职业病误诊误治及其防制课件.ppt

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1、职业病误诊误治及其防制第1页，此课件共55页哦何谓职业病 职业活动中过量接触各种职业性有害职业活动中过量接触各种职业性有害因素（物理性、化学性、生物性等）所致因素（物理性、化学性、生物性等）所致的疾病。例如的疾病。例如放射性疾病放射性疾病重金属中毒重金属中毒尘肺等尘肺等第2页，此课件共55页哦开开设设本本选选修修课课程程的的目目的的意意义义 1.疾病的误诊误治常有发生疾病的误诊误治常有发生 不论医师资历深浅，各级各类医院的医师中均有疾不论医师资历深浅，各级各类医院的医师中均有疾病（职业病）误诊误治文献报道。病（职业病）误诊误治文献报道。广东省卫生厅文献报道第3页，此课件共55页哦2.误诊误治原

2、因误诊误治原因开开设设本本选选修修课课程程的的目目的的意意义义 可能与综合医院的医师，尤其广大社区医师可能与综合医院的医师，尤其广大社区医师对现代职业卫生问题缺乏足够认识有关。对现代职业卫生问题缺乏足够认识有关。主观的、客观的 低年级医学生开设低年级医学生开设职业病误诊误治及其防范对职业病误诊误治及其防范对策策选修课的目的选修课的目的 医学生必须认识到现代职业卫生问题是影响我国医学生必须认识到现代职业卫生问题是影响我国职业人群健康的重要因素，疾病的正确诊断不仅需要职业人群健康的重要因素，疾病的正确诊断不仅需要坚实宽厚的医学理论和技术，还必备广博的相关交叉坚实宽厚的医学理论和技术，还必备广博的相

3、关交叉学科和边缘学科的知识，严谨的工作作风和责任心，学科和边缘学科的知识，严谨的工作作风和责任心，从大一开始就应努力学好各门课程，博览群书，从大一开始就应努力学好各门课程，博览群书，“修学储能修学储能”全面提升自己的综合素质，为疾病的正全面提升自己的综合素质，为疾病的正确诊治奠定坚实基础。确诊治奠定坚实基础。第4页，此课件共55页哦疾病的诊断与误诊误治 何谓疾病诊断？何谓疾病诊断？医师对疾病的性质、部位、程度和病因医师对疾病的性质、部位、程度和病因等进行具体分析并作出正确结论的能动过程。等进行具体分析并作出正确结论的能动过程。目的在于目的在于 根据疾病的病因、性质和程度，有针对性根据疾病的病因

4、、性质和程度，有针对性地制定防治方案。地制定防治方案。没有正确的诊断，不可能及时合理治疗疾病没有正确的诊断，不可能及时合理治疗疾病误诊必然导致误治误诊必然导致误治第5页，此课件共55页哦何谓误诊误治？何谓误诊误治？对疾病性质、部位、程度和病因的错对疾病性质、部位、程度和病因的错误判断。即误诊；据此而制定的错误防治误判断。即误诊；据此而制定的错误防治方案，即误治。方案，即误治。疾病诊断的准确率与误诊率都是评疾病诊断的准确率与误诊率都是评价医疗质量水平的指标，提高准确率，价医疗质量水平的指标，提高准确率，降低误诊率即可降低误诊率即可“殊途同归殊途同归”高质量医高质量医疗水平。疗水平。第6页，此课件

5、共55页哦职业病误诊类型疾病误诊类型疾病误诊类型诊断错误诊断错误延误诊断延误诊断漏误诊断漏误诊断疾病性质判断错误疾病性质判断错误病因判断错误病因判断错误 完全漏诊完全漏诊 完全误诊完全误诊 A病诊为病诊为B病病 有病诊为无病有病诊为无病无病诊为有病无病诊为有病A病属完全漏诊，病属完全漏诊，B病完全误诊病完全误诊不完全性诊断，即患多病，仅诊断一种或几种不完全性诊断，即患多病，仅诊断一种或几种（含并发症、继发症、转移病灶等（含并发症、继发症、转移病灶等组织病理学诊断错误组织病理学诊断错误第7页，此课件共55页哦职业病误诊类型1、完全误诊与完全漏诊、完全误诊与完全漏诊职业病误诊为非职业病职业病误诊为

6、非职业病非职业病误诊为职业病非职业病误诊为职业病职业病职业病A误诊为职业病误诊为职业病B职业病常见误诊类型：职业病常见误诊类型：第8页，此课件共55页哦职业病误诊类型多器官损害的漏误多器官损害的漏误并发症的漏误并发症的漏误2、漏误诊断（不完全性诊断）、漏误诊断（不完全性诊断）例例1 矽肺并发肺结核漏诊及其对他人矽肺并发肺结核漏诊及其对他人健康的影响健康的影响 例例2 慢性铅中毒并发痛风误诊为并发风湿慢性铅中毒并发痛风误诊为并发风湿性关节炎，过量服用性关节炎，过量服用 阿司匹林等抗风湿药物阿司匹林等抗风湿药物第9页，此课件共55页哦职业病误诊类型 3.病因判断错误病因判断错误 病因判断错误可延误

