肝病临床用药经验课件.ppt

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1、关于肝病临床用药经关于肝病临床用药经验验现在学习的是第1页，共67页慢性肝病是社区和农村的常见慢性病之一；慢性肝病是社区和农村的常见慢性病之一；主要包括慢性乙型肝炎、丙型肝炎、非酒精性脂肪性肝主要包括慢性乙型肝炎、丙型肝炎、非酒精性脂肪性肝病、酒精性肝病、药物性肝病和肝硬化；病、酒精性肝病、药物性肝病和肝硬化；对这些慢性肝病的治疗，除了慢性乙肝、丙肝有抗病毒治疗指征的以外，主要依靠保肝治疗；现有基本药物基本能满足保肝治疗需要。现在学习的是第2页，共67页 基本药物的概念及理解基本药物的概念及理解现在学习的是第3页，共67页“基本药物基本药物”的概念，由世界卫生组织于的概念，由世界卫生组织于19

2、771977年提出年提出指的是能够满足基本医疗卫生需求，剂型适宜、保证供应、指的是能够满足基本医疗卫生需求，剂型适宜、保证供应、基层能够配备、国民能够公平获得的药品，主要特征是安全、基层能够配备、国民能够公平获得的药品，主要特征是安全、必需、有效、价廉必需、有效、价廉各国公共医疗保障体系都不可能为民众的所有药物开支付账，各国公共医疗保障体系都不可能为民众的所有药物开支付账，因此对所有上市的药品进行适当的遴选，编制出基本药物目因此对所有上市的药品进行适当的遴选，编制出基本药物目录。录。目前，全世界约有目前，全世界约有160160个国家和地区拥有正式的基本药物目录。个国家和地区拥有正式的基本药物目

3、录。现在学习的是第4页，共67页药价高涨以及医疗保障的不完善，使得中国居民药价高涨以及医疗保障的不完善，使得中国居民“看病贵看病贵”问题突问题突出。出。中国于中国于20092009年开始新一轮的医药卫生体制改革，其中实施国家基本年开始新一轮的医药卫生体制改革，其中实施国家基本药物制度是深化医改的五项重点工作之一。药物制度是深化医改的五项重点工作之一。中国基本药物则是适应中国基本医疗卫生需求，剂型适宜，价格合中国基本药物则是适应中国基本医疗卫生需求，剂型适宜，价格合理，能够保障供应，公众可公平获得的药品。理，能够保障供应，公众可公平获得的药品。是国家针对主要影响人群健康的疾病问题，在所有已上市的

4、同类药是国家针对主要影响人群健康的疾病问题，在所有已上市的同类药品中，由专家利用科学方法优化选择出的、最具安全有效性、成本品中，由专家利用科学方法优化选择出的、最具安全有效性、成本效益最佳的药品。效益最佳的药品。”现在学习的是第5页，共67页根据循证医学证据、药物经济学的评价和药品不良反应监测等安根据循证医学证据、药物经济学的评价和药品不良反应监测等安全性信息，从众多药品中优选出同类药物中安全有效且效益与风全性信息，从众多药品中优选出同类药物中安全有效且效益与风险、效果与成本综合评价最好的药物，作为基本药物。险、效果与成本综合评价最好的药物，作为基本药物。在国际上有专家将基本药物称为在国际上有

5、专家将基本药物称为“最优的药品最优的药品最优的药品最优的药品”目前我国已经上市的药品超过目前我国已经上市的药品超过1 16 6万种，此次基本药物目万种，此次基本药物目录共挑选出了录共挑选出了307307种。种。现在学习的是第6页，共67页肝病上市药品有近肝病上市药品有近300300种，包括西药种，包括西药120120种，中成药种，中成药160160余种，余种，列入首批国家基本药物目录的肝病辅助药物列入首批国家基本药物目录的肝病辅助药物4 4种种种种。包含了保肝治疗的二个主要方面的药物，即降低转氨酶包含了保肝治疗的二个主要方面的药物，即降低转氨酶的的联苯双酯联苯双酯联苯双酯联苯双酯和和和和护肝片

6、护肝片护肝片护肝片，改善黄疸的改善黄疸的熊去氧胆酸熊去氧胆酸熊去氧胆酸熊去氧胆酸和和和和茵枝黄茵枝黄茵枝黄茵枝黄。浙江省又增补了用于降低转氨酶的浙江省又增补了用于降低转氨酶的甘草酸二铵甘草酸二铵甘草酸二铵甘草酸二铵和用于改和用于改善黄疸的善黄疸的门冬氨酸钾镁门冬氨酸钾镁门冬氨酸钾镁门冬氨酸钾镁。现在学习的是第7页，共67页这些降低转氨酶和改善黄疸的药物，都是肝病临床上最常这些降低转氨酶和改善黄疸的药物，都是肝病临床上最常用的药物，确是安全有效、又相对廉价的好药。用的药物，确是安全有效、又相对廉价的好药。事实上，在早年治疗肝病中，包括事实上，在早年治疗肝病中，包括8888年甲肝大流行时，我们都年

