须材料必须经临床带教教师或指导医师审核签名后才能作

15、为正式医疗文件。经临床带教教师或指导医师审核签名后才能作为正式医疗文件。14第十四页，共136页。六、医保制度六、医保制度(zhd)对病历质量的要求对病历质量的要求医保制度实行医疗费用后付制。对有疑问(ywn)的医疗收费，医保有关人员通过查阅病历，决定是否付费。依据病历决定是否支(赔)付及计算支付(赔)保额。.15第十五页，共136页。八、八、医院医院(yyun)评（价）审、检查评（价）审、检查 卫生部、卫生厅：医院管理年、医疗(ylio)质量万里行、两好一满意 综合医院评价标准及细则 三级综合医院病历质量专项评比（2009年）.范围：住院病历、门诊病历、急诊留观病历 出院病历、运行病历 死亡

16、、疑难危重、单病种、临床路径 16第十六页，共136页。新医改临床路径单病种管理电子病历绩效(j xio)工资.17第十七页，共136页。医、教、研：医、教、研：医院管理医院管理(gunl)(gunl)方面：方面：医学发展史医学发展史.18第十八页，共136页。病病历单纯为历单纯为医院管理、医教研服医院管理、医教研服务务的的时时代已代已经结经结束，而在束，而在处处理医理医疗纠纷疗纠纷、意外、意外(ywi)伤伤害害类类事件等法事件等法律律问题时问题时的原始的原始证证据作用及在医保医据作用及在医保医疗疗付付费时费时的凭据作用日的凭据作用日显显突出。突出。病病历书历书写写质质量的要求不再只是医院加量

17、的要求不再只是医院加强强医医疗质疗质量内部量内部监监督管理的需要，更关督管理的需要，更关键键的是病的是病历质历质量将面量将面对对的是来自患者及社会的挑剔以及法律法的是来自患者及社会的挑剔以及法律法规规的的约约束。束。病病历历已成已成为为政府、医政府、医疗疗机构和社会关注的机构和社会关注的热热点点19第十九页，共136页。第二第二(d r)(d r)部分部分病历书写基本规范病历书写基本规范病病历历(bngl)书书写基本写基本规规范（范（卫卫医政医政发发 2010 11号）号）山山东东省病省病历历(bngl)书书写基本写基本规规范范（2010年版）年版）20第二十页，共136页。山东省病历书写山东

18、省病历书写(shxi)(shxi)基本规范基本规范（20102010年版）年版）出版背景：出版背景：病历书写基本规范、侵权责任法公病历书写基本规范、侵权责任法公布实施布实施 2009 2009年全国三级综合医院病历质量专项评年全国三级综合医院病历质量专项评比比山东省医疗护理文书书写规范山东省医疗护理文书书写规范 卫生厅委托卫生厅委托(witu)(witu)山东省病案质量控制中山东省病案质量控制中心心21第二十一页，共136页。依据依据(y j)参考参考中中华华人民共和国人民共和国执业执业医医师师法法中中华华人民共和国侵人民共和国侵权责权责任法任法医医疗疗事故事故处处理条例理条例病病历书历书写基

19、本写基本规规范范医医疗疗机构病机构病历历管理管理规规定定卫卫生部关于下生部关于下发发住院病案首住院病案首页页的通知的通知处处方管理方管理办办法法医学教育医学教育临临床床实实践管理践管理暂暂行行规规定定全国三全国三级综级综合合(zngh)医院病医院病历评历评价价标标准（准（2009年年卫卫生部）生部）医医疗疗知情同意知情同意书汇编书汇编 山山东东省医省医疗护疗护理文理文书书书书写写规规范（范（2003年）年）兄弟省兄弟省巿标巿标准、准、规规范等范等22第二十二页，共136页。2323第二十三页，共136页。2424第二十四页，共136页。山山东东省病省病历书历书写基本写基本规规范范(gufn)（

20、2010年版）：共九章年版）：共九章病病历书历书写基本要求写基本要求门门（急）（急）诊诊病病历历入院入院记录记录病程病程记录记录 书书写要求、格式和示例写要求、格式和示例 知情同意知情同意书书 处处方方(医嘱医嘱)、辅辅助助检查报检查报告告单单病案首病案首页页医医疗专疗专科病科病历书历书写的重点要求写的重点要求病病历历管理及管理及质质量控制量控制附附录录 25第二十五页，共136页。一、病历书写一、病历书写(shxi)基本要求基本要求26第二十六页，共136页。1 1、病历书写原则：、病历书写原则：客观、真实、准确、及时、完整客观、真实、准确、及时、完整(wnzhng)(wnzhng)、规范。

