高血压知识讲座没有幻灯片标题.ppt

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1、从2005年高血压指南看高血压治疗趋势及进展（从指南到实践）北京大学人民医院心内科孙宁玲1 1MERIT-HF,AHA nov 98MERIT-HF,AHA nov 986050403020100NorthSouthPrevalence(%)50.231.57.910.733.246.5AwareTreatredControlled中国人群高血压患病、知晓、治疗和控制率中国人群高血压患病、知晓、治疗和控制率 Reynolds K,et al.J Hypertens 2003;21:1273高血压高血压 患病率患病率 患病人数患病人数 18.8%18.8%1.6 1.6亿亿2 2MERIT-HF

2、,AHA nov 98MERIT-HF,AHA nov 9820052005年中国高血压指南年中国高血压指南修订：修订：1 1、高血压分类修改、高血压分类修改2 2、危险分层中的条件修改、危险分层中的条件修改3 3、治疗中强调：联合治疗、血压控制平稳的、治疗中强调：联合治疗、血压控制平稳的重要及血压达标的重要重要及血压达标的重要。3 3MERIT-HF,AHA nov 98MERIT-HF,AHA nov 98Event reductionEvent reduction in in patientspatients onon active antihypertensiveactive anti

3、hypertensive treatment treatment StrokeStroke CHDCHDAllAllcausecauseCVCVNonNonCVCVFatalFatal and and non-non-fatal eventsfatal eventsMortalityMortalitySystolicSystolic-diastolic hypertensiondiastolic hypertensionStrokeStroke CHDCHDAllAllcausecauseCVCVNonNonCVCVFatalFatal and and non-non-fatal events

4、fatal eventsMortalityMortalityIsolated systolic hypertensionIsolated systolic hypertension 0.001 0.001 0.01 0.01 0.01 0.01 0.001 0.001NSNSNSNS 0.001 0.001 0.00150%50%2003 JNC 7 5 5MERIT-HF,AHA nov 98MERIT-HF,AHA nov 982005中国血压的分类（6分法）类别类别 收缩压（收缩压（mmHg)mmHg)舒张压（舒张压（mmHg)mmHg)正常血压正常血压 120 120 140 140

5、90 901 1级高血压（轻）级高血压（轻）140-159 90-99 140-159 90-992 2级高血压（中）级高血压（中）160-179 100-109 160-179 100-1093 3级高血压（重）级高血压（重）180 180 110 110单纯收缩期高血压单纯收缩期高血压 140 140 90 906 6MERIT-HF,AHA nov 98MERIT-HF,AHA nov 982005年血压分类的修改血压分类的修改1 1 1 1、无理想血压分类，正常血压为、无理想血压分类，正常血压为、无理想血压分类，正常血压为、无理想血压分类，正常血压为120/80 120/80 120/

6、80 120/80 mmHgmmHgmmHgmmHg；2 2 2 2、高值血压分类与高值血压分类与高值血压分类与高值血压分类与JNC7JNC7JNC7JNC7中的高血压前期的概念相同，中的高血压前期的概念相同，中的高血压前期的概念相同，中的高血压前期的概念相同，此期提倡生活方式的干预为主体的治疗。此期提倡生活方式的干预为主体的治疗。此期提倡生活方式的干预为主体的治疗。此期提倡生活方式的干预为主体的治疗。3 3 3 3、存在收缩期高血压而无临界高血压分类。、存在收缩期高血压而无临界高血压分类。、存在收缩期高血压而无临界高血压分类。、存在收缩期高血压而无临界高血压分类。血压分类血压分类 生活方式干

7、预是否重要？生活方式干预是否重要？7 7MERIT-HF,AHA nov 98MERIT-HF,AHA nov 98在以血压为中心的代谢综合征的治疗中生活方式干预的益处生活方式干预的益处：低盐低盐低盐低盐6g:BP 6g:BP 6g:BP 6g:BP 降低降低降低降低 2-8mmHg 2-8mmHg 2-8mmHg 2-8mmHg 体重降低体重降低体重降低体重降低5 Kg BP 5 Kg BP 5 Kg BP 5 Kg BP 降低降低降低降低 5-20 mmHg5-20 mmHg5-20 mmHg5-20 mmHg 限酒限酒限酒限酒 50 ml BP 50 ml BP 50 ml BP 50

