激素耐药型肾病综合征的治疗知识讲解.ppt

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1、激素耐药型肾病综合征的治疗 准准确确的的诊诊断断是是判判断断疾疾病病状状况况和和采采取取合合适适治治疗疗的的先先决决条条件件，尽尽早早采采取取恰恰当当的的治治疗疗将将决决定定疾疾病病的的预预后后。上上述述评评判判标标准准究究竟竟哪哪种种更更加加科科学学，目目前前难难于于评评述述，但但至至少少存存在在两两点点不不足足，一一是是诊诊断断周周期期长长，耗耗时时4 48 8周周，不不利利于于及及时时控控制制病病情情；二二是是不不必必要要的的每每日日足量激素的使用和伴随的药物毒副作用。足量激素的使用和伴随的药物毒副作用。SRNSSRNS发病机制发病机制 糖皮质激素受体与肾病综合征激素耐药糖皮质激素受体与

2、肾病综合征激素耐药糖皮质激素的代谢因素与肾病综合征激素耐药糖皮质激素的代谢因素与肾病综合征激素耐药单基因突变与肾病综合征激素耐药单基因突变与肾病综合征激素耐药 免疫因素与肾病综合征激素耐药免疫因素与肾病综合征激素耐药脂类因素与肾病综合征激素耐药脂类因素与肾病综合征激素耐药 肾素血管紧张素系统与肾病综合征激素耐药肾素血管紧张素系统与肾病综合征激素耐药甲状腺功能与肾病综合征激素耐药甲状腺功能与肾病综合征激素耐药肾小管间质损害与肾病综合征激素耐药肾小管间质损害与肾病综合征激素耐药尿蛋白组学研究与肾病综合征激素耐药尿蛋白组学研究与肾病综合征激素耐药 以以上上从从不不同同侧侧面面研研究究探探讨讨了了SR

3、NSSRNS患患儿儿体体内内细细胞胞生生物物学学和和分分子子生生物物学学特特性性，为为早早期期诊诊断断激激素素耐耐药药型型肾肾病病作作了了有有益益的的探探索索。但但如如何何从从复复杂杂纷纷纭纭中中寻寻找找激激素素耐耐药药型型肾肾病病综综合合征征的的分分子子标标志志（基基因因标标志志物物或或蛋蛋白白质质标标志志物物）仍仍是是今今后后研研究究的的方方向向。随随着着基基因因组组、尤尤其其是是蛋蛋白白质质组组技技术术的的日日趋趋成成熟熟，基基因因芯芯片片和和蛋蛋白白质质组组技技术术的的临临床床应应用用，借借助助二二维维电电泳泳、质质谱谱分分析析和和计计算算机机软软件件等等技技术术，通通过过对对蛋蛋白白

4、质质进进行行动动态态和和对对比比分分析析，有有望望在在不不久久的的将将来来发发现现SRNSSRNS患患儿儿体体内内特特异异性性的的分分子标志物，并用于临床早期诊断子标志物，并用于临床早期诊断SRNSSRNS。SRNSSRNS肾脏病理改变肾脏病理改变 在肾病综合征，在肾病综合征，5%15%的的MCD、95%的的MN、50%的的FSGS、80%100%的的MPGN、100%的的FGN以及以及50%的的MsPGN(包括包括IgA肾病肾病)表现为表现为激素抵抗型。激素抵抗型。当当临临床床表表现现为为SRNS，需需及及时时行行肾肾活活检检了了解解病病理理改改变变。据据ISKDC报报告告，局局灶灶节节段段

5、性性肾肾小小球球肾肾炎炎（FSGS）是是SRNS的的主主要要病病理理类类型型，其其次次为为膜膜增增殖殖型型肾肾小小球球肾肾炎炎（MPGN），而而微微小小病病变变（MCNS）虽虽绝绝大大多多数数对对激激素素敏敏感感，但但仍仍报报道道 有有 7%-30%为为 SRNS。系系 膜膜 增增 生生 性性 肾肾 炎炎（MsPGN）也也有有一一定定比比例例，合合并并IgM沉沉积积的的MCNS者易表现为者易表现为SRNS。SRNSSRNS的治疗的治疗 由于高质量的随机对照研究少，较多材由于高质量的随机对照研究少，较多材料来源于回顾性分析、以及资料的随访时间料来源于回顾性分析、以及资料的随访时间不够，难以评价进

6、入慢性阶段的情况等因素，不够，难以评价进入慢性阶段的情况等因素，对对 SRNS的治疗评价一直是临床的棘手问题，的治疗评价一直是临床的棘手问题，而且，难治性水肿，继发感染，高脂血症，而且，难治性水肿，继发感染，高脂血症，栓塞等也成为影响栓塞等也成为影响 SRNS预后的重要方面。预后的重要方面。去除病因去除病因 肾活检明确病理改变肾活检明确病理改变 调整激素用药方案调整激素用药方案 加用或换用免疫抑制剂加用或换用免疫抑制剂 消除慢性进展的因素消除慢性进展的因素 （如蛋白尿、高血压、高血脂、高（如蛋白尿、高血压、高血脂、高凝状态、感染等）凝状态、感染等）SRNSSRNS的治疗原则的治疗原则 调整激素

