缺血性卒中二级预防中抗血小板治疗策略讲稿.ppt

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1、1关于缺血性卒中二级关于缺血性卒中二级预防中抗血小板治疗预防中抗血小板治疗策略策略第一页，讲稿共四十二页哦2 目录目录卒中流行病学及再发风险卒中流行病学及再发风险卒中抗血小板药物治疗的对照试验卒中抗血小板药物治疗的对照试验最新指南对卒中最新指南对卒中/TIA/TIA抗血小板治疗的推荐抗血小板治疗的推荐总结总结第二页，讲稿共四十二页哦第三页，讲稿共四十二页哦 房颤房颤 高血压高血压 心肌梗死心肌梗死 糖尿病糖尿病 高脂血症高脂血症 卒中史卒中史/TIA史史 吸烟吸烟地区地区中国中国加拿大加拿大构成比（）构成比（）高高 危危 因因 素素0.010.020.030.040.050.060.070.0

2、8.813.058.556.013.016.322.017.929.041.520.016.921.0中国城市急诊卒中登记研究（n=1091）急诊卒中登记研究中国急诊卒中登记研究中国vs加拿大：中国患者加拿大：中国患者复发卒中复发卒中所占比例更高所占比例更高中国因卒中入院的患者中，近一半为复发患者！第四页，讲稿共四十二页哦5脑卒中是一个高复发疾病脑卒中是一个高复发疾病伟大革命导师列宁曾伟大革命导师列宁曾发作过发作过4次卒中次卒中1922年年5月第一次卒中，右侧偏瘫月第一次卒中，右侧偏瘫1922年年12月第二次卒中，失去工作能力月第二次卒中，失去工作能力1923年年3月第三次卒中，卧床、失语月第

3、三次卒中，卧床、失语1924年年1月月21日因卒中再次发作而去世日因卒中再次发作而去世第五页，讲稿共四十二页哦6 卒中严重影响患者生活质量卒中造成的伤残调整生命年（DALY）高于心梗伤残调整生命年（年）Selco SL,et al.Disability-adjusted life years:applying the World Health Organization Global Burden of Disease methodology to determine optimal secondary prevention of vascular events after stroke.Neu

4、rology.2005;64(Suppl 1):A421.这说明，卒中给患者带来的负荷更重，患者生活质量更差。第六页，讲稿共四十二页哦7在中国，预防下一次卒中复发能让每个患者减少花在中国，预防下一次卒中复发能让每个患者减少花在中国，预防下一次卒中复发能让每个患者减少花在中国，预防下一次卒中复发能让每个患者减少花费费费费56,44256,442元元缺血性脑卒中患者的总医疗费预估缺血性脑卒中患者的总医疗费预估*2004年 第19卷 第07期*间接费用：按美国误工费占总花费的35%估算第七页，讲稿共四十二页哦8*Sudden death defined as death documented wit

5、hin 1 hour and attributed to coronary heart disease(CHD);Includes only fatal MI and other CHD death;does not include non-fatal MI 1.Kannel WB.J Cardiovasc Risk 1994;1:333339.2.Wilterdink JI,Easton JD.Arch Neurol 1992;49:857863.3.Adult Treatment Panel II.Circulation 1994;89:13331363.4.Criqui MH et al

6、.N Engl J Med 1992;326:381386.与普通人群相比风险增高与普通人群相比风险增高心肌梗死心肌梗死卒中卒中57倍334倍123 倍19倍24倍（仅包括致死性心梗和其他冠心病死亡）423倍2缺血性卒中缺血性卒中心肌梗死心肌梗死外周动脉疾病外周动脉疾病缺血性卒中患者再发卒中风险比普通缺血性卒中患者再发卒中风险比普通患者高患者高 9倍倍第八页，讲稿共四十二页哦9既往有动脉粥样硬化血栓形成事件和糖尿病的既往有动脉粥样硬化血栓形成事件和糖尿病的卒中患者卒中患者:再发缺血性事件的风险升高再发缺血性事件的风险升高Adapted from Framingham Heart Study.W