8、ml BP 降低降低降低降低 2-4 mmHg2-4 mmHg2-4 mmHg2-4 mmHg 运动运动运动运动18-2518-2518-2518-25分钟分钟分钟分钟 BP BP BP BP 降低降低降低降低 4-9mmHg 4-9mmHg 4-9mmHg 4-9mmHg 8 8MERIT-HF,AHA nov 98MERIT-HF,AHA nov 98危险因素及靶器官损害的重要修改增加与动脉硬化明显相关的指标：增加与动脉硬化明显相关的指标：1 1、BMIBMI、腹围、腹围 2 2、Hs CRPHs CRP 3 3、LDL-CLDL-C 4 4、颈动脉增厚及斑块、颈动脉增厚及斑块高度显示了高

9、血压防治过程中：高度显示了高血压防治过程中：对动脉硬化早期干预的重要性对动脉硬化早期干预的重要性20042004年高血压指南年高血压指南 9 9MERIT-HF,AHA nov 98MERIT-HF,AHA nov 98中国高血压患者危险因素的构成比代谢综合代谢综合代谢综合代谢综合征征征征例数例数例数例数构成构成构成构成（%）累计数累计数累计数累计数累计累计累计累计（%）有有有有234852348564.9364.93234852348564.9364.93无无无无126841268435.0735.073616936169100.00100.00 代谢综合征代谢综合征代谢综合征代谢综合征 H

10、OT -China HOT -China 研究研究 1010MERIT-HF,AHA nov 98MERIT-HF,AHA nov 98 高血压的治疗高血压的治疗1111MERIT-HF,AHA nov 98MERIT-HF,AHA nov 981 1、高血压治疗是否需要分层？高血压治疗是否需要分层？2 2、高血压治疗的目标血压是多少？、高血压治疗的目标血压是多少？3 3、高血压从何时应该治疗？、高血压从何时应该治疗？4 4、高血压如何治疗？、高血压如何治疗？高血压治疗中的问题1212MERIT-HF,AHA nov 98MERIT-HF,AHA nov 98 20052005年高血压指南中年

11、高血压指南中 提出提出 高血压治疗仍存在危险度分层高血压治疗仍存在危险度分层1313MERIT-HF,AHA nov 98MERIT-HF,AHA nov 98不能仅靠血压读数来诊断高血压不能仅靠血压读数来诊断高血压不能仅靠血压读数来诊断高血压不能仅靠血压读数来诊断高血压因而如果一个人血压为因而如果一个人血压为因而如果一个人血压为因而如果一个人血压为138/80mmHg138/80mmHg138/80mmHg138/80mmHg，伴随有心脏、肾伴随有心脏、肾伴随有心脏、肾伴随有心脏、肾脏等的高血压损害症状，这个人发生心血管疾病的危险脏等的高血压损害症状，这个人发生心血管疾病的危险脏等的高血压损

12、害症状，这个人发生心血管疾病的危险脏等的高血压损害症状，这个人发生心血管疾病的危险就大；就大；就大；就大；相反，如果另外一个人的血压值和他的相同，但不伴随相反，如果另外一个人的血压值和他的相同，但不伴随相反，如果另外一个人的血压值和他的相同，但不伴随相反，如果另外一个人的血压值和他的相同，但不伴随器官损害，那么，此人心脏病发作或中风的危险就小。器官损害，那么，此人心脏病发作或中风的危险就小。器官损害，那么，此人心脏病发作或中风的危险就小。器官损害，那么，此人心脏病发作或中风的危险就小。1414MERIT-HF,AHA nov 98MERIT-HF,AHA nov 98 治疗策略治疗策略 启动高

13、血压的治疗条件启动高血压的治疗条件 2004年高血压指南年高血压指南 检查病人、危险评估，进行临床判断检查病人、危险评估，进行临床判断 低危低危 观察数观察数月月，再决定治疗，再决定治疗 中中危危 如病情允许，先观察血压及危险因素数如病情允许，先观察血压及危险因素数周周 由由医生决定医生决定何时开始药物治疗何时开始药物治疗 高高危、很高危危、很高危 立即药物治疗立即药物治疗 所有患者均全程进行生活方式治疗所有患者均全程进行生活方式治疗 1515MERIT-HF,AHA nov 98MERIT-HF,AHA nov 982004年高血压指南高血压目标血压1 1、一般高血压人群、一般高血压人群:血