7、的剂量和疗程调整激素的剂量和疗程 加大泼尼松剂量和延长疗程加大泼尼松剂量和延长疗程 糖皮质激素治疗 (2)(2)更换激素制剂更换激素制剂 地塞米松地塞米松:0.75:0.75mgDXM=5mgmgDXM=5mg泼尼松泼尼松 康宁克通康宁克通A:0.6-1mg/kg,A:0.6-1mg/kg,第一年每月第一年每月肌注一次肌注一次,第二年每第二年每2 2月肌注一次月肌注一次,疗程疗程2 2年年 应积极防治感染和可能发生的骨质疏松应积极防治感染和可能发生的骨质疏松症症 阿赛松阿赛松:4:4mg=mg=泼尼松泼尼松5 5mgmg 肝功能受损时改泼尼松为泼尼松龙肝功能受损时改泼尼松为泼尼松龙(3)(3)

8、激素冲击治疗激素冲击治疗甲基泼尼松龙甲基泼尼松龙:15-30:15-30mg/kgd(1g/d)mg/kgd(1g/d)连用连用3 3天天,必要时隔必要时隔1-21-2周再用周再用1-21-2疗程疗程(4)(4)病理为病理为FSGSFSGS的的NSNS耐激素者的治疗耐激素者的治疗甲基泼尼松龙甲基泼尼松龙:1:1g/mg/m2 2,(30mg/kg),(30mg/kg),第第1-21-2周周,隔日一次隔日一次,共共6 6次次第第3-103-10周周,每周每周1 1次次,共共8 8次次第第11-1811-18周周,每每2 2周一次周一次,共共4 4次次第第19-5219-52周周,每月一次每月一次

9、第第53-7853-78周周,每两月一次每两月一次从第三周起隔日服泼尼松从第三周起隔日服泼尼松2 2mg/kg,mg/kg,总疗程一年半总疗程一年半ANTI3TCRCD3CD4/8CD45RBLPA-1ICAM1Anti-IL-2R toxicitymonocloneT cellIL-2RCytokine synthesizingAntigen activatingDrugsOther treatment SteroidCTLA-4-Fcfusion proteinCsAFK506steroidIL-2 efficacyDNA synthesizing enzyme mitosisCTXX r

10、ay6-MPMTXMMFTreatment with immune inhibitorG0G0G1SG2/MG0/1rapamycin 免疫抑制剂治疗1.1.环磷酰胺环磷酰胺CTXCTX口服口服 2.2.环磷酰胺冲击治疗环磷酰胺冲击治疗3.3.苯丁酸氮芥苯丁酸氮芥 4.4.6-6-硫鸟嘌呤硫鸟嘌呤(6-(6-TG)TG)5.5.硫唑嘌呤硫唑嘌呤(6-(6-MP)MP)6.6.环孢霉素环孢霉素A A 7.7.藤霉素藤霉素(FK506)FK506)8.8.霉酚酸酯霉酚酸酯(MMF)MMF)9.9.雷公藤多甙雷公藤多甙 10.10.雷帕霉素雷帕霉素 免疫抑制剂治疗1.1.环磷酰胺环磷酰胺CTX 2.

11、5mg/kgd,CTX 2.5mg/kgd,分三次分三次,口服口服 8-12 8-12周周.(.(累积量累积量200-200-250250mg/kg)mg/kg)2.2.环磷酰胺冲击治疗：环磷酰胺冲击治疗：8-12 8-12mgmg(kg(kg d)d)，连续连续2 2d,d,两周重复两周重复一次。一次。亦可亦可750750mgmgm m2 2，每月每月1 1次。次。累积量累积量250250mg/kg mg/kg 环磷酰胺治疗儿童肾病综合征随机对照试验的系统评价（北京儿童医院）研究发现：在治疗后研究发现：在治疗后0到到6个月，个月，6个月到个月到1年的年的阶段里，应用环磷酰胺联合激素治疗，患儿

12、复阶段里，应用环磷酰胺联合激素治疗，患儿复发率有明显降低，治疗后发率有明显降低，治疗后1年到年到2年无资料显示年无资料显示环磷酰胺比单用激素治疗复发率更低。环磷酰环磷酰胺比单用激素治疗复发率更低。环磷酰胺联合激素治疗激素抵抗胺联合激素治疗激素抵抗NS患儿与单独使用激患儿与单独使用激素相比，治疗素相比，治疗1年后的总缓解率基本相等。现年后的总缓解率基本相等。现有的最佳临床证据支持环磷酰胺静脉给药比口有的最佳临床证据支持环磷酰胺静脉给药比口服给药治疗后缓解率更高，累积剂量更小，更服给药治疗后缓解率更高，累积剂量更小，更安全、对性腺损害小。安全、对性腺损害小。3.3.苯丁酸氮芥苯丁酸氮芥 0.2 0

13、.2mg/kgmg/kg d,d,分三次口服分三次口服,疗程疗程 88周周,总量总量1010mg/kgmg/kg4.6-4.6-硫鸟嘌呤硫鸟嘌呤(6-(6-TG)TG)1.5mg/kgd,1.5mg/kgd,疗程一年疗程一年5.5.硫唑嘌呤硫唑嘌呤(6-(6-MP)MP)1.5-3mg/kgd,1.5-3mg/kgd,分二次口服分二次口服,疗疗 程程3-63-6个月个月 6.6.环孢霉素环孢霉素A A 6-8mg/kgd 6-8mg/kgd或或100-150100-150mg/mmg/m2 2 7.7.藤霉素藤霉素(FK506)FK506)0.15mg/kgd,0.15mg/kgd,分分两两次