7、甲肝大流行时，我们都是应用这些基本药物解决了大问题。是应用这些基本药物解决了大问题。近年来，近年来，“保肝保肝”药物药物“新新”品种大量上市，价格也一个比一品种大量上市，价格也一个比一个贵，但并没有大的突破。个贵，但并没有大的突破。现在学习的是第8页，共67页真正有所突破是慢性乙肝和丙肝的抗病毒治疗药物，但大真正有所突破是慢性乙肝和丙肝的抗病毒治疗药物，但大都是进口的，疗效也不够理想；都是进口的，疗效也不够理想；鉴于慢性乙肝、丙肝的抗病毒治疗有着严格的用药指征，鉴于慢性乙肝、丙肝的抗病毒治疗有着严格的用药指征，必须在有较丰富经验的专科医师指导下才能合理应用；必须在有较丰富经验的专科医师指导下才

8、能合理应用；在目前，社区和基层医生还只能与专科医生配合进行在目前，社区和基层医生还只能与专科医生配合进行规范的抗病毒治疗；规范的抗病毒治疗；适合抗病毒治疗的慢性肝病毕竟只是少数适合抗病毒治疗的慢性肝病毕竟只是少数.现在学习的是第9页，共67页随着社会的发展和人民生活方式的变化，酒精性肝病和非酒精性脂随着社会的发展和人民生活方式的变化，酒精性肝病和非酒精性脂肪性肝病将逐步增加并可能取代慢性乙肝、丙肝，成为主要的慢性肪性肝病将逐步增加并可能取代慢性乙肝、丙肝，成为主要的慢性肝病。因此，作为社区和基层医生，在防治慢性肝病这一常见多发肝病。因此，作为社区和基层医生，在防治慢性肝病这一常见多发病中能够大

9、有作为，合理应用现有肝病基本药物，可以满足基本治病中能够大有作为，合理应用现有肝病基本药物，可以满足基本治疗需要。疗需要。不论是医生还是患者，都需要对药品有正确的认识。质量合格、不论是医生还是患者，都需要对药品有正确的认识。质量合格、对症、治病的药就是好药，不是价格越高药品越好。另外，从某对症、治病的药就是好药，不是价格越高药品越好。另外，从某种意义上说，越是新上市药品，用药的风险可能越大。种意义上说，越是新上市药品，用药的风险可能越大。现在学习的是第10页，共67页 肝病基本药物的种类及特点肝病基本药物的种类及特点现在学习的是第11页，共67页1、降肝酶药物:联苯双酯联苯双酯护肝片护肝片甘草

10、酸二铵甘草酸二铵现在学习的是第12页，共67页联苯双酯联苯双酯我国1974年创制是合成五味子素时中间体。现在学习的是第13页，共67页药理及疗效药理实验证明，小鼠口服本品能减轻因四氯化碳及硫代乙酰胺引起药理实验证明，小鼠口服本品能减轻因四氯化碳及硫代乙酰胺引起的的ALTALT升高。升高。临床研究和应用表明，其近期降临床研究和应用表明，其近期降ALTALT作用肯定，服药作用肯定，服药1 1个月后呈个月后呈大幅度降酶，随疗程延长而逐渐提高。大幅度降酶，随疗程延长而逐渐提高。ALTALT复常率达复常率达80808585。其远期疗效较差。半年内反跳者占其远期疗效较差。半年内反跳者占53.853.8，但

11、反跳者再服本品，但反跳者再服本品ALTALT仍可下降，甚至恢复正常。仍可下降，甚至恢复正常。合用肌苷，可减少本品的肝酶反跳现象。合用肌苷，可减少本品的肝酶反跳现象。现在学习的是第14页，共67页适应证及用法适用于各种慢性肝病、且长期血清适用于各种慢性肝病、且长期血清ALTALT升高者。升高者。成人：成人：滴丸剂（滴丸剂（1.5mg1.5mg）：一次：一次5 5粒粒1010粒，一月粒，一月3 3次，一日次，一日3 3次，次，连服连服3 3个月；个月；片剂（片剂（25mg25mg）：一次：一次252550mg50mg，连服，连服3 3个月。个月。儿童：一次儿童：一次0.5mg0.5mg，一日，一日