14、压血压140/90 mmHg 2 2、老年高血压患者老年高血压患者:血压血压 150/90 mmHg3 3、糖尿病及肾病患者糖尿病及肾病患者:血压血压 130/80 mmHg1616MERIT-HF,AHA nov 98MERIT-HF,AHA nov 98 高血压治疗中的重要修改高血压治疗中的重要修改 20042004年高血压指南年高血压指南 1 1、目标血压，（老年、目标血压，（老年SBP150 mmHg)SBP150 mmHg)2 2、强调长效、平稳降压、强调长效、平稳降压3 3、强调合理的联合药物治疗达标、强调合理的联合药物治疗达标4 4、强调降压药物的器官保护作用、强调降压药物的器官

15、保护作用5 5、强调降压的同时对多种危险因素的、强调降压的同时对多种危险因素的 综合控制综合控制1717MERIT-HF,AHA nov 98MERIT-HF,AHA nov 98高血压治疗药物选择高血压治疗药物选择 20042004年高血压治疗指南年高血压治疗指南 六类药六类药 ：利尿剂利尿剂 B-B-受体阻滞剂受体阻滞剂 CCBCCB ACEI ACEI ARB ARB a-a-受体阻滞剂受体阻滞剂 两种治疗方式：两种治疗方式：处方临时联合处方临时联合 固定复方制剂固定复方制剂 1818MERIT-HF,AHA nov 98MERIT-HF,AHA nov 98不同的药物的主要用处CCBC

16、CB、利尿剂主要用于容量负荷性高血压、利尿剂主要用于容量负荷性高血压 常见于老年人、北方高盐摄入患者常见于老年人、北方高盐摄入患者B-B-和受体阻滞剂、和受体阻滞剂、ACEIACEI、ARBARB主要用于主要用于ARSARS及交及交感激活的高血压患者感激活的高血压患者 常见高血压伴器官损害的患者常见高血压伴器官损害的患者1919MERIT-HF,AHA nov 98MERIT-HF,AHA nov 98降压药物选择时，应当考虑一些什么问题？1 1、血压的特点、血压的形态、血压的特点、血压的形态2 2、降压药物的临床及药理学特性、降压药物的临床及药理学特性3 3、药物对血管结构及功能及代谢的改善

17、程度、药物对血管结构及功能及代谢的改善程度4 4、降压药物的循证医学证据、降压药物的循证医学证据2020MERIT-HF,AHA nov 98MERIT-HF,AHA nov 98降压药物选择时，应当考虑一些什么问题？1 1、血压的特点、形态，、血压的特点、形态，同时应当纠正异常节律同时应当纠正异常节律2 2、降压药物的临床及药理学特性、降压药物的临床及药理学特性3 3、药物对血管结构及功能及代谢的改善程度、药物对血管结构及功能及代谢的改善程度4 4、降压药物的循证医学证据、降压药物的循证医学证据2121MERIT-HF,AHA nov 98MERIT-HF,AHA nov 98诊室血压正常、

18、动态血压增高（隐性高血压）诊室血压正常、动态血压增高（隐性高血压）有更多的心血管事件的发生有更多的心血管事件的发生Clement DL et al.N Engl J Med 2003;348:2407-24154035302520151050140140-15916014/3768/7123/506135 mmHg26/28419/27167/45524-hr ambulatory systolic BP135 mmHgIncidence of CV events(no./1000 person-yr)Office systolic BP(mm Hg)2222MERIT-HF,AHA nov

19、98MERIT-HF,AHA nov 98血压的波动类型 1 1、杓型血压、杓型血压2 2、非杓型血压、非杓型血压3 3、超杓型血压、超杓型血压夜间血压下降夜间血压下降10%-20%10%-20%10%20%20%4 4、反、反杓型血压杓型血压夜间血压高于夜间血压高于白天血压白天血压 5%5%2323MERIT-HF,AHA nov 98MERIT-HF,AHA nov 98Greater BP Greater BP ReductionsReductions ObservedObserved in in MonotherapyMonotherapywith with IrbesartanIrb

