5-肺炎(2)!.ppt

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1、 肺肺 炎炎PneumoniaPneumonian n定义定义n n病因与发病机制病因与发病机制n n分类分类n n临床表现临床表现n n诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断n n治疗治疗 肺炎概述肺炎概述定义：定义：终末气道、肺泡和肺间质终末气道、肺泡和肺间质 的肺实质炎症。的肺实质炎症。肺炎肺炎n n发病机制发病机制n n微生物的侵入微生物的侵入n n吸入口、咽、喉部的分泌物吸入口、咽、喉部的分泌物 n n直接吸入空气中细菌直接吸入空气中细菌n n菌血症菌血症n n邻近部位的感染直接蔓延邻近部位的感染直接蔓延n n机体防御机制降低机体防御机制降低分类分类病因病因感染感染非感染非感染解剖解剖大叶性大

2、叶性小叶性小叶性间质性间质性患病环境患病环境社区获得性社区获得性医院获得性医院获得性 大叶性肺炎大叶性肺炎（肺泡性）常指整个肺叶或肺段的浸润实变常指整个肺叶或肺段的浸润实变常指整个肺叶或肺段的浸润实变常指整个肺叶或肺段的浸润实变 病原体先在病原体先在病原体先在病原体先在肺泡引起炎症肺泡引起炎症肺泡引起炎症肺泡引起炎症，经，经，经，经 肺泡孔向其他肺泡扩散，致使肺泡孔向其他肺泡扩散，致使肺泡孔向其他肺泡扩散，致使肺泡孔向其他肺泡扩散，致使 部分或整个肺段、肺叶发生炎部分或整个肺段、肺叶发生炎部分或整个肺段、肺叶发生炎部分或整个肺段、肺叶发生炎 症改变。症改变。症改变。症改变。解剖分类解剖分类X

3、X线胸片显示线胸片显示肺叶肺叶或或肺段肺段的实变阴影的实变阴影 通常通常不累及支气管不累及支气管大叶性肺炎大叶性肺炎大叶性肺炎大叶性肺炎 小叶性肺炎（小叶性肺炎（支气管性）细支气管、终末细支气管及细支气管、终末细支气管及远端肺泡炎症远端肺泡炎症,常呈两侧下常呈两侧下叶小片状分布叶小片状分布 病原体经支气管入侵，引起病原体经支气管入侵，引起细支气管、终末细支气管及细支气管、终末细支气管及肺泡的炎症。肺泡的炎症。X X线显示为线显示为沿肺纹理分布沿肺纹理分布的不规则斑片状阴影的不规则斑片状阴影肺下叶常受累，无实变征象肺下叶常受累，无实变征象小叶性肺炎小叶性肺炎间质性肺炎间质性肺炎以肺以肺间质间质为

4、主的炎症为主的炎症，肺部体征少。肺部体征少。X X线显示为一侧或双侧的不规则线显示为一侧或双侧的不规则条索状条索状、网状阴影网状阴影分类分类病因病因感染感染非感染非感染解剖解剖大叶性大叶性小叶性小叶性间质性间质性患病环境患病环境社区获得性社区获得性医院获得性医院获得性n n 感染：最常见感染：最常见感染：最常见感染：最常见 细菌（细菌（细菌（细菌（肺炎链球菌肺炎链球菌肺炎链球菌肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、肺炎克雷伯杆菌）、金黄色葡萄球菌、肺炎克雷伯杆菌）、金黄色葡萄球菌、肺炎克雷伯杆菌）、金黄色葡萄球菌、肺炎克雷伯杆菌）非典型病原体（非典型病原体（非典型病原体（非典型病原体（支原体支原体支原体

5、支原体、衣原体、军团菌、衣原体、军团菌、衣原体、军团菌、衣原体、军团菌）病毒（病毒（病毒（病毒（冠状病毒、腺病毒、冠状病毒、腺病毒、冠状病毒、腺病毒、冠状病毒、腺病毒、流感病毒流感病毒流感病毒流感病毒）真菌（真菌（真菌（真菌（白色念珠菌白色念珠菌白色念珠菌白色念珠菌、曲霉菌、曲霉菌、曲霉菌、曲霉菌）其他病原体（其他病原体（其他病原体（其他病原体（立克次体、寄生虫立克次体、寄生虫立克次体、寄生虫立克次体、寄生虫）n n 非感染非感染非感染非感染：理化因素：理化因素：理化因素：理化因素：放射性肺炎、化学性肺炎放射性肺炎、化学性肺炎 免疫损伤：免疫损伤：免疫损伤：免疫损伤：SLESLE、RARA等等

