抗血小板药物的合理应用ppt课件.ppt

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1、经营者提供商品或者服务有欺诈行为的，应当按照消费者的要求增加赔偿其受到的损失，增加赔偿的金额为消费者购买商品的价款或接受服务的费用抗血小板治疗药物的合理应用 北京医院心内科 季福绥 2010-3-19经营者提供商品或者服务有欺诈行为的，应当按照消费者的要求增加赔偿其受到的损失，增加赔偿的金额为消费者购买商品的价款或接受服务的费用动脉粥样硬化血栓形成：ACS,卒中和PAD的病理基础不稳定心绞痛不稳定心绞痛无无Q波心梗波心梗Q波心梗波心梗卒中卒中PAD共同病理生理机制：动脉粥样硬化血栓形成共同病理生理机制：动脉粥样硬化血栓形成动脉粥样硬化血栓形成事件动脉粥样硬化血栓形成事件(心梗心梗,卒中卒中,心

2、血管死亡心血管死亡)斑块破裂斑块破裂血小板激活、粘附、聚集血小板激活、粘附、聚集血栓形成血栓形成经营者提供商品或者服务有欺诈行为的，应当按照消费者的要求增加赔偿其受到的损失，增加赔偿的金额为消费者购买商品的价款或接受服务的费用Freedman JE.Circulation.2005;112:2725-34.ADP=adenosine diphosphate;NO=nitric oxide;R=platelet receptors;TXA2=thromboxane A2;vWf=von Willebrand factorDisruptedendotheliumGPIb-IX-VActiveGPI

3、Ib/IIIaFibrinogenTXA2ADPInactiveGPIIb/IIIaUnactivatedplateletNOSubendothelialmatrix血小板的粘附与聚集RRvWf经营者提供商品或者服务有欺诈行为的，应当按照消费者的要求增加赔偿其受到的损失，增加赔偿的金额为消费者购买商品的价款或接受服务的费用血栓形成过程中血小板的作用血栓形成过程中血小板的作用Adhesion1PlateletsLipidcoreCollagenGPla/llabindvonWillebrandFactor/GPlbbindActivation2ThrombinADP5HTTXA2Aggregat

4、ion3FibrinogenActivatedGPllb/llla黏附黏附激活激活聚集聚集经营者提供商品或者服务有欺诈行为的，应当按照消费者的要求增加赔偿其受到的损失，增加赔偿的金额为消费者购买商品的价款或接受服务的费用P2Y12 关键的血小板受体剪切力剪切力剪切力剪切力 GP IIb/IIIa 激活激活血小板聚集血小板聚集ADPTxA2膜膜 磷酸化磷酸化 颗粒粒释放放持持续激活激活胶元胶元凝血凝血酶P2YP2Y1212 受体受体激活激活 ADP促凝血促凝血 表面表面凝血凝血TxA2放大放大放大放大Adapted from:Platelets(2001)12,197209经营者提供商品或者服务

5、有欺诈行为的，应当按照消费者的要求增加赔偿其受到的损失，增加赔偿的金额为消费者购买商品的价款或接受服务的费用抗血小板药物作用机制比较凝血酶凝血酶血栓素血栓素A25HTP2Y12ADPADPADP5HT血小板血小板活化活化P2Y15HT2APAR1PAR4致密致密颗粒颗粒产生凝血酶产生凝血酶变形变形a aIIbb b3a aIIbb b3纤维蛋白原纤维蛋白原a aIIbb b3聚集聚集扩增扩增扩增扩增颗粒颗粒凝血因子凝血因子炎症介质炎症介质TPa凝血凝血GPVI胶原胶原ATPATPP2X1阿司匹林阿司匹林x噻氯吡啶噻氯吡啶氯吡格雷氯吡格雷普拉格雷普拉格雷活性代谢物活性代谢物x替格瑞洛替格瑞洛坎格

6、雷洛坎格雷洛GPIIb/IIIa拮抗剂拮抗剂x xAdapted from:Curr Opin Cardiol 2008,23:302308经营者提供商品或者服务有欺诈行为的，应当按照消费者的要求增加赔偿其受到的损失，增加赔偿的金额为消费者购买商品的价款或接受服务的费用抗血小板药物作用机制比较凝血酶凝血酶血栓素血栓素A25HTP2Y12ADPADPADP5HT血小板血小板活化活化P2Y15HT2APAR1PAR4致密致密颗粒颗粒产生凝血酶产生凝血酶变形变形a aIIbb b3a aIIbb b3纤维蛋白原纤维蛋白原a aIIbb b3聚集聚集扩增扩增扩增扩增颗粒颗粒凝血因子凝血因子炎症介质炎症

7、介质TPa凝血凝血GPVI胶原胶原ATPATPP2X1阿司匹林阿司匹林x噻氯吡啶噻氯吡啶氯吡格雷氯吡格雷普拉格雷普拉格雷活性代谢物活性代谢物x替格瑞洛替格瑞洛坎格雷洛坎格雷洛GPIIb/IIIa拮抗剂拮抗剂x xAdapted from:Curr Opin Cardiol 2008,23:302308经营者提供商品或者服务有欺诈行为的，应当按照消费者的要求增加赔偿其受到的损失，增加赔偿的金额为消费者购买商品的价款或接受服务的费用 ATC ATC荟萃分析荟萃分析(n=135 000)(n=135 000)阿司匹林为冠状动脉疾病患者带来收益阿司匹林为冠状动脉疾病患者带来收益00.51.01.52.