20、esartan 150mg or 150mg or ValsartanValsartan 80mg*80mg*BP/Baseline(mm Hg)irbesartan 150 mgvalsartan 80 mgSelf Measurement(Morning values)ABPMOffice Measurement(Trough)ADBPASBP(P0.01)(P0.01)(P0.01)(P0.01)-12-8-40(P=0.035)(P0.01)DBPSBPSBPDBP-16-12-8-40Mancia G et al.Blood Press Monit.2002;7:1-8*8 week

21、 study2.5(66%)3.2(46%)3.2(44%)6.2(62%)-10.5-16.2-7.3-10.0-6.3-10.2-3.8-7.0-4.8-7.5-6.7-11.61.9(40%)4.1(55%)2424MERIT-HF,AHA nov 98MERIT-HF,AHA nov 98降压药物选择时，应当考虑一些什么问题？1 1、血压的特点、血压的形态、血压的特点、血压的形态2 2、降压药物的血液动力学及临床及药理学特性、降压药物的血液动力学及临床及药理学特性 不同，不同，不同的患者可能有首选的药物。不同的患者可能有首选的药物。3 3、药物对血管结构及功能及代谢的改善程度、药物对血

22、管结构及功能及代谢的改善程度4 4、降压药物的循证医学证据、降压药物的循证医学证据2525MERIT-HF,AHA nov 98MERIT-HF,AHA nov 98交感神经系统交感神经系统交感神经系统交感神经系统交感神经系统交感神经系统肾素肾素肾素肾素肾素肾素-血管紧张素系统血管紧张素系统血管紧张素系统血管紧张素系统血管紧张素系统血管紧张素系统人体所含钠盐总量人体所含钠盐总量人体所含钠盐总量人体所含钠盐总量人体所含钠盐总量人体所含钠盐总量患者患者患者患者患者患者 1 1 1 1 1 1 患者患者患者患者患者患者 2 2 2 2 2 2 患者患者患者患者患者患者 3 3 3 3 3 3高血压患

23、者存在多种发病机制高血压患者存在多种发病机制 2626MERIT-HF,AHA nov 98MERIT-HF,AHA nov 98CCB的药代动力学半衰期的比较血药浓度血药浓度血药浓度血药浓度达峰时间（小时）达峰时间（小时）达峰时间（小时）达峰时间（小时）血浆半衰期血浆半衰期血浆半衰期血浆半衰期（小时）（小时）（小时）（小时）生物利用度生物利用度生物利用度生物利用度（%）苯磺酸氨氯地平苯磺酸氨氯地平苯磺酸氨氯地平苯磺酸氨氯地平6-126-126-126-1235-5035-5035-5035-5064-8064-8064-8064-80硝苯地平硝苯地平硝苯地平硝苯地平 -普通片普通片普通片普通

24、片0.50.50.50.52 2 2 234-4334-4334-4334-43 -缓释片缓释片缓释片缓释片2 2 2 27 7 7 734-4334-4334-4334-43 -控释片控释片控释片控释片6 6 6 62-32-32-32-334-4334-4334-4334-43非洛地平缓释片非洛地平缓释片非洛地平缓释片非洛地平缓释片2.5-52.5-52.5-52.5-511-1611-1611-1611-1620202020参考文献:Mims Annual 1994.产品资料:Kaiser G et al.1990,Ulm Eh etal,1982,Salveth A,19902727M

25、ERIT-HF,AHA nov 98MERIT-HF,AHA nov 98 老年人老年人老年人老年人 单纯收缩期高血压单纯收缩期高血压单纯收缩期高血压单纯收缩期高血压 心绞痛心绞痛心绞痛心绞痛 周围血管病周围血管病周围血管病周围血管病 颈动脉粥样硬化颈动脉粥样硬化颈动脉粥样硬化颈动脉粥样硬化 妊娠妊娠妊娠妊娠 2003 ESC/ESH 2003 ESC/ESH 药物的适应证药物的适应证CCB-CCB-DihydropyridinesDihydropyridines 2828MERIT-HF,AHA nov 98MERIT-HF,AHA nov 98-受体阻滞剂的药理学差异 三种主要差异三种主要

