产后失血性休克.ppt

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1、 产后失血性休克产后失血性休克 诊治进展诊治进展 三、临床表现与诊断三、临床表现与诊断 （一）临床表现（一）临床表现 可因失血量和休克程度的差异而有可因失血量和休克程度的差异而有不同的临床表现。不同的临床表现。正常非孕妇血容量约为正常非孕妇血容量约为3900ml，而而足月孕妇血容量增加到足月孕妇血容量增加到5000ml 以上，以上，如发生休克，失血量常已达到或超过如发生休克，失血量常已达到或超过1000ml。休克的临床表现见下表休克的临床表现见下表 休克程度与临床表现休克程度与临床表现休克程度休克程度 失血量失血量(ml)脉率脉率(次次/分分)收缩压收缩压(mmHg)尿量尿量(ml)其其 它它

2、 症症 状状 休克前期休克前期 500750 轻度变化轻度变化 接近正常接近正常 正常正常 精神紧张或短暂的兴奋现精神紧张或短暂的兴奋现 象象 (10%15%)轻度休克轻度休克 10001250 100120 下下 降降 正常正常 冷汗、面色苍白、乏力、冷汗、面色苍白、乏力、口渴、烦口渴、烦 (20%25%)或或 躁不安，毛细血管充盈躁不安，毛细血管充盈 度恢复减慢度恢复减慢 减少减少 脉压差小脉压差小中度休克中度休克 15001700 120150 8060 150 萎陷，脉细弱触不清，代萎陷，脉细弱触不清，代 谢性酸中毒谢性酸中毒休克后期休克后期 20002250 可突然转可突然转 400

3、 无尿无尿 青紫，厥冷，呼吸困难，青紫，厥冷，呼吸困难，水肿，尿闭，水肿，尿闭，(40%50%)慢为心脏慢为心脏 出血，濒死出血，濒死 停搏的危停搏的危 重信号重信号 休克指数休克指数脉率脉率/收缩压收缩压(mmHg)休克指数休克指数 出血量出血量(ml)70/140(正常正常)(18.67kPa)0.5 0100/100 (13.33kPa)1.0 120/80 (10.66kPa)1.5 140/70 (9.33kPa)2.010001500(20%30%)15002500(30%50%)25003500(50%70%)五、失血性休克的处理五、失血性休克的处理 (一一)处理原则处理原则 操

4、操 作作 迅速果断迅速果断 关键：关键：决定决定评价评价 补充容量补充容量 抗休克抗休克 找出原因找出原因 速止血速止血同时：同时：预防感染预防感染 抗菌素抗菌素 (二二)常规处理常规处理 1、监测：一般状态、神志、瞳孔、监测：一般状态、神志、瞳孔、血压、脉压、脉搏、呼吸、血压、脉压、脉搏、呼吸、血氧饱和度、心电图、出血。血氧饱和度、心电图、出血。实验室检查，如：实验室检查，如：Hb、Rbc、Hct、全套生化、凝血功能；全套生化、凝血功能；尿量、尿常规。尿量、尿常规。2、给氧，保持血氧饱和度。、给氧，保持血氧饱和度。3、开通畅通的静脉通路至少、开通畅通的静脉通路至少2条，条，并配血。并配血。4

5、、保暖、平卧、抬高下肢、保暖、平卧、抬高下肢30度。度。有地方称有地方称“三管齐下三管齐下”(氧管、血管、尿管氧管、血管、尿管)。宫缩乏力宫缩乏力 软产道裂伤软产道裂伤迅速修补迅速修补胎盘因素胎盘因素正确处理之正确处理之 凝血功能障碍时凝血功能障碍时纠正之纠正之 (四四)抗休克抗休克补充血容量补充血容量1、失血量估计、失血量估计 正常总血容量正常总血容量=体重体重 78%；估计出血量估计出血量 2或或3为出血量，为出血量，因有组织间液的丢失问题。因有组织间液的丢失问题。休克指数。休克指数。出血量出血量=累积丢失累积丢失+继续丢失，继续丢失，继续丢失需准确测量。继续丢失需准确测量。休克程度：休克

