胸腔积液诊断与常规处理说课材料.ppt

《胸腔积液诊断与常规处理说课材料.ppt》由会员分享，可在线阅读，更多相关《胸腔积液诊断与常规处理说课材料.ppt（45页珍藏版）》请在淘文阁 - 分享文档赚钱的网站上搜索。

1、胸腔积液诊断与常规处理一、胸水循环的机制一、胸水循环的机制正常胸膜腔的解剖结构壁层胸膜：体循环壁层胸膜：体循环脏层胸膜：肺循环脏层胸膜：肺循环 由间皮细胞组成由间皮细胞组成胸腔积液的生成n n传统观点：胸液由间皮细胞分泌及体循环滤过，传统观点：胸液由间皮细胞分泌及体循环滤过，由肺循环吸收。由肺循环吸收。n n现代观点：现代观点：（1 1）.胸液由脏层和壁层的体循环血管通过有渗胸液由脏层和壁层的体循环血管通过有渗透性的胸膜滤过，由壁层淋巴管吸收，透性的胸膜滤过，由壁层淋巴管吸收，*正常正常情况下，脏层胸膜对胸水循环作用较小。情况下，脏层胸膜对胸水循环作用较小。（2 2）.胸水的滤过胸水的滤过 在

2、胸腔上部大于下部，吸收主在胸腔上部大于下部，吸收主要在横膈胸膜和胸腔下部纵隔胸膜。要在横膈胸膜和胸腔下部纵隔胸膜。Broaddus VC,Light RW.General principles and diagnostic Broaddus VC,Light RW.General principles and diagnostic approach.In approach.In Textbook of respiratory medicine.Textbook of respiratory medicine.2000;1995-2000;1995-20122012壁层胸膜壁层胸膜胸膜腔胸膜腔脏

3、层胸膜脏层胸膜静水压静水压+30cm H+30cm H2 2O O35cm H35cm H2 2O O胶体渗透压胶体渗透压+34cm H+34cm H2 2O O29cm H29cm H2 2O O35-29=6cm H35-29=6cm H2 2O O胸膜腔内压胸膜腔内压 -5cm H-5cm H2 2O O胶体渗透压胶体渗透压+5cm H+5cm H2 2O O静水压静水压+24cm H+24cm H2 2O O29cm H29cm H2 2O O胶体渗透压胶体渗透压+34cm H+34cm H2 2O O29cm H29cm H2 2O O29-29=0cm H29-29=0cm H2

4、2O O胸腔积液的产生原因胸腔积液的产生原因 胸膜毛细血管静水压增高（不论是脏层或壁层）胸膜毛细血管壁通透性增加胸膜毛细血管内胶体渗透压降低壁层胸膜淋巴引流障碍损伤胸液的来源n n正常胸液蛋白含量正常胸液蛋白含量1 12g/dl2g/dl（胸水蛋白血浆（胸水蛋白血浆蛋白比蛋白比0.150.150.20.2）n n漏出液漏出液2 23g/dl3g/dln n肺泡液蛋白血浆蛋白（肺泡液蛋白血浆蛋白（0.60.60.70.7）胸水来源于体循环胸水来源于体循环正常胸液的产生量n n早先由于受有创检查所致的炎症，使得胸液早先由于受有创检查所致的炎症，使得胸液的产生高估。的产生高估。n n利用放射性标记技

5、术和微创技术所测得的绵利用放射性标记技术和微创技术所测得的绵羊胸液产生量为羊胸液产生量为0.01ml/kgh0.01ml/kgh，据此推算，据此推算60kg60kg的人每天流经胸膜腔的液体量为的人每天流经胸膜腔的液体量为 15ml胸液的吸收n n壁层胸膜的淋巴管通过微孔（壁层胸膜的淋巴管通过微孔（2-10 2-10 mm）直接和胸膜腔相通直接和胸膜腔相通n n*胸水的吸收是整体吸收，而非扩散吸收胸水的吸收是整体吸收，而非扩散吸收胸水吸收时蛋白含量不增加胸水吸收时蛋白含量不增加胸水蛋白含量可以显示胸液的性质胸水蛋白含量可以显示胸液的性质提示利尿消胸水不会使胸水蛋白增加提示利尿消胸水不会使胸水蛋白

