股骨颈骨折手术治疗的器械选择课件.ppt

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1、关于股骨颈骨折手术治疗的器械选择现在学习的是第1页，共63页l定义：股骨头下至股骨颈基底部之间的定义：股骨头下至股骨颈基底部之间的骨折骨折l特点：特点：1，常见，约，常见，约3.58%2，老年，尤以女性较多（骨质，老年，尤以女性较多（骨质疏松）疏松）3，不愈合率，不愈合率1020（剪力较大），坏死率（剪力较大），坏死率2040（血供不良）（血供不良）老年人：多为间接暴力引起老年人：多为间接暴力引起低能量损伤。低能量损伤。青壮年：则由直接暴力致伤青壮年：则由直接暴力致伤高能量损伤。高能量损伤。现在学习的是第2页，共63页110140，平均，平均127。140髋外翻髋外翻110髋内翻髋内翻Anat

2、omy颈干角颈干角股骨颈长轴线与股骨干纵轴线之间的夹角股骨颈长轴线与股骨干纵轴线之间的夹角现在学习的是第3页，共63页前倾角前倾角l股骨颈的长轴与股骨的冠状形成的角度股骨颈的长轴与股骨的冠状形成的角度l正常为正常为1215Anatomy现在学习的是第4页，共63页小凹动脉：闭孔动脉分支，股骨头圆韧带，小凹动脉：闭孔动脉分支，股骨头圆韧带，1/20股骨干滋养动脉升支股骨干滋养动脉升支关节囊外动脉环：旋股内、外侧动脉的分支在股骨颈基关节囊外动脉环：旋股内、外侧动脉的分支在股骨颈基底部形成动脉环，是底部形成动脉环，是主要血液供给来源主要血液供给来源，2/34/5Anatomy股骨头的血供股骨头的血供

3、现在学习的是第5页，共63页股骨头的血供股骨头的血供Anatomy 旋股内侧动脉损伤是导致股骨旋股内侧动脉损伤是导致股骨旋股内侧动脉损伤是导致股骨旋股内侧动脉损伤是导致股骨头缺血性坏死的主要因素。头缺血性坏死的主要因素。头缺血性坏死的主要因素。头缺血性坏死的主要因素。股骨颈囊外动脉环紧贴股股骨颈囊外动脉环紧贴股骨颈表面，因此在股骨颈骨颈表面，因此在股骨颈骨折移位时易发生损伤。骨折移位时易发生损伤。现在学习的是第6页，共63页按骨折部位按骨折部位l头下型头下型l经颈型经颈型l基底型基底型骨折类型及移位骨折类型及移位骨折类型及移位骨折类型及移位骨折线越接近于股骨头，骨折近端血供越差，发生股骨头却学

4、骨折线越接近于股骨头，骨折近端血供越差，发生股骨头却学坏死的可能性也越大坏死的可能性也越大现在学习的是第7页，共63页按按X线表现线表现（PauwelsPauwels分类）分类）分类）分类）l骨折线与双侧髂嵴连线（水平线）所成的角度骨折线与双侧髂嵴连线（水平线）所成的角度l角度越大，剪式应力越大，骨折断端间接触面积越小，骨折越不稳定。角度越大，剪式应力越大，骨折断端间接触面积越小，骨折越不稳定。骨折类型及移位骨折类型及移位骨折类型及移位骨折类型及移位现在学习的是第8页，共63页按按X线表现线表现l外展型：外展型：Pauwels角 30稳定稳定l中间型：中间型：30 Pauwels角50不稳定不

5、稳定骨折类型及移位骨折类型及移位骨折类型及移位骨折类型及移位现在学习的是第9页，共63页按移位程度按移位程度（Garden分类）分类）按移位程度：按移位程度：l型：不完全骨折型：不完全骨折l型：完全骨折，型：完全骨折，无移位无移位l型：完全骨折，型：完全骨折，部分移位部分移位l型：完全骨折，型：完全骨折，完全移位完全移位骨折类型及移位骨折类型及移位骨折类型及移位骨折类型及移位现在学习的是第10页，共63页临床表现及诊断临床表现及诊断病史病史：外伤史：外伤史体征：体征：1.畸形：外旋畸形畸形：外旋畸形4560。2.疼痛：局部压痛，轴向叩击疼痛：局部压痛，轴向叩击痛阳性。痛阳性。3.患肢短缩：大转

