1例利奈唑胺治疗糖肽类抗菌药无效的耐甲氧西林金黄色葡萄球菌肺炎的案例分析.ppt

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1、1例利奈唑胺治疗糖肽类抗菌药例利奈唑胺治疗糖肽类抗菌药无效的无效的MRSA肺炎肺炎的案例分析的案例分析重庆医科大学附属第一医院药学部重庆医科大学附属第一医院药学部 龙锐龙锐15:26金黄色葡萄球菌是临床上最常见的金黄色葡萄球菌是临床上最常见的G+致病菌之一致病菌之一1961年年英国英国首次发现首次发现了耐甲氧西林金葡菌了耐甲氧西林金葡菌（MRSA）MRSA：对异恶唑青霉素如甲氧西林、苯唑西林和：对异恶唑青霉素如甲氧西林、苯唑西林和氟氯西林耐药金葡菌。对目前已批准的所有氟氯西林耐药金葡菌。对目前已批准的所有内酰内酰胺类抗菌药物有交叉耐药。胺类抗菌药物有交叉耐药。临床分离的金葡菌中临床分离的金葡菌

2、中MRSA所占的比例逐年攀升：所占的比例逐年攀升：美国（美国（68%），日本（），日本（66.8%），），中国（中国（54.9%）郑波等,中华医院感染学杂志,2011,21(24):5128-513215:26MRSA肺炎抗菌药物的选择：肺炎抗菌药物的选择：万古霉素、去甲万古霉素、替考拉宁、利奈唑胺万古霉素、去甲万古霉素、替考拉宁、利奈唑胺我国尚未发现耐万古霉素、替考拉宁和利奈唑胺我国尚未发现耐万古霉素、替考拉宁和利奈唑胺的的MRSA针对针对MRSA肺炎万古霉素临床治疗失败率在肺炎万古霉素临床治疗失败率在40%以上以上问题：问题：万古霉素治疗失败后可以使用利奈唑胺吗万古霉素治疗失败后可以使用利

3、奈唑胺吗？郑波等,中华医院感染学杂志,2011,21(24):5128-5132耐甲氧西林金黄色葡萄球菌感染防控专家共识,中华实验和临床感染病杂志,2010,4(2):215-22315:26病例介绍病例介绍15:26患者，女，患者，女，73岁，因岁，因“右侧额颞顶硬膜下血肿术右侧额颞顶硬膜下血肿术后后6天天”入院。入院。入院诊断入院诊断1.右侧额、颞、顶急性硬膜下血肿清除术后右侧额、颞、顶急性硬膜下血肿清除术后2.继发性癫痫继发性癫痫3.右枕部头皮血肿右枕部头皮血肿4.原发性高血压原发性高血压 3级级 极高危极高危5.医院获得性肺炎医院获得性肺炎6.型呼吸衰竭型呼吸衰竭15:262-23 3

4、-16神经外科神经外科ICU（22天）天）3-16 4-19呼吸内科呼吸内科RICU（34天）天）15:26抗感染抗感染重症重症监护监护神经神经营养营养保护保护胃粘胃粘膜膜抗癫抗癫痫痫气管气管切开切开神经外科诊治经过神经外科诊治经过神经系统情况神经系统情况相对稳定相对稳定无颅内感染征象无颅内感染征象肺部感染加重肺部感染加重15:26痰细菌培养结果及抗生素使用痰细菌培养结果及抗生素使用取样取样日期日期报告报告日期日期细菌名称细菌名称敏感药物敏感药物备注备注抗生素抗生素2-25 2-28粪肠球菌粪肠球菌D群群亚胺培南、利奈唑胺、替考拉宁、万古亚胺培南、利奈唑胺、替考拉宁、万古霉素霉素 替考拉宁替考

5、拉宁 泰能泰能万古霉素万古霉素金葡菌金葡菌夫西地酸、利奈唑胺、替考拉宁、万古夫西地酸、利奈唑胺、替考拉宁、万古霉素霉素MRSA2-283-2金葡菌金葡菌夫西地酸、利奈唑胺、替考拉宁、万古夫西地酸、利奈唑胺、替考拉宁、万古霉素霉素MRSA3-23-4金葡菌金葡菌夫西地酸、利奈唑胺、替考拉宁、万古夫西地酸、利奈唑胺、替考拉宁、万古霉素霉素MRSA3-43-7金葡菌金葡菌夫西地酸、利奈唑胺、替考拉宁、万古夫西地酸、利奈唑胺、替考拉宁、万古霉素霉素MRSA3-10 3-12金葡菌金葡菌夫西地酸、利奈唑胺、替考拉宁、万古夫西地酸、利奈唑胺、替考拉宁、万古霉素霉素MRSA联邦他唑仙联邦他唑仙3-14 3-