6、程度：轻度轻度20%（40%（1500ml）。）。2、液体种类的选择液体种类的选择 (1)首选晶体液首选晶体液 可有效补容，当进入循环后可自血管内移向组可有效补容，当进入循环后可自血管内移向组织间液，织间液，12h 后仅有后仅有1/31/4 留在血管床，这样可留在血管床，这样可补充组织间液的丢失补充组织间液的丢失(有人称稳住后方有人称稳住后方)，并补充，并补充足够钠，以扩充血容量，并改善内环境，降低血足够钠，以扩充血容量，并改善内环境，降低血粘度，疏通微循环，所以，晶体液补充时应为丢粘度，疏通微循环，所以，晶体液补充时应为丢失量的失量的23倍，输入倍，输入12001500ml盐水后，还可从盐水

7、后，还可从间质向血浆内转移间质向血浆内转移1517g蛋白质，主要为白蛋白，蛋白质，主要为白蛋白，还可经淋巴管以还可经淋巴管以4g/h，速度向血浆补充，还可同速度向血浆补充，还可同时输送脂肪酸、激素及维生素。时输送脂肪酸、激素及维生素。(故，可补充血管故，可补充血管内及组织间液的液体及电解质，达到有效补容及内及组织间液的液体及电解质，达到有效补容及改善微循环，降低血粘度的效果。改善微循环，降低血粘度的效果。)晶体液种类：晶体液种类：生理盐水生理盐水(0.9%Nacl)渗透压同血浆，渗透压同血浆，但含氯太多，不宜多用，一般用但含氯太多，不宜多用，一般用1000ml 左右。左右。乳酸林格氏液乳酸林格

8、氏液渗透压及电解质同血浆，渗透压及电解质同血浆，除达到补容的作用外还可以纠正酸中毒，但输除达到补容的作用外还可以纠正酸中毒，但输入过多可致乳酸堆积。入过多可致乳酸堆积。碳酸氢钠林格氏液碳酸氢钠林格氏液1000ml 林格氏液加林格氏液加入入5%NaHCO3 80ml，可达到乳酸林格氏液的可达到乳酸林格氏液的目的，又减少乳酸堆积。目的，又减少乳酸堆积。(林格氏液林格氏液500ml+5%NaHCO3 40ml)最好不用葡萄糖液，在免利尿后造成尿量最好不用葡萄糖液，在免利尿后造成尿量正常的假象，以及进一步降低血容量。正常的假象，以及进一步降低血容量。(2)胶体液胶体液 仅扩充血管内容量，不能补充组织间

9、液达仅扩充血管内容量，不能补充组织间液达不到维持有效血容量的目的，反使血液粘滞，不到维持有效血容量的目的，反使血液粘滞，微循环障碍加重，在早期休克时补充大量胶体微循环障碍加重，在早期休克时补充大量胶体液则利少弊多。液则利少弊多。常用为常用为706 代血浆，低分子或中分子右旋酐，代血浆，低分子或中分子右旋酐，但后者少尿时填用，但后者少尿时填用，24h 内不宜超过内不宜超过1000ml，白蛋白为血制品，不仅价格昂贵，而且有污染白蛋白为血制品，不仅价格昂贵，而且有污染可能。可能。一般先输入一般先输入12L晶体液，再补充晶体液，再补充0.51L 胶胶体液。体液。一般快速输入平衡液一般快速输入平衡液20