14、次口口服服,渐渐减减至至控控制制蛋白尿蛋白尿,疗程至少三个月疗程至少三个月8.8.霉酚酸酯霉酚酸酯(MMF)MMF)20-30mg/kgd,20-30mg/kgd,分分 两两 次次 服服,最最 大大 量量1.51.5g/d,g/d,疗程不少于疗程不少于1212月月.联合免疫抑制剂治疗的方案联合免疫抑制剂治疗的方案两联治疗：两联治疗：可以减少激素用量及毒副可以减少激素用量及毒副作用，常常在激素作用不完全、副作作用，常常在激素作用不完全、副作用大的情况下联合使用，并可将激素用大的情况下联合使用，并可将激素减少至减少至0.51 1mg/kg.d,mg/kg.d,然后逐渐减量然后逐渐减量维持。维持。1

15、糖皮质激素糖皮质激素+CTX BanfiBanfi等研究单用糖皮质激等研究单用糖皮质激素治疗肾病综合征复发率为素治疗肾病综合征复发率为55%55%，加用，加用CTXCTX后复发率后复发率为为18%18%。上海儿童医院对。上海儿童医院对FSGSFSGS而激素耐药或依赖的而激素耐药或依赖的肾病综合征患儿予肾病综合征患儿予CTXCTX冲击治疗，初冲击治疗，初8 8周服泼尼松周服泼尼松1 1mg/kgmg/kg，以后改为以后改为1 1mg/kgmg/kg隔日顿服，缓解率明显高隔日顿服，缓解率明显高于单用泼尼松组，缓解时间也明显延长。国内统计于单用泼尼松组，缓解时间也明显延长。国内统计报道口服报道口服C

16、TX+CTX+泼尼松联合治疗难治性肾病综合征有泼尼松联合治疗难治性肾病综合征有效率为效率为49.1%，单用泼尼松组为，单用泼尼松组为16.2%。应用。应用CTX冲击治疗原发性肾病综合征的有效率为冲击治疗原发性肾病综合征的有效率为76%，口服，口服治疗的有效率为治疗的有效率为59%。2糖皮质激素糖皮质激素+CsA有研究报道有研究报道9393例激素依赖例激素依赖肾病使用糖皮质激素肾病使用糖皮质激素CsA治疗的有效率为治疗的有效率为8989，另一个研究使用糖皮质激素另一个研究使用糖皮质激素CsA治疗儿童激素治疗儿童激素依赖性肾病年停用后依赖性肾病年停用后5454患者持续缓解。对患者持续缓解。对于微小

17、病变肾病使用糖皮质激素于微小病变肾病使用糖皮质激素CsA治疗缓解治疗缓解率高达率高达8484.5%。19951995年美国加拿大等年美国加拿大等1414个单位的随机对照研个单位的随机对照研究，以激素加用或不加用究，以激素加用或不加用CsA治疗治疗FSGS，6个月个月完全缓解者完全缓解者CsA组为组为1212，对照组为，部分缓，对照组为，部分缓解者两组分别为解者两组分别为7070和和2020，国内有报道治疗，国内有报道治疗11例激素耐药例激素耐药FSGS12月，总有效率为月，总有效率为91%。对于对于MsPGN，Noyan治疗治疗6例例MsPGN，3例病例病理有改善；理有改善；Hamed采用采用

18、CsA治疗治疗22例原发性肾病综例原发性肾病综合征，合征，5例无效者例无效者3例为例为MsPGN。CsA治疗治疗MsPGN效果有待进一步观察。但国内李学旺报道效果有待进一步观察。但国内李学旺报道9例例MsPGN采用采用CsA治疗完全缓解治疗完全缓解3例，部分缓解例，部分缓解5例，例，1例无效，延长用药至例无效，延长用药至11个月均取得效果。个月均取得效果。CsA治疗膜性肾病的报道不多，有初步报道治疗膜性肾病的报道不多，有初步报道CsA能暂时减少蛋白尿和减慢肾脏病的进展，但停药后能暂时减少蛋白尿和减慢肾脏病的进展，但停药后易复发。易复发。建建议议CsA治治疗疗的的初初始始剂剂量量为为46 6mg

19、/kg.d,mg/kg.d,分分2 2次次口口服服，一一周周后后监监测测血血药药浓浓度度，使使血血药药谷谷浓浓度度（C0C0）维维持持在在100100200200ng/mlng/ml。CsACsA的的主主要要副副作作用用是是肾肾间间质质纤纤维维化化、肝肝损损害害、高高血血压压、胃胃肠肠道道反反应应、高高尿尿酸酸血血症症、痛痛风风、血血糖糖升升高高、牙牙龈龈增增生生、多多毛毛等等。所所以以，对对于于肾肾功功能能不不全全、严严重重高高血血压压或或有有明明显显肾肾间间质质小小管管损损伤伤者者，应应慎慎用用。长长期使用应注意监测肝肾功能及血药浓度。期使用应注意监测肝肾功能及血药浓度。3 3糖糖皮皮质质