6、 过敏：过敏：过敏：过敏：嗜酸性粒细胞浸润症嗜酸性粒细胞浸润症 药物所致：药物所致：药物所致：药物所致：博来霉素、胺碘酮等博来霉素、胺碘酮等病因分类病因分类分类分类病因病因感染感染非感染非感染解剖解剖大叶性大叶性小叶性小叶性间质性间质性患病环境患病环境社区获得性社区获得性医院获得性医院获得性环境分类环境分类 社区获得性肺炎：社区获得性肺炎：Community-acquired pneumonia,CAP 医院获得性肺炎医院获得性肺炎Hospital-acquired Pneumonia,HAP 社区获得性肺炎社区获得性肺炎,CAP 是指在是指在医院外医院外罹患的感染性肺实质炎症，包罹患的感染性

7、肺实质炎症，包 括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎。平均潜伏期内发病的肺炎。CAP诊断依据诊断依据诊断依据诊断依据 ：（1 1）症状出现）症状出现）症状出现）症状出现 48 48 hrs 指患者入院时不存在、也不处于潜伏期，而于指患者入院时不存在、也不处于潜伏期，而于入院入院4848小时后小时后在在医院内医院内发生的肺炎。发生的肺炎。诊断依据与诊断依据与CAPCAP相同，相同，但临床表现、实验室但临床表现、实验室 和影像学均不典型。和影像学均不典型。常见病原体常见病原体无高危因素者：无高危因素者：肺炎链球菌肺炎链球菌 流感嗜血杆菌

8、流感嗜血杆菌 金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌 大肠杆菌大肠杆菌 肺炎克雷伯杆菌肺炎克雷伯杆菌HAP常见病原体常见病原体有高危因素者：有高危因素者：肺炎克雷伯杆菌肺炎克雷伯杆菌 金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌 铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌 肠杆菌属肠杆菌属HAP临床表现临床表现 症状症状：症状变化较大，可轻可重，症状变化较大，可轻可重，决定于病原体和宿主的状态。决定于病原体和宿主的状态。咳嗽咳嗽、咳痰、原有呼吸系统症状加重，、咳痰、原有呼吸系统症状加重，出现脓痰或脓血痰，出现脓痰或脓血痰，可伴有胸痛、呼吸困难、呼吸窘迫、可伴有胸痛、呼吸困难、呼吸窘迫、大多有发热。大多有发热。肺实变体征肺实变体征:叩诊浊

9、音叩诊浊音 语颤增强语颤增强 支气管呼吸音支气管呼吸音 湿啰音湿啰音 并发胸腔积液时出现相应体征并发胸腔积液时出现相应体征诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断 肺炎诊断程序肺炎诊断程序 Determine Pneumonia DiagnosisPneumonia Diagnosis确定肺炎诊断确定肺炎诊断确定肺炎诊断确定肺炎诊断Estimate Severity估计严重程度估计严重程度估计严重程度估计严重程度Determine Pathogen确定病原体确定病原体确定病原体确定病原体1.1.呼吸道感染：呼吸道感染：上、下呼吸道感染上、下呼吸道感染 无肺实质浸润，胸部无肺实质浸润，胸部无肺实质浸润，胸部

10、无肺实质浸润，胸部X X X X线可鉴别线可鉴别线可鉴别线可鉴别2.2.肺结核（肺结核（TuberculosisTuberculosis）起病缓慢起病缓慢起病缓慢起病缓慢 多有结核中毒症状多有结核中毒症状多有结核中毒症状多有结核中毒症状 X X X X胸片示病变多位于肺尖或锁骨上下区，胸片示病变多位于肺尖或锁骨上下区，胸片示病变多位于肺尖或锁骨上下区，胸片示病变多位于肺尖或锁骨上下区，密度不均，消散较慢，易形成空洞，密度不均，消散较慢，易形成空洞，密度不均，消散较慢，易形成空洞，密度不均，消散较慢，易形成空洞，或肺内播散。或肺内播散。或肺内播散。或肺内播散。痰中可找到抗酸杆菌。痰中可找到抗酸杆

11、菌。痰中可找到抗酸杆菌。痰中可找到抗酸杆菌。确定肺炎诊断：鉴别诊断确定肺炎诊断：鉴别诊断 3.肺癌肺癌(Lung cancer)Age Age 4040 years years Long-time Long-time smoking smoking people.people.多无急性感染中毒症状，多无急性感染中毒症状，痰脱细胞及病理活检可确诊痰脱细胞及病理活检可确诊 肺癌并发肺癌并发阻塞性肺炎阻塞性肺炎时表现为治疗后炎症时表现为治疗后炎症 不易消散，或反复发生同一部位肺炎。不易消散，或反复发生同一部位肺炎。4.急性肺脓肿急性肺脓肿 早期症状与肺炎相似，早期症状与肺炎相似，随病变进展，咳出随病