10、003000ml 后，如后，如血压回升保持稳定，表示失血量不过多，如病血压回升保持稳定，表示失血量不过多，如病人的人的HCT不低于不低于30%时，可不必输血。时，可不必输血。(3)全血全血 可补充血容量及凝血物质和血液有形成份，可补充血容量及凝血物质和血液有形成份，但有污染可能。但有污染可能。当当Hgb 7g/dl HCT 24%时应当输血。时应当输血。当当 HCT达到达到 30%时时 复苏效果为好复苏效果为好 (死亡率最低死亡率最低)，33%时时 死亡率反而增高。死亡率反而增高。补充全血补充全血500ml，可增加可增加HCT 34vol%；红细胞红细胞250ml，增加增加HCT34vol%；

11、血浆血浆250ml，增加纤维蛋白元增加纤维蛋白元150mg 及其他凝血物质，及其他凝血物质，血小板血小板50ml/V，增加血小板增加血小板50008000/ul。3、补液顺序、补液顺序 先输晶体液，然后胶体液，血液。先输晶体液，然后胶体液，血液。4、补液速度、补液速度 先快速输晶体液，先快速输晶体液，1000ml 在在1520分钟内输入，分钟内输入，在第一小时内至少输入在第一小时内至少输入2000ml，至少至少1小时内补给丢失量的小时内补给丢失量的50%(内含胶体液内含胶体液)。然后可输入胶体液然后可输入胶体液5001000ml，如需输血则输全血，补充血容量。如需输血则输全血，补充血容量。(同

12、时，于同时，于1000ml生理盐水或乳酸林格液中生理盐水或乳酸林格液中加入加入2030U催产素，以催产素，以250500ml/h速度持续静速度持续静脉滴注。若无任何心血管症状，滴注速度右达脉滴注。若无任何心血管症状，滴注速度右达2L/h。)5、输液体总量、输液体总量 可达丢失量的可达丢失量的23 倍。倍。6、各类液体的比例、各类液体的比例失血量失血量(占总血量占总血量%)晶晶 体体 胶胶 体体 血血 液液 80%3 1 2 如一产妇如一产妇50Kg，出血出血2000ml，总血总血容量为容量为4000ml，出血出血2000ml 则为则为50%输输入液体总量需入液体总量需40006000ml，其中

13、晶体液为其中晶体液为25003000ml，胶体液胶体液1000ml,，血液血液12002000ml。(六六)纠正酸中毒纠正酸中毒 休克时由于组织缺氧，常伴有不同程度的酸休克时由于组织缺氧，常伴有不同程度的酸中毒，而酸中毒未能及时纠正又常是抢救休克中毒，而酸中毒未能及时纠正又常是抢救休克效果不好的原因。一般讲，轻度酸中毒除平衡效果不好的原因。一般讲，轻度酸中毒除平衡盐外，并不需补充其他碱性溶液。处理重度休盐外，并不需补充其他碱性溶液。处理重度休克则应根据化验结果来补充。克则应根据化验结果来补充。有条件作血气分析或生化测定酸碱情况时：有条件作血气分析或生化测定酸碱情况时：NaHCO3(mEq)=K

14、g 0.2 (27HCO3 mEq/L)或或NaHCO3(mmol)=BD(mmol/L)Kg/4 (Kg为体重为体重)计算量先以计算量先以1/2补入，然后再补入，然后再次血气分析，决定纠酸量及速度。次血气分析，决定纠酸量及速度。如无条件化验，则可按如无条件化验，则可按5%NaHCO380100 ml/次稀释一倍后静点次稀释一倍后静点,以后根据情况重复。以后根据情况重复。(七七)血管活性药物应用血管活性药物应用 使用原则是应是在充分输液、输血补足血使用原则是应是在充分输液、输血补足血容量及纠正酸中毒后，如血压仍能维持，则需容量及纠正酸中毒后，如血压仍能维持，则需应用血管活性药物。应用血管活性药