12、3 3次，连服次，连服3 36 6个月个月。现在学习的是第15页，共67页不良反应及禁忌证：不良反应轻微，可有口干，轻度恶心，偶见皮疹。不良反应轻微，可有口干，轻度恶心，偶见皮疹。个别患者可出现黄疸及病情恶化，应停药。个别患者可出现黄疸及病情恶化，应停药。肝硬化患者，以及妊娠期及哺乳期妇女不宜用。肝硬化患者，以及妊娠期及哺乳期妇女不宜用。老年患者及有黄疸的慢性肝炎患者要慎用。老年患者及有黄疸的慢性肝炎患者要慎用。现在学习的是第16页，共67页点评本品为快速降肝酶药，降酶快，幅度大，有立竿见影本品为快速降肝酶药，降酶快，幅度大，有立竿见影的降肝酶效果；的降肝酶效果；与其他众多降肝酶药有很好的疗效

13、/价格比；缺点是停药后反跳率高，故需用足疗程，减量停药。缺点是停药后反跳率高，故需用足疗程，减量停药。现在学习的是第17页，共67页护肝片护肝片（中成药）由柴胡、茵陈、板兰根、五味子、猪胆粉、绿豆组成。现在学习的是第18页，共67页 药理及疗效药理及疗效药理及疗效药理及疗效：疏肝理气，健脾消食。具有降低转氨酶作用 适应证及用法适应证及用法适应证及用法适应证及用法：用于慢性肝炎及早期肝硬化等。：用于慢性肝炎及早期肝硬化等。口服，一次口服，一次4片，一日3 3次。次。不良反应及禁忌证不良反应及禁忌证：尚缺少相关资料。尚缺少相关资料。现在学习的是第19页，共67页点评点评：l l本品包含多味中药，协

14、同发挥作用，故同时具有降肝酶、改善黄疸及可能升高白蛋白；l l因其中五味子素有效成分较高，故临床上观察到的还以因其中五味子素有效成分较高，故临床上观察到的还以降肝酶为主；降肝酶为主；l l鉴于停药过早易反跳，故除需用足疗程，并逐渐减量停药。现在学习的是第20页，共67页甘草酸二铵甘草酸二铵(Diammonium Glycyrrhizinate)(Diammonium Glycyrrhizinate)系从甘草中分离、筛选出的体甘草酸二铵盐。系从甘草中分离、筛选出的体甘草酸二铵盐。系从甘草中分离、筛选出的体甘草酸二铵盐。现在学习的是第21页，共67页药理及疗效药理及疗效药理实验证明，能减轻四氯化碳

15、引起的肝损伤和血清药理实验证明，能减轻四氯化碳引起的肝损伤和血清ALT升高。还具有抗过敏、抑制钙离子内流、及免疫升高。还具有抗过敏、抑制钙离子内流、及免疫调节的作用。调节的作用。临床研究和观察表明，受治患者升高的血清ALTALT复常率达7080，且下降速度较快。，且下降速度较快。现在学习的是第22页，共67页适应证及用法适应证及用法：用于伴有ALT升高的慢性肝炎。常用30mL（150mg）加入510葡萄糖液250mL缓慢静滴，每日1次。现在学习的是第23页，共67页不良反应及禁忌证不良反应及禁忌证：少数患者可有血压升高、头昏、头痛、上腹部不适、腹胀、下肢浮肿、皮疹和发热等。有严重低血钾症、高血

16、钠症、心、肾功能不全和中、重有严重低血钾症、高血钠症、心、肾功能不全和中、重度高血压者忌用。度高血压者忌用。妊娠妇女、新生儿和婴幼儿不宜使用妊娠妇女、新生儿和婴幼儿不宜使用。现在学习的是第24页，共67页点评点评：具有良好的降肝酶作用。具有良好的降肝酶作用。可用于口服降肝酶药疗效欠佳或病情较重、口服药物困难患者治疗。需注意监测血压和血清钾、钠浓度，如出现高血压、钠潴留和低血钾，应减量或停药。现在学习的是第25页，共67页2、改善黄疸药物茵枝黄颗粒茵枝黄颗粒熊去氧胆酸熊去氧胆酸(UDCA)门冬氨酸钾镁门冬氨酸钾镁现在学习的是第26页，共67页茵枝黄颗粒茵枝黄颗粒由茵陈、栀子、黄芩苷、金银花四味中

17、药（提取物）组成的中成药。现在学习的是第27页，共67页药理及疗效药理及疗效：实验研究证明，对中毒性肝损伤具有良好防治作用，保护肝细胞，降ALTALT，并可促使胆汁分泌，有明显利胆作用。临床观察表明，对各型黄疸型肝炎的胆红素下降与治疗前比较均有显著差异，尤其以急性黄疸型肝炎疗效最显著。现在学习的是第28页，共67页适应证及用法适应证及用法：用于伴有黄疸的急性、慢性病毒性肝炎，属于湿热邪毒内蕴证用于伴有黄疸的急性、慢性病毒性肝炎，属于湿热邪毒内蕴证者。者。一次一次2 2袋（每袋袋（每袋3g3g），一日），一日3 3次，一个月为一疗程次，一个月为一疗程 不良反应及禁忌证不良反应及禁忌证不良反应及禁