21、、规范。27第二十七页，共136页。2 2 2 2、用笔颜色：、用笔颜色：、用笔颜色：、用笔颜色：蓝黑墨水、碳素墨水：蓝黑墨水、碳素墨水：蓝黑墨水、碳素墨水：蓝黑墨水、碳素墨水：蓝或黑色油水的圆珠笔：复写。蓝或黑色油水的圆珠笔：复写。蓝或黑色油水的圆珠笔：复写。蓝或黑色油水的圆珠笔：复写。红色墨水笔：红色墨水笔：红色墨水笔：红色墨水笔：“取消取消取消取消”医嘱签名、药敏皮试医嘱签名、药敏皮试医嘱签名、药敏皮试医嘱签名、药敏皮试(+)(+)(+)(+)、体、体、体、体温单温单温单温单 过敏药物、上级医师修改补充病历过敏药物、上级医师修改补充病历过敏药物、上级医师修改补充病历过敏药物、上级医师修改

22、补充病历(bngl)(bngl)(bngl)(bngl)不要不要不要不要求用红色笔书写。求用红色笔书写。求用红色笔书写。求用红色笔书写。门门门门(急急急急)诊病历诊病历诊病历诊病历(bngl)(bngl)(bngl)(bngl)不能使用蓝或黑色油水的圆不能使用蓝或黑色油水的圆不能使用蓝或黑色油水的圆不能使用蓝或黑色油水的圆珠笔书写。珠笔书写。珠笔书写。珠笔书写。计算机打印病历计算机打印病历计算机打印病历计算机打印病历(bngl):(bngl):(bngl):(bngl):符合病历符合病历符合病历符合病历(bngl)(bngl)(bngl)(bngl)保存要求。保存要求。保存要求。保存要求。28

23、第二十八页，共136页。3 3、文字：、文字：使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺确，语句通顺(tngshn)(tngshn)，标点正确。，标点正确。29第二十九页，共136页。4、修改、修改(xigi)：不：不许许涂改。涂改。病病历书历书写写过过程中出程中出现错现错字字时时，应应当用双当用双线线划在划在错错字上，保留原字上，保留原记录记录清楚、可辨，并注明修改清楚、可辨，并注

24、明修改(xigi)时间时间，修改，修改(xigi)人人签签名。不得采用名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。患者患者 上上级级医医务务人人员员有有审查审查修改修改(xigi)下下级级医医务务人人员书员书写的病写的病历历的的责责任。任。修改修改(xigi)范范围围：30第三十页，共136页。5、权权限（限（签签名）名）:按照按照规规定的内容定的内容书书写，并由相写，并由相应应(xingyng)医医务务人人员签员签名。名。实习实习医医务务人人员员、试试用期医用期医务务人人员书员书写的病写的病历历，应应当当经过经过本医本医疗疗机构注册的医机构注册的医

25、务务人人员审阅员审阅、修改并修改并签签名。名。进进修医修医务务人人员员由医由医疗疗机构根据其机构根据其胜胜任本任本专业专业工作工作实际实际情况情况认认定后定后书书写病写病历历。手手术记录术记录、手、手术术同意同意书书 (模仿模仿代代签签名名):31第三十一页，共136页。6、日期、日期(rq)和时间和时间使用阿拉伯数字，采用(ciyng)24小时制记录。一般记录至年月日时，急诊病历、病危重患者病程记录、抢救时间、死亡时间、医嘱下达时间等需记录至分钟 书写方式：2010年4月20日下午2点20分，书写为2010-4-20,14:20或2010年4月20日14:20或2010.4.20.14:20

26、 不再使用am、pm记录方式 与医疗行为相符32第三十二页，共136页。7 7、时限、时限(shxin)(shxin)门门（急）（急）诊诊病病历历:患者就患者就诊时诊时及及时时完成。完成。抢抢救救记录记录：抢抢救救结结束后束后6 6小小时时内内 首次病程首次病程记录记录：8 8小小时时内内 入院、出院入院、出院(死亡死亡)、手、手术术、转转科科(zhun k)(zhun k)、交接班、交接班记录记录：24 24小小时时内内 上上级级医医师师首次首次查查房房记录记录：4848小小时时内内 死亡病例死亡病例讨论记录讨论记录：一周内：一周内 阶阶段小段小结结：每个月：每个月 病程病程记录记录：化化验