12、变进展，咳出大量脓臭痰大量脓臭痰；X线显示线显示空腔及液平空腔及液平。吸入性肺脓肿常为吸入性肺脓肿常为单发单发，部位与支气管部位与支气管解剖和体位解剖和体位有关。有关。5.肺血栓栓塞症肺血栓栓塞症(PTE)有危险因素有危险因素:血栓性静脉炎、心肺疾病等病史血栓性静脉炎、心肺疾病等病史;可发生咯血、晕厥、呼吸困难明显；可发生咯血、晕厥、呼吸困难明显；D-二聚体、二聚体、CT肺动脉造影、肺动脉造影、PET有助鉴别。有助鉴别。6.非感染性肺部浸润非感染性肺部浸润 肺间质纤维化肺间质纤维化 肺水肿肺水肿 肺不张肺不张 肺嗜酸性粒细胞增多症肺嗜酸性粒细胞增多症 肺血管炎肺血管炎 肺炎诊断程序肺炎诊断程序

13、 Determine Pneumonia DiagnosisPneumonia Diagnosis确定肺炎诊断确定肺炎诊断确定肺炎诊断确定肺炎诊断Estimate Severity估计严重程度估计严重程度估计严重程度估计严重程度Determine Pathogen确定病原体确定病原体确定病原体确定病原体 严重程度严重程度决定于三个主要因素：决定于三个主要因素：A.局部炎症程度局部炎症程度B.肺部炎症的播散肺部炎症的播散C.全身炎症反应程度全身炎症反应程度 以下因素以下因素增加肺炎的增加肺炎的严重程度严重程度和死亡危险和死亡危险：1.1.History 2.2.Signs 3.Laborator

14、y And Radiologic Findings 实验室和影像学异常实验室和影像学异常1.1.History 年龄年龄6565岁，岁，存在基础疾病：存在基础疾病：如如COPDCOPD、糖尿病、慢性心肾功能不全、糖尿病、慢性心肾功能不全、慢性肝病、长期嗜酒、营养不良等。慢性肝病、长期嗜酒、营养不良等。评估严重程度评估严重程度2.2.2.2.Signs 体征体征n n R 30/minR 30/min n n P120/min P120/min n n Bp 90/60mmHg Bp 1：32，逐渐升高，逐渐升高血清肺炎支原体（血清肺炎支原体（IgM）抗体检测抗体检测：相隔：相隔24周采集的两次

15、血标本滴度升高或降低周采集的两次血标本滴度升高或降低4倍；倍；或滴度持续或滴度持续1：160痰或咽洗液中分离出肺炎支原体（痰或咽洗液中分离出肺炎支原体（金标准金标准）胸片胸片胸片胸片 多种形态的浸润影多种形态的浸润影呈节段性分布、肺下野多见呈节段性分布、肺下野多见间质性肺炎间质性肺炎肺门淋巴结肿大肺门淋巴结肿大肺不张肺不张胸腔积液胸腔积液通常通常46周才完全吸收周才完全吸收 急性肺部感染具有感冒样症状，阵发性呛急性肺部感染具有感冒样症状，阵发性呛咳及较轻全身症状，无明显阳性体征咳及较轻全身症状，无明显阳性体征 症状重、体征轻症状重、体征轻症状重、体征轻症状重、体征轻X线改变线改变血清冷凝集试验

16、效价血清冷凝集试验效价1：32以上，以上，或进行性升高或进行性升高咽拭子分离出肺炎支原体咽拭子分离出肺炎支原体诊诊诊诊 断断断断治治治治 疗疗疗疗大环内酯类抗生素大环内酯类抗生素大环内酯类抗生素大环内酯类抗生素：首选首选首选首选红霉素红霉素红霉素红霉素 红霉素红霉素红霉素红霉素2g/d2g/d、罗红霉素、罗红霉素、罗红霉素、罗红霉素、克拉克拉克拉克拉霉素霉素霉素霉素 疗程疗程疗程疗程1421 d1421 d 阿奇阿奇阿奇阿奇霉素霉素霉素霉素0.5/d0.5/d，5d5d 喹诺酮类喹诺酮类喹诺酮类喹诺酮类重症病例可加用激素重症病例可加用激素重症病例可加用激素重症病例可加用激素小结小结n n肺炎的肺炎的分类分类（解剖、病因、患病环境）（解剖、病因、患病环境）n nCAPCAP and and HAPHAPn n肺炎肺炎诊断程序诊断程序(确定肺炎诊断确定肺炎诊断,估计严重程度估计严重程度,确定病原体确定病原体)n n我国我国重症肺炎的标准重症肺炎的标准n n细菌性肺炎细菌性肺炎治疗治疗后症状无改善原因后症状无改善原因（5条）条）n n肺炎球菌肺炎肺炎球菌肺炎n n支原体支原体肺炎肺炎