18、忌证不良反应及禁忌证：尚缺少相关资料。尚缺少相关资料。现在学习的是第29页，共67页点评点评：本品是口服制剂，与注射液比较，具有同样较好的退本品是口服制剂，与注射液比较，具有同样较好的退黄效果。但服用方便，又相对安全。黄效果。但服用方便，又相对安全。临床上可替代注射液用于更多肝病患者改善黄疸，以避免注射液可能发生的不良反应。现在学习的是第30页，共67页 熊去氧胆酸熊去氧胆酸(UDCA)现在学习的是第31页，共67页药理及疗效药理及疗效：增加胆汁酸分泌，并导致胆汁酸成分的变化，使其在胆汁中含量增加，发挥利胆退黄作用。具有对细胞膜的保护作用和免疫调节作用。降低人胆汁中胆固醇及胆固醇酯的浓度和胆固

19、醇的饱和指数，从而有利于胆固醇结石溶解。现在学习的是第32页，共67页适应证适应证：各类胆汁淤积性肝病、原发性胆汁性肝硬化、胆固醇结石胆固醇结石胆汁缺乏性脂肪泻。用法：用法：成人每日成人每日8 815mg/15mg/公斤体重，分3 3次口服。次口服。现在学习的是第33页，共67页不良反应主要为腹泻，发生率约2 2偶见便秘、过敏、头痛、头昏、胰腺炎和心动过缓等。过缓等。禁忌证胆道完全梗阻及严重肝功能减退者忌用。胆道完全梗阻及严重肝功能减退者忌用。现在学习的是第34页，共67页点评点评：本品对慢性肝病的治疗作用日益受到重视，尤其对伴有胆汁本品对慢性肝病的治疗作用日益受到重视，尤其对伴有胆汁淤积者已

20、成为首选药物。淤积者已成为首选药物。深入研究揭示了本品更多作用，确立了它在慢性肝病伴深入研究揭示了本品更多作用，确立了它在慢性肝病伴胆汁淤积症、原发性胆汁性肝硬化、原发性硬化性胆菅胆汁淤积症、原发性胆汁性肝硬化、原发性硬化性胆菅炎的主要疗法地位。炎的主要疗法地位。国产熊去氧胆酸质量有待提高，进口产品（优思弗）价国产熊去氧胆酸质量有待提高，进口产品（优思弗）价格太高。格太高。现在学习的是第35页，共67页门冬氨酸钾镁门冬氨酸钾镁（注射液）（注射液）门冬氨酸钾盐与镁盐的混合物。现在学习的是第36页，共67页药理及疗效药理及疗效：门冬氨酸钾镁具有降低血清胆红素的作用。参与细胞代谢，门冬氨酸钾镁具有降

21、低血清胆红素的作用。参与细胞代谢，有助维持和改善肝功能；有助维持和改善肝功能；国外自国外自6060年代起用于治疗各型肝炎；年代起用于治疗各型肝炎；国内国内7070年代起先后用于治疗心律失常，心功能不全，急、慢性肝炎，年代起先后用于治疗心律失常，心功能不全，急、慢性肝炎，高胆红素血症，取得较好疗效，目前仍广泛应用，具有实用价值。高胆红素血症，取得较好疗效，目前仍广泛应用，具有实用价值。现在学习的是第37页，共67页适应证及用法：主要用于伴有高胆红素血症的病毒性肝炎和其他急、慢性主要用于伴有高胆红素血症的病毒性肝炎和其他急、慢性肝病。肝病。也用于低血钾症、心律失常和冠心病的辅助治疗。也用于低血钾症

22、、心律失常和冠心病的辅助治疗。成人剂量为成人剂量为101020mL20mL，加入，加入5 5或或1010葡萄糖溶液葡萄糖溶液250250500mL500mL内缓慢静滴，每日内缓慢静滴，每日1 1次；次；重度黄疸患者每日可用重度黄疸患者每日可用2 2次。儿童剂量酌减。次。儿童剂量酌减。现在学习的是第38页，共67页不良反应及禁忌证不良反应及禁忌证：静滴过快可引起恶心、呕吐、面部潮红、血菅性疼静滴过快可引起恶心、呕吐、面部潮红、血菅性疼痛、血压下降；痛、血压下降；肾功能不全及高血钾症患者禁用；肾功能不全及高血钾症患者禁用；房室传导阻滞者慎用。现在学习的是第39页，共67页点评点评：在1988198