20、激激素素+MMF年年Briggs等等采采用用MMF治治疗疗例例激激素素抵抵抗抗性性FSGS取取得得明明显显疗疗效效，部部分分病病例例可可持持续续缓缓解解，且且无无明明显显不不良良反反应应。我我院院采采用用激激素素+MMF治治疗疗儿儿童童频频复复发发肾肾病病也也取取得得较较好好的的疗疗效效，完完全全缓缓解解62.2%，部部分分缓缓解解18.9%，其其中中以以微微小小病病变变型型和和增增生生型型肾肾炎炎疗疗效效为为佳佳，FSGS疗疗效效不不佳佳。儿儿童童剂剂量量203030mg/kg.dmg/kg.d，6 61212月月为为一一疗疗程程。副副作作用用较较少少见见，主主要要有有感感染染增增多多、消消

21、化化道道症症状状，偶偶有有白白细细胞减少、肝功能异常及皮疹。胞减少、肝功能异常及皮疹。4 4糖糖皮皮质质激激素素+FK50619931993年年McCauleyMcCauley报报道道应应用用FK506FK506治治疗疗4 4例例激激素素抵抵抗抗性性FSGSFSGS，2 2例例缓缓解解，2 2例例蛋蛋白白尿尿减减轻轻，缓缓解解者者均均为为CTXCTX耐耐药药。国国内内夏夏正正坤坤也也采采用用FK506FK506治治疗疗难难治治性性肾肾病病1212例例也也取取得得较较好好疗疗效效，完完全缓解全缓解8 8例，部分缓解例，部分缓解3 3例。例。FK506FK506使使用用剂剂量量：口口服服0.150

22、.15mg/kg.dmg/kg.d，分分两两次次，用用药药中中应应监监测测血血药药浓浓度度，使使血血药药浓浓度度维维持持在在6 61010ng/mlng/ml。因因为为FK506FK506个个体体代代谢谢差差异异很很大大，所所以以维维持有效浓度的剂量差异也较大。持有效浓度的剂量差异也较大。主主要要副副作作用用有有肾肾毒毒性性、胃胃肠肠道道反反应应、高高血血糖糖、高高血血压压、高高血血脂脂、感感染染增增加加、淋淋巴巴细细胞胞增增生生性性疾疾病等。病等。5 5糖糖皮皮质质激激素素+RAPA 它它与与CsA、FK506、MMF有有协协同同作作用用，可可减减少少CsA的的毒毒副副作作用用，免免疫疫抑抑

23、制制效效果果强强于于CsA及及FK506，副副作作用用较较小小。主主要要副副作作用用为为高高脂脂血血症症、血血栓栓倾倾向向、肾肾小小管管毒毒性性、低低钾钾、低低磷磷血血症症、血血小小板板、白白细细胞胞减减少少。目目前前尚尚无无应用于肾小球疾病的研究报道。应用于肾小球疾病的研究报道。6糖糖皮皮质质激激素素+咪咪唑唑拉拉滨滨(Mizoribine,MZR)MZR为为一一种种咪咪唑唑核核苷苷，它它是是磷磷酸酸腺腺苷苷脱脱氢氢酶酶抑抑制制剂剂，磷磷酸酸化化的的MZR通通过过抑抑制制IMPDH和和GMP合合成成酶酶，抑抑制制GMP合合成成，从从而而选选择择抑抑制制T、B淋淋巴巴细细胞胞增增殖殖，抑抑制制

24、细细胞胞免免疫疫及及体体液液免免疫疫。其其免免疫疫抑抑制制优优于于硫硫唑唑嘌嘌呤呤，并并不不损损伤伤正正常常细细胞胞，因因此此，该该药药较较为为安安全全有有效效。Kaneko等等报报道道MZR治治疗疗儿儿童童IgA肾肾病病，可可使使病病理理改改善善，降降低低血血尿尿和和蛋蛋白白尿尿。Nagaoka予予5mg/kg的的MZR治治疗疗频频复复发发肾肾病病也也获获得得较较好好疗疗效效。联联合合使使用用CsA和和甲甲基基泼泼尼尼松松龙效果更佳。龙效果更佳。7糖糖皮皮质质激激素素+嵌嵌合合体体性性单单克克隆隆抗抗体体（Simulect,Basilixinmab,Daclizumab）嵌嵌合合体体性性单单

25、克克隆隆抗抗体体是是一一种种高高选选择择性性抗抗CD25单单克克隆隆抗抗体体，能能有有效效封封闭闭IL-2R，抑抑制制IL-2介介导导的的T细细胞胞激激活活与与增增殖殖反反应应，发发挥挥免免疫疫抑抑制制作作用用。主主要要用用于于抑抑制制肾肾移移植植的的急性排异反应，尚无应用于肾小球疾病的报道。急性排异反应，尚无应用于肾小球疾病的报道。8糖糖皮皮质质激激素素+其其他他如如硫硫唑唑嘌嘌呤呤、硫硫鸟鸟嘌嘌呤呤、雷雷公藤多甙公藤多甙能减少激素耐药性肾病综合征复发。能减少激素耐药性肾病综合征复发。三三联联治治疗疗：为为移移植植后后的的免免疫疫抑抑制制方方案案，较较少少用用于于肾肾小小球球疾疾病病，尚尚无