6、17金葡菌金葡菌夫西地酸、利奈唑胺、替考拉宁、万古夫西地酸、利奈唑胺、替考拉宁、万古霉素霉素MRSA替考拉宁替考拉宁联邦他唑仙联邦他唑仙15:26患者情况患者情况改善否？改善否？2.232.24头孢米诺头孢米诺2.253.6 亚胺培南亚胺培南/西司他汀西司他汀替考拉宁替考拉宁3.73.14哌拉西林哌拉西林/他唑巴坦他唑巴坦万古霉素万古霉素3.143.16 哌拉西林哌拉西林/他唑巴坦他唑巴坦替考拉宁替考拉宁神经外科抗菌药物使用情况神经外科抗菌药物使用情况15:2615:26治疗治疗22天后天后仍然发热仍然发热双下肺较多湿罗音双下肺较多湿罗音痰培养始终为痰培养始终为MRSA胸部胸部CT病灶无吸收病

7、灶无吸收肺部感染重肺部感染重3-16 转入转入 呼吸内科呼吸内科RICU15:26患者病情危重患者病情危重如何选抗菌药物如何选抗菌药物治疗决策：治疗决策：更换抗菌药物更换抗菌药物肺部感染致病菌为肺部感染致病菌为MRSA使用糖肽类抗生素已使用糖肽类抗生素已20天天老年女性老年女性患患者者特特点点15:263-18 换用利奈唑胺换用利奈唑胺15:26痰培养及药敏结果（痰培养及药敏结果（使用利奈唑胺后使用利奈唑胺后）取样取样日期日期报告报告日期日期细菌名称细菌名称敏感药物敏感药物备注备注3-253-27 鲍曼不动杆菌复合群鲍曼不动杆菌复合群丁卡敏感、左氧中介、余耐药丁卡敏感、左氧中介、余耐药4-14

8、-3鲍曼不动杆菌复合群鲍曼不动杆菌复合群丁卡、妥布敏感、亚胺培南中介，余耐药丁卡、妥布敏感、亚胺培南中介，余耐药克氏柠檬酸杆菌克氏柠檬酸杆菌除氨苄西林耐药，余均敏感除氨苄西林耐药，余均敏感4-24-5 肺炎杆菌肺炎杆菌除厄它培南、亚胺培南敏感，余耐药除厄它培南、亚胺培南敏感，余耐药ESBL+4月月5日停用利奈唑胺及异帕米星，换用亚胺培南西司他丁钠日停用利奈唑胺及异帕米星，换用亚胺培南西司他丁钠15:26 取样取样日期日期报告报告日期日期细菌名称细菌名称敏感药物敏感药物抗生素抗生素4-64-9鲍曼不动杆菌复合群鲍曼不动杆菌复合群 除丁卡、妥布、庆大敏感外，余耐药除丁卡、妥布、庆大敏感外，余耐药

9、泰能泰能克氏柠檬酸杆菌克氏柠檬酸杆菌除氨苄西林耐药，余均敏感除氨苄西林耐药，余均敏感4-74-11 肺炎杆菌肺炎杆菌除厄它培南、头孢吡肟、泰能敏感，余耐药除厄它培南、头孢吡肟、泰能敏感，余耐药4-10 4-13 鲍曼不动杆菌复合群鲍曼不动杆菌复合群 除丁卡敏感、左氧中介外，余耐药除丁卡敏感、左氧中介外，余耐药4-13 4-16 鲍曼不动杆菌复合群鲍曼不动杆菌复合群 除丁卡敏感、左氧中介外，余耐药除丁卡敏感、左氧中介外，余耐药舒普深舒普深痰培养及药敏结果（痰培养及药敏结果（停用利奈唑胺后停用利奈唑胺后）15:26从痰培养可以看出：从痰培养可以看出：使用利奈唑胺后痰培养使用利奈唑胺后痰培养MRSA

10、转阴，转阴，说明利奈唑胺不但具有强大的抗说明利奈唑胺不但具有强大的抗MRSA活性，还具备活性，还具备清除清除MRSA的能力的能力！15:2615:26呼吸内科诊疗经过呼吸内科诊疗经过体温体温37-37.5阵发性呛咳症状消失阵发性呛咳症状消失双肺湿罗音双肺湿罗音明显减少明显减少WBC逐渐降至逐渐降至46109/L04-04胸片胸片:双肺病灶较前明显吸收双肺病灶较前明显吸收15:26 患者在呼吸内科患者在呼吸内科RICU共住院共住院34天天 鉴于患者情况明显好转，停用抗菌鉴于患者情况明显好转，停用抗菌药物药物,于于4-19 转回当地医院继续治疗转回当地医院继续治疗15:2615:26换用的抗菌药物