6、增加n n淋巴管最大的吸收量为基础值的约淋巴管最大的吸收量为基础值的约3030倍倍Broaddus VC,et al.Removal of pleural liquid and protein by Broaddus VC,et al.Removal of pleural liquid and protein by lymphatics in awake sheep.lymphatics in awake sheep.J Appl PhysiolJ Appl Physiol 1988;64:384-90 1988;64:384-90二、胸腔积液的诊断二、胸腔积液的诊断 n n结合病史、体检、影

7、结合病史、体检、影像学和胸水的检查进像学和胸水的检查进行确定行确定常见症状包括呼吸困常见症状包括呼吸困难、胸痛（胸膜性胸难、胸痛（胸膜性胸痛）、牵涉性疼痛痛）、牵涉性疼痛 300ml300ml以下时体检难以下时体检难以发现。以发现。500ml500ml以上以上时容易出现体征时容易出现体征 无症状无症状良性石棉性胸水类风湿性胸膜炎肾病低蛋白血症黄甲综合征肺萎陷尿胸腹膜透析 有症状有症状细菌性胸膜炎狼疮性胸水心脏创伤后综合征恶性间皮瘤癌性胸水肺栓塞充血性心衰 症状症状 呼吸困难呼吸困难 胸疼胸疼 胸闷胸闷 发热发热 咳嗽咳嗽(干咳）干咳）n n体征望：呼吸动度减弱触：触觉语颤减弱 叩：实音 听：呼

8、吸音消失 气管、纵隔向健侧移位 影像学检查 单侧积液单侧积液双侧积液双侧积液n n感感染染性性：结结核核、病病毒毒、肺肺炎炎n n结结缔缔组组织织病病：狼狼疮疮、类类风风湿湿n n肿肿瘤瘤：转转移移瘤瘤、淋淋巴巴瘤瘤、白血病白血病n n其其他他：BAPEBAPE、肺肺栓栓塞塞、药药物物、黄黄甲甲综综合合征征、甲甲减减、尿尿毒毒症症、乳乳糜糜胸胸、缩缩窄窄性性心心包炎包炎n n膈下疾病：膈下疾病：n n漏出液：最常见漏出液：最常见n n渗出液：最常见为渗出液：最常见为恶性胸水、结核以恶性胸水、结核以及结缔组织病等及结缔组织病等 影像诊断影像诊断：Radiologic Examination以第以

9、第2 2、4 4前肋为界前肋为界少量：第少量：第4 4前肋以下前肋以下中量：第中量：第2 2前肋以下前肋以下大量：第大量：第2 2前肋以上前肋以上1.1.少量积液少量积液：（：（0.30.5L0.30.5L）积液）积液X X线下仅见肋线下仅见肋隔角变钝，仰卧透视观察液体散开，肋膈角隔角变钝，仰卧透视观察液体散开，肋膈角恢复。恢复。2.中等积液：左侧第中等积液：左侧第3前肋以下外高内低弧前肋以下外高内低弧形密度均匀增高影，与膈影相续形密度均匀增高影，与膈影相续3.大量积液：肺野大部呈均匀浓密度阴影，大量积液：肺野大部呈均匀浓密度阴影，纵隔被推向对侧。纵隔被推向对侧。4.包包裹裹性性积积液液：局局

10、限限于于一一处处形形成成大大小小不不等等的的圆圆形形、卵卵圆圆形形或或半半圆圆形形密密度度增增高高阴阴影影，凸凸面面向向肺肺内与肺有明显的分界，不随体位改变而变动。内与肺有明显的分界，不随体位改变而变动。CTCT：表现肺外周与胸壁平行的弧形，分卵圆：表现肺外周与胸壁平行的弧形，分卵圆形或半圆形，密度均匀，呈液性密度。形或半圆形，密度均匀，呈液性密度。CTCT值值 有助于肺不张的鉴别。有助于肺不张的鉴别。肺底积液 超声波探测胸腔积液较敏感，它能诊断出超声波探测胸腔积液较敏感，它能诊断出100m1100m1左右的少量胸腔积液，可提示部位、深左右的少量胸腔积液，可提示部位、深度度(液性暗区液性暗区)