7、有效治疗时机病因判断错误可延误有效治疗时机 铅中毒、铊中毒、有机磷农药中毒等铅中毒、铊中毒、有机磷农药中毒等都可出现急腹症，但治疗方法截然不同都可出现急腹症，但治疗方法截然不同第10页，此课件共55页哦职业病误诊类型4 4、延误诊断、延误诊断 汞中毒误诊为精神分裂症，延误有汞中毒误诊为精神分裂症，延误有效治疗效治疗4 4年，导致汞毒性肝肾损害年，导致汞毒性肝肾损害 5 5、病情严重程度判断错误、病情严重程度判断错误 急性轻度有机磷农药中毒误诊为重急性轻度有机磷农药中毒误诊为重度中毒，短时间内应用大剂量阿托品导度中毒，短时间内应用大剂量阿托品导致医源性阿托品中毒。致医源性阿托品中毒。第11页，此

8、课件共55页哦职业病误诊类型6 6、冒诊、冒诊 获悉患者有职业接触史，不论其获悉患者有职业接触史，不论其临床表现是否该职业性有害因素所致，临床表现是否该职业性有害因素所致，先入为主将非职业病误诊为职业病先入为主将非职业病误诊为职业病 第12页，此课件共55页哦职业病误诊类型7、滥诊、滥诊 即即职职业业接接触触史史不不明明确确或或根根本本无无职职业业接接触触史史、又又缺缺乏乏相相应应临临床床表表现现的的情情况况下下，贸然诊断为职业病。贸然诊断为职业病。冒冒诊诊和和滥滥诊诊都都属属误误诊诊范范畴畴，尤尤其其在在同同一一生生产产环环境境下下多多人人同同时时中中毒毒情情况况时时极极易易出出现此类误诊。

9、现此类误诊。第13页，此课件共55页哦职业病误诊研究现状 非职业病平均误诊率非职业病平均误诊率20以上以上职业病的误诊率（综合医院、社区医生）职业病的误诊率（综合医院、社区医生）铅中毒平均铅中毒平均24.2汞中毒汞中毒37.9 100急性苯中毒急性苯中毒64.9矽肺误诊为肺癌者矽肺误诊为肺癌者30，误诊为肺结核者，误诊为肺结核者648，亦有高达，亦有高达84的报道。的报道。不论医生资历深浅，是否职不论医生资历深浅，是否职业病专科医生，各级业病专科医生，各级各类医院中均有职业病误诊文献报道。各类医院中均有职业病误诊文献报道。第14页，此课件共55页哦职业病误诊的不良影响 例：铅中毒并发例：铅中毒

10、并发痛风痛风误诊为误诊为类风湿性关节炎类风湿性关节炎，大，大剂量阿司匹林致铅中毒复发加重剂量阿司匹林致铅中毒复发加重 大剂量阿司匹林大剂量阿司匹林为什么会致铅中毒复发和病情为什么会致铅中毒复发和病情加重？加重？1、对病人、对病人（1）延误有效治疗时机，病情加重）延误有效治疗时机，病情加重第15页，此课件共55页哦职业病误诊的不良影响（2）致伤致残，影响患者生命质量）致伤致残，影响患者生命质量 噪声聋噪声聋手臂振动病手臂振动病尘肺尘肺第16页，此课件共55页哦职业病误诊的不良影响（3）依法享有的相关权益得不到保障）依法享有的相关权益得不到保障 “开胸验肺开胸验肺”矽肺误诊为肺癌等矽肺误诊为肺癌等

11、 农民工张海超在某乡办企业粉尘作业。农民工张海超在某乡办企业粉尘作业。3年后自感胸闷、咳嗽，以为感冒。因治疗年后自感胸闷、咳嗽，以为感冒。因治疗无效离职，到郑州市某医院检查疑肺结核。经郑州省市无效离职，到郑州市某医院检查疑肺结核。经郑州省市及北医三院等数家医院诊断，均认为是尘肺。张回忆不久前单位曾组织体检拍了胸片，经及北医三院等数家医院诊断，均认为是尘肺。张回忆不久前单位曾组织体检拍了胸片，经查询证实胸片有问题，但单位未通知复查，不出具相关证明材料，无法到职防所鉴定，综查询证实胸片有问题，但单位未通知复查，不出具相关证明材料，无法到职防所鉴定，综合医院又无职业病鉴定权，张无奈求助政府。合医院又

12、无职业病鉴定权，张无奈求助政府。09年年5月市信访局指定由郑州市职防所鉴月市信访局指定由郑州市职防所鉴定，结果是定，结果是“无尘肺无尘肺0期合并肺结核期合并肺结核”，建议到综合医院诊治。因前述各大医院都认，建议到综合医院诊治。因前述各大医院都认定尘肺，郑州市职防所正式鉴定前，张找职防所工作人员看过胸片后说是尘肺，疑定尘肺，郑州市职防所正式鉴定前，张找职防所工作人员看过胸片后说是尘肺，疑有人捣鬼，不顾郑大附一院医生劝阻，铁心有人捣鬼，不顾郑大附一院医生劝阻，铁心“开胸验肺开胸验肺”。医生发现肺内有大量肉。医生发现肺内有大量肉眼可见粉尘，检结果排除肺结核可能，出院诊断眼可见粉尘，检结果排除肺结核可