6、子上移患肢短缩：大转子上移现在学习的是第11页，共63页患肢短缩患肢短缩Bryant三角底边缩短三角底边缩短（平卧位）（平卧位）股骨大转子顶端在股骨大转子顶端在Nelaton线之上线之上（侧卧位）（侧卧位）现在学习的是第12页，共63页影像学检查影像学检查lX片：骨盆正位，髋片：骨盆正位，髋关节正侧位关节正侧位l螺旋螺旋CT三维重建三维重建lMRI：隐匿性骨折：隐匿性骨折现在学习的是第13页，共63页老年女性，轻微外伤史，左髋疼痛，仍可负痛行老年女性，轻微外伤史，左髋疼痛，仍可负痛行走。走。X片：股骨颈的下方有很细小的硬化区片：股骨颈的下方有很细小的硬化区MRI：股骨颈线性信号减弱：股骨颈线性

7、信号减弱诊断：股骨颈骨折诊断：股骨颈骨折FemoralNeckFracture现在学习的是第14页，共63页与转子间骨折的鉴别 股骨颈骨折股骨转子间骨折外旋角度4560 90 局部肿胀常无明显肿胀 肿胀明显瘀斑少见瘀斑 常见瘀斑现在学习的是第15页，共63页治疗治疗l治疗方案选择取决于治疗方案选择取决于l1.骨折部位骨折部位l2.骨折移位程度骨折移位程度l3.病人年龄病人年龄现在学习的是第16页，共63页四、治疗方法四、治疗方法内外用药，以提高愈合率，降低坏死率。内外用药，以提高愈合率，降低坏死率。固定器细小可靠，早期活动；采用简单易行，损伤轻微方法；采用简单易行，损伤轻微方法；2.2.治疗原

8、则：治疗原则：1.治疗时机：早期治疗，有利于尽快恢复骨折后治疗时机：早期治疗，有利于尽快恢复骨折后 血管扭曲、受压或痉挛。治疗思路EXITNEXTBACK现在学习的是第17页，共63页保守治疗保守治疗：无明显移位的外展：无明显移位的外展：无明显移位的外展：无明显移位的外展“嵌插嵌插嵌插嵌插”型骨折或患者型骨折或患者型骨折或患者型骨折或患者不能耐受手术不能耐受手术不能耐受手术不能耐受手术l牵引或防旋鞋：卧床牵引或防旋鞋：卧床812周，周，3月后扶拐不负月后扶拐不负重下地，重下地，6月弃拐行走。月弃拐行走。现在学习的是第18页，共63页保守治疗保守治疗l骨折在早期有移位的可能，需定期复查床旁骨折在

9、早期有移位的可能，需定期复查床旁X片，如片，如骨折有移位，股骨头缺血坏死的危险性随之增加，需改骨折有移位，股骨头缺血坏死的危险性随之增加，需改为手术治疗。因此也有人对此类骨折强调尽早手术，内为手术治疗。因此也有人对此类骨折强调尽早手术，内固定治疗，特别是年轻病人和活动较多的老年人。固定治疗，特别是年轻病人和活动较多的老年人。l保守治疗期间注意患者的护理，预防褥疮、坠积保守治疗期间注意患者的护理，预防褥疮、坠积性肺炎、泌尿道感染等严重并发症。性肺炎、泌尿道感染等严重并发症。现在学习的是第19页，共63页手术治疗：移位不稳定骨折l内固定：全身情况稳定，没有慢性疾病，内固定：全身情况稳定，没有慢性疾