11、，距体表深度范围，提示液体中，距体表深度范围，提示液体中有无沉淀物、局部纤维化或机化。有无沉淀物、局部纤维化或机化。超声波超声波：Supersonics诊断步骤病史+体征胸部X-线、B超胸腔积液胸腔穿刺术胸腔穿刺术 漏出液心、肝、肾 渗出液感染、恶性肿瘤风湿病Meigs综合征胸膜活检胸腔镜三、渗出液、漏出液的常见病因及相关疾病的化验特点一.常规检查二.1.外观 2.比重 3.pH 4.蛋白质 5.细胞计数及分类二.生化检查三.1.类脂 2.葡萄糖 3.酶三.免疫学检查四.细菌学检查五.五.病理学检查 胸水检查胸水检查渗出液和漏出液的鉴别：Light标准n nLightLight标准：（标准：（

12、1 1）胸水）胸水/血清蛋白血清蛋白0.50.5（2 2）胸水）胸水/血清血清LDH0.6LDH0.6（3 3）胸水）胸水LDH200IU/LLDH200IU/L或大于或大于血清血清LDHLDH正常高限的正常高限的2/32/3。如果满足上述三项中。如果满足上述三项中的一项或多项可判断为渗出液。的一项或多项可判断为渗出液。敏感性为敏感性为98%98%，特异性为，特异性为74%74%。n n改良改良LightLight标准：（标准：（1 1）胸水）胸水/血清蛋白血清蛋白0.50.5（2 2）胸水胸水/血清血清LDH0.6LDH0.6。敏感性和特异性为敏感性和特异性为97.3/80.397.3/80

13、.3。n n胆固醇标准（渗出液胆固醇标准（渗出液 1.56 mmol 1.56 mmol，敏感性低，敏感性低而特异性高）而特异性高）,建议用于漏出液可能性大的疾病建议用于漏出液可能性大的疾病的鉴别。的鉴别。Light 标准存在的主要问题：n nCHF导致的漏出液，也可能符合渗出液的标准。此种情况下，应同时检测血清和胸液的白蛋白水平。如血清与胸液白蛋白差值大于0.174mmol/L，仍考虑为漏出液。渗出性胸水与漏出性胸水的鉴别诊断表渗出性胸水与漏出性胸水的鉴别诊断表渗出性胸水渗出性胸水漏出性胸水漏出性胸水病因病因炎症、肿瘤理化刺激胸膜发炎而体液渗出充血性心力衰竭、肝硬变或低蛋白血症等使静脉压增高

14、或胶体渗透压下降而体液渗出病例 多为一侧 多为双侧外观外观多混浊，浆液纤维素色，血性，草绿色或绿色透明或微混，浆液状，淡黄色凝固性凝固性能自凝，沉淀多不自凝，沉淀少pH 6.87.2 7.4 比重比重 1.018 1.018 30g/L 0.5 0.1 109/L 200U/L 0.6 3.34mmol/L胸水葡萄糖 1/血清葡萄糖溶菌酶 200g/L 200g/L细菌 或可找到结核杆菌 或其他病原菌胸水检查胸水检查n n胸水气味:腐臭味：脓胸（厌氧菌感染）腐臭味：脓胸（厌氧菌感染）尿味：尿液胸（胸肌酐血肌酐）尿味：尿液胸（胸肌酐血肌酐）n n颜色红色：红色：真性、假性血性胸腔积液真性、假性血

15、性胸腔积液 血胸血胸 胸水胸水HCT HCT 5050的周围血红细胞比容的周围血红细胞比容 HCT HCT 1 1 无意义无意义血性胸腔积液常提示为恶性肿瘤、肺栓塞或血性胸腔积液常提示为恶性肿瘤、肺栓塞或创伤创伤胸水检查胸水检查n n透明度透明度乳糜胸：上清液混浊（脂类含量过高），多由肿瘤、创伤及一些特发性原乳糜胸：上清液混浊（脂类含量过高），多由肿瘤、创伤及一些特发性原因引起，积液的甘油三酯水平增加（因引起，积液的甘油三酯水平增加（1.21mmol/L)1.21mmol/L)假性乳糜胸：胆固醇水平升高（假性乳糜胸：胆固醇水平升高（5.2mmol/L)5.2mmol/L)n n细胞分类细胞分类