13、能，出院诊断“尘肺合并感染尘肺合并感染”，建议去职防治，建议去职防治所治疗。媒体曝光后，卫生部专家组认定张患尘肺病，市委决定，依法追究相关单所治疗。媒体曝光后，卫生部专家组认定张患尘肺病，市委决定，依法追究相关单位和人员责任。省卫生厅通报批评职防所、郑大附一院等相关单位和个人，撤销了位和人员责任。省卫生厅通报批评职防所、郑大附一院等相关单位和个人，撤销了职防所责任医生职业病诊断资格。张获赔偿职防所责任医生职业病诊断资格。张获赔偿61.5万。万。第17页，此课件共55页哦职业病误诊的不良影响2、对用人单位、对用人单位 职业病误诊为非职业病，用人单位将职业病误诊为非职业病，用人单位将逃避法律责任；

14、反之，势必损害用人单位逃避法律责任；反之，势必损害用人单位的经济利益，影响企业可持续发展的经济利益，影响企业可持续发展第18页，此课件共55页哦职业病误诊的不良影响 3、对医生和医疗机构的影响、对医生和医疗机构的影响 误误诊诊有有其其客客观观原原因因，即即使使是是社社会会公公认认的的名名医医和和有有名名的的医医院院，由由于于某某些些客客观观因因素素的的制制约约也也难难免出现误诊。免出现误诊。但但社社会会舆舆论论往往往往视视误误诊诊为为不不负负责责，视视误误诊诊为为诊诊疗技术差，视误诊为错误。疗技术差，视误诊为错误。一一旦旦发发生生误误诊诊，不不论论是是客客观观原原因因还还是是主主观观因因素素所

15、所致致，对对医医生生和和医医院院都都可可产产生生不不良良影影响响，有有损损医医生生和医院的声誉。和医院的声誉。第19页，此课件共55页哦职业病误诊的不良影响 4、对社会的影响、对社会的影响 医疗纠纷案件中约医疗纠纷案件中约42%因误诊所致，使医患因误诊所致，使医患关系紧张，不利于社会安定。关系紧张，不利于社会安定。社会伤残率增高，加重国家负担社会伤残率增高，加重国家负担 损损害害劳劳动动者者的的健健康康，降降低低出出勤勤率率和和作作业业能能力力，影影响响社社会会劳劳动动力力资资源源的的可可持持续续发发展展，又又增增加加用用人人单单位位工工伤伤保保险费用，因而对社会经济的可持续发展可产生重要影响

16、。险费用，因而对社会经济的可持续发展可产生重要影响。职业病误诊较普通疾病误诊影响更为深远职业病误诊较普通疾病误诊影响更为深远人的生命只有一次，误诊一次也应尽可能避免人的生命只有一次，误诊一次也应尽可能避免第20页，此课件共55页哦职职业业病病误误诊诊的的客客观观原原因因 1 1、职业病病因的多样性、职业病病因的多样性 混合接触、联合作用，职业病临床表现混合接触、联合作用，职业病临床表现复杂化或不典型化复杂化或不典型化 生生产产工工艺艺改改变变，新新材材料料、新新化化学学物物所所致致职职业业性性病病损损，患患者者就就诊诊时时一一般般不不能能提提供供明明确确的有害因素接触史。的有害因素接触史。第2

17、1页，此课件共55页哦职职业业病病误误诊诊的的客客观观原原因因2.2.职业病病因的隐匿性职业病病因的隐匿性 患患者者就就诊诊时时不不能能主主动动提提供供有有害害因因素素接接触触史史，医医师师难难以以确确认认所所患患疾疾病病与与病病因因接接触触之之间间的的因因果果联联系系，不能及时做出正确的诊断不能及时做出正确的诊断 用人单位故意隐瞒有毒有害作业用人单位故意隐瞒有毒有害作业混合溶剂成分复杂，毒性不明混合溶剂成分复杂，毒性不明特殊条件下化学反应产生剧毒化学物特殊条件下化学反应产生剧毒化学物 物质包装错误或含剧毒杂质物质包装错误或含剧毒杂质多见于下列情况多见于下列情况第22页，此课件共55页哦职职业

18、业病病误误诊诊的的客客观观原原因因3.3.罕见原因的难以预测性罕见原因的难以预测性 渔民修渔网渔民修渔网 与铅中毒误诊与铅中毒误诊面粉发酵工硫化氢中毒误诊面粉发酵工硫化氢中毒误诊第23页，此课件共55页哦职职业业病病误误诊诊的的客客观观原原因因4.职业病临床表现的多样性和复杂性职业病临床表现的多样性和复杂性 靶器官损害与特异性临床表现靶器官损害与特异性临床表现 多器官系统损害与多器官系统损害与 非特异性临床表非特异性临床表现现 如锰对锥体外系的损害；有机磷对如锰对锥体外系的损害；有机磷对ChE抑制；汞中抑制；汞中毒三大主症；铊中毒三大主症等毒三大主症；铊中毒三大主症等 如高强度（浓度）作用，联

19、合作用（混配农如高强度（浓度）作用，联合作用（混配农药）等药）等第24页，此课件共55页哦 接触强度（剂量）、接触时间、个体敏接触强度（剂量）、接触时间、个体敏感性等不同临床表现各异感性等不同临床表现各异 早早期期或或轻轻症症症症状状不不典典型型，缺缺乏乏特特异异性性，几几乎乎所所有有职职业业病病在在发发病病的的初初始始阶阶段段都都有有类类神神经经症症表表现现，易易与与诸诸多疾病混淆。多疾病混淆。接接触触剂剂量量（浓浓度度）过过高高，中中毒毒症症状状严严重重时时可可掩掩盖盖特异症状特异症状 迟发性致病作用迟发性致病作用 如，如，OPIDN、急性急性CO中毒可致迟发性脑中毒可致迟发性脑病病等等第