26、差异三种主要差异三种主要差异 -心脏选择性（心脏选择性（心脏选择性（心脏选择性（1 1 1 1）-脂溶性脂溶性脂溶性脂溶性 -内在拟交感活性（内在拟交感活性（内在拟交感活性（内在拟交感活性（ISAISAISAISA）-效应的效应的效应的效应的 受体阻滞剂受体阻滞剂受体阻滞剂受体阻滞剂 主要适用于：主要适用于：心率快，交感兴奋性增高的高血压患者心率快，交感兴奋性增高的高血压患者 冠心病、心力衰竭的高血压患者冠心病、心力衰竭的高血压患者2929MERIT-HF,AHA nov 98MERIT-HF,AHA nov 98英国高血压指南英国高血压指南Older(e.g.Older(e.g.555555

27、55 yr)yr)Younger(e.g.Younger(e.g.5555 yr)yr)Step 1Step 2+C or DC or DStep 3Step 4Resistant HypertensionAdd either Add either -blocker or loop-blocker or loop diuretic or diuretic or spironolactonespironolactone+D D+C CA(or B)A(or B)C or DC or DCCB DiureticCCB DiureticA A(or B)(or B)(ACE or AII)(ACE

28、or AII)(-blocker)blocker)A(or B)A(or B)3030MERIT-HF,AHA nov 98MERIT-HF,AHA nov 98非血流动力及血液动力学特点 ACEI/ARBACEI/ARB可以抑制可以抑制RASRAS系统系统,减少炎性反应减少炎性反应减少交感反应减少交感反应,减少氧化的应激。减少氧化的应激。改善糖尿病、肾病的异常肾脏血液动力学改善糖尿病、肾病的异常肾脏血液动力学3131MERIT-HF,AHA nov 98MERIT-HF,AHA nov 98降压药物选择时，应当考虑一些什么问题？1 1、血压的特点、血压的形态、血压的特点、血压的形态2 2、降

29、压药物的血液动力学及临床及药理学特性、降压药物的血液动力学及临床及药理学特性3 3、药物对血管结构及功能的改善程度有所不同、药物对血管结构及功能的改善程度有所不同 ，可能对临床预后产生不同的影响，可能对临床预后产生不同的影响4 4、降压药物的循证医学证据、降压药物的循证医学证据3232MERIT-HF,AHA nov 98MERIT-HF,AHA nov 98代谢代谢综合征综合征 血管结构及功能损伤血管结构及功能损伤 2 2型型糖尿病糖尿病高高-LDL-LDL高血压高血压3333MERIT-HF,AHA nov 98MERIT-HF,AHA nov 98 不同降压药物降低血压达标一致或微弱差别

30、不同降压药物降低血压达标一致或微弱差别 为什么出现的终点结果不同为什么出现的终点结果不同 是降压以外作用是降压以外作用?还是改善不同血管床压力所获益还是改善不同血管床压力所获益?3434MERIT-HF,AHA nov 98MERIT-HF,AHA nov 98Losartan-and Atenolol降低血压的情况061218243036424854608090100120130140LosartanAtenololStudy MonthBP(mmHg)11016017018015070SystolicMeanArterialDiastolicAdapted from Wachtell K

31、et al J Am Coll Cardiol 2005;45:705711.LIFE LIFE 研究研究 3535MERIT-HF,AHA nov 98MERIT-HF,AHA nov 980246810121416Proportion of patients with first event(%)Primary composite of CV death,stroke,and MI2LosartanAtenololAdjusted risk reduction 13.0%,p=0.021Unadjusted risk reduction 14.6%,p=0.009Adapted from

32、Dahlf B et al Lancet 2002;359:995-1003.Study month0612182430364248546066Number at riskLosartanAtenololAdjusted risk reduction 24.9%,p=0.001Unadjusted risk reduction 25.8%,p=0.0006Study month012345678Losartan(n)46054524446043924312424741894112404738971889901Atenolol(n)45884494441443494289420541354066

33、399238211854876Losartan 4605 4528 4469 4408 4332 4273 4224 4166 4117 3974 1928 925Atenolol 4588 4490 4424 4372 4317 4245 4180 4119 4055 3894 1901 897Fatal and nonfatal stroke2Proportion of patients with first event(%)0612182430364248546066LIFE 研究 事件终点3636MERIT-HF,AHA nov 98MERIT-HF,AHA nov 98 降血压药物对