16、n n以多形核粒细胞为主以多形核粒细胞为主 伴肺浸润伴肺浸润 肺炎旁积液肺炎旁积液 肺栓塞肺栓塞 及支气管肺癌及支气管肺癌 不伴肺浸润不伴肺浸润 肺栓塞、病毒感染、胃肠疾病和肺栓塞、病毒感染、胃肠疾病和 石棉、恶性胸腔积液、结核性胸膜炎石棉、恶性胸腔积液、结核性胸膜炎n n单核细胞为主单核细胞为主 病毒性、结核性、恶性、肺栓塞病毒性、结核性、恶性、肺栓塞n n嗜酸细胞嗜酸细胞1010 肺吸虫、石棉、药物或胸腔内存在空气或血液肺吸虫、石棉、药物或胸腔内存在空气或血液 、何杰、何杰金淋巴瘤、其它肿瘤、金淋巴瘤、其它肿瘤、BAPEBAPE、真菌感染、真菌感染n n间皮细胞间皮细胞 漏出液以淋巴细胞和

17、间皮细胞为主，结核常低于漏出液以淋巴细胞和间皮细胞为主，结核常低于5%5%胸水检查胸水检查n nPH PH 值值正常胸水接近正常胸水接近7.67.6降低降低 脓胸、食管破裂、类风湿性关节炎、结核、肿瘤脓胸、食管破裂、类风湿性关节炎、结核、肿瘤PHPH7.07.0仅见于脓胸及食管破裂仅见于脓胸及食管破裂n nADA:ADA:其水平升高是其水平升高是T T淋巴细胞对某些特殊病变刺激的反应。淋巴细胞对某些特殊病变刺激的反应。结核大都大于结核大都大于45U/ml,45U/ml,其它仅其它仅3 3ADAADA水平大于水平大于45U/ml45U/ml。HIVHIV感染患者感染患者合并结核，胸液合并结核，胸

18、液ADAADA多小于多小于40U/ml40U/mln n葡萄糖葡萄糖:漏出液和血清相似漏出液和血清相似肺炎旁积液肺炎旁积液 明显降低，多明显降低，多1.12mmol/L1.12mmol/L结核结核 轻度下降轻度下降1.681.683.08mmol/L3.08mmol/L恶性恶性 多与血清相似，若有下降，表明胸膜广泛转移，预后差多与血清相似，若有下降，表明胸膜广泛转移，预后差类风湿类风湿 葡萄糖水平极低，多为葡萄糖水平极低，多为0 00.56mmol/L0.56mmol/L胸水检查胸水检查n n淀粉酶淀粉酶 升高见于升高见于 胰腺疾病、转移性腺癌和食管破裂胰腺疾病、转移性腺癌和食管破裂恶性属于唾

19、液型恶性属于唾液型n nLDH LDH：胸膜炎症的可靠指标：胸膜炎症的可靠指标500U/L500U/L常提示为恶性肿瘤或胸水已经并发细菌感染常提示为恶性肿瘤或胸水已经并发细菌感染活性在肺炎旁积液（尤其是脓胸）中最高，达正常水平的活性在肺炎旁积液（尤其是脓胸）中最高，达正常水平的3030倍倍 次为恶性胸腔积液，同工酶测定次为恶性胸腔积液，同工酶测定 LDH2 LDH2升高。升高。LDH4LDH4、5 5降低时降低时支持恶性支持恶性结核仅略高于正常血清水平结核仅略高于正常血清水平还可作为治疗反应的指标还可作为治疗反应的指标n n透明质酸：由胸膜间皮细胞合成并释放透明质酸：由胸膜间皮细胞合成并释放若

20、若8ug/ml8ug/ml，则支持间皮瘤诊断，则支持间皮瘤诊断胸水检查胸水检查n n肿瘤标志物肿瘤标志物CEACEA20ug/L.20ug/L.胸液与血清之比大于胸液与血清之比大于1 1，恶性，恶性 特异性特异性9292，敏，敏感性低感性低胸水端粒酶测定诊断恶性胸水的敏感性和特异性均大于胸水端粒酶测定诊断恶性胸水的敏感性和特异性均大于9090n nT T淋巴细胞亚群分析淋巴细胞亚群分析结核性胸腔积液中结核性胸腔积液中T T细胞含量、细胞含量、CD3CD3、CD4CD4细胞百分数和绝对数细胞百分数和绝对数明显高于外周血，明显高于外周血，恶性则低于外周血恶性则低于外周血n n酸性磷酸酶：升高见于前