20、25页，此课件共55页哦职职业业病病误误诊诊的的客客观观原原因因5.5.病人原因病人原因 影响职业病诊断导致误诊的病人因素影响职业病诊断导致误诊的病人因素 病人，疾病诊疗客体，影响医生诊疗行为及病人，疾病诊疗客体，影响医生诊疗行为及结果。病人主诉有重要诊断参考价值，但只能作结果。病人主诉有重要诊断参考价值，但只能作为诊断线索，非重要依据，为诊断线索，非重要依据，病人基本素质（科学文化、表达、概括能力等）病人基本素质（科学文化、表达、概括能力等）就诊动机（隐瞒病史、夸大病情、求医心切等）就诊动机（隐瞒病史、夸大病情、求医心切等）个体差异（年龄、体质和心理状况等）个体差异（年龄、体质和心理状况等）

21、盲目求医和迷信权威盲目求医和迷信权威 第26页，此课件共55页哦 不知道作业环境是否接触有害因素不知道作业环境是否接触有害因素,更不更不知道其危害性，把职业病当作一般疾病就知道其危害性，把职业病当作一般疾病就诊于综合医院诊于综合医院故意夸大病情、编造病史，弄故意夸大病情、编造病史，弄虚作假虚作假第27页，此课件共55页哦职职业业病病误误诊诊的的主主观观原原因因医生的基本素质医生的基本素质心理状态心理状态责任因素责任因素临床诊断思维方法临床诊断思维方法医学理论基础与实践经验医学理论基础与实践经验第28页，此课件共55页哦职职业业病病误误诊诊的的主主观观原原因因 资料收集不全或不可靠资料收集不全或

22、不可靠职业病诊治基本知识缺乏或不足职业病诊治基本知识缺乏或不足临床诊断思维错误临床诊断思维错误 突出表现在突出表现在第29页，此课件共55页哦职职业业病病误误诊诊的的主主观观原原因因一、资料收集不全或不可靠资料收集不全或不可靠 完整、真实的接触资料和临床资料是完整、真实的接触资料和临床资料是提高疾病诊断符合率，防范误诊发生的重提高疾病诊断符合率，防范误诊发生的重要保障；资料不全或不真实是造成疾病误要保障；资料不全或不真实是造成疾病误诊的重要原因之一。诊的重要原因之一。文献分析发现文献分析发现80%以上被误诊的病例以上被误诊的病例均由此因所致。常见原因有均由此因所致。常见原因有 第30页，此课件

23、共55页哦职职业业病病误误诊诊的的主主观观原原因因1、未询问或未详细询问职业接触史未询问或未详细询问职业接触史 社区医院、综合医院医务人员往往忽略职业社区医院、综合医院医务人员往往忽略职业史及相关接触情况的询问史及相关接触情况的询问或或极简单了解极简单了解 职业接触史询问应特别注意职业接触史询问应特别注意 应分段询问、记录过去和现在的接触情况应分段询问、记录过去和现在的接触情况 接触强度应结合接触时间接触强度应结合接触时间非职业接触史的询问非职业接触史的询问 职业接触史职业接触史 职业病诊断与鉴别诊断的前提和重职业病诊断与鉴别诊断的前提和重要依据要依据第31页，此课件共55页哦职职业业病病误误

24、诊诊的的主主观观原原因因2、缺少现场调查资料缺少现场调查资料 多种因素同时存在的联合影响多种因素同时存在的联合影响 同作业环境其他人员有无类似疾病发生同作业环境其他人员有无类似疾病发生 生产工艺（原料种类、比例、加料速度等）有生产工艺（原料种类、比例、加料速度等）有无改变无改变 接触途径只注意呼吸道，忽略经皮吸收接触途径只注意呼吸道，忽略经皮吸收防护措施的有效防护措施的有效性性第32页，此课件共55页哦职职业业病病误误诊诊的的主主观观原原因因3.临床资料临床资料 注重专科资料的收集忽略鉴别诊断所需资注重专科资料的收集忽略鉴别诊断所需资料料 注重典型特异表现，忽略对疾病发展变注重典型特异表现，忽

25、略对疾病发展变化过程的观察和记录资料化过程的观察和记录资料 依赖职业接触史，忽略必要的实验室检测依赖职业接触史，忽略必要的实验室检测资料资料 忽视既往病史、家族史、服药史以及非职忽视既往病史、家族史、服药史以及非职业接触资料业接触资料 注重主要危害表现，忽略次要危害表现注重主要危害表现，忽略次要危害表现第33页，此课件共55页哦职职业业病病误误诊诊的的主主观观原原因因二、职业病诊治基本知识缺乏或不足二、职业病诊治基本知识缺乏或不足 坚实宽厚的医学理论坚实宽厚的医学理论 疾病诊断学基本知识和技能疾病诊断学基本知识和技能 职业病诊断基本知识和技能职业病诊断基本知识和技能 毒理学毒理学 流行病学流行