34、PWV的影响降压药物降压药物降压药物降压药物顺应性改变顺应性改变顺应性改变顺应性改变PWVPWVPWVPWV降低降低降低降低钙离子拮抗剂钙离子拮抗剂钙离子拮抗剂钙离子拮抗剂ACEIACEIACEIACEI硝酸酯制剂硝酸酯制剂硝酸酯制剂硝酸酯制剂明显增加明显增加明显增加明显增加明显降低明显降低明显降低明显降低受体阻滞剂受体阻滞剂受体阻滞剂受体阻滞剂受体阻滞剂受体阻滞剂受体阻滞剂受体阻滞剂中度增加中度增加中度增加中度增加中度降低中度降低中度降低中度降低利尿剂利尿剂利尿剂利尿剂受体阻滞剂受体阻滞剂受体阻滞剂受体阻滞剂轻度增加轻度增加轻度增加轻度增加轻度降低轻度降低轻度降低轻度降低J Hyperten

35、s.2001 Apr;19(4):813-83737MERIT-HF,AHA nov 98MERIT-HF,AHA nov 98202010100 0收缩压收缩压降低幅度降低幅度mmHgmmHgB BB BB BB BA AA AA AA AACEIACEIb b Blockers BlockersCCBCCB利尿剂利尿剂1515mmHgmmHg10105 50 0B BB BB BB BA AA AA AA AACEIACEIb b Blockers BlockersCCBCCB利尿剂利尿剂*Morgan T.Am J Hypertens 2004;17:118-123脉压脉压降低幅度降低幅

36、度 高血压患者收缩压及脉压高血压患者收缩压及脉压,不同降压药物对周围动脉及中心动脉压影响不同降压药物对周围动脉及中心动脉压影响3838MERIT-HF,AHA nov 98MERIT-HF,AHA nov 98不同的药物对不同部位血压影响不同CCBCCBCCBCCB扩张外周血管扩张外周血管扩张外周血管扩张外周血管ACEIACEIACEIACEI、ARBARBARBARB扩张外周血管扩张外周血管扩张外周血管扩张外周血管-受体阻滞剂受体阻滞剂受体阻滞剂受体阻滞剂+或或或或降低心输出量降低心输出量降低心输出量降低心输出量 利尿剂利尿剂利尿剂利尿剂减少血容量减少血容量减少血容量减少血容量3939MER

37、IT-HF,AHA nov 98MERIT-HF,AHA nov 98 如何认识如何认识B-B-受体阻滞剂受体阻滞剂 在高血压患者的应用在高血压患者的应用4040MERIT-HF,AHA nov 98MERIT-HF,AHA nov 98 -受体阻滞剂在高血压治疗的风波受体阻滞剂在高血压治疗的风波 1.1.1.1.增加糖尿病风险增加糖尿病风险增加糖尿病风险增加糖尿病风险 2.2.增加脑卒中的风险增加脑卒中的风险增加脑卒中的风险增加脑卒中的风险 （lancet 2005:366:1545-53lancet 2005:366:1545-53）如何看待高血压治疗中如何看待高血压治疗中 -受体阻滞剂受

38、体阻滞剂受体阻滞剂受体阻滞剂？4141MERIT-HF,AHA nov 98MERIT-HF,AHA nov 98不同药物对新发糖尿病的影响不同药物对新发糖尿病的影响观察观察12,55012,550例患者例患者6 6年年T.W Gress et al N Eng J Med 2000;342:905-12*p0.0500.20.40.60.811.21.4未用药未用药 ACEICCBB-阻滞剂阻滞剂噻嗪类利尿剂噻嗪类利尿剂12.5mg相对危险性相对危险性4242MERIT-HF,AHA nov 98MERIT-HF,AHA nov 98各种抗高血压药物对代谢的影响 阻滞剂阻滞剂阻滞剂阻滞剂 利