26、无使使用用的的报报道道。但但在在两两联联治治疗疗无无效效情情况况下下可可考考虑虑使使用用，需需密密切切观观察察毒毒副副作作用用，定定期期监监测测血血药药浓浓度。度。1糖皮质糖皮质激素激素+CsA+MMF或硫唑嘌呤；或硫唑嘌呤；2糖皮质糖皮质激素激素+FK506+MMF或硫唑嘌呤；或硫唑嘌呤；3糖糖皮皮质质激激素素+CsA+RAPA。RAPA可可能能可可使使CsA和和糖皮质糖皮质激素的用量大大减少。激素的用量大大减少。SRNS-MCNS 病病例例报报道道中中发发现现，70%70%对对加加用用口口服服CTX CTX 8-128-12周周疗疗程程的的治治疗疗可可达达缓缓解解，较较单单用用激激素素效效

27、果果好好，静静脉脉CTXCTX冲冲击击还还可可达达82.4%82.4%的的完完全全缓缓解解率率。CyACyA的的治治疗疗据据报报道仅有道仅有56%56%的缓解率。的缓解率。随随机机对对照照试试验验显显示示CsA CsA 在在SRNS-MCNSSRNS-MCNS的的作作用用，其其完完全全缓缓解解率率约约 50%50%，然然而而，由由于于例例数数较较少少，未未有有统统计计学学意意义义。早早在在19741974年年即即明明确确口口服服CTXCTX较较单单用用泼泼尼尼松松效效果果好好，但但缓缓解解率率分分别别报报道道在在18.7%-70%18.7%-70%，可可能能与与疗疗程程8 8周周或或1212周

28、周有有关关。此此外外，静静脉脉CTXCTX冲冲击击治治疗较口服疗较口服CTXCTX效果更优。效果更优。循循证证推推荐荐SRNS-MCNSSRNS-MCNS的的治治疗疗方方案案，根根据据病病例例分分析析和和有有限限的的随随机机对对照照试试验验，尚尚无无特特优优方方案案，口口服服CTX CTX 1212周周的的方方案案为为4 4级级，CsA CsA 方方案案也也为为4 4级级。达达2 2级级的的治治疗疗方方案案推推荐荐为为静静脉脉CTXCTX冲冲击治疗，每月一次，共击治疗，每月一次，共6 6次。次。治疗治疗证据水平证据水平 等级等级 推荐推荐口口服服CTXCTX（1212周）周）4 4D D可能有

29、效，可能有效，RCTRCT的的例数较少例数较少CsACsA4 4D D可可能能有有效效，RCTRCT未未显示有效显示有效静静脉脉CTXCTX（每每月月 1 1次次 共共 6 6个个月）月）2 2B B比口服好比口服好静静脉脉甲甲强强龙龙（3-63-6个月）个月）5 5D D可能有效可能有效循证推荐循证推荐SRNS-MCNS的治疗方案的治疗方案 SRNS-FSGS FSGS是导致儿童慢性肾功能衰竭的最主要是导致儿童慢性肾功能衰竭的最主要的获得性肾脏疾病。约的获得性肾脏疾病。约25%-30%的的FSGS儿童儿童在起病在起病5年后发展到慢性肾衰，而最初是否对免年后发展到慢性肾衰，而最初是否对免疫抑制

30、剂有效对其预后影响很大，疫抑制剂有效对其预后影响很大，YAP等报道：等报道：在在SRNS-FSGS中，对免疫抑制剂有效者，中，对免疫抑制剂有效者，5年年生存率达生存率达80%，而无效者仅，而无效者仅35%。因而，理想。因而，理想的免疫抑制剂选择甚为重要。的免疫抑制剂选择甚为重要。病病例例分分析析获获得得资资料料的的治治疗疗疗疗程程差差别别较较大大，口口服服CTX的的效效果果较较差差，仅仅36%有有好好转转，其其中中12.5%完完全全缓缓解解。据据报报道道，CsA对对至至少少57%的的病病人人有有改改善善，其其中中36%完完全全缓缓解解。在在那那些些起起初初用用过过烷烷化化剂剂如如CTX冲冲击击

31、或或苯苯丁丁酸酸氮氮芥芥的的病病例例中中，总总体体的的效效果果较较好好，约约46%可可达达完完全全缓缓解解。Ingulli等等报报道道发发现现，CTX冲冲击击无无效效者者应应用用CsA后后与与对对照照组组相相比比，SRNS的的预预后后有有明明显显改改善善，在在长长达达5年年的的随随访访后后，仅仅30%发发展展到到慢慢性性肾肾功功能能不不全全，与与以以往往80%发发展展慢慢性性肾肾功功能能不不全全的的资资料相比，有显著意义。料相比，有显著意义。MendozaMendoza提提出出大大剂剂量量甲甲基基强强的的松松龙龙冲冲击击继继用用强强的的松松和和烷烷化化剂剂的的方方案案，此此后后，相相继继有有类