21、列腺癌酸性磷酸酶：升高见于前列腺癌n n脱落细胞学脱落细胞学阳性率阳性率9 962%62%胸水检查胸水检查n侵入性检查侵入性检查闭式胸膜活检：与分枝杆菌培养相结合，结核性胸腔积液的诊断阳性率大于80 恶性相对较低，约为45%支气管镜：伴肺部异常的75可明确诊断，无异常者阳性率低于10胸腔镜 诊断阳性率可达95有关胸水的有关胸水的PHPH值和葡萄糖值和葡萄糖n n胸水胸水PHPH值值 7.30,7.30,而血而血PHPH值正常，考虑为渗出液值正常，考虑为渗出液n n见于脓胸、复杂的肺炎旁积液、慢性类风湿性胸膜炎、食管破裂。恶见于脓胸、复杂的肺炎旁积液、慢性类风湿性胸膜炎、食管破裂。恶性肿瘤、结核

22、性胸膜炎以及狼疮性胸膜炎性肿瘤、结核性胸膜炎以及狼疮性胸膜炎n n胸液葡萄糖胸液葡萄糖 60 mg/dL 60 mg/dL，或胸液，或胸液/血清葡萄糖血清葡萄糖 0.5 0.5，并伴有低胸液，并伴有低胸液PHPH值，为渗出液值，为渗出液n n尿胸是唯一的低尿胸是唯一的低PHPH值的漏出液，多由于慢性尿路病引起值的漏出液，多由于慢性尿路病引起n n若胸液的葡萄糖浓度为若胸液的葡萄糖浓度为0 mg/dL0 mg/dL，仅见于脓胸和类风湿胸，仅见于脓胸和类风湿胸n n胸液的胸液的PHPH值值 7.00 7.00 常常见于脓胸，不管是肺炎旁积液或伴有食管破常常见于脓胸，不管是肺炎旁积液或伴有食管破裂裂

23、n n复杂的肺炎旁积液复杂的肺炎旁积液/脓胸，类风湿胸以及肺吸虫引起的胸液是能引起脓胸，类风湿胸以及肺吸虫引起的胸液是能引起pH 7.30pH 7.30，葡萄糖，葡萄糖 60 mg/dL 1,000 U/L LDH 1,000 U/L 三联征的三大三联征的三大原因原因结核性与肿瘤性胸水的鉴别 65ug/ml 65ug/ml 1 65ug/ml 65ug/ml 1 1溶菌酶活力溶菌酶活力胸水血液胸水血液LDH2LDH2增高增高LDH4LDH4、5 5增高增高LDHLDH同工酶同工酶多多7.407.40多多7.307.30PHPH大量间皮细胞大量间皮细胞淋巴细胞为主淋巴细胞为主细胞类型细胞类型多为

24、大量多为大量,生长快生长快多为中、少量多为中、少量胸液量胸液量 （）（）（）（）PPDPPD试验试验中、老年多见中、老年多见青、少年多见青、少年多见年龄年龄 肿瘤性肿瘤性 结核性结核性结核性与肿瘤性胸水的鉴别 效果不佳效果不佳 反应较好反应较好抗抗TBTB治疗治疗 肿瘤组织肿瘤组织 结核肉芽肿结核肉芽肿胸膜活检胸膜活检 1g/L 1g/L 1g/L类粘蛋白类粘蛋白 700ng/ml 700ng/ml 700ng/ml 20ug/L 20ug/L 1 1 20ug/L 20ug/L 1 1CEACEA胸水血液胸水血液 45u/L 45u/L 1 45u/L 45u/L 1 1腺苷脱氨酶腺苷脱氨酶