15、物。(八八)强心药物应用强心药物应用 当休克发展到一定阶段时，可能出现心肌当休克发展到一定阶段时，可能出现心肌功能减退。因之，在液体量已补足，而动脉压功能减退。因之，在液体量已补足，而动脉压仍不上升时，可以考虑使用强心药物，常用西仍不上升时，可以考虑使用强心药物，常用西地兰。地兰。(九九)激素的应用激素的应用 大量短期应用有利休克迅速好转。常用氢考大量短期应用有利休克迅速好转。常用氢考的松的松300mg或地塞米松或地塞米松2040mg静滴。静滴。(十十)急性肾功能衰竭的预防与处理急性肾功能衰竭的预防与处理 当收缩压上升到当收缩压上升到80mmHg，尿量仍很少尿量仍很少(25ml/h时时)，可进

16、行补液试验，在，可进行补液试验，在1小时内输入小时内输入5%GS500 ml，观察尿量有否增加，如尿量未能观察尿量有否增加，如尿量未能增加，可用增加，可用20%甘露醇甘露醇100ml 或速尿或速尿4080mg溶溶于于5%GS500 ml中中(速尿速尿24h量可达量可达400800mg)，在在510分钟内快速滴入，必要时可重复，如尿量分钟内快速滴入，必要时可重复，如尿量仍不增加，则应控制输液量。仍不增加，则应控制输液量。按急性肾功能衰竭处理。应转诊到能作肾功按急性肾功能衰竭处理。应转诊到能作肾功能测定，及有透析治疗条件的医院。能测定，及有透析治疗条件的医院。六、预六、预 防防(一一)产后出血危险

17、因素识别产后出血危险因素识别(见下表见下表)病病 史史 妊妊 娠娠 期期 分分 娩娩 期期1.产后出血史产后出血史 1.妊娠高血压综合征妊娠高血压综合征 1.宫缩乏力宫缩乏力 2.难产或剖宫产史难产或剖宫产史 2.多胎、羊水过多或巨大儿多胎、羊水过多或巨大儿 2.产程延长产程延长3.2次流产史次流产史 3.胎死宫内胎死宫内 3.急产急产4.5次分娩史次分娩史 4.前置胎盘前置胎盘 4.阴道手术阴道手术5.人工肃离胎盘史人工肃离胎盘史 5.胎盘早剥胎盘早剥 5.剖宫产剖宫产6.肝病史肝病史 6.骨盆狭窄或畸形骨盆狭窄或畸形 6.麻醉麻醉7.高血压病史高血压病史 7.胎位异常胎位异常 7.镇静剂大

18、量应用镇静剂大量应用8.血液病史血液病史 8.静脉曲张静脉曲张(外阴、阴道外阴、阴道)8.胎盘滞留或残留胎盘滞留或残留上述一项危险因素者，均应住院分娩。上述一项危险因素者，均应住院分娩。(二二)预防措施预防措施1、严密观察产程，应用产程图监测产程进展，、严密观察产程，应用产程图监测产程进展，及时发现引起产程延长的因素，及时转诊。及时发现引起产程延长的因素，及时转诊。2、严格掌握剖宫产及会阴切开的适应证及时机，、严格掌握剖宫产及会阴切开的适应证及时机，并注意止血。并注意止血。3、正确应用宫缩剂预防产后出血。当胎肩娩出后，、正确应用宫缩剂预防产后出血。当胎肩娩出后，立即静注缩宫素，并继以静滴缩宫素

19、，立即静注缩宫素，并继以静滴缩宫素，5%GS 500ml+缩宫素缩宫素20u静滴。静滴。4、胎儿娩出后立即出现持续性出血，应及时检查、胎儿娩出后立即出现持续性出血，应及时检查 软产道有无裂伤，如有裂伤应迅速缝合止血。软产道有无裂伤，如有裂伤应迅速缝合止血。5、掌握胎盘剥离征象，胎盘未完全剥离前严暴、掌握胎盘剥离征象，胎盘未完全剥离前严暴 力推压子宫和牵拉脐带。力推压子宫和牵拉脐带。6、胎儿娩出后、胎儿娩出后1015分钟胎盘尚未娩出，应查分钟胎盘尚未娩出，应查 找原因及时处理。找原因及时处理。7、阴道助产应常规检查软产道有无裂伤。、阴道助产应常规检查软产道有无裂伤。8、胎盘胎膜娩出后应仔细检查其