32、类似似方方案案的的探探讨讨，其其中中最最大大样样本本的的报报道道为为HariHari，6565例例SRNSSRNS应应用用甲甲基基强强的的松松龙龙冲冲击击继继用用强强的的松松和和烷烷化化剂剂，1 1年年的的治治疗疗后后，至至少少60%60%有有明明显显改改善善，43%43%获完全缓解。获完全缓解。新型药物中，如新型药物中，如MMF的治疗报道，的治疗报道，11例例SRNS-FSGS病人中，病人中，46%获完全缓获完全缓解，其余达部分缓解，对解，其余达部分缓解，对MMF，FK506等作用还需进一步观察，等作用还需进一步观察，多中心的随机多中心的随机对照试验来评估其在对照试验来评估其在SRNS的潜在

33、作用十的潜在作用十分必要。分必要。治疗治疗证据水平证据水平等级等级推荐推荐口服口服CTXCTX（1212周）周）1 1A A无效无效CsACsA（至少至少6 6个月）个月）1 1A A有效有效静静脉脉甲甲强强龙龙加加烷烷化化剂剂（6 6个月个月-1-1年）年）4 4D D可能有效可能有效静静脉脉CTXCTX（每每月月1 1次次共共6 6个月）个月）4 4D D可能有效可能有效MMFMMF6 6D D病例报道病例报道FK506FK5066 6D D病例报道病例报道血浆置换血浆置换6 6D D个别报道个别报道大剂量大剂量ACEIACEI3 3C C降低蛋白降低蛋白尿有作用尿有作用循证推荐循证推荐S

34、RNS-FSGS的治疗方案的治疗方案 抗凝及纤溶药物治疗抗凝及纤溶药物治疗1.1.肝素钠肝素钠 1 1mg/kgd,mg/kgd,静脉点滴静脉点滴,Qd,2-4Qd,2-4周周1 1疗程疗程2.2.肝素钠皮下注射肝素钠皮下注射125125U/kg,12h/U/kg,12h/次次,疗程半年疗程半年3.3.低分子肝素钙低分子肝素钙(LMWH)LMWH)4.4.尿激酶促纤溶疗法尿激酶促纤溶疗法 3-6 3-6万万U/d,1-2U/d,1-2周为一疗程周为一疗程5.5.川芎嗪川芎嗪 4 4mg/kg,Qd,1mg/kg,Qd,1个月一疗程个月一疗程6.6.口服抗凝药口服抗凝药 顽固性水肿的治疗 限盐、

35、速尿联合噻嗪类或保限盐、速尿联合噻嗪类或保钾利尿剂以及白蛋白的应用钾利尿剂以及白蛋白的应用等。等。超滤或净化技术超滤或净化技术综合性的综合性的治疗措施治疗措施无无效效肾病综合征水肿的治疗证据 纳入标准纳入标准1.1.研究类型：有关肾病水肿的临床治疗研究的随研究类型：有关肾病水肿的临床治疗研究的随机对照试验机对照试验(RCTs)(RCTs)，无论是否隐藏或采用盲法；，无论是否隐藏或采用盲法；2.2.诊断标准：诊断标准：成人原发性成人原发性NSNS标准按照肾脏病诊标准按照肾脏病诊断与治疗及疗效标准专题讨论会制定的关于原断与治疗及疗效标准专题讨论会制定的关于原发性肾病综合征的诊断标准。发性肾病综合征

36、的诊断标准。儿童原发性儿童原发性NSNS诊断标准：符合诊断标准：符合20002000全国儿科全国儿科肾病学组小儿原发性肾病综合征诊断标准。肾病学组小儿原发性肾病综合征诊断标准。1.叶任高,陈裕盛,方敬爱.肾脏病诊断与治疗及疗效标准专题讨论纪要.中国中西医结合肾病杂志.2003,4(6):355-357.2.杨霁云,陈述枚,姚勇,等.小儿肾小球疾病分类、诊断及治疗.中华儿科杂志.2001,39(12):746-748.肾病综合征水肿的治疗证据 排除标准：排除标准：研究对象伴有其它脏器疾病者；研究对象伴有其它脏器疾病者；非临床研究的；非临床研究的；RCTsRCTs随访载止时资料随访载止时资料不明确

37、，即体重减轻、尿量及水肿消退等不明确，即体重减轻、尿量及水肿消退等数据未阐明者。数据未阐明者。肾病综合征水肿的治疗证据肾病综合征水肿的治疗证据 结果结果 初检出有关文献初检出有关文献113113篇，其中中文篇，其中中文6060篇，英文篇，英文5353篇。病例回顾性分析所占比例篇。病例回顾性分析所占比例较大，仅较大，仅1212篇为篇为RCTsRCTs。国内。国内1010篇篇RCTsRCTs均为均为低质量研究，国外低质量研究，国外2 2篇篇RCTsRCTs病例数少，且观病例数少，且观察指标不统一察指标不统一 。肾病综合征水肿的治疗证据 表表1国内外关于肾病水肿治疗文献分析国内外关于肾病水肿治疗文献

38、分析文献数文献数病例回顾性分析病例回顾性分析自身对照研究自身对照研究RCT其它其它中文中文603811011外文外文53294218肾病综合征水肿的治疗证据 白蛋白联合利尿剂治疗肾病水肿：认为白蛋白蛋白联合利尿剂治疗肾病水肿：认为白蛋白联合利尿剂治疗肾病水肿有效的文献共白联合利尿剂治疗肾病水肿有效的文献共3 3 篇，篇，其中其中RCT1RCT1篇；不主张使用白蛋白者也有篇；不主张使用白蛋白者也有3 3 篇，其篇，其中中RCT2RCT2篇；而认为白蛋白联合利尿剂与右旋糖酐篇；而认为白蛋白联合利尿剂与右旋糖酐联合利尿剂效果等同者联合利尿剂效果等同者1 1篇。篇。肾病综合征水肿的治疗证据 联合应用利