26、病学 生产工艺和工程技术常识生产工艺和工程技术常识职业病诊断必需的基本理论知识职业病诊断必需的基本理论知识:第34页，此课件共55页哦职职业业病病误误诊诊的的主主观观原原因因三、临床诊断思维错误三、临床诊断思维错误 临床诊断思维是医师运用医学理论知识临床诊断思维是医师运用医学理论知识和临床实践经验对已掌握的临床资料进行综和临床实践经验对已掌握的临床资料进行综合、分析、推理，对疾病的性质、部位、严合、分析、推理，对疾病的性质、部位、严重程度和致病原因做出准确判断的思维过程。重程度和致病原因做出准确判断的思维过程。医师思维方法上的偏差是导致疾病误诊医师思维方法上的偏差是导致疾病误诊的重要原因（误诊

27、全因的重要原因（误诊全因70.33)第35页，此课件共55页哦职职业业病病误误诊诊的的主主观观原原因因1.先入为主，凭经验诊断先入为主，凭经验诊断 仅仅凭凭患患者者职职业业或或接接触触史史和和临临床床表表现现，即即形形成成病病人人是是某某种种职职业业病病的的观观念念，并并试试图图用用该该职职业业病病解解释患者的临床表现，制定治疗方案。释患者的临床表现，制定治疗方案。病例病例 家家族族性性血血卟卟啉啉病病误误诊诊为为铅铅绞绞痛痛（lead coliclead colic）第36页，此课件共55页哦职职业业病病误误诊诊的的主主观观原原因因 重专科疾病，忽视所患疾病与他科疾病的联重专科疾病，忽视所患

28、疾病与他科疾病的联系系 某女，某女，46岁，装配工，接触信那水、汽油等岁，装配工，接触信那水、汽油等5年，年，1975年因年因白细胞及血小板减少就诊。体检发现：白细胞及血小板减少就诊。体检发现：肝脾肋下未触及肝脾肋下未触及；白细胞、血；白细胞、血小板减少。根据接触史及血象改变，诊断为慢性轻度苯中毒。但脱小板减少。根据接触史及血象改变，诊断为慢性轻度苯中毒。但脱离苯作业岗位后，白细胞及血小板继续下降，离苯作业岗位后，白细胞及血小板继续下降，1991年住院治疗无效；年住院治疗无效；骨髓穿刺显示增生性骨髓象；骨髓穿刺显示增生性骨髓象；B超显示脾大，诊断为慢性中度苯中毒。超显示脾大，诊断为慢性中度苯中

29、毒。以后反复感染，并有明显出血倾向，以后反复感染，并有明显出血倾向，1996年再次住院后白细胞及年再次住院后白细胞及血小板仍低；行脾切除术后血小板及白细胞均恢复正常。血小板仍低；行脾切除术后血小板及白细胞均恢复正常。职业病科医师将非职业性疾病误诊为职业病职业病科医师将非职业性疾病误诊为职业病苯中毒诊断应常规做脾脏苯中毒诊断应常规做脾脏B超检查超检查脾机能亢进误诊为苯中毒脾机能亢进误诊为苯中毒2.2.重局部、轻整体的诊断思维倾向重局部、轻整体的诊断思维倾向第37页，此课件共55页哦职职业业病病误误诊诊的的主主观观原原因因 内科医师将铅中毒误诊为缺铁性贫血、肾病综内科医师将铅中毒误诊为缺铁性贫血、

30、肾病综合征等合征等 患者女，患者女，38岁，乏力、头昏、耳鸣岁，乏力、头昏、耳鸣4年余，经期延长年余，经期延长1年住院。年住院。贫血貌，体温、血压正常。贫血貌，体温、血压正常。Hb71g/L，WBC总数及分类正常。血清总数及分类正常。血清铁铁11g/L，血清铁蛋白，血清铁蛋白12.1 g/L。诊断为缺铁性贫血，口服铁。诊断为缺铁性贫血，口服铁剂，输血后，症状减轻，剂，输血后，症状减轻，Hb升至升至92g/L。出院后继续补铁，半年。出院后继续补铁，半年后复查，症状依旧，后复查，症状依旧，Hb75g/L。追问病史油漆工。追问病史油漆工20年（接触铅），年（接触铅），尿铅尿铅4.2mmol/L.确诊

31、为慢性铅中毒，驱铅治疗确诊为慢性铅中毒，驱铅治疗3疗程，尿铅正常，疗程，尿铅正常，Hb升至升至87g/L，症状缓解，随访，症状缓解，随访1年，一般情况良好，年，一般情况良好，Hb120g/L。慢性铅中毒误诊为缺铁性贫血慢性铅中毒误诊为缺铁性贫血 铅中毒性贫血的临床特点：铅中毒性贫血的临床特点：低色素，小细胞或低色素，小细胞或正常细胞型贫血，类似缺铁性贫血，但血铁一般不正常细胞型贫血，类似缺铁性贫血，但血铁一般不低，铁剂治疗无效低，铁剂治疗无效第38页，此课件共55页哦职职业业病病误误诊诊的的主主观观原原因因 外科医师将铅绞痛误诊为阑尾炎等急腹症外科医师将铅绞痛误诊为阑尾炎等急腹症铅中毒误诊为急