10、病，有较高功能要求，骨质治疗较好的患者有较高功能要求，骨质治疗较好的患者l人工关节置换术：人工关节置换术：65岁，有慢性疾病，岁，有慢性疾病，骨质条件不佳，股骨头下型骨折，依从骨质条件不佳，股骨头下型骨折，依从性差的患者性差的患者现在学习的是第20页，共63页人工关节置换术人工关节置换术l老年人头下型骨折、老年人头下型骨折、陈旧性骨折、骨折不陈旧性骨折、骨折不愈合或股骨头缺血性愈合或股骨头缺血性坏死。坏死。l人工全髋关节置换人工全髋关节置换l人工股骨头置换人工股骨头置换现在学习的是第21页，共63页60岁以上的头下型骨折、陈旧性骨折可考虑行人工股岁以上的头下型骨折、陈旧性骨折可考虑行人工股岁以

11、上的头下型骨折、陈旧性骨折可考虑行人工股岁以上的头下型骨折、陈旧性骨折可考虑行人工股骨头置换术。骨头置换术。骨头置换术。骨头置换术。PlusPlus人工股骨头人工股骨头双动头珍珠面标准柄人工关节置换术人工关节置换术后片后片EXITNEXTBACK现在学习的是第22页，共63页人工股骨头置换人工股骨头置换(半髋关节）半髋关节）现在学习的是第23页，共63页人工人工全髋关节置换（全髋关节）全髋关节置换（全髋关节）现在学习的是第24页，共63页保头治疗l近年来青壮年股骨颈骨折多发近年来青壮年股骨颈骨折多发l患者要求保头治疗愿望强烈患者要求保头治疗愿望强烈现在学习的是第25页，共63页内固定种类繁多:

12、可归纳为三类l自从自从Langenback（1950）首创内固定治疗）首创内固定治疗股骨颈骨折股骨颈骨折l至今已有近百种内固定器械相继应用至今已有近百种内固定器械相继应用l种类种类如此之多，说明没有哪一种都不是最好如此之多，说明没有哪一种都不是最好l各自生物力学特点各有不同，有的各自生物力学特点各有不同，有的已经淘汰已经淘汰l何种内固定器材适合什么类型的骨折何种内固定器材适合什么类型的骨折l我们一直在探索我们一直在探索.现在学习的是第26页，共63页该如何选择内固定器械？l结合各种内固定的生物力学特点结合各种内固定的生物力学特点l分类介绍分类介绍现在学习的是第27页，共63页股骨颈骨折内固定分

13、类l l单钉固定类l l多针固定类l l钉板结合类现在学习的是第28页，共63页单钉固定类单钉固定类 l可分为无螺纹钉类可分为无螺纹钉类l加压螺纹钉类加压螺纹钉类l无螺纹单钉类以三翼无螺纹单钉类以三翼钉为代表钉为代表l是治疗股骨颈骨折的是治疗股骨颈骨折的一种传统方法一种传统方法l它具有较强的抗压抗它具有较强的抗压抗张能力张能力l现在很少使用现在很少使用现在学习的是第29页，共63页三翼钉l无螺纹，无螺纹，l不能有效地抗旋转不能有效地抗旋转l载荷时骨折断端分离和影响血供载荷时骨折断端分离和影响血供l不能有效的加压稳定作用。不能有效的加压稳定作用。l固定强度、刚度虽大，对血运破坏严重，固定强度、刚

14、度虽大，对血运破坏严重，应力遮挡大，影响愈合。应力遮挡大，影响愈合。现在学习的是第30页，共63页胡清潭认为：l三翼钉击入时对周围骨质损伤大三翼钉击入时对周围骨质损伤大l两侧迅速受压缩或翼刃切割，两侧迅速受压缩或翼刃切割，l是导致手术后松动的根源。是导致手术后松动的根源。l它没有加压作用它没有加压作用l击入时反会造成骨折线分离击入时反会造成骨折线分离l易引起骨不连易引起骨不连现在学习的是第31页，共63页加压螺纹钉类l最常用的为最常用的为AO松质骨螺丝钉。松质骨螺丝钉。l该钉一般直径粗、螺纹深、抓持力强该钉一般直径粗、螺纹深、抓持力强l有助于早期负重，其抗压、抗张程度均较好有助于早期负重，其抗