8、0不稳定心绞痛不稳定心绞痛冠状动脉血运重建冠状动脉血运重建稳定型心绞痛稳定型心绞痛总体总体危险比（可信区间）阿司匹林 vs.对照组危险降低P0.0001有利于阿司匹林有利于阿司匹林有利于对照组有利于对照组AntithromboticTrialistsCollaboration.BMJ2002;324:71-86经营者提供商品或者服务有欺诈行为的，应当按照消费者的要求增加赔偿其受到的损失，增加赔偿的金额为消费者购买商品的价款或接受服务的费用阿司匹林阿司匹林冠心病抗血小板治疗的基石冠心病抗血小板治疗的基石慢性稳定型心绞痛既往心肌梗死史冠状动脉搭桥术*外周血管疾病冠心病合并糖尿病患者心房颤动瓣膜置换

9、术后ST 段抬高的 ACS非 ST 段抬高的 ACS择期 PCI ASAASA长期应用长期应用*术前无需停用术前无需停用ASAASA，术后，术后24 h24 h开始长期服用开始长期服用ASAASA 与氯吡格雷合用与氯吡格雷合用ASAASA在动脉硬化性心血管疾病中的临床应用：在动脉硬化性心血管疾病中的临床应用：20052005中国专家共识中国专家共识 经营者提供商品或者服务有欺诈行为的，应当按照消费者的要求增加赔偿其受到的损失，增加赔偿的金额为消费者购买商品的价款或接受服务的费用增加增加ASAASA剂量不能进一步减少剂量不能进一步减少 CVD CVD事件发生率反而增加出血的危险事件发生率反而增加

10、出血的危险Antithrombotic Trialists Collaboration.BMJ.2002;324:71-86.0.51.01.52.0500-1500mg3419160-325mg192675-150mg123275mg313抗血小板更好抗血小板更好抗血小板更差抗血小板更差阿司匹林剂量阿司匹林剂量研究数研究数OR*(%)OddsRatio0出血发生率出血发生率 200mg 3.7%200mg 2.8%100mg 1.9%AnyaspirinAnyaspirin6523（P.0001）经营者提供商品或者服务有欺诈行为的，应当按照消费者的要求增加赔偿其受到的损失，增加赔偿的金额为消

11、费者购买商品的价款或接受服务的费用 ATC最新最新Meta分析结果：阿司匹林无论用于一级或二级预防，分析结果：阿司匹林无论用于一级或二级预防，降低严重血管事件发生率的同时增加降低严重血管事件发生率的同时增加颅外大出血颅外大出血的发生风险的发生风险Lancet 2009;373:184960阿司匹林的净获益？出血仍需关注！经营者提供商品或者服务有欺诈行为的，应当按照消费者的要求增加赔偿其受到的损失，增加赔偿的金额为消费者购买商品的价款或接受服务的费用阿司匹林在心血管病二级预防中的重要作用抗栓临床试验协作组抗栓临床试验协作组 Antithrombotic Trialists Antithrombo

12、tic Trialists CollaborationCollaborationLancet 2009;373:184960NNT=67经营者提供商品或者服务有欺诈行为的，应当按照消费者的要求增加赔偿其受到的损失，增加赔偿的金额为消费者购买商品的价款或接受服务的费用 仅仅仅仅ASAASA抗血小板治疗能满足临床需要吗？抗血小板治疗能满足临床需要吗？ASA的安全性和有效性已经过百年证明ASA已为超过3亿人服用ASA已成为治疗动脉血栓病(AT)的金标准约约10%10%的病人不能耐受的病人不能耐受ASAASA（美国（美国5000050000例例CADCAD病人病人18%18%）约约8-38%8-38%