32、性阑尾炎早期，剖腹探查铅中毒误诊为急性阑尾炎早期，剖腹探查 患者男，患者男，48岁，县印刷厂排版工。脐周阵发性腹岁，县印刷厂排版工。脐周阵发性腹绞痛，伴恶心、呕吐绞痛，伴恶心、呕吐8小时入院。小时入院。T37.6c，P78次次/min，R20次次/min，BP16/10kPa。痛苦面容，巩膜皮肤无。痛苦面容，巩膜皮肤无黄染，心肺无异常可见，腹平软，肝脾肋下为扪及，黄染，心肺无异常可见，腹平软，肝脾肋下为扪及，脐周压痛不明显，且不固定，麦氏点压痛可疑，但无脐周压痛不明显，且不固定，麦氏点压痛可疑，但无反跳痛。反跳痛。WBC总数及分类正常。拟诊为急性阑尾总数及分类正常。拟诊为急性阑尾炎早期炎早期

33、而剖腹探查，术中未见异常。追问病史：而剖腹探查，术中未见异常。追问病史：从事印刷排版工作从事印刷排版工作25年，尿铅年，尿铅0.25mg/L。确诊为慢。确诊为慢性铅中毒急性发作。驱铅治疗性铅中毒急性发作。驱铅治疗3疗程后症状体征消失，疗程后症状体征消失，尿铅降至尿铅降至0.08mg/L，痊愈出院。，痊愈出院。第39页，此课件共55页哦 铅中毒性腹痛（铅绞痛，铅中毒性腹痛（铅绞痛，lead colic）的）的临床特点临床特点：脐周腹绞痛，阵发性加剧，重病面容脐周腹绞痛，阵发性加剧，重病面容 体温不高、腹部体征及血象等无明显异常（体温不高、腹部体征及血象等无明显异常（症症状严重，体征不明显状严重，

34、体征不明显）。）。常有脐周腹隐痛和便秘先兆常有脐周腹隐痛和便秘先兆 以饮酒为诱因以饮酒为诱因 尿铅及诊断性驱铅试验有重要鉴别诊断意义。尿铅及诊断性驱铅试验有重要鉴别诊断意义。第40页，此课件共55页哦职职业业病病误误诊诊的的主主观观原原因因 重现阶段疾病表现，忽视对疾病全过程的动态观重现阶段疾病表现，忽视对疾病全过程的动态观察与分析察与分析 致病因素作用强度过大致病因素作用强度过大 剧烈的反应可能掩盖早期表现；多脏器损害所致复杂的临床剧烈的反应可能掩盖早期表现；多脏器损害所致复杂的临床表现有可能使特征性表现变得不典型表现有可能使特征性表现变得不典型致病因素作用强度过小致病因素作用强度过小 产生

35、的病理生理改变较轻，多数属非特异性改变，也产生的病理生理改变较轻，多数属非特异性改变，也就不可能见到典型的发病过程就不可能见到典型的发病过程病人的免疫状况及治疗情况等因素病人的免疫状况及治疗情况等因素 疾病的发展变化过程受诸多因素的影响，不一疾病的发展变化过程受诸多因素的影响，不一定出现典型的发展变化过程定出现典型的发展变化过程 疾病的诊断思维，不能定格在疾病发展的某一阶疾病的诊断思维，不能定格在疾病发展的某一阶段，而应对疾病发生发展的全过程进行动态观察与分段，而应对疾病发生发展的全过程进行动态观察与分析，否则即可能造成误诊。析，否则即可能造成误诊。第41页，此课件共55页哦职职业业病病误误诊

36、诊的的主主观观原原因因 重局部病变，忽视局部病变与各器官系统的重局部病变，忽视局部病变与各器官系统的联系联系 许多职业性有害因素，既可选择性损害某一靶器官，许多职业性有害因素，既可选择性损害某一靶器官，出现相对突出的局部表现，又可同时作用与多种组织和器出现相对突出的局部表现，又可同时作用与多种组织和器官，出现多脏器、多系统损害。即使是选择性损害某一靶官，出现多脏器、多系统损害。即使是选择性损害某一靶器官的毒物，接触强度过大时，也可引起多脏器损害而出器官的毒物，接触强度过大时，也可引起多脏器损害而出现全身反应，尤其是多种致病因素联合作用于机体时，这现全身反应，尤其是多种致病因素联合作用于机体时，

37、这种现象更为突出。种现象更为突出。因此，临床医师诊断疾病时，重局部病变，因此，临床医师诊断疾病时，重局部病变，忽视局部病变与各器官系统的联系极易导致误诊。忽视局部病变与各器官系统的联系极易导致误诊。第42页，此课件共55页哦职职业业病病误误诊诊的的主主观观原原因因3.3.重现象轻本质的诊断思维倾向重现象轻本质的诊断思维倾向 患患者者，女女，20岁岁，未未婚婚。某某私私营营印印刷刷厂厂铸铸字字工工5年年。下下腹腹部部疼疼痛痛2天天，阵阵发发性性绞绞痛痛1小小时时，急急诊诊于于某某医医院院妇妇科科。患患者者当当时时正正值值月月经经期期，既既往往有有痛痛经经病病史史，诊诊断断为为“痛痛经经”。给给予