39、尿剂：共有联合应用利尿剂：共有8 8篇报道，有甘露醇篇报道，有甘露醇联合速尿、丁尿酸联合速尿、噻嗪类联合袢利尿联合速尿、丁尿酸联合速尿、噻嗪类联合袢利尿剂等多种组合形式，均认为联合应用利尿剂可促剂等多种组合形式，均认为联合应用利尿剂可促进水肿的消退、体重的减轻，而且对于袢利尿剂进水肿的消退、体重的减轻，而且对于袢利尿剂抵抗者有效。抵抗者有效。肾病综合征水肿的治疗证据 低分子右旋糖酐联合速尿治疗肾病水肿，低分子右旋糖酐联合速尿治疗肾病水肿，应用低右联合速尿治疗肾病水肿共应用低右联合速尿治疗肾病水肿共6 6 篇，其中篇，其中符合纳入标准的符合纳入标准的RCTsRCTs仅仅3 3篇，且均为中文文献，

40、篇，且均为中文文献，其其MetaMeta分析结果如图。分析结果如图。张曦,等.200例肾病综合征并严重水肿患者的治疗探讨.大理医学院学报,1999,8(2):17-18.杨岳.低右治疗难治性肾病综合征顽固性水肿的观察.川北医学院学报,2000,15(2):64.陈秋牛,等.低分子右旋糖酐加小剂量肝素治疗肾病综合征低蛋白水肿115例疗效观察.中国现代医学杂志.2003,13(2):84-85.肾病综合征水肿的治疗证据 低分子右旋糖酐治疗肾病水肿的低分子右旋糖酐治疗肾病水肿的MetaMeta分析分析 利尿剂的应用 原原则则 根据心率、血压、根据心率、血压、BUNBUN和尿浓和尿浓缩及尿钠排泄分数（

41、缩及尿钠排泄分数（FENaFENa）（中心静脉压、渗透压）（中心静脉压、渗透压）估计血容量高低估计血容量高低利尿剂的应用 原原则则 伴低血容量时，表现心动过速、血压伴低血容量时，表现心动过速、血压偏低、偏低、BUNBUN升高，升高，FENaFENa下降（常下降（常0.2%1%FENa1%）才能安全应用利尿）才能安全应用利尿剂。剂。利尿剂的应用 并并发发症症 有血容量减少、氮质血症、低钠、有血容量减少、氮质血症、低钠、低钾和代谢性碱中毒；低钾和代谢性碱中毒；长期应用噻嗪类利尿剂可高尿酸长期应用噻嗪类利尿剂可高尿酸血症和低镁血症；血症和低镁血症；在应用利尿剂时应排除腹泻或持在应用利尿剂时应排除腹泻

42、或持续呕吐。续呕吐。利尿剂的应用 儿科儿科应用应用 不同年龄不同疾病利尿剂的药代动力学不不同年龄不同疾病利尿剂的药代动力学不同。肾脏的成熟程度和功能均影响其转运进而同。肾脏的成熟程度和功能均影响其转运进而影响其药效影响其药效 。儿童所推荐的剂量基本上是建立在成人儿童所推荐的剂量基本上是建立在成人的药代的药代/药效学研究基础上药效学研究基础上,故可能会导故可能会导致剂量不足或过量，因此带来一些不必致剂量不足或过量，因此带来一些不必要的副作用。要的副作用。白蛋白的应用 大部分的大部分的NSNS经常规治疗如限盐、利经常规治疗如限盐、利尿剂有效，只有一部分严重的低血容量、尿剂有效，只有一部分严重的低血

43、容量、全身性水肿且对常规治疗无效时，可试全身性水肿且对常规治疗无效时，可试用白蛋白联合袢利尿剂。用白蛋白联合袢利尿剂。白蛋白的应用 少数少数NSNS合并低血容量或继发于急性合并低血容量或继发于急性胃肠炎或长期应用利尿剂，纠正低血容胃肠炎或长期应用利尿剂，纠正低血容量较利尿更重要，开始的治疗可采用生量较利尿更重要，开始的治疗可采用生理盐水或理盐水或5%5%的白蛋白的白蛋白101020ml/kg20ml/kg，30306060分钟内滴入。分钟内滴入。严重的水肿和低白蛋白血症时建议严重的水肿和低白蛋白血症时建议使用使用20%20%高渗白蛋白。高渗白蛋白。白蛋白的应用 是单独起作用还是联合速尿起效，目

44、前是单独起作用还是联合速尿起效，目前尚未被证实。尚未被证实。Mees,AkcicekMees,Akcicek等人证实联合应用白蛋等人证实联合应用白蛋白和利尿剂可增加后者分泌至肾小管。白和利尿剂可增加后者分泌至肾小管。建议白蛋白应重复应用，多于隔日用建议白蛋白应重复应用，多于隔日用。Akcicek F,et al.BMJ.1995,310:162-164.Mees Dorhout EJ.Nephrol Dial Transplant.1996,11:1224-1226.低分子右旋糖酐 短时间内提高血浆胶体渗透压，扩短时间内提高血浆胶体渗透压，扩充血容量；充血容量；解除高凝状态，改善肾脏微循环，解