25、胸水血液胸水血液 肿瘤性肿瘤性 结核性结核性恶性胸腔积液n呼吸困难是最常见的临床表现，常常伴有咳嗽n对于大量胸腔积液的患者，约三分之二是恶性的n大量胸腔积液伴有纵隔向对侧移位，积液常常由肿瘤引起，且肿瘤为非肺脏原发肿瘤n当偏侧胸廓大片或完全的高密度影而不伴有同侧或对侧的纵隔移位肺癌是最为可能的原因，常常是肺磷癌伴有主支气管的阻塞其它的诊断：恶性肿瘤的淋巴结侵犯导致纵隔固定，胸膜间皮瘤，以及实质肿瘤的侵犯恶性胸腔积液n n双侧胸腔积液伴有正常的心脏形态双侧胸腔积液伴有正常的心脏形态 恶性胸腔积液（恶性胸腔积液（5050）另外另外50%50%漏出液：肝脏原因所致的胸液，肾病综合症，严漏出液：肝脏原

26、因所致的胸液，肾病综合症，严重的低白蛋白血症以及缩窄性心包炎重的低白蛋白血症以及缩窄性心包炎 渗出液：狼疮性胸膜炎，食管破裂以及结核性胸渗出液：狼疮性胸膜炎，食管破裂以及结核性胸膜炎（很少，除外在膜炎（很少，除外在HIVHIV阳性的患者）阳性的患者）恶性胸腔积液n n肺癌和乳腺癌：为最常见的病因（约占肺癌和乳腺癌：为最常见的病因（约占6565）n n卵巢癌和胃癌：为第二常见肿瘤（卵巢癌和胃癌：为第二常见肿瘤（6 61010）n n淋巴瘤（约占淋巴瘤（约占1010）n n少于少于1010的恶性胸腔积液在诊断时不知原发肿瘤的部位的恶性胸腔积液在诊断时不知原发肿瘤的部位n n恶性胸腔积液是典型的渗出

27、液，但在罕见情况下可以是恶性胸腔积液是典型的渗出液，但在罕见情况下可以是漏出液漏出液 漏出的恶性胸腔积液常常由并发的疾病引起，尤其是充血性心力漏出的恶性胸腔积液常常由并发的疾病引起，尤其是充血性心力衰竭，但也可能是由于早期的淋巴管阻塞以及支气管内阻塞引起衰竭，但也可能是由于早期的淋巴管阻塞以及支气管内阻塞引起肺膨胀不全所致胸腔积液肺膨胀不全所致胸腔积液恶性胸腔积液n胸腔积液的葡萄糖和PH值都偏低可见于在大约30的患者n葡萄糖一般在3050 mg/dL，PH值一般在7.05 7.29n1014的患者为淀粉酶阳性淀粉酶为唾液型淀粉酶为唾液型恶性胸腔积液与血清淀粉酶比值为恶性胸腔积液与血清淀粉酶比值

28、为5 5：1 1，较胰腺炎低得多，较胰腺炎低得多n n如果恶性胸腔积液伴有如果恶性胸腔积液伴有pHpH降低降低(7.30)(7.307.30的胸腔积液比较，进行胸膜剥脱术的成功率降低的胸腔积液比较，进行胸膜剥脱术的成功率降低恶性胸腔积液n在PH较低的胸水胸膜剥脱术成功的可能性降低，是由于肺脏可能由于肿瘤或纤维化而萎陷，或由于肿瘤负荷阻止了化学因子自间皮细胞损伤处释放，随即启动炎症级联反应导致肺纤维化。此外，胸膜表面的肿瘤和纤维化可能会阻止亚中型的成纤维细胞迁移至可凝固的胸水，阻止胶原沉着n n肺腺癌是最常见的能引起淀粉酶升高的恶性肿瘤，卵巢癌肺腺癌是最常见的能引起淀粉酶升高的恶性肿瘤，卵巢癌次之，上述肿瘤可以产生异位的唾液样异淀粉酶次之，上述肿瘤可以产生异位的唾液样异淀粉酶n n胸液中的唾液型淀粉酶升高，而没有食管破裂的证据，则胸液中的唾液型淀粉酶升高，而没有食管破裂的证据，则高度可能为恶性高度可能为恶性此课件下载可自行编辑修改，仅供参考！此课件下载可自行编辑修改，仅供参考！感谢您的支持，我们努力做得更好！谢谢感谢您的支持，我们努力做得更好！谢谢