20、完整性，可疑、胎盘胎膜娩出后应仔细检查其完整性，可疑 胎盘胎膜残留者，应及时处理。胎盘胎膜残留者，应及时处理。9、产后留产房观察产妇、产后留产房观察产妇2小时，每小时，每1530分钟测分钟测 一次血压、脉搏。注意产妇脸色和一般状况，一次血压、脉搏。注意产妇脸色和一般状况，观察阴道出血量和宫缩情况、宫底高低。鼓观察阴道出血量和宫缩情况、宫底高低。鼓 励产妇饮水、进食和排尿。提倡新生儿早开励产妇饮水、进食和排尿。提倡新生儿早开 奶早吸吮促进子宫收缩。奶早吸吮促进子宫收缩。10、准确收集并测量产后出血量，当出血量达、准确收集并测量产后出血量，当出血量达 200ml以上时，应查找原因，及时处理。以上时

21、，应查找原因，及时处理。11、应特别警惕识别失血性休克的征象：如心、应特别警惕识别失血性休克的征象：如心 慌、脉搏快而细；头晕、面色苍白、皮肤慌、脉搏快而细；头晕、面色苍白、皮肤 湿冷等；应早期发现早期处理。湿冷等；应早期发现早期处理。12、产后选用弯盘或有刻度拓集血器准确测量、产后选用弯盘或有刻度拓集血器准确测量 产后出血量。应高度重视产后产后出血量。应高度重视产后2小时内出小时内出血血 量测量。量测量。七、转七、转 诊诊 (一一)转诊时机转诊时机 1、如有产后出血可能者，应在近预产期或临、如有产后出血可能者，应在近预产期或临产初期转诊；产初期转诊；2、在产后出血超过、在产后出血超过200m

22、l，无停止趋向时，无停止趋向时，进行紧急处理同时应迅速转诊；进行紧急处理同时应迅速转诊；3、在早期休克需开放静脉，输液情况下输送；、在早期休克需开放静脉，输液情况下输送；4、产道裂伤、缝合有困难时，纱布压迫后输、产道裂伤、缝合有困难时，纱布压迫后输送；送；5、如手取胎盘困难，疑胎盘植入时，应填塞宫、如手取胎盘困难，疑胎盘植入时，应填塞宫纱后输送；纱后输送；6、如出现凝血障碍应立即输送；、如出现凝血障碍应立即输送；7、急诊病人则应作初步抢救，估计在途中不会、急诊病人则应作初步抢救，估计在途中不会发生意外时方可转诊，如病情危险，无法转诊发生意外时方可转诊，如病情危险，无法转诊时要请上级医院带物品就

23、地抢救。时要请上级医院带物品就地抢救。(二二)转诊前处理转诊前处理 1、吸氧、开放静脉、输晶体液；、吸氧、开放静脉、输晶体液；2、压迫出血创面止血；、压迫出血创面止血；3、使用宫缩剂；、使用宫缩剂；4、向家属交待病情，转诊的必要性，途中、向家属交待病情，转诊的必要性，途中可能发生的问题；可能发生的问题；5、选择最快捷的交通工具，并通知上级医、选择最快捷的交通工具，并通知上级医院以便作好接诊准备；院以便作好接诊准备；6、写好转诊记录。、写好转诊记录。(三三)转诊途中处理转诊途中处理 1、平卧位，双下肢抬高、保温、吸氧；、平卧位，双下肢抬高、保温、吸氧；2、保持输液通畅；、保持输液通畅；3、监测生

