脊髓疾病的诊断和查体说课讲解.ppt

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1、脊髓疾病的诊断和查体一、位置与外形一、位置与外形 位于椎管内。位于椎管内。外外形形为为前前后后略略扁扁的的圆圆柱柱状状，外外包包以以三三层层被被膜膜。成成人人全全长长4045cm，上上端端平平枕枕骨骨大大孔孔处处续续于于延延髓髓，下下端端变变细细称称脊脊髓髓圆圆锥锥，成成人人平平第第一一腰腰椎椎下下缘缘，故故临临床床上上常常在在L3-4或或L4-5之之间间进进行行腰腰麻麻或腰穿。或腰穿。圆锥向下为无神经结构的终丝，围绕终丝圆锥向下为无神经结构的终丝，围绕终丝周围的腰、骶、尾脊神经根共同构成马尾周围的腰、骶、尾脊神经根共同构成马尾.脊脊髓共分髓共分31节：节：C8、Th12、L5、S5、Co1。

2、脊髓全长可见有两个膨大：脊髓全长可见有两个膨大：颈膨大颈膨大 cervical enlargement C4-Th1-2 腰膨大腰膨大 lumbosacral enlargement L2-S3 分管上、下肢运动分管上、下肢运动 脊髓节段与椎骨的关系脊髓节段与椎骨的关系脊髓节段脊髓节段椎骨序数之差椎骨序数之差C1-40C5-8、Th1-4-1(比同序数椎骨高比同序数椎骨高1)Th5-8-2(比同序数椎骨高比同序数椎骨高2)Th9-12-3(比同序数椎骨高比同序数椎骨高3)L1-5Th10-12S1-5、CoL1及下缘及下缘脊髓节与椎骨对应关系歌诀颈节一四相齐，颈五胸四节高一；下胸高三中高二，腰

3、节平胸十十一；骶尾腰一胸十二，定位诊断是依据。二、脊髓内部结构二、脊髓内部结构Internal structure of the spinal cord 脊脊髓髓为为管管状状结结构构，在在横横断断面面 上上 可可 见见 脊脊 髓髓 由由 其其 中中 央央 叫叫certral canal，两两侧侧对对称称状状似似“H”形形 的的 叫叫 gray substance(matter)，周周 围围 的的 纤纤 维维 束束 叫叫white substance(matter)共共同同构构成成。灰灰质质可可分分为为：前前角角、后后角角和和侧侧角角；白白质质可可分分为为：前前索索、后索后索 和外侧索和外侧索。

4、1、脊髓丘脑束、脊髓丘脑束 前束前束:前束位前索前束位前索(前根前根)脊神经根内侧。传递粗脊神经根内侧。传递粗触觉，触觉，损伤后对触觉功能影响不大。损伤后对触觉功能影响不大。侧束侧束：位外侧索。传递痛、温觉。脊髓丘脑束：位外侧索。传递痛、温觉。脊髓丘脑束在白质前联合交叉。在白质前联合交叉。一侧损伤将引起损伤平面对侧一侧损伤将引起损伤平面对侧1-2节段以下的痛、温觉丧失。节段以下的痛、温觉丧失。2、薄、楔束、薄、楔束 位后索，薄束内侧，楔束外侧位后索，薄束内侧，楔束外侧(楔束在楔束在Th4以上以上才有才有)。本体感觉。本体感觉(位置觉、运动觉、振动觉位置觉、运动觉、振动觉)及精细及精细触觉触觉(

5、辨别物体的纹理和两点距离辨别物体的纹理和两点距离)。后索损伤表现为本体感觉和精细触觉障碍。闭目后索损伤表现为本体感觉和精细触觉障碍。闭目难立征、闭眼指鼻不准、不能判断检查者在患者皮难立征、闭眼指鼻不准、不能判断检查者在患者皮肤上所写的文字和图形肤上所写的文字和图形(但能被视觉纠正但能被视觉纠正)。3.皮质脊髓束皮质脊髓束 位置：皮质脊髓前束，位于前索，前正中裂两侧。位置：皮质脊髓前束，位于前索，前正中裂两侧。皮质脊髓侧束，位于外侧索。皮质脊髓侧束，位于外侧索。皮质脊髓前外侧束，位于前索和侧索内。皮质脊髓前外侧束，位于前索和侧索内。功能：控制骨骼肌的随意运动。功能：控制骨骼肌的随意运动。损伤后表

6、现：一侧损伤，伤侧平面以下的肌出现痉损伤后表现：一侧损伤，伤侧平面以下的肌出现痉挛性瘫痪，上、下肌瘫痪，躯干肌不瘫痪，不能随挛性瘫痪，上、下肌瘫痪，躯干肌不瘫痪，不能随意运动，肌收缩力增强，腱反射亢进，出现病理反意运动，肌收缩力增强，腱反射亢进，出现病理反射射(Bahinskis征征 Sign)。浅反射：减弱或消失。浅反射：减弱或消失。二 脊髓节段损害的定位诊断1、高颈段（C1C4）1、枕颈区放射性痛，四肢痉挛性瘫痪，并躯干、四肢的感觉障碍。2、如膈神经和肋间神经受累，可出现呼吸困难，甚至呼吸停止。3、当累及枕骨大孔区可有颈项强直、强迫头位、后组脑神经、延髓、小脑受损及颅内压增高表现。4、上颈