13、的病人有的病人有ASAASA抵抗抵抗对急性期患者，单用对急性期患者，单用ASAASA作用较弱作用较弱不耐受患者不耐受患者需要可替代ASA的抗血小板药急性期患者急性期患者需要可增强ASA的抗血小板药经营者提供商品或者服务有欺诈行为的，应当按照消费者的要求增加赔偿其受到的损失，增加赔偿的金额为消费者购买商品的价款或接受服务的费用抗血小板药物作用机制比较凝血酶凝血酶血栓素血栓素A25HTP2Y12ADPADPADP5HT血小板血小板活化活化P2Y15HT2APAR1PAR4致密致密颗粒颗粒产生凝血酶产生凝血酶变形变形a aIIbb b3a aIIbb b3纤维蛋白原纤维蛋白原a aIIbb b3聚集

14、聚集扩增扩增扩增扩增颗粒颗粒凝血因子凝血因子炎症介质炎症介质TPa凝血凝血GPVI胶原胶原ATPATPP2X1阿司匹林阿司匹林x噻氯吡啶噻氯吡啶氯吡格雷氯吡格雷普拉格雷普拉格雷活性代谢物活性代谢物x替格瑞洛替格瑞洛坎格雷洛坎格雷洛GPIIb/IIIa拮抗剂拮抗剂x xAdapted from:Curr Opin Cardiol 2008,23:302308经营者提供商品或者服务有欺诈行为的，应当按照消费者的要求增加赔偿其受到的损失，增加赔偿的金额为消费者购买商品的价款或接受服务的费用氯吡格雷：药代动力学特性n氯吡格雷是一个前体药(自身没有活性)；n85%在肠道被脂酶水解灭活，15%在肝脏转化为

15、活性代谢物，起主要催化作用是CYP3A4、CYP2C19、CYP2B6、CYP1A2也有一定作用；n血浆消除半衰期为8小时，活性代谢物半衰期为30分钟n肝硬化病人血药浓度明显增高，但活性代谢产物浓度和抗血小板药效与健康人相似经营者提供商品或者服务有欺诈行为的，应当按照消费者的要求增加赔偿其受到的损失，增加赔偿的金额为消费者购买商品的价款或接受服务的费用氯吡格雷：药效动力学特性n活性代谢物与血小板活性代谢物与血小板P2Y12P2Y12受体不可逆结合受体不可逆结合,使血使血小板永久失活小板永久失活n口服后口服后2 2小时起效，连续用药小时起效，连续用药3-73-7天达稳态天达稳态(聚集率聚集率抑制

16、抑制40-60%),40-60%),停药停药5 5天恢复天恢复n负荷量负荷量300mg300mg快速起效快速起效3 3小时内达到全面抑制血小板聚集作用小时内达到全面抑制血小板聚集作用n女性作用弱于男性，肾功能障碍病人作用减弱女性作用弱于男性，肾功能障碍病人作用减弱经营者提供商品或者服务有欺诈行为的，应当按照消费者的要求增加赔偿其受到的损失，增加赔偿的金额为消费者购买商品的价款或接受服务的费用 75mg 75mg氯吡格雷是动脉粥样硬化血栓形成的适宜剂量氯吡格雷是动脉粥样硬化血栓形成的适宜剂量N=20N=20N=21N=30N=21N=11N=22N=20N=20N=19N=24N=19N=17N

17、=20DAY7DAY28氯吡格雷氯吡格雷安慰剂安慰剂10mg25mg50mg75mg100mg 250mgb.i.d.-20-100102030405060Mean%Inhibition 血小板聚集抑制血小板聚集抑制噻氯吡啶噻氯吡啶Boneu B,Destelle G(on behalf of CAPRIE study group).Platelet anti-aggregating activity and tolerance of Clopidogrel in atherosclerotic patients.Thrombo&Haemo.1996;76(6):939-943经营者提供商品或

18、者服务有欺诈行为的，应当按照消费者的要求增加赔偿其受到的损失，增加赔偿的金额为消费者购买商品的价款或接受服务的费用300mg负荷量波立维在3 3小时小时内快速 达到全面抑制血小板聚集功能11.Data on file,Sanofi-Synthlabo,1999,internal report PDY 3494.100-200204060801.536242748时间时间(小时小时)Meaninhibition(%)氯吡格雷75 mg氯吡格雷300 mg*p 0.002 vs clopidogrel 75 mg(n=20/group)*健康受试者健康受试者经营者提供商品或者服务有欺诈行为的，应当

19、按照消费者的要求增加赔偿其受到的损失，增加赔偿的金额为消费者购买商品的价款或接受服务的费用CURRENTCURRENT研究：中国研究：中国2828个中心，个中心，20172017名患者参与名患者参与中心名称中心名称主要研究者主要研究者入选患者数入选患者数西安交通大学第一附属医院 袁祖贻 教授220北京协和医院 张抒扬 教授211首都医科大学北京朝阳医院 杨新春 教授204辽宁省人民医院 李占全 教授194西京医院 王海昌 教授143阜外心血管病医院 乔树宾 教授127哈尔滨医科大学附属第一医院 李为民 教授90广东省人民医院 陈纪言 教授90湘雅医院 杨天伦 教授85复旦大学中山医院 葛均波