7、ijk van,et al.Lancet 2005;365:2098-2104*风险比：风险比：存在风险的患者与不存在风险的患者相比存在风险的患者与不存在风险的患者相比2005年发表在年发表在 柳叶刀柳叶刀杂志上的一项对缺血性卒中和杂志上的一项对缺血性卒中和TIA患者的研究显示患者的研究显示:对既往有对既往有AT事事件史或糖尿病的卒中患者，复发风险显著升高！件史或糖尿病的卒中患者，复发风险显著升高！第九页，讲稿共四十二页哦10预防卒中再发需要更强、更安全的预防卒中再发需要更强、更安全的抗血小板药物抗血小板药物u阿司匹林对糖尿病患者疗效欠佳阿司匹林对糖尿病患者疗效欠佳u缺血性脑卒中患者，应用阿司

8、匹林后，缺血性脑卒中患者，应用阿司匹林后，第一年卒中再发率为第一年卒中再发率为12-24%第二年和第三年高达第二年和第三年高达14-30%u阿司匹林的胃肠道反应和过敏等不良反应阿司匹林的胃肠道反应和过敏等不良反应Antithrombotic Trialists Collaboration.BMJ.2002;324:71-86.J Neurol Neurosurg Psychiatry.1999;66:557-559 Primary prevention of cardiovascular events with low-dose aspirin and vitamin E in type 2

9、diabetic patients:results of the Primary Prevention Project(PPP)trial.Diabetes Care.2003 Dec;26(12):3264-72.ASA是预防卒中的经典方法，是预防卒中的经典方法，但并非理想治疗但并非理想治疗 需要寻找更强、更安全的抗血小板药物治疗！需要寻找更强、更安全的抗血小板药物治疗！第十页，讲稿共四十二页哦11ASAASA不能显著降低糖尿病患者的血管事件不能显著降低糖尿病患者的血管事件Primary Prevention Project（PPP）研究 P=NS p0.05Diabetes Care 20

10、03,26:3264-3272主主要要终终点点事事件件(CV death,MI,IS)发发生生可可能能性性糖尿病/ASA糖尿病/Placebo无糖尿病/ASA无糖尿病/Placebo可能原因：糖尿病中的血小板活化可能为一炎性过程，单核细胞和巨噬细胞生成COX2(环氧化酶），导致血栓素A2生成，从而激活血小板。阿司匹林不能抑制血栓素A2,故不能显著降低伴糖尿病的卒中患者再发风险。第十一页，讲稿共四十二页哦12缺血性卒中的二级预防缺血性卒中的二级预防初发缺血性卒中的原因是什么初发缺血性卒中的原因是什么?大血管或小血管大血管或小血管动脉粥样硬化动脉粥样硬化不明不明心源性心源性WarfarinWarf

11、arin抗血小板抗血小板Albers GW,et al.Chest 1998;114:683S-698S.Barnett HJ,et al.N Engl J Med 1998;339:1415-1425.第十二页，讲稿共四十二页哦13抗血小板药物证据抗血小板药物证据缓释双嘧达莫缓释双嘧达莫与阿司匹林复合剂与阿司匹林复合剂波波 立立 维维阿司匹林阿司匹林第十三页，讲稿共四十二页哦14卒中抗血小板药物之间的直接对照研究卒中抗血小板药物之间的直接对照研究 CAPRIE CAPRIE 波立维波立维 vsvs ASA ASA 19961996柳叶刀柳叶刀 ESPRIT ASA ESPRIT ASA联用双

12、嘧达莫联用双嘧达莫 vsvs ASA ASA 20062006柳叶刀柳叶刀 PRoFESS PRoFESS ASAASA联用双嘧达莫联用双嘧达莫 vsvs 波立维波立维 20082008新英格兰杂志第十四页，讲稿共四十二页哦15累计事件发生率累计事件发生率 (心肌梗死心肌梗死,缺血性脑卒中缺血性脑卒中 或或 血管性死亡血管性死亡)随访月数随访月数相对危险度相对危险度降低降低 8.7%*04812160369121518212427303336累计事件发生率累计事件发生率(%)p=0.043波立维波立维 75mg(n=9,599)1.CAPRIE Steering Committee.Lance