23、8年甲肝大流行中，本品治疗较重的急性黄疸年甲肝大流行中，本品治疗较重的急性黄疸型肝炎取得明显疗效，较轻病例口服也同样有效；型肝炎取得明显疗效，较轻病例口服也同样有效；是目前治疗急、慢性肝病西药中有效改善黄疸的相对廉价药物。现在学习的是第40页，共67页 合理应用基本药物合理应用基本药物 治疗慢性肝病治疗慢性肝病现在学习的是第41页，共67页1、慢性乙型肝炎临床上分为以下二种：临床上分为以下二种：HBeAg HBeAg 阳性慢性乙型肝炎阳性慢性乙型肝炎阳性慢性乙型肝炎阳性慢性乙型肝炎 血清血清HBsAgHBsAg、HBVDNAHBVDNA和和HBeAgHBeAg阳性，抗阳性，抗-HBe-HBe阴

24、性，血清阴性，血清ALTALT持续或反复升高，或肝组织学检查持续或反复升高，或肝组织学检查有肝炎病变。有肝炎病变。HBeAg HBeAg 阴性慢性乙型肝炎阴性慢性乙型肝炎阴性慢性乙型肝炎阴性慢性乙型肝炎 血清血清HBsAgHBsAg和和HBVDNAHBVDNA阳性，阳性，HBeAgHBeAg持续阴性，抗持续阴性，抗-HBe-HBe阳性或阴性，血清阳性或阴性，血清ALTALT持续或反复持续或反复异常，或肝组织学检查有肝炎病变。异常，或肝组织学检查有肝炎病变。根据生化学试验及其他临床和辅助检查结果，上述两型慢性乙根据生化学试验及其他临床和辅助检查结果，上述两型慢性乙型肝炎也可进一步分为型肝炎也可进

25、一步分为轻度、中度和重度轻度、中度和重度.现在学习的是第42页，共67页治疗治疗总体目标最大限度地长期抑制或消除最大限度地长期抑制或消除HBVHBV，减轻肝细胞炎症坏，减轻肝细胞炎症坏死及肝纤维化，延缓和阻止疾病进展，减少和防止肝脏死及肝纤维化，延缓和阻止疾病进展，减少和防止肝脏失代偿、肝硬化、失代偿、肝硬化、HCCHCC及其并发症的发生，从而改善生及其并发症的发生，从而改善生活质量和延长存活时间。活质量和延长存活时间。主要包括抗病毒、免疫调节、抗炎保肝、抗纤维化和对主要包括抗病毒、免疫调节、抗炎保肝、抗纤维化和对症治疗，其中抗病毒治疗是关键，只要有适应证，且条症治疗，其中抗病毒治疗是关键，只

26、要有适应证，且条件允许，就应进行规范的抗病毒治疗。件允许，就应进行规范的抗病毒治疗。现在学习的是第43页，共67页按按指南指南要求，规范抗病毒治疗要求，规范抗病毒治疗规范指征：规范指征：HBeAgHBeAg或（和）或（和）HBVDNAHBVDNA阳性（阳性（104104）；）；ALTALT升高（升高（2 2ULNULN）或肝组织有明显炎症坏死）或肝组织有明显炎症坏死规范药物：普通遍干扰素、聚乙二醇干扰素；拉米夫定、规范药物：普通遍干扰素、聚乙二醇干扰素；拉米夫定、阿德福韦、恩替卡韦和替比夫定；阿德福韦、恩替卡韦和替比夫定；规范监测规范监测规范疗程：规范疗程：HBeAgHBeAg阳性慢性乙肝至少

27、阳性慢性乙肝至少2 2年；年；HBeAgHBeAg阴性慢性阴性慢性乙肝至少乙肝至少2 2年半年半现在学习的是第44页，共67页“保肝治疗保肝治疗”对抗病毒治疗初期，对抗病毒治疗初期，ALTALT过高（尤其过高（尤其1010倍以上）或伴有黄疸患者，倍以上）或伴有黄疸患者，以及不适合或缺乏条件进行抗病毒治疗患者，可酌用降肝酶或（和）以及不适合或缺乏条件进行抗病毒治疗患者，可酌用降肝酶或（和）改善黄疸的药物改善黄疸的药物降肝酶药物，一般可首选护肝片，如疗效欠佳或降肝酶药物，一般可首选护肝片，如疗效欠佳或ALTALT过高，可选过高，可选用联笨双酯，口服有困难者可选用甘草酸二铵静滴用联笨双酯，口服有困难