27、单验单、医学影像、医学影像检查资检查资料等：料等：结结果出来后果出来后2424小小时时内内归归入病入病历历 病案首病案首页页：2424小小时时内内 33第三十三页，共136页。8 8、页码：、页码：门（急）诊病历、住院病历。门（急）诊病历、住院病历。病历中各种记录单眉栏填写齐全（姓病历中各种记录单眉栏填写齐全（姓名、病历号等），标注页码，排序正确名、病历号等），标注页码，排序正确 每一内容从起始页标注页码，如入院每一内容从起始页标注页码，如入院记录第记录第1 1、2.2.页，病程记录第页，病程记录第1 1、2.2.页等。页等。纸张纸张(zhzhng)(zhzhng)大小、质地大小、质地 34第

28、三十四页，共136页。9、计算机打印病历：按照卫生部病历书写规范的内容录入并及时打印，由相应医务人员手写签名。医疗机构应统一纸张、字体、字号及排版格式。打印字迹应清楚易认，符合病历保存期限和复印的要求(yoqi)。打印病历编辑过程中应当按照权限要求(yoqi)进行修改，已完成录入打印并签名的病历不得修改。35第三十五页，共136页。二、住院病历书写二、住院病历书写(shxi)内容及要内容及要求求住院病历：住院病历：住院病案首页、入院住院病案首页、入院(r yun)(r yun)记录、病程记录、记录、病程记录、手术、麻醉、输血、特殊检查（治疗）同意书手术、麻醉、输血、特殊检查（治疗）同意书;病危

29、（重）通知书、医嘱单、体温单、病危（重）通知书、医嘱单、体温单、辅助检辅助检查报告单、医学影像检查资料、病理资料等查报告单、医学影像检查资料、病理资料等.36第三十六页，共136页。更名：更名：“住院志住院志”更名为更名为“入院入院(r yun)(r yun)记录记录”、“手术护理记录手术护理记录”更名为更名为“手术清点记录手术清点记录”“住院病历住院病历”（俗称大病历）更名（俗称大病历）更名“入院入院(r yun)(r yun)病历病历”37第三十七页，共136页。新增新增:有创诊疗操作记录有创诊疗操作记录 手术安全核查记录手术安全核查记录 麻醉同意书麻醉同意书 麻醉术前访视记录麻醉术前访视

30、记录 麻醉术后访视记录麻醉术后访视记录 输血治疗知情输血治疗知情(zh(zh qng)qng)同意书同意书 病危（重）通知书病危（重）通知书 删除：删除：一般患者护理记录一般患者护理记录38第三十八页，共136页。（一）入院（一）入院(r yun)记录记录 指患者指患者(hunzh)入院后，由入院后，由经经治医治医师师通通过问诊过问诊、查查体、体、辅辅助助检查获检查获得有关得有关资资料，并料，并对这对这些些资资料料归纳归纳分析分析书书写而成的写而成的记录记录。入院入院记录记录：入院后：入院后24小小时时内内 书书写形式写形式 再次或多次入院再次或多次入院记录记录：入院后：入院后24小小时时内内

31、 24小小时时内入出院内入出院记录记录：出院后出院后24小小时时内内 24小小时时内入院死亡内入院死亡记录记录：死亡后：死亡后24小小时时内内 39第三十九页，共136页。1、入院记录书写、入院记录书写(shxi)要求及内容要求及内容（1 1）患者一般情况：）患者一般情况：姓名、姓名、性别、年龄、性别、年龄、民族、婚姻状况、民族、婚姻状况、出生地、出生地、职业、入院职业、入院(r yun)(r yun)时间、记时间、记录时间、病史陈述者。录时间、病史陈述者。40第四十页，共136页。（2）主诉）主诉(zh s)患者就诊的主要症状患者就诊的主要症状(或体征或体征)+)+持续时间。持续时间。简明扼