39、尿剂利尿剂利尿剂利尿剂 阻滞剂阻滞剂阻滞剂阻滞剂 ACEI CCB ARBACEI CCB ARB空腹胰岛素空腹胰岛素空腹胰岛素空腹胰岛素 0 0 0 0 0 0 0 0 空腹血糖空腹血糖空腹血糖空腹血糖 （）（）0 0 胰岛素敏感性胰岛素敏感性胰岛素敏感性胰岛素敏感性 0 0 总胆固醇总胆固醇总胆固醇总胆固醇 0 0 00 0 0 HDL HDL 0 0 0 0 0 0 0 0LDL LDL 0 0 0 0 0 0TG TG 0 0 0 0 0 0 升高，升高，升高，升高，降低，降低，降低，降低，0 0无作用或无临床显著性。无作用或无临床显著性。无作用或无临床显著性。无作用或无临床显著性。4

40、343MERIT-HF,AHA nov 98MERIT-HF,AHA nov 98 -受体阻滞剂在高血压治疗的风波受体阻滞剂在高血压治疗的风波 1.1.1.1.增加脑卒中的风险增加脑卒中的风险增加脑卒中的风险增加脑卒中的风险 （lancet 2005:366:1545-53lancet 2005:366:1545-53）2.2.2.2.增加糖尿病风险增加糖尿病风险增加糖尿病风险增加糖尿病风险 20052005英国高血压指南：英国高血压指南：不建议将不建议将不建议将不建议将 -受体受体阻滞剂作为一线降压药物（特别是阻滞剂作为一线降压药物（特别是阻滞剂作为一线降压药物（特别是阻滞剂作为一线降压药物

41、（特别是糖尿病倾向的患者）糖尿病倾向的患者）糖尿病倾向的患者）糖尿病倾向的患者）4444MERIT-HF,AHA nov 98MERIT-HF,AHA nov 98降压达标后降压达标后(诊室肱动脉血压测定）诊室肱动脉血压测定）诊室肱动脉血压测定）诊室肱动脉血压测定）微小的血压差异，显著的心血管收益微小的血压差异，显著的心血管收益治疗组间的血压差异与卒中、治疗组间的血压差异与卒中、治疗组间的血压差异与卒中、治疗组间的血压差异与卒中、CHDCHDCHDCHD、主要主要主要主要CVDCVDCVDCVD事件、事件、事件、事件、CVDCVDCVDCVD死死死死亡及总死亡率风险的差异直接相关亡及总死亡率风

42、险的差异直接相关亡及总死亡率风险的差异直接相关亡及总死亡率风险的差异直接相关Lancet 2003;362:1527-450-5-10-15-20-25-30卒中CHDCHD心衰总死亡23%15%16%14%4/3 mmHg4/3 mmHgNN2088820888主要CV事件15%BPLTCBPLTC：降压更多与更少比较降压更多与更少比较4545MERIT-HF,AHA nov 98MERIT-HF,AHA nov 98微小血压差异带来的益处可能与不同治疗方案可能与不同治疗方案对对中心大动脉收中心大动脉收缩压缩压降低幅度的差别有关降低幅度的差别有关可能与不同药物的治疗方案可能与不同药物的治疗方

43、案对对清晨血清晨血压压和和2424小时血压变异小时血压变异的差别有关的差别有关4646MERIT-HF,AHA nov 98MERIT-HF,AHA nov 98达到达到达到达到 BP:140/90 mmHg BP:140/90 mmHg Dickerson et al,Lancet,1999Dickerson et al,Lancet,1999药物单独应用时药物单独应用时药物单独应用时药物单独应用时(利尿剂利尿剂利尿剂利尿剂,B-B-阻滞剂阻滞剂阻滞剂阻滞剂,ACE ACE 抑制剂抑制剂抑制剂抑制剂 或或或或 钙拮抗剂钙拮抗剂钙拮抗剂钙拮抗剂)%39%39%020406080在抗高血压药物单

44、独应用时的在抗高血压药物单独应用时的在抗高血压药物单独应用时的在抗高血压药物单独应用时的血压控制率血压控制率血压控制率血压控制率4747MERIT-HF,AHA nov 98MERIT-HF,AHA nov 98 未治疗未治疗30.8%30.8%治疗治疗69.2%69.2%单药治疗单药治疗80.82%80.82%两药联合两药联合15.03%15.03%3 3种以上药物种以上药物具体不详具体不详达标达标6.82%6.82%未达标未达标 93.18%93.18%国家国家10.510.5攻关子课题攻关子课题 高血压患者降压情况的分析高血压患者降压情况的分析N=9080N=90804848MERIT-