15、压、抗张程度均较好l随着螺纹的旋进，增加了骨折端的压力使之随着螺纹的旋进，增加了骨折端的压力使之更紧密的对位而促进愈合更紧密的对位而促进愈合l螺纹部通过骨折线后，能使骨折断端靠拢，螺纹部通过骨折线后，能使骨折断端靠拢，挤压达到一个嵌插稳定的位置挤压达到一个嵌插稳定的位置l使骨折两端接触面积大，抗剪力好。使骨折两端接触面积大，抗剪力好。现在学习的是第32页，共63页从手术操作看l螺丝钉是钻孔拧入，并非锤入螺丝钉是钻孔拧入，并非锤入l避免了骨折断端的间接分离避免了骨折断端的间接分离l当术后骨折断端吸收而产生间隙时当术后骨折断端吸收而产生间隙时l钉的无纹部分可向外滑动，使间隙消失钉的无纹部分可向外滑

16、动，使间隙消失l保持骨折断端的紧密接触。保持骨折断端的紧密接触。l此类固定器为单一固定，不能有效地抗旋转此类固定器为单一固定，不能有效地抗旋转l现在使用三钉固定，现在使用三钉固定，可有效抗旋转可有效抗旋转现在学习的是第33页，共63页多针固定类多针固定类 l数量不等数量不等l一般以三枚为多。一般以三枚为多。l主张低角度进针（针与上方股骨干成主张低角度进针（针与上方股骨干成135150）l有利于加压且增加抗剪力有利于加压且增加抗剪力l多针固定布局合理，内固定强，操作方便，多针固定布局合理，内固定强，操作方便，可经皮穿针可经皮穿针l减少损伤和感染机会减少损伤和感染机会现在学习的是第34页，共63页

17、l多针在抗分离上比加压钉、三翼钉差多针在抗分离上比加压钉、三翼钉差l在抗错位、抗旋转强度上则较好在抗错位、抗旋转强度上则较好l综合上来，多针固定为较好的方法综合上来，多针固定为较好的方法l但是，针的直径细，无螺纹把持但是，针的直径细，无螺纹把持l不能较大的载荷不能较大的载荷l且多针固定各自独立，易于游走且多针固定各自独立，易于游走现在学习的是第35页，共63页空心加压螺纹钉l随着生物力学的发展随着生物力学的发展l多枚加压螺纹钉内固定祢补改善了多针固定多枚加压螺纹钉内固定祢补改善了多针固定的不足。的不足。l对骨折断端起到强大的加压作用，对骨折断端起到强大的加压作用，l使骨折断端嵌插紧密，使骨折断

18、端嵌插紧密，l很有利于骨折的愈合。很有利于骨折的愈合。l80年，年，Ao学会研究出的空心加压螺纹钉更学会研究出的空心加压螺纹钉更使骨折的愈合率明显提高。使骨折的愈合率明显提高。现在学习的是第36页，共63页钉板结合类钉板结合类 l由固定钉与一带柄的套筒两部分组成由固定钉与一带柄的套筒两部分组成l固定钉可在套筒内滑动固定钉可在套筒内滑动l当骨折有吸收时，钉则向套筒内滑动缩短，当骨折有吸收时，钉则向套筒内滑动缩短，以保持骨折端的紧密接触以保持骨折端的紧密接触l且术后早期负重可使骨折端更紧密的嵌插，且术后早期负重可使骨折端更紧密的嵌插，有利于愈合。有利于愈合。现在学习的是第37页，共63页钉板结合类