38、予对对症症治治疗疗，但但病病情情未未见见好好转转，腹腹痛痛仍仍然然存存在在。经经追追问问病病史史方方知知其其有有铅铅接接触触史史，转转职职业业病病医医院院。经经进进一一步步体体检检发发现现，患患者者一一般般状状况况尚尚可可；心心肺肺、肝肝脾脾未未见见异异常常；下下腹腹部部轻轻压压痛痛，无无放放射射，无无肌肌紧紧张张及及反反跳跳痛痛，按按压压时时疼疼痛痛可可稍稍缓缓解解；毒毒化化检检验验结结果果：血血铅铅、尿尿铅铅增增高高。确确诊诊为为铅铅绞绞痛痛。静静脉脉注注射射葡葡萄萄糖糖酸酸钙钙后后，疼疼痛痛立立即即缓缓解解。驱驱铅铅治治疗疗3个个疗疗程程后后复复查查，血血、尿尿铅铅接接近近正正常常值值后

39、后出出院院。建建议议其其单单位位调调离离原原工工种种，脱脱离离铅铅作作业环境。随访业环境。随访5年未再发生腹绞痛。年未再发生腹绞痛。第43页，此课件共55页哦职职业业病病误误诊诊的的主主观观原原因因 4.依赖或迷信实验室检测结果，忽视现场职依赖或迷信实验室检测结果，忽视现场职业卫生学调查业卫生学调查 5.5.强调一般，忽视特殊强调一般，忽视特殊 接触强度改变接触强度改变 接触途径改变接触途径改变 生产工艺改变生产工艺改变 一般认为一般认为,职业性铅中毒慢性为主，急性少见；职业性铅中毒慢性为主，急性少见；但在乡（镇）、村办企业和个体作坊但在乡（镇）、村办企业和个体作坊,接铅数天至接铅数天至数十天

40、即见急性或亚急性铅中毒，甚或罕见的铅性数十天即见急性或亚急性铅中毒，甚或罕见的铅性脑病。脑病。例，渔网工铅中毒（经口）例，渔网工铅中毒（经口）例，变电所硅整流器取代汞整流器后汞中毒误诊例，变电所硅整流器取代汞整流器后汞中毒误诊第44页，此课件共55页哦职职业业病病误误诊诊的的社社会会原原因因 1、健健康康观观念念陈陈旧旧，有有病病不不及及时时诊诊治治，待待到到疾疾病病加加剧剧甚甚至至危危及及生生命命时时再再就就医医，必必然然延延误误对对疾疾病病的的及及时时合理诊治而导致误诊误治；合理诊治而导致误诊误治；2、职业病诊治技术力量和诊治检测设备条件职业病诊治技术力量和诊治检测设备条件 3 3、“知情

41、权知情权”与与“危害告知危害告知”第45页，此课件共55页哦疾病误诊综合分析清华大学朱令同学铊中毒事件追踪清华大学朱令同学铊中毒事件追踪 1994.12.5，首次不明原因，首次不明原因腹、腰四肢关节痛腹、腰四肢关节痛。在北京同仁医院治疗。在北京同仁医院治疗1 1月；病月；病因无法确诊，因无法确诊，头发全部掉光头发全部掉光，病情好转出院，病情好转出院 1995.2，开学，开学1 1周，周，再次发病再次发病，双脚疼痛难忍、双手麻木，双脚疼痛难忍、双手麻木，再次脱发再次脱发 3.9，协和就诊，协和就诊，“高度怀疑铊中毒高度怀疑铊中毒”。请预科院劳卫。请预科院劳卫所会诊：所会诊：疑疑“铊中毒铊中毒”或

42、或“砷中毒砷中毒”，因该所当时不能检测，因该所当时不能检测，建议建议到朝阳医院到朝阳医院检测，但没去检测，但没去。协和因协和因朱令否认接铊，排除铊中毒，未做检测朱令否认接铊，排除铊中毒，未做检测，按神经，按神经炎治疗。协和给朱令输血感染丙肝。炎治疗。协和给朱令输血感染丙肝。3.26，朱令收住，朱令收住ICU,深度昏迷两个多月深度昏迷两个多月 4.18.18，朱令中学同学互联网发贴，求确定病因。，朱令中学同学互联网发贴，求确定病因。1000多多emailemail，多疑多疑“铊中毒铊中毒”。但协和未被采纳。但协和未被采纳 4.20，朱父母找北京职防所大夫测出严重铊接触，朱父母找北京职防所大夫测出

43、严重铊接触 1995.4.281995.4.28，协和开始，协和开始用普鲁士蓝排毒用普鲁士蓝排毒1 1月后血铊接近正月后血铊接近正常，中毒症状消失，但严重后遗症却相伴朱令终生。常，中毒症状消失，但严重后遗症却相伴朱令终生。请发表评论请发表评论第46页，此课件共55页哦职职业业病病误误诊诊误误治治防防范范措措施施 造成误诊的原因既有客观原因，也有主观因素，其造成误诊的原因既有客观原因，也有主观因素，其主要原因是：主要原因是：资料收集不全或不可靠，尤其是职业接触史资料收集不全或不可靠，尤其是职业接触史及现场职业卫生学资料的缺乏或不足；及现场职业卫生学资料的缺乏或不足；职业病诊治知识不足；职业病诊治