28、者可选用甘草酸二铵静滴改善黄疸可用熊去氧胆酸或（和）茵枝黄颗粒，口服有困难改善黄疸可用熊去氧胆酸或（和）茵枝黄颗粒，口服有困难或黄疸较深患者，可改用或合用门冬氨酸钾镁静滴。或黄疸较深患者，可改用或合用门冬氨酸钾镁静滴。现在学习的是第45页，共67页2、慢性丙型肝炎诊断依据：仅凭抗仅凭抗HCVHCV阳性不要轻易作出诊断，必须同时阳性不要轻易作出诊断，必须同时HCVRNAHCVRNA阳阳性方可明确诊断。性方可明确诊断。治疗：治疗：治疗：治疗：目的是清除或持续抑制体内的目的是清除或持续抑制体内的HCVHCV，以改善或减轻肝损害、，以改善或减轻肝损害、阻止进展为肝硬化、肝衰竭或阻止进展为肝硬化、肝衰竭

29、或HCCHCC，并提高患者的生活质量。，并提高患者的生活质量。干扰素干扰素(IFN)(IFN)是抗是抗HCVHCV的有效药物，的有效药物，指南指南推荐干扰素与利推荐干扰素与利巴韦林联合治疗。但需在感染、肝病或消化专科住院治疗巴韦林联合治疗。但需在感染、肝病或消化专科住院治疗 现在学习的是第46页，共67页3、非酒精性脂肪性肝病、非酒精性脂肪性肝病(NAFLD)是指排除过量饮酒和其他明确的损肝因素，以弥漫性肝是指排除过量饮酒和其他明确的损肝因素，以弥漫性肝细胞大泡性脂肪变为病理特征的临床综合征。细胞大泡性脂肪变为病理特征的临床综合征。包括：包括：包括：包括：单纯性脂肪肝单纯性脂肪肝（simple

30、fattyliver,SFL），），非酒精性脂肪性肝炎非酒精性脂肪性肝炎（non-alcoholicsteatohepatitis,NASH）脂肪性肝硬化脂肪性肝硬化。现在学习的是第47页，共67页诊断依据：（1 1）每周饮酒中含乙醇量）每周饮酒中含乙醇量 140g140g（女性（女性70g/70g/周）；周）；（2 2）排除药物、毒物、感染或其他可识别的外源因素导致的脂肪）排除药物、毒物、感染或其他可识别的外源因素导致的脂肪肝；肝；（3 3）肝脏影象学表现符合弥漫性脂肪肝的诊断标准；）肝脏影象学表现符合弥漫性脂肪肝的诊断标准；（4 4）无其他原因可解释的肝酶持续异常；）无其他原因可解释的肝酶

31、持续异常；（5 5）肝活检提示脂肪性肝病；）肝活检提示脂肪性肝病；（6 6）存在体重增长过速、内脏性肥胖、糖尿病、血脂异常、高血）存在体重增长过速、内脏性肥胖、糖尿病、血脂异常、高血压病等危险因素。压病等危险因素。现在学习的是第48页，共67页治疗：治疗：养成健康的生活方式是防、治养成健康的生活方式是防、治NAFLDNAFLD的关键。的关键。药物主要治疗是针对肥胖症、糖脂代谢紊乱和高血压药物主要治疗是针对肥胖症、糖脂代谢紊乱和高血压药物辅助治疗可用熊去氧胆酸和联笨双酯。药物辅助治疗可用熊去氧胆酸和联笨双酯。有条件者可加用多烯磷酸酯单碱、有条件者可加用多烯磷酸酯单碱、VitEVitE等。等。现在

32、学习的是第49页，共67页4、酒精性肝病(ALD)初期通常表现为脂肪肝；进而可发展成酒精性肝炎、酒精性肝纤维化和酒精性肝硬化；严重酗酒时可诱发广泛性肝细胞坏死甚至肝功能衰竭。ALD患者通常有5年以上饮酒史，折合乙醇量每天折合乙醇量每天40g（女性每天20g20g）；或最近2周内有大量饮酒史，折合乙醇量每天80g。AST/ALTAST/ALT之比大于之比大于2 2。现在学习的是第50页，共67页治疗：治疗：（1 1）戒酒；）戒酒；（2 2）营养支持治疗，宜给予富含优质蛋白质和维生素）营养支持治疗，宜给予富含优质蛋白质和维生素B B族，高热族，高热量的低脂饮食；量的低脂饮食；（3 3）保肝治疗）保

33、肝治疗可用可用护肝片护肝片降肝酶，如疗效欠佳或降肝酶，如疗效欠佳或ALTALT较高（如较高（如300300单位），可单位），可选用选用联笨双酯联笨双酯；口服有困难患者可用；口服有困难患者可用甘草酸二铵静滴。甘草酸二铵静滴。伴有黄疸患者可加用伴有黄疸患者可加用熊去氧胆酸熊去氧胆酸。有条件患者，也可加用多烯磷酸酯胆碱（非基本药物，医保范围）。有条件患者，也可加用多烯磷酸酯胆碱（非基本药物，医保范围）。现在学习的是第51页，共67页5、药物性肝病诊断诊断:主要依靠临床详细的病史和认真的分析以及逻辑推理：明确的用主要依靠临床详细的病史和认真的分析以及逻辑推理：明确的用药史（先用药后发病），肝细胞损害和