13、t 1996;348:13291339.2.Antiplatelet Trialists Collaboration.BMJ 2002;324:7186.*意向治疗分析意向治疗分析阿司匹林阿司匹林(n=9,586)预防缺血性事件，波立维比阿司匹林多降预防缺血性事件，波立维比阿司匹林多降低低8.7%的的RRRRRR1RRR=相对危险度相对危险度第十五页，讲稿共四十二页哦16CAPRIE研究研究:波立维预防的缺血性事波立维预防的缺血性事件比阿司匹林多件比阿司匹林多26%25阿司匹林阿司匹林阿司匹林阿司匹林1,21,2 波立维波立维波立维波立维1,21,226%0510152024241919事件率

14、事件率/1,000/1,000患者患者/年年 1.1.CAPRIE Steering Committee.Lancet 1996;348:1329-1339.CAPRIE Steering Committee.Lancet 1996;348:1329-1339.2.2.Antiplatelet Trialists Collaboration.BMJ 1994;308:81-106.Antiplatelet Trialists Collaboration.BMJ 1994;308:81-106.*根据根据CAPRIECAPRIE研究和抗血小板研究协研究和抗血小板研究协作组（作组（APTCAPTC

15、）荟萃分析的结果，预计）荟萃分析的结果，预计每年每每年每10001000名接受阿司匹林治疗的名接受阿司匹林治疗的病人可预防病人可预防1919次缺血性事件。相次缺血性事件。相比之下，预计每年每比之下，预计每年每10001000名接受名接受波立维治疗的病人可预防波立维治疗的病人可预防2424次缺次缺血性事件，与阿司匹林相比有血性事件，与阿司匹林相比有26%26%的的差异。差异。第十六页，讲稿共四十二页哦17波立维对有过卒中史、合并糖尿病、高血脂症波立维对有过卒中史、合并糖尿病、高血脂症的高危患者获益更多的高危患者获益更多相相对对危危险险降降低低比比例例（%）*相相对对危危险险降降低低比比例例（%）

16、*P=0.045P=0.04P=0.03818.6%RRR*联合终点联合终点:减少脑卒中、减少脑卒中、MI、和血管性死亡、和血管性死亡*联合终点联合终点:减少脑卒中、减少脑卒中、MI、血管性死亡或因缺血事件或出血再住院、血管性死亡或因缺血事件或出血再住院P=0.0430510152005101520所有所有CAPRIE病人病人1（n=10,185)缺血病史病人缺血病史病人2(prior stroke or MI)(n=4,496)糖尿病患糖尿病患4(n=3,866)高血脂症病人高血脂症病人3(n=1,460)12.5%RRR14.9%RRR8.7%RRRCAPRIE研究亚组分析研究亚组分析1

17、CAPRIE Steering Committee.A randomized,blinded trial of clopidogrel versus aspirin in patients at risk of ischemic events Lancet,1996;348:1329-1339 2.Ringleb PA,Bhatt DL.Benefit of clopidogrel over aspirin is amplified in patients with a history of ischemic events.Stroke.2004;35:528-5323.Bhatt D,Foo

18、dy J,Hirsch A et al.Complementary,additive benefit of clopidogrel and lipid-lowering therapy in patients with atherothrombosis.J Am Coll Cardiol 2000;35(Suppl A):326.4.Bhatt DL,.Amplified benefit of clopidogrel versus aspirin in patients with diabetes mellitus.Am J Cardiol.2002;90:625-628第十七页，讲稿共四十二

19、页哦18 消化道出血 191(2.0%)255 (2.7%)(P 0.05)因消化道出血而住院 71(0.7%)104 (1.1%)(P=0.012)消化性溃疡 65(0.7%)110 (1.2%)(P 30)本次卒中前有血管病变本次卒中前有血管病变(卒中、心肌梗死、周围血管病）卒中、心肌梗死、周围血管病）终末器官损害终末器官损害(肾病、左心室肥厚、微量白蛋白尿）肾病、左心室肥厚、微量白蛋白尿）神经功能和临床稳定神经功能和临床稳定Diener HC,Sacco R,Yusuf S.Cerebrovasc Dis.2007;23:368380.第二十五页，讲稿共四十二页哦26主要终点：卒中复发主