11、应具备以下条件：换用的抗菌药物应具备以下条件：对对MRSA具具 有有抗菌效应抗菌效应良好的良好的安全性安全性良好的良好的组组 织织穿透力穿透力能能 够够清清 除除MRSA疗疗 效效优优 于于糖肽类糖肽类抗菌药物点评抗菌药物点评15:26Wunderink R.et al.Chest.2003;124:1789-97Wunderink R.et al.Chest.2003;124:1789-97利奈唑胺利奈唑胺vs万古霉素万古霉素治疗治疗MRSA院内肺炎：院内肺炎：临床治愈率较万古霉素提高临床治愈率较万古霉素提高23.5%生存率较万古霉素提高生存率较万古霉素提高16.5%细菌清除率优于万古霉素细

12、菌清除率优于万古霉素询证医学证据询证医学证据15:26C.Tascini.et al.Journal of Chemotherapy.2009;21:311-316.利奈唑胺利奈唑胺vs替考拉宁替考拉宁治疗治疗G+菌感染：菌感染：利奈唑胺的疗效与替考拉宁相当甚至更优利奈唑胺的疗效与替考拉宁相当甚至更优 利奈唑胺可显著减少患者住院时间利奈唑胺可显著减少患者住院时间 利奈唑胺的安全性与替考拉宁相当利奈唑胺的安全性与替考拉宁相当15:26组织浓度与血浆浓度的比值比较组织浓度与血浆浓度的比值比较组织组织利奈唑胺利奈唑胺替考拉宁替考拉宁万古霉素万古霉素骨骨60%50-60%7-13%脑脊液脑脊液70%1

13、0%0-18%上皮细胞衬液上皮细胞衬液450%31%11-17%炎性渗出液炎性渗出液104%77%肌肉肌肉94%40%30%腹透液腹透液61%40%20%汗液汗液55%1.Graziani 1988;2.Matzke 1986;3.Albanese 2000;4.Georges 1997;5.Lamer 1993;6.Daschner 1987;7.Blevins 1984;8.Wilson 2000;9.Stahl 1987;10.Wise 1986;11.Frank 1997;12.Lovering 2002;13.SmPC;14.Gee 2001;15.Gendjar 2001.15:2

14、6药物经济学分析药物经济学分析日均费用的比较：日均费用的比较：利奈唑利奈唑胺胺斯沃斯沃994元元替考拉宁替考拉宁他格适他格适667元元万古霉素万古霉素稳可信稳可信576元元替考拉宁替考拉宁加立信加立信396元元去甲万古霉素去甲万古霉素万讯万讯260元元15:26利奈唑胺利奈唑胺vs万古霉素万古霉素从治疗一个从治疗一个MRSA的总费用（药费、注射费、住院的总费用（药费、注射费、住院费、检测费等）：万古霉素比利奈唑胺费用更多费、检测费等）：万古霉素比利奈唑胺费用更多利奈唑胺利奈唑胺vs替考拉宁替考拉宁在治疗阳性菌感染方面在治疗阳性菌感染方面：利奈唑胺的费用要低利奈唑胺的费用要低622.59欧元（欧

15、元（-7.6%）；）；而在其中取得治疗成功的患者中进行比较而在其中取得治疗成功的患者中进行比较，费用降费用降低低15.5%（1517.96欧元欧元）张翔等张翔等.ICU药物治疗学药物治疗学M.第一版第一版.北京北京:化学工作出版社化学工作出版社,2010年年:49.Grau S et al.J Chemother,2007,19(4):398-409.15:26总结总结耐耐甲甲氧氧西西林林金金黄黄色色葡葡萄萄球球菌菌感感染染防防治治专专家家委委员员会会MRSA感感染染防防控控专专家家共共识识推推荐荐：建建议议使使用用糖糖肽肽类类或或利利奈奈唑唑胺胺治治疗疗MRSA引引起起的的肺部感染。肺部感染。类类本本次次个个案案报报道道：在在1例例糖糖肽肽类类抗抗菌菌药药治治疗疗无无效效的的MRSA所所致致HAP中中，利利奈奈唑唑胺胺取取得得了了成成功。功。15:2615:26