32、要，高度概括，一般不超过简明扼要，高度概括，一般不超过2020个字。导出第一诊断个字。导出第一诊断.一般用症状学名词，原则上不用诊断名称或辅助检查一般用症状学名词，原则上不用诊断名称或辅助检查(jinch)(jinch)结果结果 主诉症状多于一项时，按发生时间先后顺序分别列出主诉症状多于一项时，按发生时间先后顺序分别列出 。时间尽量准确时间尽量准确 41第四十一页，共136页。（3 3）现病史：）现病史：指患者本次指患者本次(bn c)(bn c)疾病的发生、演变、诊疗等方疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情面的详细情 ，应按时间顺序书写，应按时间顺序书写发病情况：发病时间、地点、起病急缓、前

33、驱症状、发病情况：发病时间、地点、起病急缓、前驱症状、可能的原因或诱因等可能的原因或诱因等 主要症状特点及其发展变化情况：按发生的先后顺主要症状特点及其发展变化情况：按发生的先后顺序描述主要症序描述主要症 状的部位、状的部位、性质、持续时间、程度、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及演变发展情况。缓解或加剧因素，以及演变发展情况。伴随症状：伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间伴随症状：伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。的相互关系。发病以来诊治经过及结果：患者发病后到入院前，在发病以来诊治经过及结果：患者发病后到入院前，在院内、外接受检查与治院内、外接受检查与治 疗的详细经过

34、及效果。对患疗的详细经过及效果。对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号（者提供的药名、诊断和手术名称需加引号（“”“”）以示区别。以示区别。发病以来一般情况：简要记录患者发病后的精神状发病以来一般情况：简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等情况。态、睡眠、食欲、大小便、体重等情况。与本次与本次(bn c)(bn c)疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。42第四十二页，共136页。（4 4）既往史：）既往史：指患者过去的健康和疾病情况指患者过去的健康和疾病情况 。内

35、容：既往一般健康状况、疾病史、内容：既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等输血史、食物或药物过敏史等 。与本次疾病无紧密关系，且不需治疗与本次疾病无紧密关系，且不需治疗(zhlio)(zhlio)的疾病情况应记录在既往史的疾病情况应记录在既往史中，仍需治疗中，仍需治疗(zhlio)(zhlio)的疾病情况，的疾病情况，可在现病史后予以记录。可在现病史后予以记录。患者提供的诊断、手术名称、过敏药物患者提供的诊断、手术名称、过敏药物需加引号（需加引号（“”“”）43第四十三页，共136页。（5）个人史，婚育史、月经史

36、，家族史个人史：记录出生地及长期居留地，生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好，职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有无冶游史。婚育史、月经史：婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等。女性患者记录初潮年龄、行经期天数、间隔天数、末次月经时间（或闭经年龄），月经量、痛经及生育等情况。家族史：父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与患者类似疾病(jbng)，有无家族遗传倾向的疾病(jbng)。（死亡，遗传疾病(jbng)）44第四十四页，共136页。（6 6）体格检查：按照系统、检查顺序进行书写。）体格检查：按照系统、检查顺序进行书写。体温、脉搏、呼吸、血压，一般情况，皮肤、粘膜，全体温

37、、脉搏、呼吸、血压，一般情况，皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部（胸廓、肺身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部（胸廓、肺部、心脏、血管部、心脏、血管(xugun)(xugun)），腹部（肝、脾等），直），腹部（肝、脾等），直肠，肛门，外生殖器（必要时检查），脊柱，四肢，神肠，肛门，外生殖器（必要时检查），脊柱，四肢，神经系统等经系统等 。（7 7）专科情况：应当根据专科需要记录专科特殊情况。）专科情况：应当根据专科需要记录专科特殊情况。（除小儿内科和成人内科系统外，其他专科均应书写）（除小儿内科和成人内科系统外，其他专科均应书写）45第四十五页，共136页。（8）辅辅助助检

38、查检查：指入院前所作的与本次指入院前所作的与本次(bn c)疾病相关的主要疾病相关的主要检查检查及其及其结结果。果。应应分分类类按按检查时间顺检查时间顺序序记录检查结记录检查结果。果。如系在其他医如系在其他医疗疗机构所作机构所作检查检查，应应当写明当写明该该机构名称及机构名称及检查检查号。号。46第四十六页，共136页。（9 9）初步诊断：）初步诊断：指经治医师根据患者入院时情况，综合分析所作出的诊断。如初步诊断指经治医师根据患者入院时情况，综合分析所作出的诊断。如初步诊断为多项时，应当主次分明。对待查病例应列出可能性较大的诊断。为多项时，应当主次分明。对待查病例应列出可能性较大的诊断。名称规