20、要终点：卒中复发主要终点：卒中复发主要终点：卒中复发第二十六页，讲稿共四十二页哦27次要终点：卒中、心肌梗死、血管性死亡次要终点：卒中、心肌梗死、血管性死亡第二十七页，讲稿共四十二页哦28大出血事件大出血事件第二十八页，讲稿共四十二页哦29复发卒中和颅内出血复发卒中和颅内出血Sacco RL,Diener HC,Yusuf S,et al.Aspirin and extended-release dipyridamole versus clopidogrel for recurrent stroke.N Engl J Med,2008,359:1238-51 第二十九页，讲稿共四十二页哦30不

21、良事件不良事件不良事件不良事件ASA+ER-DPClopidogrel随机患者人数1018110151不能连续用药的头痛600(5.9%)88(0.9%)头晕或头轻1365(13.6%)908(9.1%)晕厥149(1.5%)76(0.8%)6个月内偏头痛562(5.9%)314(3.3%)Note:Slides reproduced accurately based on data orally presented.Not validated with a published source.R Sacco.Presented at ESCo 2008.第三十页，讲稿共四十二页哦31研究结论研

22、究结论ASA+ER-DP 和波立维和波立维 预防卒中复发和主要血管事件相似预防卒中复发和主要血管事件相似 大出血事件（包括颅内出血）在大出血事件（包括颅内出血）在 ASA+ER-DP 组更多组更多(42%)在在 ASA+ER-DP 组因头痛而停药者（组因头痛而停药者（593例，例，5.9%）约为波立）约为波立维组（维组（87例，例，0.9%）的）的6倍倍Sacco RL,Diener HC,Yusuf S,et al.Aspirin and extended-release dipyridamole versus clopidogrel for recurrent stroke.N Engl

23、J Med,2008,359:1238-51 第三十一页，讲稿共四十二页哦32卒中抗血小板药物之间的直接对照研究卒中抗血小板药物之间的直接对照研究 CAPRIE CAPRIE 波立维波立维 vsvs ASA ASA 19961996柳叶刀柳叶刀 ESPRIT ASA ESPRIT ASA联用双嘧达莫联用双嘧达莫 vsvs ASA ASA 20062006柳叶刀柳叶刀 PRoFESS PRoFESS ASAASA联用双嘧达莫联用双嘧达莫 vsvs 波立维波立维 20082008新英格兰杂志第三十二页，讲稿共四十二页哦33 根据证据三角关系，佐证氯吡格雷优于阿司匹林阿司匹林阿司匹林阿司匹林阿司匹林

24、 缓缓释双嘧达莫释双嘧达莫ESPS-2ESPRITASA+双嘧达莫 疗效优于ASA /=氯吡格雷氯吡格雷 氯吡格雷疗效和胃肠道安全性优于ASA氯吡格雷和ASA+双嘧达莫比疗效相当，而且更安全第三十三页，讲稿共四十二页哦34最新指南对卒中最新指南对卒中/TIA/TIA抗血小板治疗的推荐抗血小板治疗的推荐第三十四页，讲稿共四十二页哦35 20112011美国美国AHA/ASAAHA/ASA卒中指南强调卒中指南强调 个体化抗血小板治疗理念个体化抗血小板治疗理念对于非心源性缺血性卒中或对于非心源性缺血性卒中或TIA患者，推荐使用抗血小板药物而非抗凝剂，患者，推荐使用抗血小板药物而非抗凝剂，以减少卒中复

25、发和其它心血管事件的风险。以减少卒中复发和其它心血管事件的风险。Class I;LOE A阿司匹林单药（阿司匹林单药（50325mg/d）、）、阿司匹林阿司匹林25mg联合缓释双嘧达莫联合缓释双嘧达莫200mg一日两次和一日两次和氯吡格雷75mg/d都可以作为起始治疗。都可以作为起始治疗。抗血小板药物的选择应该基于患者危险因素、花费、耐受性和其它临床特点来个体化。Class I;LOE AClass I;LOE BClass IIa;LOE B氯吡格雷加上阿司匹林增加出血的风险，不推荐作为缺血性卒中氯吡格雷加上阿司匹林增加出血的风险，不推荐作为缺血性卒中/TIA二级预二级预防的常规选择。防的常