34、（或）胆汁郁积的生药史（先用药后发病），肝细胞损害和（或）胆汁郁积的生化特征，停药后肝损害减轻（但胆汁淤积可能恢复较慢）；化特征，停药后肝损害减轻（但胆汁淤积可能恢复较慢）；排除其他病因；排除其他病因；必要时肝活检以助诊断。必要时肝活检以助诊断。现在学习的是第52页，共67页治疗：治疗：养成健康的生活方式是防、治养成健康的生活方式是防、治NAFLDNAFLD的关键。的关键。药物主要治疗是针对肥胖症、糖脂代谢紊乱和高血压。药物主要治疗是针对肥胖症、糖脂代谢紊乱和高血压。药物辅助治疗可用熊去氧胆酸和联笨双酯。药物辅助治疗可用熊去氧胆酸和联笨双酯。有条件者可加用多烯磷酸酯单碱、有条件者可加用多烯磷酸

35、酯单碱、VitEVitE等。等。现在学习的是第53页，共67页6、肝硬化肝硬化临床上分为肝硬化临床上分为肝硬化代偿期代偿期代偿期代偿期和和失代偿期失代偿期失代偿期失代偿期。代偿期可以没有明显症状或仅表现为一些非特异性症状，如乏力、代偿期可以没有明显症状或仅表现为一些非特异性症状，如乏力、腹胀、腹泻、消瘦及低热等。一旦出现腹水或血清白蛋白腹胀、腹泻、消瘦及低热等。一旦出现腹水或血清白蛋白 35g35g、胆红素胆红素3535 mol/Lmol/L凝血酶原活动度凝血酶原活动度6060等明显肝功能减退等明显肝功能减退征象，则表示进入失代偿期，预后很差。征象，则表示进入失代偿期，预后很差。晚期出现肝衰竭

36、、门脉高压和多种严重并发症，如上消化道出血、晚期出现肝衰竭、门脉高压和多种严重并发症，如上消化道出血、感染、肝性脑病、肝肾综合征、肝肺综合征和原发性肝癌，预后感染、肝性脑病、肝肾综合征、肝肺综合征和原发性肝癌，预后极差。极差。现在学习的是第54页，共67页治疗：治疗：（1 1）针对病因积极治疗原发病，如乙肝肝硬化代偿期患者，）针对病因积极治疗原发病，如乙肝肝硬化代偿期患者，要及早给予拉米夫定等核苷类似物抗病毒治疗，多可能避要及早给予拉米夫定等核苷类似物抗病毒治疗，多可能避免进入失代偿期。免进入失代偿期。（2 2）发挥中药优势，积极抗纤维化治疗，可用丹参滴丸，或中医）发挥中药优势，积极抗纤维化治

37、疗，可用丹参滴丸，或中医辨证施治，有条件用扶正化瘀胶囊（非基本药物，医保药）辨证施治，有条件用扶正化瘀胶囊（非基本药物，医保药）,可可能促进或加快早期肝硬化逆转。能促进或加快早期肝硬化逆转。现在学习的是第55页，共67页（3）失代偿期肝硬化患者）失代偿期肝硬化患者要及时转上级医院专科住院治疗。如出现上消化道出血、肝性要及时转上级医院专科住院治疗。如出现上消化道出血、肝性脑病等严重并发症，应在积极救治的同时，尽早转上级医院抢脑病等严重并发症，应在积极救治的同时，尽早转上级医院抢救。救。病情稳定后，可在专科医生指导下继续巩固治疗。病情稳定后，可在专科医生指导下继续巩固治疗。腹水患者常用螺内酯和呋塞

38、咪，剂量按病情逐渐调整，但一腹水患者常用螺内酯和呋塞咪，剂量按病情逐渐调整，但一定要保持定要保持100mg100mg：40mg40mg的比例，最大剂量不能超过螺内酯的比例，最大剂量不能超过螺内酯每日每日400mg400mg，呋塞咪每日，呋塞咪每日160mg160mg。现在学习的是第56页，共67页 临床实践体会临床实践体会现在学习的是第57页，共67页1、慢性肝病期待关注乙肝是全球性严重的健康问题，在我国，更是第一大病，也是肝癌的第一主因，还是“乙肝岐视”的重灾区。酒精性肝病巳成为第二大肝病，其发病率现仍呈增酒精性肝病巳成为第二大肝病，其发病率现仍呈增长趋势，且有年轻化和女性化倾向；长趋势，且