39、范名称规范(gufn)(gufn)，书写全面。，书写全面。诊断应尽可能包括病因诊断、病理解剖部位、病理生理诊断、疾病的分诊断应尽可能包括病因诊断、病理解剖部位、病理生理诊断、疾病的分型与分期、并发症的诊断和伴发疾病诊断。型与分期、并发症的诊断和伴发疾病诊断。难以明确诊断，可用主要症状或体征的原因待查，如难以明确诊断，可用主要症状或体征的原因待查，如“发热原因待查，发热原因待查，肠结核？肠结核？”初步诊断、最后诊断、补充诊断、更正诊断初步诊断、最后诊断、补充诊断、更正诊断47第四十七页，共136页。(10）医）医师师(ysh)签签名：名：由由书书写入院写入院记录记录的的经经治医治医师师(ysh)

40、签签名。名。48第四十八页，共136页。入院(r yun)病历（俗称大病历）由实习医师、试用期医师书写，经本医疗机构由实习医师、试用期医师书写，经本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。注册的医务人员审阅、修改并签名。系统回顾、病历摘要。系统回顾、病历摘要。8 8个系统个系统-呼吸、呼吸、循环、消化、泌尿、造血循环、消化、泌尿、造血(zo xu)(zo xu)、内分泌及代谢、内分泌及代谢、神经精神、肌肉骨骼系统神经精神、肌肉骨骼系统不能代替入院记录不能代替入院记录,不归入病案不归入病案 。49第四十九页，共136页。表格式入院(r yun)记录包含入院记录要求的全部内容，不得空项。包含入院记

41、录要求的全部内容，不得空项。执业医师填写执业医师填写(tinxi)(tinxi)。须经省地（巿）级病案质量控制中心备案，审批后使须经省地（巿）级病案质量控制中心备案，审批后使用。用。50第五十页，共136页。2、再次、再次(zi c)或多次入院记录或多次入院记录患者因同一种疾病再次或多次住入同一医疗机构时患者因同一种疾病再次或多次住入同一医疗机构时书写的记录。书写的记录。要求及内容要求及内容(nirng)(nirng)基本同入院记录。基本同入院记录。主诉是记录主诉是记录患者本次入院的主要症状（或体征）及时间；现病患者本次入院的主要症状（或体征）及时间；现病史中要求首先对本次住院前历次有关住院诊

42、疗经过史中要求首先对本次住院前历次有关住院诊疗经过进行小结，然后再书写本次入院的现病史。进行小结，然后再书写本次入院的现病史。既往史、个人史、月经史、婚育史、家族史可以从既往史、个人史、月经史、婚育史、家族史可以从略，只补充新的情况，但需注明略，只补充新的情况，但需注明“参阅前病历参阅前病历”。51第五十一页，共136页。3、24小时内入出院小时内入出院(ch yun)记录记录患者入院不足患者入院不足2424小时出院小时出院内容包括内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院内容包括内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、出院时间、主诉、入院情况、入院诊断时间、出院时间、主诉、入院情况、入院

43、诊断(zhndun)(zhndun)、诊疗经过、出院情况、出院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断(zhndun)(zhndun)、出院医嘱，医师签名等、出院医嘱，医师签名等 。如已写了入院记录者，可在入院记录后写出出院原因及如已写了入院记录者，可在入院记录后写出出院原因及出院医嘱。出院医嘱。入院超过入院超过8 8小时出院者，书写首次病程记录。小时出院者，书写首次病程记录。52第五十二页，共136页。4 4、2424小时内入院死亡小时内入院死亡(swng)(swng)记录记录患者入院不足患者入院不足2424小时死亡小时死亡.内容包括患者姓名、性别、年龄、职业内容包括患者姓名、性别、年龄、职业(z

44、hy)(zhy)、入、入院时间、死亡时间、主诉、入院情况、入院诊断、院时间、死亡时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过（抢救经过）、死亡原因、死亡诊断，医诊疗经过（抢救经过）、死亡原因、死亡诊断，医师签名等。师签名等。如已书写完成入院记录，可按一般住院患者的病如已书写完成入院记录，可按一般住院患者的病历书写格式书写相关病历内容。历书写格式书写相关病历内容。入院超过入院超过8 8小时死亡者，书写首次病程记录小时死亡者，书写首次病程记录.53第五十三页，共136页。二、病程记录二、病程记录 23项项 首次病程记录、日常病程记录、首次病程记录、日常病程记录、上级医师查房记录（首次、日常）、上级医师