45、HF,AHA nov 98MERIT-HF,AHA nov 98交感神经系统交感神经系统交感神经系统交感神经系统交感神经系统交感神经系统肾素肾素肾素肾素肾素肾素-血管紧张素系统血管紧张素系统血管紧张素系统血管紧张素系统血管紧张素系统血管紧张素系统人体所含钠盐总量人体所含钠盐总量人体所含钠盐总量人体所含钠盐总量人体所含钠盐总量人体所含钠盐总量患者患者患者患者 1 1 患者患者患者患者 2 2 患者患者患者患者 3 3 符合联合降压机制符合联合降压机制高血压患者存在多种发病机制高血压患者存在多种发病机制 4949MERIT-HF,AHA nov 98MERIT-HF,AHA nov 98 目前我国

46、高血压治疗控制率低目前我国高血压治疗控制率低 需要更多的联合治疗需要更多的联合治疗5050MERIT-HF,AHA nov 98MERIT-HF,AHA nov 982004年中国高血压防治指南专家共识降压达标是关键，一种药仅使降压达标是关键，一种药仅使降压达标是关键，一种药仅使降压达标是关键，一种药仅使3030303060606060患者达标，患者达标，患者达标，患者达标，2 2 2 2级高血压以上或高于目标值级高血压以上或高于目标值级高血压以上或高于目标值级高血压以上或高于目标值20mmHg20mmHg20mmHg20mmHg以上的患者，常需要以上的患者，常需要以上的患者，常需要以上的患者

47、，常需要较好的联合用药方案较好的联合用药方案较好的联合用药方案较好的联合用药方案固定复方的疗效临床证据少，但使用方便，临床降压有效固定复方的疗效临床证据少，但使用方便，临床降压有效固定复方的疗效临床证据少，但使用方便，临床降压有效固定复方的疗效临床证据少，但使用方便，临床降压有效有利提高患者依从性。有利提高患者依从性。有利提高患者依从性。有利提高患者依从性。24242424小时平稳、有效控制血压，可更好减少心血管事件。小时平稳、有效控制血压，可更好减少心血管事件。小时平稳、有效控制血压，可更好减少心血管事件。小时平稳、有效控制血压，可更好减少心血管事件。临床提倡使用临床提倡使用临床提倡使用临床

48、提倡使用有效药物有效药物有效药物有效药物关于药物治疗关于药物治疗Chin J hyper vol 12 No.6 487-4895151MERIT-HF,AHA nov 98MERIT-HF,AHA nov 98反应率反应率(DBP 160/90 mmHg,at investigators discretionif BP 160/90 mmHg,at investigators discretion5353MERIT-HF,AHA nov 98MERIT-HF,AHA nov 98氨氯地平氨氯地平 5-10 5-10 mgmg阿替洛尔阿替洛尔 50-100 50-100 mgmg培哚普利培哚普

49、利 4-8 4-8 mgmg苄氟噻嗪苄氟噻嗪1.25-2.5 mg1.25-2.5 mg多沙唑嗪多沙唑嗪 GITS 4-8 mgGITS 4-8 mgaddaddaddaddaddadd其他可添加药物其他可添加药物,如如,moxonidine/spironolactonemoxonidine/spironolactoneaddadd治疗方案的血压目标值治疗方案的血压目标值 140/90 mm Hg 或糖尿病病人或糖尿病病人 130/80 mm Hg19,257 19,257 名名高血压患者高血压患者 ASCOT ASCOT 研究研究 CCB+ACEI vs B-B+D 5555MERIT-HF

50、,AHA nov 98MERIT-HF,AHA nov 98ASCOT-ABLP主要终点总结主要终点主要终点 Non-fatal MI(Non-fatal MI(inclincl silent)+fatal CHD silent)+fatal CHD次要终点次要终点Non-fatal MI(exc.Silent)+fatal CHDNon-fatal MI(exc.Silent)+fatal CHDTotal coronary end pointTotal coronary end pointTotal CV event and proceduresTotal CV event and pro