19、钉板结合类 l广泛应用的有广泛应用的有DHSl使用使用DHS时，套筒的长度不能超过骨折线，时，套筒的长度不能超过骨折线，l并有足够的滑行余地并有足够的滑行余地l否则会阻止骨折端的嵌插否则会阻止骨折端的嵌插l亦需注意钉端勿穿透软骨下致密层亦需注意钉端勿穿透软骨下致密层现在学习的是第38页，共63页钉板结合类l内固定器抗压、抗张程度较好内固定器抗压、抗张程度较好l但该钉为单一固定，抗扭转较差但该钉为单一固定，抗扭转较差l同时创伤也大，有可能损伤股骨头残存血供。同时创伤也大，有可能损伤股骨头残存血供。lGurtler认为该钉钉的致命缺点在于：认为该钉钉的致命缺点在于：l它无抗旋转功能。它无抗旋转功能

20、。现在学习的是第39页，共63页内固定：内固定：lC型型臂臂X光机下，采用光机下，采用牵引牵引闭合或开放复位内固定。闭合或开放复位内固定。l在内固定术之前先行手法复位，在内固定术之前先行手法复位，l证实骨折断端解剖复位后再行内固定术。证实骨折断端解剖复位后再行内固定术。1，滑动式内固定2，加压式内固定现在学习的是第40页，共63页内固定内固定滑动式内固定：固定钉滑动式内固定：固定钉可在套筒内滑动，早期可在套筒内滑动，早期承重更利于骨折端的嵌承重更利于骨折端的嵌插。插。Smith-Petersen三刃钉三刃钉破坏血运破坏血运头头坏死坏死无加压作用无加压作用骨不连骨不连现在学习的是第41页，共63

21、页内固定内固定l加压式内固定加压式内固定固定牢靠，减少对周围固定牢靠，减少对周围软组织的损伤，减少对软组织的损伤，减少对股骨头血供的破坏。股骨头血供的破坏。现在学习的是第42页，共63页滑动加压螺钉（DHS)现在学习的是第43页，共63页加压式内固定现在学习的是第44页，共63页加压式内固定现在学习的是第45页，共63页空心加压螺钉内固定l稳定性好稳定性好l抗旋转强抗旋转强l可以滑动加压可以滑动加压l缩小骨折线缩小骨折线l促进骨折愈合促进骨折愈合l可导致股骨颈短缩可导致股骨颈短缩现在学习的是第46页，共63页双头加压螺纹钉l稳定性好稳定性好l抗旋转强抗旋转强l可以预防股骨颈短缩可以预防股骨颈短

22、缩l不可以滑动加压不可以滑动加压l不能缩小骨折线不能缩小骨折线l影响骨折愈合影响骨折愈合现在学习的是第47页，共63页双头加压螺纹钉加压螺钉内固定模型图加压螺钉内固定模型图EXITNEXTBACK现在学习的是第48页，共63页双头加压螺纹钉：愈合病例Garden Garden 股骨颈骨折术前股骨颈骨折术前开放复位内固定开放复位内固定术后一周术后一周X X线片线片EXITNEXTBACK现在学习的是第49页，共63页双头加压螺纹钉：不愈合病例闭合复位双头加压钉固定+髂骨瓣移植术后2天术前现在学习的是第50页，共63页髂骨瓣双头加压钉固定+髂骨瓣移植术后正位取骨瓣处现在学习的是第51页，共63页双

23、头加压螺纹钉：不愈合病例术后1月术后一月现在学习的是第52页，共63页不愈合病例术后三月正位术后三月蛙位现在学习的是第53页，共63页不愈合病例l股骨颈为短缩股骨颈为短缩l未旋转移位未旋转移位l骨折线清晰骨折线清晰l骨折线增宽骨折线增宽l无骨痂生长无骨痂生长l怎么办？怎么办？l再次开放手术再次开放手术+髂骨髂骨瓣移植瓣移植术后五月现在学习的是第54页，共63页不愈合病例二次髂骨瓣移植术后二次髂骨瓣移植术后一月现在学习的是第55页，共63页为何不愈？l第一次采用双头加压钉第一次采用双头加压钉l不能滑动加压不能滑动加压l采用开放骨折复位髂骨瓣移植采用开放骨折复位髂骨瓣移植l对头颈部血供破坏对头颈部

