经皮肾镜碎石取石术 (3)课件.ppt

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1、关于经皮肾镜碎石关于经皮肾镜碎石取石术取石术 (3)(3)现在学习的是第1页，共28页经皮肾镜碎石取石术历史经皮肾镜碎石取石术历史 1955年Goodwin利用穿刺针行经皮肾穿刺治疗肾积水。1976年Femstram经皮肾镜取石(PCNL)成功。此后，经皮肾镜开始广泛应用于治疗肾结石。1983年Whitfield完成第一例经皮肾镜肾盂输尿管连接部内切开术，扩大了经皮肾镜的应用范围。80年代，随着ESWL和输尿管镜技术的普及，经皮肾镜一度进入低潮。近年来，认识到ESWL对肾脏有损伤作用，建立了经皮肾穿刺微造瘘技术，出现了更有效的激光、超声碎石方法，经皮肾镜技术又得到新发展。我院2008年率先在省

2、内及垦区开展此项技术，目前完成精品肾镜手术500多例，基本上已经淘汰了开放手术取石术。现在学习的是第2页，共28页适应症肾结石和输尿管上段结石的主要治疗方法2.5cm的肾结石，尤其是铸型结石体外震波碎石失败的肾结石各种复发性肾结石；合并有肾盂输尿管连接部狭 窄的肾结石；输尿管上段结石现在学习的是第3页，共28页禁忌症禁忌症n全身出血性疾病n急性感染n严重脊柱后凸畸形和严重心肺功能不全致无法俯卧者n高位肾伴有肝大或脾大n缺血性心脏疾患 现在学习的是第4页，共28页手术方法手术方法n麻醉方式：全麻/椎管麻醉n手术体位（1）截石位：（2）俯卧位：现在学习的是第5页，共28页现在学习的是第6页，共28

3、页并发症并发症出血出血感染感染水电解质平衡紊乱水电解质平衡紊乱其他其他现在学习的是第7页，共28页出血出血n影响因素：结石负荷、通道数目、扩张方式、患者体质n明显出血10min，患者发热率、疼痛指数均高于低压冲洗者）现在学习的是第15页，共28页预防措施预防措施n1、增大操作通道n2、保持术中水流出通畅、降低肾盂内压n3、对鹿角形结石及存在尿路感染的患者术前应用 抗生素n4、缩短手术时间n5、EMS等负压设备n6、术后及时、足量、有效、选择性抗生素现在学习的是第16页，共28页邻近脏器损伤邻近脏器损伤n肺脏肺脏 发生率2.3-3.1%，12肋上穿刺10%。B超引导穿刺或呼气末穿刺可减少发生 处

4、理：停止手术，明显血、气胸放置胸腔闭式引流n结肠结肠 发生率0.2-0.8%，马蹄肾和高龄是结肠损伤两个高危因素，腹膜后脂肪缺乏及有腹部手术史也是易发因素n肝脏和脾脏肝脏和脾脏 罕见，个案报道。术前认真阅片，术中穿刺B超仔细观察。现在学习的是第17页，共28页水电解质平衡紊乱水电解质平衡紊乱n液体外渗和吸收是PCNL的一个特点。n灌注压力过高、引流不畅和集合系统穿孔或撕裂等，可导致液体外渗到腹膜后、腹腔、胸腔，造成腹膜后积液、腹腔积液、胸腔积液。n腹膜后及腹腔积液可引起麻痹性肠梗阻和假性腹膜炎。n灌注液的大量吸收可引起循环过负荷、低钠血症、代谢性酸中毒，类似于TUR综合征，可造成致命威胁。n液

5、体吸收也可能与非感染发热有关现在学习的是第18页，共28页预防措施预防措施n穿刺通道应通过肾实质，穿肾盏,避免直接穿刺肾盂；n保持皮肾通道畅通，对于结石较大、预计手术时间较长的患者，应采用合适的碎石设备并适当扩大皮肾通道，以减少手术时间和减低肾盂内压过高增加的可能；n如果不进行腔内电切、电凝操作，灌注液使用静脉用生理盐水，避免使用蒸馏水而导致水电解质失衡。n已经出现液体外渗患者，密切监测血电解质，限制入液量，适当应用利尿剂（甘露醇和速尿）；n应用抗生素可以预防尿外渗继发感染。现在学习的是第19页，共28页其它其它n结石残留n通道丢失n建立过程中丢失 n碎石过程中丢失n通道丢失后应尽快寻原道找回

6、，留置安全导丝有利于找回丢失的通道，如不能尽快找回，应放弃手术，经原皮肤切口在肾周留置引流管。现在学习的是第20页，共28页PCNLPCNL的安全性体会的安全性体会1.降低血管损伤的体会n精确定位，穹隆部，肾盏长轴n通道扩张旋转进入，宁浅勿深n操作轻柔n合适大小通道现在学习的是第21页，共28页2.降低邻近脏器损伤体会n术前仔细阅片n超声引导下穿刺nX线监视下放置导丝、扩张通道n复杂病例CT检查，联合X光与超声现在学习的是第22页，共28页3、降低感染体会n术前评估n控制手术时间n术前术后控制感染n稍大通道，负压现在学习的是第23页，共28页nPCNL并发症有不同于开放手术的一些特点，出血及感

7、染发热最常见，严重并发症发生几率尽管较少但呈多样性，要充分各并发症的特点，做好充分的术前准备，术中规范操作，手术技巧熟练，术后及时发现 处理，才能有效防止PCNL并发症的发生和发展，使之达到名副其实的 “微创”。现在学习的是第24页，共28页EMSEMS超声碎石的优点超声碎石的优点n碎石的同时清除结石颗粒，缩短手术时间。n碎石过程中开启负压吸引，结石不易位移，不产热，无热损伤。n避免了碎石过程中肾盂内压力升高，使其压力下降至负压状态，有利于避免碎石过程中毒素和致热原的吸收，降低了发热、菌血症、脓毒血症的发生，减少液体外渗及其导致肾周感染等并发症。n提高了对感染性结石及结石合并感染治疗的安全性。1.5mm 596mm超声探针超声探针3.3mm 403mm超声探针超声探针现在学习的是第25页，共28页吸附调控泵能提供恒定的负压吸附调控泵能提供恒定的负压n在PCNL手术中，精确的负压吸引至关重要，调控泵可以精确的调节负压，确保手术过程中始终拥有恒定的吸附。n保持视野清晰n保证在碎石过程中把结石碎片清理干净现在学习的是第26页，共28页讨论讨论 虽然PCNL有很多优点，但是由于手术需要、操作失误和患者自身因素，术后容易发生并发症。提示临床应当提前做好预防措施“防范于未然”而并非发生再处理。现在学习的是第27页，共28页感感谢谢大大家家观观看看现在学习的是第28页，共28页