44、知识不足；诊断思维方法上的主观片面性。诊断思维方法上的主观片面性。临床上总结分析误诊经验教训，或追究医疗事故责任时，往临床上总结分析误诊经验教训，或追究医疗事故责任时，往往只注重当事医生的责任心和技术水平。当事医生所需接受的教训往只注重当事医生的责任心和技术水平。当事医生所需接受的教训也仅仅是加强责任心和提高技术水平，很少从临床诊断思维方法上也仅仅是加强责任心和提高技术水平，很少从临床诊断思维方法上进行总结分析误诊原因。实际上，导致误诊的根本原因应是进行总结分析误诊原因。实际上，导致误诊的根本原因应是 医师的临床诊断思维方法医师的临床诊断思维方法 第47页，此课件共55页哦职职业业病病误误诊诊

45、误误治治防防范范措措施施 因为疾病的诊断过程，即医生在正确的思维方法指因为疾病的诊断过程，即医生在正确的思维方法指导下，运用医学理论知识和临床实践经验，对疾病的性导下，运用医学理论知识和临床实践经验，对疾病的性质、程度和病因学的再认识过程。如果不从认识论的高质、程度和病因学的再认识过程。如果不从认识论的高度研究分析误诊现象，是无法深入误诊本质的。度研究分析误诊现象，是无法深入误诊本质的。正确运用辩证唯物论的诊断思维方法正确运用辩证唯物论的诊断思维方法 提高临床诊断符合率，降低临床误诊率，提高诊提高临床诊断符合率，降低临床误诊率，提高诊治水平的根本措施应是治水平的根本措施应是 怎样养成、提高怎样

46、养成、提高辩证唯物论的诊辩证唯物论的诊断思维能力？断思维能力？第48页，此课件共55页哦职职业业病病误误诊诊误误治治防防范范措措施施 坚实宽厚的疾病诊断学理论与实践坚实宽厚的疾病诊断学理论与实践 注重基础理论学习，不断更新、拓宽注重基础理论学习，不断更新、拓宽知识面知识面，包括，包括医学理论知识和社会人文科学知医学理论知识和社会人文科学知识识，病勇于和勤于临床实践。这是医师，病勇于和勤于临床实践。这是医师正正确运用辩证唯物论的诊断思维方法的基础。确运用辩证唯物论的诊断思维方法的基础。人类健康和疾病，受自然环境、社会环境、家庭经济因素人类健康和疾病，受自然环境、社会环境、家庭经济因素以及遗传和行

47、为生活方式等多因素的影响；以及遗传和行为生活方式等多因素的影响；疾病诊断学理论与疾病诊断学理论与技术不断更新；技术不断更新；新工艺、新技术、新材料、新产品的引进、生产新工艺、新技术、新材料、新产品的引进、生产和使用可能产生新的职业危害等和使用可能产生新的职业危害等 第49页，此课件共55页哦职职业业病病误误诊诊误误治治防防范范措措施施全面准确收集资料全面准确收集资料全面准确的资料是诊断疾病的基本依据全面准确的资料是诊断疾病的基本依据 接接触触资资料料致病因致病因素接触素接触史史职业接职业接触史触史非职业接非职业接触史触史病因诊断病因诊断定性定位诊断定性定位诊断依据依据临临床床资资料料现病史现病

48、史既往史既往史家族史家族史个人史个人史发病过程、主要发病过程、主要症状体征、实验症状体征、实验室检测结果、诱室检测结果、诱发因素、治疗效发因素、治疗效果等果等第50页，此课件共55页哦职业职业病误病误诊误诊误治防治防范措范措施施 养成思维习惯，养成思维习惯，提高临床诊断思维能力提高临床诊断思维能力病例资料辨证分析原则病例资料辨证分析原则接触接触资料资料临床临床资料资料三三符符合合临床表现与致病因素作用特点临床表现与致病因素作用特点病情与接触强度病情与接触强度发病时间与接触时间发病时间与接触时间第51页，此课件共55页哦职职业业病病误误诊诊误误治治防防范范措措施施病案分析基本步骤与思维方法病案分

49、析基本步骤与思维方法 1、抓抓住住主主诉诉及及其其伴伴随随症症候候作作出出初初步步诊诊断断(臆臆断断、拟诊）提出诊断思维基点拟诊）提出诊断思维基点 2、进进一一步步收收集集资资料料、动动态态观观察察、辨辨证证分分析析，逐逐一一排排除除可可疑疑疾疾病病后后作作出确切诊断（确诊）。出确切诊断（确诊）。主主诉诉拟拟诊诊疾疾病病1、2.n确确诊诊辐散思维辐散思维辐集思维辐集思维诊断思维基点诊断思维基点第52页，此课件共55页哦职业职业病误病误诊误诊误治防治防范措范措施施加强社会预防加强社会预防 加强对职业病的预防和控制加强对职业病的预防和控制 加强职业健康教育和管理加强职业健康教育和管理 加强对农村社区医生的职业卫生培训加强对农村社区医生的职业卫生培训 第53页，此课件共55页哦赠言寄语求真求确求真求确 必遂必专必遂必专修学储能修学储能 先博后渊先博后渊1970级老校友级老校友 熊敏如熊敏如第54页，此课件共55页哦作业 检索检索铅中毒误诊误治铅中毒误诊误治相关中外文献相关中外文献 10篇篇以以上上 按规范书写参考文献按规范书写参考文献 下周交下周交第55页，此课件共55页哦