7、段病变常伴高热 2、颈膨大段（C5T1）1、肩及上肢放射性疼痛。2、上肢弛缓性瘫痪，下肢痉挛性瘫痪。3、病灶以下感觉障碍。4、Horner综合征：C8T1受损侧出现眼裂狭小、瞳孔缩小、面部无汗和眼球内陷。5、上肢腱反射的改变，有助于受损节段的定位，如肱二头肌反射减退或消失，肱三头反射亢进，提示病损C5或C6；肱二头肌反射正常，而肱三头肌反射减弱或消失，提示病损在C7。3、胸段(T2T12)1、早期胸腹背部放射痛及束带感。2、损害平面以下感觉障碍。感觉障碍的平面是确定脊髓损害节段的重要依据。3、腹壁反射减弱或消失，上、中、下腹壁反射中枢分别在T7-8、T9-10、T11-12，其消失平面有定位意

8、义。T10节段受损时，出现毕佛(Beevor)征：即由于腹直肌上部正常，下腹瘫痪，仰卧起坐时，可见脐孔向下移动。4、继而由一侧下肢发展至双下肢无力及麻木，双下肢痉挛性瘫痪并感觉障碍。括约肌功能障碍。肋间神经分布歌诀二平胸骨四乳头，六对大约到剑突；八对斜行肋弓下，十对脐轮水平处；十二内下走得远，分布两列腹股沟。4、腰膨大段(L1S2)1、腹股沟、臀部、会阴及双下肢放射性根痛。2、双下肢弛缓性瘫痪。3、膝反射、跟腱反射、提睾反射消失。4、明显的括约肌功能障碍。5、圆锥部(S3尾1)1、大腿后部、臀部、会阴肛门区有鞍状感觉障碍（“马鞍区感觉障碍”）。2、膝反射、踝反射和肛门反射消失，性功能障碍。3、

9、括约肌功能障碍出现较早，但根痛不明显，下肢运动功能正常。6、马尾（脊柱L2以下）1、下肢根痛明显，单侧或不对称。2、小腿肌肉萎缩。3、损伤神经根分布区的感觉障碍及神经营养不良。4、膝腱、跟腱反射减弱或消失。5、括约肌功能障碍出现较晚。三 脊髓内与髓外病变的定位脊髓内与髓外病变的定位（一）脊髓内病变 脊髓内病变有以下临床特点：(1)无或少见神经根痛，如出现自发性痛，则常为一种不定位的烧灼样束性疼痛。(2)由于深浅感觉的传导束常不同时受损，故临床可发生感觉分离现象。(3)因排列在内侧的脊髓丘脑束先受损，故浅感觉障碍自病灶部位开始向下发展。(4)鞍区感觉存在。(5)下运动神经元瘫痪多见，上运动神经元

10、瘫痪出现晚而且不完全。（6）括约肌功能障碍出现较早，发展较快。（7）脑脊液改变出现晚而且不明显。一般无椎管梗阻或部分性梗阻，脑及液蛋白量无明显升高。（二）髓外硬膜内病变 髓外硬膜内病变其神经根痛出现早且严重，其感觉和运动障碍是逐渐进展的。(1)当病变位于脊髓前方时，可以不出现神经根痛，而运动障碍发生较早。当病变位于脊髓后方时，可先发生后束损害而出现深感觉障碍。(2)当病变位于脊髓外侧时，感觉障碍自下向上发展，鞍区感觉先受影响，此种情况与髓内病变相反，有鉴别意义。当病变侵及皮质脊髓束时，则发生同侧肢体瘫痪。常有脊髓半侧损害综合征，待脊髓完全横断损害时，才恒定于病变节。（3）括约肌功能障碍出现较晚

11、，椎管阻塞出现早切呈完全性多，脑脊液蛋白量明显增高或呈黄变征。（4）硬膜外病变起病较快、病程较短，根痛明显且常伴棘突叩压痛。髓内与髓外硬膜内病变的鉴别诊断见表。脊髓半侧损害（Brown-Sequard syndrome）在病变同侧损害节段平面以下出现痉挛性瘫痪、深感觉障碍；病变对侧受损节段以下痛、温觉减退或消失，触觉存在；早期有皮肤潮红、发热，以后发绀、发冷；在病灶侧与病变节段相应部位，可有节段性弛缓性瘫痪、根痛或束带感等感觉异常。常见于硬膜下髓外脊髓肿瘤、脊髓损伤。（三）脊髓硬膜外病变 脊髓硬膜外病变早期根性痛剧烈而且常见，病程进展快，脊柱x线改变多见，而脑脊液改变则不明显。脊髓硬膜内、外病变的鉴别见表。四 体表标志 由于棘突呈叠瓦式向后下斜行，椎体与棘突不在同一平面。颈部最突出的棘突为C7；两肩胛岗内端连线中点为T3棘突即相当于T4椎体；两肩胛下角连线中点为T7棘突即相当于T8椎体；两髂嵴最高点连线中点为L3L4的棘突之间即相当于L4的椎体；两髂后上嵴连线的中点相当于S2椎体此课件下载可自行编辑修改，仅供参考！此课件下载可自行编辑修改，仅供参考！感谢您的支持，我们努力做得更好！谢谢感谢您的支持，我们努力做得更好！谢谢