26、规选择。Class III;LOE A对阿司匹林过敏的患者，可以选用氯吡格雷。对阿司匹林过敏的患者，可以选用氯吡格雷。Class IIa;LOE C对于服用阿司匹林发生缺血性卒中的患者，没有证据表明增加阿司匹林剂量对于服用阿司匹林发生缺血性卒中的患者，没有证据表明增加阿司匹林剂量有额外益处。尽管经常考虑换用其它抗血小板药物，但是缺乏任何单药或联有额外益处。尽管经常考虑换用其它抗血小板药物，但是缺乏任何单药或联合治疗的研究。合治疗的研究。Class IIb;LOE C2011美国美国AHA/ASA卒中二级预防指南卒中二级预防指南第三十五页，讲稿共四十二页哦36非心源性TIA或缺血性卒中患者应该接

27、受抗血小板药物治疗（I,A）起始治疗应该是阿司匹林75-162mg一日一次，氯吡格雷75mg一日一次，或缓释双嘧达莫200mg联合阿司匹林25mg一日两次（I,A）。抗血小板治疗方案的选择应考虑花费、耐受性和其他相关血管情况。现有的证据不支持针对不同卒中亚型采用不同的抗血小板治疗方案（IIb,C）20112011加拿大脑血管病指南推荐个体化抗血小板治疗，加拿大脑血管病指南推荐个体化抗血小板治疗，及明确氯吡格雷推荐级别为及明确氯吡格雷推荐级别为I AI A推荐推荐Bell AD,et al.Canadian Journal of Cardiology.2011;27:2082212011加拿大脑

28、血管病抗血小板治疗指南加拿大脑血管病抗血小板治疗指南第三十六页，讲稿共四十二页哦3720102010中国缺血性脑卒中二级预防指南中国缺血性脑卒中二级预防指南 IAIA推荐：推荐：高危高危患者患者氯吡格雷氯吡格雷优于阿司匹林优于阿司匹林建议一：建议一：非心源性栓塞的缺血性卒中非心源性栓塞的缺血性卒中/TIA患者患者（脑动脉粥样硬化性、（脑动脉粥样硬化性、腔隙性和病因不明性），为减少卒中复发或其他血管事件的腔隙性和病因不明性），为减少卒中复发或其他血管事件的风险，建议使用抗血小板药物，而不能用其他任何药物替代风险，建议使用抗血小板药物，而不能用其他任何药物替代（I类推荐，类推荐，A级证据）级证据）

29、缺血性卒中缺血性卒中/TIA后应尽早启动抗血小板治疗后应尽早启动抗血小板治疗（I 类推荐，类推荐，A级级证据）证据）如果没有禁忌症，如果没有禁忌症，应该长期使用抗血小板药物应该长期使用抗血小板药物（I类推荐，类推荐，A级证据）级证据）中华内科杂志2009年3月第48卷第3期 Chin J Intern Med,March 2009,Vol.48.No.3 第三十七页，讲稿共四十二页哦3820102010中国缺血性脑卒中二级预防指南中国缺血性脑卒中二级预防指南 IAIA推荐：推荐：高危高危患者患者氯吡格雷氯吡格雷优于阿司匹林优于阿司匹林建议二：建议二：l氯吡格雷氯吡格雷(75mg/日日)、阿司匹

30、林、阿司匹林(50325mg/日日)、缓释双嘧、缓释双嘧达莫达莫(200mg)与阿司匹林（与阿司匹林（25mg）复方制剂（）复方制剂（2次次/日）都可日）都可作为作为首选的抗血小板药物（首选的抗血小板药物（I类推荐，类推荐，A级证据）级证据）。l动脉粥样硬化性卒中动脉粥样硬化性卒中/TIA以及以及既往有既往有脑梗死病史、冠心病、脑梗死病史、冠心病、糖尿病或周围血管病者糖尿病或周围血管病者优先考虑氯吡格雷优先考虑氯吡格雷(75mg/日日)(I类推类推荐，荐，A级证据级证据)中华内科杂志2009年3月第48卷第3期 Chin J Intern Med,March 2009,Vol.48.No.3