45、查房记录（首次、日常）、疑难病例讨论记录、交（接）班记疑难病例讨论记录、交（接）班记录、转科记录、阶段小结、抢救记录、转科记录、阶段小结、抢救记录、有创诊疗操作记录、会诊记录、录、有创诊疗操作记录、会诊记录、出院记录、死亡记录、死亡病例讨出院记录、死亡记录、死亡病例讨论记录、病重（病危）患者护理记论记录、病重（病危）患者护理记录、术前小结、术前讨论记录、麻录、术前小结、术前讨论记录、麻醉术前访视记录、麻醉记录、手术醉术前访视记录、麻醉记录、手术记录、手术安全记录、手术安全(nqun)核查记录、核查记录、手术清点记录、术后首次病程记录、手术清点记录、术后首次病程记录、麻醉术后访视记录麻醉术后访视

46、记录54第五十四页，共136页。1、首次病程(bngchng)记录患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录。患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录。在患者入院在患者入院8 8小时内完成。小时内完成。内容包括病例特点、拟诊讨论内容包括病例特点、拟诊讨论(toln)(toln)(诊断依据及鉴别诊断诊断依据及鉴别诊断)、诊疗计划、诊疗计划等。等。（1 1）病例特点：）病例特点：应当在对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、应当在对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征归纳和整理后写出本病例特征,包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性包括阳性发现和具有鉴别

47、诊断意义的阴性症状和体征等。症状和体征等。（2 2）拟诊讨论）拟诊讨论(toln)(toln)(诊断依据及鉴别诊断诊断依据及鉴别诊断):):根据病例特点，提出初根据病例特点，提出初步诊断和诊断依据；诊断已经明确者不需进行鉴别诊断；对诊断不明的步诊断和诊断依据；诊断已经明确者不需进行鉴别诊断；对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析；并对下一步诊治措施进行分析。写出鉴别诊断并进行分析；并对下一步诊治措施进行分析。（3 3）诊疗计划：提出具体的检查及治疗措施安排）诊疗计划：提出具体的检查及治疗措施安排 。（4 4）应有主治及主治医师以上职称的医师签名。）应有主治及主治医师以上职称的医师签名。55第五十五

48、页，共136页。2、日常、日常(rchng)病程记录病程记录由经治医师书写，也可由实习医务人员或试用期由经治医师书写，也可由实习医务人员或试用期医务人员书写并签名，但同时应有经治（执业医务人员书写并签名，但同时应有经治（执业(zh y)(zh y)）医师签名。）医师签名。签名：签名：1/21/2 ;1/2 下一行下一行 56第五十六页，共136页。患者的病情患者的病情变变化情况化情况(qngkung)重要的重要的辅辅助助检查结检查结果及果及临临床意床意义义内容内容 上上级级医医师查师查房意房意见见、会、会诊诊意意见见、医、医师师分析分析讨论讨论意意见见 所采取的所采取的诊疗诊疗措施及效果、医嘱

49、更改及理由措施及效果、医嘱更改及理由 向患者及其近向患者及其近亲亲属告知的重要事属告知的重要事项项等。等。57第五十七页，共136页。间隔时间：依据患者的病情间隔时间：依据患者的病情(bngqng)(bngqng)病危：据病情病危：据病情(bngqng)(bngqng)随时书写，至少随时书写，至少每天每天1 1次；次；病重：至少病重：至少2 2天记录一次。天记录一次。对病情对病情(bngqng)(bngqng)稳定：至少稳定：至少3 3天记录一天记录一次。次。会诊当天、输血当天、手术前一天、术后会诊当天、输血当天、手术前一天、术后连续连续3 3天（至少有一次手术者查看患者的记天（至少有一次手术

50、者查看患者的记录）、出院前一天或当天应有病程记录录）、出院前一天或当天应有病程记录.58第五十八页，共136页。3、上级医师查房、上级医师查房(ch fn)记录记录上级上级(shngj)(shngj)医师：主治、副高、主任医师：主治、副高、主任上级上级(shngj)(shngj)医师自己书写病程记录时也应写明自己医师自己书写病程记录时也应写明自己的姓名和专业技术职称的姓名和专业技术职称.疑难、危重病例，须有科主任或具有副主任医师以上专疑难、危重病例，须有科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师及时查房的记录业技术职务任职资格医师及时查房的记录.59第五十九页，共136页。上上级级医医