20、教授80南京大学附属鼓楼医院 徐标 教授 70中国人民解放军总医院 陈韵岱 教授62上海交通大学附属仁济医院 何奔 教授61上海市第六人民医院 魏盟 教授46东南大学附属中大医院 马根山 教授42 中心名称中心名称主要研究者主要研究者入选患者入选患者数数首都医科大学附属北京同仁医院 李田昌 教授33首都医科大学附属北京友谊医院 李虹伟 教授32沈阳军区总院 韩雅玲 教授28中国医科大学第二医院 孙英贤 教授27浙江大学医学院附属邵逸夫医院 傅国胜 教授27浙江大学医学院附属第二医院 王建安 教授23首都医科大学北京安贞医院 吕树铮 教授21中国医科大学附属第一医院 齐国先 教授21北京军区总医

21、院 王显 教授20中日友好医院 柯元南 教授19浙江大学医学院附属第一医院 朱建华 教授18武汉同济医院 汪道文 教授16武汉协和医院 廖玉华 教授7特别感谢中国专家对特别感谢中国专家对CURRENT研究的支持！研究的支持！中国给中国给CURRENT研究研究贡献了贡献了10的患者的患者经营者提供商品或者服务有欺诈行为的，应当按照消费者的要求增加赔偿其受到的损失，增加赔偿的金额为消费者购买商品的价款或接受服务的费用CURRENT OASIS 7:CURRENT OASIS 7:拟行早期拟行早期PCIPCI介入治疗介入治疗ACSACS患者中波立维和患者中波立维和阿司匹林最佳剂量的阿司匹林最佳剂量的

22、2X2 2X2 析因随机化试验析因随机化试验OASIS-7ShamirR.MehtaonbehalfoftheCURRENTInvestigators声明:CURRENT OASIS 7由赛诺菲-安万特和百时美施贵宝资助。所有数据由McMaster 大学的PHRI的发起人独立管理，试验由专家组成的国际执行委员会监督。经营者提供商品或者服务有欺诈行为的，应当按照消费者的要求增加赔偿其受到的损失，增加赔偿的金额为消费者购买商品的价款或接受服务的费用背背 景：景：波立维波立维 波立维波立维300 mg 300 mg 继以继以75 mg/d75 mg/d降低所有降低所有ACSACS和和PCIPCI患者

23、患者的主要心血管事件的主要心血管事件 现有的数据提示波立维负荷剂量和维持剂量加倍可产现有的数据提示波立维负荷剂量和维持剂量加倍可产生更高和更快的抗血小板作用生更高和更快的抗血小板作用阿司匹林 欧洲和北美的欧洲和北美的 ASA ASA 使用剂量存在差异使用剂量存在差异 目前尚无大规模目前尚无大规模RCTsRCTs比较比较ASAASA高剂量高剂量(300-325 mg)(300-325 mg)与低剂量与低剂量(75-100)(75-100)分别在接受分别在接受PCIPCI治疗的治疗的ACSACS患者中疗效患者中疗效经营者提供商品或者服务有欺诈行为的，应当按照消费者的要求增加赔偿其受到的损失，增加赔

24、偿的金额为消费者购买商品的价款或接受服务的费用CURRENT/OASIS 7:同一个临床研究解决两个关键问题同一个临床研究解决两个关键问题波立维高剂量 vs.标准剂量:疗效(预防缺血性事件)安全性(严重和其它大出血事件)ASA 高剂量*vs.低剂量:疗效(预防缺血性事件)安全性(严重和其它大出血事件)1.Mehta SR et al.Am Heart J 2008;156:10801088e1.在在ACS患者（患者（ST段抬高型或非段抬高型或非ST段抬高型），计划在段抬高型），计划在72小小时内接受经皮冠脉介入治疗者，本研究将会同时比较时内接受经皮冠脉介入治疗者，本研究将会同时比较1：ACS:

25、急性冠脉综合征急性冠脉综合征*高剂量高剂量=第一天第一天ASA300mg;第第230天天300325mg/day低剂量低剂量=第一天第一天ASA300mg;第第230天天75100mg/day经营者提供商品或者服务有欺诈行为的，应当按照消费者的要求增加赔偿其受到的损失，增加赔偿的金额为消费者购买商品的价款或接受服务的费用波立维剂量组1*所有患者同时接受开放标签的阿司匹林治疗所有患者同时接受开放标签的阿司匹林治疗治疗组剂量*第1天(负荷量)第 27天（维持量）第 8 30天（维持量）高剂量组8片75mg片剂(600mg)2片 75mg 片剂(150mg)1片 75mg片剂低剂量组4片75mg片剂