24、血供破坏l发现愈合不良，未积极采取干预措施发现愈合不良，未积极采取干预措施l可置换为可置换为普通加压螺钉普通加压螺钉l消极等待明显不愈再消极等待明显不愈再手术手术现在学习的是第56页，共63页能否愈合？l第二次采用双头加压钉第二次采用双头加压钉l不能滑动加压不能滑动加压l采用开放骨折复位髂骨瓣移植采用开放骨折复位髂骨瓣移植l对头颈部血供破坏对头颈部血供破坏l未置换为未置换为普通加压螺钉普通加压螺钉l是否能够愈合，有待观察是否能够愈合，有待观察l对于对于26岁的患者，如果内固定选择合适岁的患者，如果内固定选择合适l愈合的可能性大愈合的可能性大现在学习的是第57页，共63页植骨内固定植骨内固定vv

25、开放内固定：内固定位置正确，骨折端对合理想，且可在术中进行开放内固定：内固定位置正确，骨折端对合理想，且可在术中进行开放内固定：内固定位置正确，骨折端对合理想，且可在术中进行开放内固定：内固定位置正确，骨折端对合理想，且可在术中进行植骨，植骨，植骨，植骨，期望期望期望期望提高骨折愈合率提高骨折愈合率提高骨折愈合率提高骨折愈合率v固定骨折同时植骨：固定骨折同时植骨：游离植骨游离植骨 带蒂植骨：缝匠肌肌骨瓣、股方肌肌骨瓣、旋髂深动脉骨瓣的骨带蒂植骨：缝匠肌肌骨瓣、股方肌肌骨瓣、旋髂深动脉骨瓣的骨移植术。移植术。开放骨移植术，对血供破坏较大，开放骨移植术，对血供破坏较大，内固定选择不恰当，开放植骨对

26、骨折愈合是雪上加霜内固定选择不恰当，开放植骨对骨折愈合是雪上加霜现在学习的是第58页，共63页锁定钉板系统现在学习的是第59页，共63页锁定钉板系统：设计初衷l保障空心螺钉品形固定保障空心螺钉品形固定l增加稳定性增加稳定性l防旋转性能强防旋转性能强l钉板锁定、板与股骨锁定，可预防颈短钉板锁定、板与股骨锁定，可预防颈短缩缩l不能滑动加压不能滑动加压l这是骨折愈合所必须的这是骨折愈合所必须的l是要坚强固定防短缩还是要骨折愈合？是要坚强固定防短缩还是要骨折愈合？l弄巧成拙弄巧成拙l要坚强固定防短缩还是要坚强固定防短缩还是要骨折愈合？要骨折愈合？现在学习的是第60页，共63页最理想的治疗股骨颈骨折的器

27、械l稳定性好稳定性好l防旋转性能强防旋转性能强l可预防颈短缩可预防颈短缩l可滑动加压，促进可滑动加压，促进骨折愈合骨折愈合l治疗股骨颈骨折的内固定器械还有待更治疗股骨颈骨折的内固定器械还有待更加完善，有待开发研究加完善，有待开发研究现在学习的是第61页，共63页总总结结 l股骨颈骨折是一种较难愈合的骨折，有关其治疗还有很多工作有待股骨颈骨折是一种较难愈合的骨折，有关其治疗还有很多工作有待研究和探索。研究和探索。l三三空心加压钉空心加压钉呈倒呈倒品品形立体植入股骨颈内，与股骨的主应力方向形立体植入股骨颈内，与股骨的主应力方向一置，在股骨颈中各起着相同的负重作用，符合生物力学规律，对一置，在股骨颈中各起着相同的负重作用，符合生物力学规律，对股骨血运破坏小，股骨血运破坏小，l为目前为止最好的固定方法。为目前为止最好的固定方法。l选择合理的内固定器械选择合理的内固定器械l早期良好的复位和坚强的内固定，早期良好的复位和坚强的内固定，l是治疗股骨颈骨折所是治疗股骨颈骨折所获成功获成功的关键。的关键。现在学习的是第62页，共63页感感谢谢大大家家观观看看现在学习的是第63页，共63页