45、除高凝状态，改善肾脏微循环，增加肾脏供血及增加肾小球滤过率；增加肾脏供血及增加肾小球滤过率；本身有渗透性利尿作用；本身有渗透性利尿作用；速尿在静滴低右后应用，可获较好速尿在静滴低右后应用，可获较好的协同利尿效应。的协同利尿效应。低分子右旋糖酐 经低分子右旋糖酐加速尿治疗后尿量经低分子右旋糖酐加速尿治疗后尿量明显增加明显增加,体重明显下降体重明显下降(P0.01),(P0.01),血浆粘血浆粘度、全血粘度、血栓形成系数、血小板聚度、全血粘度、血栓形成系数、血小板聚集治疗后较治疗前明显好转集治疗后较治疗前明显好转(P0.01)(P0.01)。随机对照实验随机对照实验利尿消肿利尿消肿 抗凝作用抗凝作

46、用.陈秋牛.中国现代医学杂志.2003,13(2):84-85.顽固性水肿的治疗 5%5%10%10%葡萄糖液葡萄糖液10ml/kg10ml/kg+酚妥拉明酚妥拉明10mg10mg+呋塞米呋塞米2mg/kg,2mg/kg,静滴静滴滴毕时呋塞米滴毕时呋塞米2mg/kg,2mg/kg,静注静注,每日每日1 12 2次次,7,71010天为一疗天为一疗程。程。顽固性水肿的治疗 肝素钠肝素钠2mg/kg+10%2mg/kg+10%葡萄糖液葡萄糖液200mL,200mL,缓慢静滴缓慢静滴,每日一次每日一次,7,7天后加天后加蝮蛇抗栓酶蝮蛇抗栓酶0.010.010.012u/(kgd)0.012u/(kg

47、d)+10%+10%葡萄糖液葡萄糖液100ml100ml稀释静滴，总疗稀释静滴，总疗程程25253030天。天。顽固性肾性腹水顽固性肾性腹水 治治 疗疗顽固性水肿的治疗 腹水自体回输腹水自体回输1.1.常规腹水检查常规腹水检查;2.2.常规腹腔穿刺常规腹腔穿刺;3.3.每每100mL100mL腹水中可加肝素腹水中可加肝素1 12mg;2mg;4.4.回输前予地塞米松或回输前予地塞米松或654-2654-2，防，防 回输时不良反应。回输时不良反应。沈蓓莉.腹水浓缩回输治疗血液透析患者顽固性腹水的临床观察.医学临床研究,2006,23(9):1512.高脂血症的治疗高脂血症的治疗1.1.饮食治疗饮

48、食治疗2.2.药物治疗药物治疗(1)3-(1)3-羟基羟基-3-3-甲基戍二酰辅酶甲基戍二酰辅酶A A还原酶还原酶 抑制剂不良反应主要为消化道反应抑制剂不良反应主要为消化道反应(2)(2)胆酸结合树脂胆酸结合树脂 不良反应主要为消化道反应，如恶不良反应主要为消化道反应，如恶 心、腹胀，肝酶升高心、腹胀，肝酶升高(3)(3)苯氧芳酸衍生物吉非贝齐苯氧芳酸衍生物吉非贝齐 不良反应较少，有消化道反应、不良反应较少，有消化道反应、一过性转氨酶升高和湿疹一过性转氨酶升高和湿疹(4)(4)多烯脂肪酸类如多烯康胶囊多烯脂肪酸类如多烯康胶囊 不良反应少不良反应少,个别有服药后腹胀、个别有服药后腹胀、呕吐及恶心

49、感呕吐及恶心感(5)(5)鱼油鱼油肾病综合征慢性进展的防治肾病综合征慢性进展的防治1.1.积极防治各类感染积极防治各类感染2.2.合理的饮食调理合理的饮食调理 3.3.尽可能避免使用一切对肾脏有损害的尽可能避免使用一切对肾脏有损害的 中西药物中西药物 4.4.使用对肾脏具有保护作用的药物使用对肾脏具有保护作用的药物 ACEIACEI ARB ARB 免疫促进剂的应用1.1.左旋咪唑左旋咪唑 2.5 2.5mg/kg,3d/mg/kg,3d/两周或隔日两周或隔日 服药服药 副作用副作用:轻微轻微,可表现为胃肠不适，可表现为胃肠不适，流感样症状、皮疹、中性粒流感样症状、皮疹、中性粒 细胞下降，停药即可恢复细胞下降，停药即可恢复 2.2.大剂量丙种球蛋白治疗大剂量丙种球蛋白治疗万适宁+胸腺肽+干扰素+白介素2+转移因子+丙种球蛋白+菌苗+中草药+识别识别识别识别 激活激活激活激活 效应效应效应效应免疫应免疫应答过程答过程免疫学治疗免疫学治疗此课件下载可自行编辑修改，仅供参考！此课件下载可自行编辑修改，仅供参考！感谢您的支持，我们努力做得更好！谢谢感谢您的支持，我们努力做得更好！谢谢