26、(300mg)和4片安慰剂1片 75mg片剂和 1片安慰剂1片 75mg片剂1.Mehta SR et al.Am Heart J 2008;156:10801088e1.经营者提供商品或者服务有欺诈行为的，应当按照消费者的要求增加赔偿其受到的损失，增加赔偿的金额为消费者购买商品的价款或接受服务的费用疗效终点1一级疗效终点一级疗效终点:3030天时首次发生的心血管（天时首次发生的心血管（CVCV）死亡、心梗（）死亡、心梗（MIMI）、或卒中的联）、或卒中的联合终点事件合终点事件二级疗效终点二级疗效终点:首次发生的首次发生的CVCV死亡、心梗、卒中或复发性缺血事件死亡、心梗、卒中或复发性缺血事件

27、3030天时的单一疗效终点天时的单一疗效终点:CV:CV死亡死亡,全因死亡全因死亡,MIMI,围手术期围手术期MI,MI,卒中卒中 (缺血性、缺血性、出血性或原因不明类型出血性或原因不明类型),),再发缺血事件再发缺血事件,紧急紧急血运重建和支架血栓形成。血运重建和支架血栓形成。以下仅适用于以下仅适用于STEMISTEMI患者人群：患者人群：冠脉造影或出院时（无论何者在先）发现，梗塞冠脉造影或出院时（无论何者在先）发现，梗塞(TIMI 0(TIMI 0级或级或1 1级级血流血流)vs.)vs.开通开通 (TIMI2TIMI2级或级或3 3级血流）级血流）的梗死相关动脉比例的梗死相关动脉比例1.

28、Mehta SR et al.Am Heart J 2008;156:10801088e1.经营者提供商品或者服务有欺诈行为的，应当按照消费者的要求增加赔偿其受到的损失，增加赔偿的金额为消费者购买商品的价款或接受服务的费用安全性终点1一级安全性终点一级安全性终点:3030天内发生的大出血天内发生的大出血 (i.e.(i.e.严重出血和其它大出血严重出血和其它大出血)严重出血严重出血:致命性出血致命性出血血红蛋白下降血红蛋白下降5g/dl5g/dl导致低血压需给升压药治疗导致低血压需给升压药治疗需要外科手术干预止血需要外科手术干预止血(除外受损血管的修复除外受损血管的修复)症状性颅内出血症状性颅

29、内出血需输血需输血 4 4单位红细胞或等量全血单位红细胞或等量全血其它大出血其它大出血:明显致残明显致残眼底出血导致视觉受损眼底出血导致视觉受损需要输注需要输注2-32-3单位红细胞或等量全血单位红细胞或等量全血同时也评估同时也评估TIMI TIMI 大出血和轻微出血风险，以便同波立维的其它临床研究之间大出血和轻微出血风险，以便同波立维的其它临床研究之间比较安全性比较安全性1.Mehta SR et al.Am Heart J 2008;156:10801088e1.经营者提供商品或者服务有欺诈行为的，应当按照消费者的要求增加赔偿其受到的损失，增加赔偿的金额为消费者购买商品的价款或接受服务的费

30、用研究设计、流程和依从性25,08725,087例例例例ACSACS患者患者患者患者(UA/NSTEMI70.8%,STEMI29.2%)(UA/NSTEMI70.8%,STEMI29.2%)拟行早期拟行早期 (72 h)(72 h)介入治疗介入治疗 拟行拟行拟行拟行PCIPCI缺血性缺血性ECGECG改变改变 (80.8%)(80.8%)或心脏标记物或心脏标记物 (42%)(42%)PCI17,232(70%)冠脉造影冠脉造影冠脉造影冠脉造影24,76924,769(99%)(99%)非非PCI7,855(30%)无显著无显著.CAD3,616CABG1,809CAD2,430首次症状发生后

31、首次症状发生后24小时内随机化入组小时内随机化入组(2X2析因析因):波立维波立维:剂量加倍剂量加倍(600 mg，继以150 mg/d x 7d，随后 75 mg/d)vs 标准剂量标准剂量(300 mg 继以75 mg/d)ASA:高剂量高剂量(300-325 mg/d)vs 低剂量低剂量(75-100 mg/d)有有效性结局效性结局:30天时CV死亡,MI 或卒中 30天时支架内血栓安安全性结局全性结局:出血(CURRENT 定义的大/严重出血和TIMI大出血)主主要亚组要亚组:PCI v 非 PCI最最初初7天内波立维天内波立维(均均值值)7d7d2d7d99.8%的的患者患者完成随访