39、有年轻化和女性化倾向；现在学习的是第58页，共67页药物性肝病，多因滥用药物，特别是某些潜在损肝的中草药，近年发病明显增多。这些慢性肝病的危害绝不低于高血压、糖尿病等，但这些慢性肝病的危害绝不低于高血压、糖尿病等，但重视程度距离很远。重视程度距离很远。为此应把慢性肝病防治列为社区慢性病防治重点之一，加大宣传力度，落实防治措施。现在学习的是第59页，共67页2、慢性肝病可防可治乙肝应是其中最难治的，但从实施以抗病毒是关键的策乙肝应是其中最难治的，但从实施以抗病毒是关键的策略以来，至少已有数以几百万患者获得病情控制、稳定、略以来，至少已有数以几百万患者获得病情控制、稳定、好转，甚至肝硬化逆转，肝癌

40、发病率同步下降。好转，甚至肝硬化逆转，肝癌发病率同步下降。乙肝疫苗计划免疫，已使我国乙肝病毒携带者减少了30003000万，摘掉了“高流行区”的帽子。现在学习的是第60页，共67页酒精性肝病、非酒精性脂肪性肝病，只要注重健康的生活方式，易防易治；药物性肝病，更在于提高警惕，合理用药。现在学习的是第61页，共67页3、贯彻指南规范诊治由于社会上的“乙肝岐视”、某些医疗单位利益驱动和药厂通过专家的误导等多种因素，乙肝治疗长期处于混乱局面。20052005年底我国首部年底我国首部慢性乙型肝炎防治指南颁颁布以来虽有效推进了规范化治疗，但仍未根本扭转。布以来虽有效推进了规范化治疗，但仍未根本扭转。现在学

41、习的是第62页，共67页慢性慢性HBVHBV感染者中感染者中3/43/4是暂不宜（或不必）抗病毒治疗的携带是暂不宜（或不必）抗病毒治疗的携带者，但仍被众多不正规医疗单位在进行所谓者，但仍被众多不正规医疗单位在进行所谓“阳转阴治疗阳转阴治疗”，劳民伤财；劳民伤财；较多专业医务人员不认真学习和贯彻较多专业医务人员不认真学习和贯彻指南指南，或贻误病人，或贻误病人治疗，或放任过度治疗，损害病人利益。治疗，或放任过度治疗，损害病人利益。因此在肝病领域，特别有必要强调因此在肝病领域，特别有必要强调“关爱患者从规范诊关爱患者从规范诊疗做起疗做起”，按，按指南指南要求，为病人进行规范化、个体化要求，为病人进行

42、规范化、个体化治疗。治疗。现在学习的是第63页，共67页4、转变观念立足“基本”贯彻和落实基本药物制度是是新医改的重点工作，党和政府下了贯彻和落实基本药物制度是是新医改的重点工作，党和政府下了决心，亿万民众充满期待，又是卫生事业又好又快发展的机遇和决心，亿万民众充满期待，又是卫生事业又好又快发展的机遇和出路。出路。但是，对于当今医学界，特别是年青一代医务人员，既有利但是，对于当今医学界，特别是年青一代医务人员，既有利益冲突，又一时难适应。益冲突，又一时难适应。在我们肝病领域，一些曾经在肝病长期治疗中证明有良好在我们肝病领域，一些曾经在肝病长期治疗中证明有良好疗效的廉价药，多被搁置不用或在药房中

43、消失。，可口服疗效的廉价药，多被搁置不用或在药房中消失。，可口服的普遍代以注射，特别是静注（滴）成为常规，既造成的普遍代以注射，特别是静注（滴）成为常规，既造成“看病贵看病贵”，又增加病人痛苦和安全隐患。，又增加病人痛苦和安全隐患。现在学习的是第64页，共67页WHO强调，可口服的不肌注，可肌注的不静注，肝病用药更应遵循这一准则。而且肝脏具有强大再生能力，种类繁多的“保肝药”又多缺少循证医学证据，并不可能真正保肝，过多滥用反而会增加肝脏负担，不利于肝病康复。凭个人经验，精心用妤现有肝病基本药物，是可以做凭个人经验，精心用妤现有肝病基本药物，是可以做好常见肝病的社区基本医疗，从而为社区肝病患者提好常见肝病的社区基本医疗，从而为社区肝病患者提供安全、有效和便捷的服务。供安全、有效和便捷的服务。现在学习的是第65页，共67页 响应中央号召：响应中央号召：响应中央号召：响应中央号召：当好医改主力军！现在学习的是第66页，共67页2022/10/17感感谢谢大大家家观观看看现在学习的是第67页，共67页