31、第三十八页，讲稿共四十二页哦3920102010中国缺血性脑卒中二级预防指南中国缺血性脑卒中二级预防指南 IAIA推荐：推荐：高危高危患者氯吡格雷优于阿司匹林患者氯吡格雷优于阿司匹林l高危非急性缺血性卒中患者不建议氯吡格雷和阿司匹林长期联用，除非患者高危非急性缺血性卒中患者不建议氯吡格雷和阿司匹林长期联用，除非患者合并合并有有不稳定型心绞痛、无不稳定型心绞痛、无Q波心肌梗死或冠状动脉支架置入术者，治疗方案为可给予氯波心肌梗死或冠状动脉支架置入术者，治疗方案为可给予氯吡格雷和阿司匹林联用吡格雷和阿司匹林联用(氯吡格雷氯吡格雷300mg负荷剂量，此后负荷剂量，此后75mg/日日+阿司匹林阿司匹林7

32、5-150mg/日日)，治疗应持续到事件发生后，治疗应持续到事件发生后9-12个月个月(I类推荐，类推荐，A级证据级证据)l近期脑动脉支架置入术者，近期脑动脉支架置入术者，氯吡格雷联合阿司匹林，首次给予氯吡格雷联合阿司匹林，首次给予氯吡格雷氯吡格雷300mg，此后此后氯吡格雷氯吡格雷(75mg/日日)联合阿司匹林联合阿司匹林(75-150mg/日日)治疗，治疗，治疗治疗30天天(I类推荐，类推荐，C级证级证据据)，改为，改为单用氯吡格雷单用氯吡格雷(75mg/日日)9-12个月个月，重新评估风险后再决定下一步抗血小，重新评估风险后再决定下一步抗血小板药物的选择板药物的选择(II类推荐，类推荐，

33、C级证据级证据)。l有证据表明有证据表明氯吡格雷优于阿司匹林氯吡格雷优于阿司匹林,尤其对于尤其对于高危患者高危患者获益更显著获益更显著(I类推荐，类推荐，A级证据级证据)中华内科杂志2009年3月第48卷第3期 Chin J Intern Med,March 2009,Vol.48.No.3 第三十九页，讲稿共四十二页哦40脑卒中脑卒中/TIA/TIA预防中抗血小板治疗的分层用药预防中抗血小板治疗的分层用药其它缺血性卒中或其它缺血性卒中或TIA只有危险因素的高危人群只有危险因素的高危人群（一级预防）（一级预防）缺血性卒中或缺血性卒中或TIA，伴有，伴有1.动脉粥样硬化性动脉狭窄动脉粥样硬化性动

34、脉狭窄2.有重要危险因素（糖尿病、冠有重要危险因素（糖尿病、冠 心病、代谢综合征、持续吸烟）心病、代谢综合征、持续吸烟）缺血性卒中缺血性卒中/TIA，伴，伴脑动脉支架或其他成形术脑动脉支架或其他成形术伴不稳定心绞痛伴不稳定心绞痛伴无伴无Q波心梗波心梗临床描述氯吡格雷氯吡格雷 75mg/d 阿司匹林阿司匹林75-150mg/d治疗方案危险分层极极高高危危高危高危中度高危中度高危低危低危氯吡格雷氯吡格雷75mg/d阿司匹林阿司匹林75-150mg/d或或氯吡格雷氯吡格雷 75mg/d阿司匹林阿司匹林75-150mg/dChin J Stroke,2008,12:880-888.第四十页，讲稿共四十二页哦41卒中患者处于卒中患者处于再发再发动脉粥样硬化血栓形成事件的高危状态动脉粥样硬化血栓形成事件的高危状态脑卒中脑卒中/TIA/TIA预防中抗血小板治疗应当采取分层用药，遵循预防中抗血小板治疗应当采取分层用药，遵循指南用药指南用药缺血性卒中缺血性卒中/TIA/TIA后，氯吡格雷后，氯吡格雷(75mg/(75mg/日日)可作为首选的抗可作为首选的抗血小板药物（血小板药物（I I类推荐，类推荐，A A级证据）。级证据）。小结小结第四十一页，讲稿共四十二页哦42感感谢谢大大家家观观看看第四十二页，讲稿共四十二页哦