32、完成随访依从性:经营者提供商品或者服务有欺诈行为的，应当按照消费者的要求增加赔偿其受到的损失，增加赔偿的金额为消费者购买商品的价款或接受服务的费用天天累累积危危险比比0.00.0040.0080.012036912151821242730波立维标准剂量波立维标准剂量波立维加倍剂量波立维加倍剂量42%RRRHR0.5895%CI0.42-0.79P=0.001波立维加倍剂量波立维加倍剂量 vs vs 标准剂量标准剂量 确诊的支架内血栓形成确诊的支架内血栓形成 (冠冠脉造影证实脉造影证实)经营者提供商品或者服务有欺诈行为的，应当按照消费者的要求增加赔偿其受到的损失，增加赔偿的金额为消费者购买商品的

33、价款或接受服务的费用天天累累积危险比积危险比0.00.010.020.030.04036912151821242730波立维：波立维：加倍剂量加倍剂量 vs vs 标准剂量标准剂量主主要结局要结局:PCI:PCI 患患者者波立维标准剂量波立维标准剂量波立维加倍剂量波立维加倍剂量HR0.8595%CI0.74-0.99P=0.03615%RRRCV死死亡亡,MI或或卒中卒中经营者提供商品或者服务有欺诈行为的，应当按照消费者的要求增加赔偿其受到的损失，增加赔偿的金额为消费者购买商品的价款或接受服务的费用4 4个组中确诊的支架内血栓形成个组中确诊的支架内血栓形成 (冠冠脉造影证实脉造影证实)天天累累

34、积风险0.00.0040.0080.012036912151821242730波立波立维标准准剂量量,ASA低低剂量量波立维标准剂量波立维加倍剂量HRPPIntn高剂量ASA1.20.60.490.003低剂量ASA1.20.80.60.0580.35波立波立维标准准剂量量,ASA高高剂量量波立波立维加倍加倍剂量量,ASA低低剂量量波立波立维加倍加倍剂量量,ASA高高剂量量经营者提供商品或者服务有欺诈行为的，应当按照消费者的要求增加赔偿其受到的损失，增加赔偿的金额为消费者购买商品的价款或接受服务的费用安全性结果安全性结果经营者提供商品或者服务有欺诈行为的，应当按照消费者的要求增加赔偿其受到的损

35、失，增加赔偿的金额为消费者购买商品的价款或接受服务的费用分类分类CURRENT1*CURE2TIMI3严重性严重性大出血大出血大出血大出血大出血大出血诊断标准诊断标准大出血n明显致残n眼底出血导致视觉受损n需要输注2-3单位红细胞或等量全血严重出血包括下述情况之一:致命性出血血红蛋白下降5g/dl导致低血压需给升压药治疗需要外科手术干预止血(除外受损血管的修复)症状性颅内出血需输血 4 单位红细胞或等量全血非致命性出血n因出血迫使输血2 单位红细胞n眼底出血导致视觉受损n致残致命性出血致死血红蛋白下降5g/dl需要外科手术干预止血引发出血性卒中需用升压药治疗需输血 4 单位红细胞颅内出血明显出

36、血导致血红蛋白下降5 g/dL(或血球压积下降15%)严重性严重性轻微出血轻微出血诊断标准诊断标准其它出血导致治疗药物的中其它出血导致治疗药物的中断断可观察到的失血导致血可观察到的失血导致血红蛋白下降红蛋白下降35 g/dL(或血球压积下降或血球压积下降10%15%)未观察到的出血未观察到的出血Hb下降下降4 g/dL或血球压积下或血球压积下降降12%自发性肉眼血尿或咯血自发性肉眼血尿或咯血CURRENTCURRENT出血定义：与出血定义：与CURE,TIMICURE,TIMI相比较相比较1.Mehta SR et al.Am Heart J 2008;156:10801088e1;2.CUR

37、E Trial Investigators.N Engl J Med.2001;345:494-502.3.Chesebro JH et al.Circulation.1987;76:142-154.经营者提供商品或者服务有欺诈行为的，应当按照消费者的要求增加赔偿其受到的损失，增加赔偿的金额为消费者购买商品的价款或接受服务的费用波立维：加倍剂量 vs 标准剂量 出血（PCI人群）波立维波立维 标准剂量标准剂量N=8684加倍剂量加倍剂量N=8548危险比危险比95%CIPTIMI 大出血大出血10.50.51.060.70-1.610.79CURRENT大出血大出血21.11.61.441.1

38、1-1.860.006CURRENT严重出血严重出血30.81.11.391.02-1.900.034致死性致死性0.150.070.470.18-1.230.125颅内出血颅内出血0.0350.0461.350.30-6.040.69RBC输注输注 2U0.911.351.491.11-1.980.007CABG相关相关 大出血大出血0.10.11.690.61-4.70.311颅内出血,血红蛋白降低 5 g/dL(每输注1U RBC 计算为血红蛋白下降 1 g/dL)或致死性2严重出血+致残或眼内出血或需要输血 2-3 U3致死性或血红蛋白 5 g/dL,明显低血压+升压剂/手术,颅内出血

39、或输血 4 U经营者提供商品或者服务有欺诈行为的，应当按照消费者的要求增加赔偿其受到的损失，增加赔偿的金额为消费者购买商品的价款或接受服务的费用结论:波立维剂量对比1.1.波立维剂量加倍显著地降低了波立维剂量加倍显著地降低了PCIPCI患者的支架血栓形成率和主要心患者的支架血栓形成率和主要心血管事件率血管事件率(CV(CV 死亡死亡,MI,MI 或卒中或卒中)。2.2.在未行在未行 PCIPCI的患者中的患者中,波立维剂量加倍与标准剂量治疗无显著差波立维剂量加倍与标准剂量治疗无显著差异异 (70%(70%无明显的无明显的 CAD CAD 或因或因CABGCABG过早停用研究用药）。过早停用研究

40、用药）。3.3.研究中研究中 CURRENTCURRENT定义的大出血略有增加，但定义的大出血略有增加，但TIMI TIMI 大出血、颅内出大出血、颅内出血、致死性出血或血、致死性出血或 CABGCABG相关的出血发生率，在两个剂量组间无显相关的出血发生率，在两个剂量组间无显著差异。著差异。经营者提供商品或者服务有欺诈行为的，应当按照消费者的要求增加赔偿其受到的损失，增加赔偿的金额为消费者购买商品的价款或接受服务的费用结论:ASA 剂量对比 ASA 300-325 mg ASA 300-325 mg 和和ASA 75-100 mgASA 75-100 mg两个剂量组的两个剂量组的有效性或出血发

41、生率无显著差异有效性或出血发生率无显著差异.经营者提供商品或者服务有欺诈行为的，应当按照消费者的要求增加赔偿其受到的损失，增加赔偿的金额为消费者购买商品的价款或接受服务的费用临床意义1.1.对于接受对于接受PCIPCI治疗的治疗的ACSACS患者，每患者，每10001000人使用人使用波立维加倍剂量波立维加倍剂量(而非标准剂量而非标准剂量)7)7天，可进一天，可进一步预防步预防6 6例心梗和例心梗和7 7例支架血栓形成，仅增加例支架血栓形成，仅增加3 3例严重出血，但不增加致死性出血、颅内出例严重出血，但不增加致死性出血、颅内出血、血、CABGCABG相关出血或相关出血或TIMITIMI大出血

42、。大出血。2.2.未行未行PCIPCI治疗的患者应持续使用波立维标准治疗的患者应持续使用波立维标准剂剂量方案。量方案。经营者提供商品或者服务有欺诈行为的，应当按照消费者的要求增加赔偿其受到的损失，增加赔偿的金额为消费者购买商品的价款或接受服务的费用20102010年年3 3月美国月美国FDAFDA关于波立维安全性警示关于波立维安全性警示波立维主要依赖于波立维主要依赖于CYP2C19CYP2C19代谢生成活性代谢产物，发挥抗血小板疗代谢生成活性代谢产物，发挥抗血小板疗效。效。常规剂量的波立维在常规剂量的波立维在CYP2C19CYP2C19弱代谢型患者，体内活性代谢物生成减弱代谢型患者，体内活性代

43、谢物生成减少，抑制血小板聚集功能下降少，抑制血小板聚集功能下降弱代谢型的弱代谢型的ACSACS或接受或接受PCIPCI治疗的患者，常规剂量波立维治疗下心血管治疗的患者，常规剂量波立维治疗下心血管事件率较正常代谢型患者上升事件率较正常代谢型患者上升CYP2C19CYP2C19基因型是可以检测的，检测结果可作为医生调整治疗策略的基因型是可以检测的，检测结果可作为医生调整治疗策略的参考标准参考标准对于对于CYP2C19CYP2C19弱代谢型患者，建议考虑调整治疗方法或治疗策略弱代谢型患者，建议考虑调整治疗方法或治疗策略经营者提供商品或者服务有欺诈行为的，应当按照消费者的要求增加赔偿其受到的损失，增加

44、赔偿的金额为消费者购买商品的价款或接受服务的费用 美国FDA关于波立维安全性警示 中国相关情况在慢代谢型患者标准剂量下波立维抗栓疗效可能不充分，增加在慢代谢型患者标准剂量下波立维抗栓疗效可能不充分，增加剂量（剂量（600mg600mg负荷量负荷量/150mg/150mg每天维持量每天维持量），可以获得更高的血小），可以获得更高的血小板抑制反应性，但是否带来临床获益尚需进一步研究结果证实。板抑制反应性，但是否带来临床获益尚需进一步研究结果证实。CYP2C19CYP2C19基因型存在种族差异，中国人的代谢型分布与白种人不基因型存在种族差异，中国人的代谢型分布与白种人不同。同。在中国，在中国，CYP

45、2C19CYP2C19基因型目前尚难作为常规临床检测，无法作为基因型目前尚难作为常规临床检测，无法作为医生选择临床治疗策略的参考。医生选择临床治疗策略的参考。在取得进一步研究证据之前，医生应结合临床实践，继续处方在取得进一步研究证据之前，医生应结合临床实践，继续处方波立维作为缺血性卒中患者的二级预防长期抗栓用药。波立维作为缺血性卒中患者的二级预防长期抗栓用药。氯吡格雷与PPI的相互作用经营者提供商品或者服务有欺诈行为的，应当按照消费者的要求增加赔偿其受到的损失，增加赔偿的金额为消费者购买商品的价款或接受服务的费用回顾性研究回顾性研究MEDCOMEDCO：PPIPPI联合氯吡格雷治疗，使心血管事

46、件率升高联合氯吡格雷治疗，使心血管事件率升高!PPIsPPIs与氯吡格雷间的相互作用与氯吡格雷间的相互作用经营者提供商品或者服务有欺诈行为的，应当按照消费者的要求增加赔偿其受到的损失，增加赔偿的金额为消费者购买商品的价款或接受服务的费用2009年11月更新的FDA关键信息n不推荐任何情况下联合服用氯吡格雷和奥美拉唑（同时服或间隔不推荐任何情况下联合服用氯吡格雷和奥美拉唑（同时服或间隔1212小小时服用均应避免时服用均应避免）。目前。目前FDAFDA还没有足够证据来阐明氯吡格雷和其它还没有足够证据来阐明氯吡格雷和其它PPIPPI间的相互作用。间的相互作用。n接受氯吡格雷治疗的患者，如果需要，可以

47、选择组胺接受氯吡格雷治疗的患者，如果需要，可以选择组胺H H2 2受体拮抗剂如受体拮抗剂如雷尼替丁、法莫替丁、尼扎替丁用于抑酸治疗，但需雷尼替丁、法莫替丁、尼扎替丁用于抑酸治疗，但需禁用西米替丁禁用西米替丁（它也是（它也是CYP2C19CYP2C19抑制剂，干扰氯吡格雷抗血小板效应）抑制剂，干扰氯吡格雷抗血小板效应）。n接受氯吡格雷治疗的患者如果正在服用或准备开始服用奥美拉唑（包接受氯吡格雷治疗的患者如果正在服用或准备开始服用奥美拉唑（包括括OTCOTC类药物）时，需要向医生咨询，谨慎评估风险。类药物）时，需要向医生咨询，谨慎评估风险。n在取得全面研究证据之前，鉴于波立维预防血栓所致心血管或卒

48、中事在取得全面研究证据之前，鉴于波立维预防血栓所致心血管或卒中事件的确切临床获益，医生应继续处方波立维，患者应持续应用波立维。件的确切临床获益，医生应继续处方波立维，患者应持续应用波立维。http:/www.fda.gov/Drugs/DrugSafety/PostmarketDrugSafetyInformationforPatientsandProviders/DrugSafetyInformationforHeathcareProfessionals/ucm190784.htm经营者提供商品或者服务有欺诈行为的，应当按照消费者的要求增加赔偿其受到的损失，增加赔偿的金额为消费者购买商品的价

49、款或接受服务的费用20102010年年3 3月美国月美国FDAFDA最新波立维安全性警示通告：最新波立维安全性警示通告：对波立维与对波立维与PPIPPI联合用药的警示同前联合用药的警示同前经营者提供商品或者服务有欺诈行为的，应当按照消费者的要求增加赔偿其受到的损失，增加赔偿的金额为消费者购买商品的价款或接受服务的费用 普拉格雷（普拉格雷（PrasugrelPrasugrel）：）：Wiviott SD et al NEJM 357:2001,2007化合物结构并无优势：化合物结构并无优势：属第三代噻吩吡啶类抗血小板药；属第三代噻吩吡啶类抗血小板药；需要在肝脏需要在肝脏CYPCYP辅助代谢下，转

50、变生成活性药；辅助代谢下，转变生成活性药；与血小板与血小板ADPADP受体结合不可逆受体结合不可逆TRITON TIMI 38TRITON TIMI 38研究：与波立维相比，普拉格雷带来了更研究：与波立维相比，普拉格雷带来了更强的抗血小板疗效，同时也带来了更高的出血风险强的抗血小板疗效，同时也带来了更高的出血风险在一些特定人群如高龄（在一些特定人群如高龄（7575岁岁）、低体重（）、低体重（60kg60kg）和既）和既往有脑卒中往有脑卒中/TIA/TIA的患者，普拉格雷并不能带来临床净获益；的患者，普拉格雷并不能带来临床净获益；而在真实世界上述高出血风险患者比例远高于而在真实世界上述高出血风险