24、命体征，如血压、脉搏、呼吸及保持、监测生命体征，如血压、脉搏、呼吸及保持呼吸道通畅，必要时吸粘液；呼吸道通畅，必要时吸粘液；4、注意宫缩及阴道出血量、按摩子宫及给宫缩、注意宫缩及阴道出血量、按摩子宫及给宫缩剂；剂；5、转诊要一次到位。、转诊要一次到位。(四四)转诊到目的地处理转诊到目的地处理 1、向医院介绍病情及在当地的处理；、向医院介绍病情及在当地的处理；2、介绍途中情况及估计出血量；、介绍途中情况及估计出血量；3、待医院接受病人，不需要陪留时方可离开。、待医院接受病人，不需要陪留时方可离开。谢谢 谢谢分组讨论病例分组讨论病例 1、占菊香、占菊香 余干县九龙乡余干县九龙乡 死胎稽留死胎稽留

25、DIC 产后出血产后出血 失失血性休克血性休克 占占G3P2 LMP98.2.12.孕孕40天左右，有恶心、呕吐、天左右，有恶心、呕吐、嗜睡等早孕反应，停经嗜睡等早孕反应，停经3个月时在当地医院作了一次产前检个月时在当地医院作了一次产前检查，未异常发现，平素身体健康。停经查，未异常发现，平素身体健康。停经6个月个月(22-1W)，因因阴道不规则出血阴道不规则出血10余天，于余天，于1998年年7月月17日到当地医院妇产日到当地医院妇产科检查，子宫如孕科检查，子宫如孕3个月大小个月大小(相差相差10W)，B超提示为死胎，超提示为死胎，诊断为过期流产，并立即行清宫术，术中患者出现咳嗽、诊断为过期流

26、产，并立即行清宫术，术中患者出现咳嗽、呼吸困难等症状，而考虑羊水栓塞，给予输氧，地塞米松呼吸困难等症状，而考虑羊水栓塞，给予输氧，地塞米松10mg加入液体静脉点滴，症状改善后，再行清宫术，术中加入液体静脉点滴，症状改善后，再行清宫术，术中清出部分胎儿和胎盘组织，此时，宫腔有大量不凝固色暗清出部分胎儿和胎盘组织，此时，宫腔有大量不凝固色暗红的血涌出，又即给催产素红的血涌出，又即给催产素20U加入液体中静脉点滴，并加入液体中静脉点滴，并用催产素用催产素10U、麦角麦角0.2mg作宫颈注射，出血症状不见好转，作宫颈注射，出血症状不见好转，即予纱条填塞宫腔，并立即转送县保健院。转送途中经即予纱条填塞宫

27、腔，并立即转送县保健院。转送途中经4个个多小时，于多小时，于16时时10分入院，入院时患者神志不清，面色苍分入院，入院时患者神志不清，面色苍白，血压白，血压 0/0，心率，心率126次次/分，较弱（体温、呼吸、脉搏未分，较弱（体温、呼吸、脉搏未测），妇科检查，阴道可见不凝固、暗红色血液流出，阴测），妇科检查，阴道可见不凝固、暗红色血液流出，阴道宫道宫腔纱条填塞，宫颈光滑，宫口开大一指，宫底脐耻之间腔纱条填塞，宫颈光滑，宫口开大一指，宫底脐耻之间给予输血、输氧、输液，并同时再一次行清宫术，术中给予输血、输氧、输液，并同时再一次行清宫术，术中清出二小叶较为新鲜的胎盘组织，并宫颈注射催产素清出二小叶

28、较为新鲜的胎盘组织，并宫颈注射催产素10U，麦角麦角0.2mg，术中出血不多，术后阴道出血停止。此时术中出血不多，术后阴道出血停止。此时患者神志已清醒，腹部平软、子宫平卧，轮廓清楚，输患者神志已清醒，腹部平软、子宫平卧，轮廓清楚，输血血800ml，测血压已回升测血压已回升100/70mmHg，继续给予抗休克继续给予抗休克和抗感染治疗，产床观察和抗感染治疗，产床观察1小时后测血压小时后测血压105/70mmHg，于于17时时40分送回病房观察。分送回病房观察。18时时20分当班医师检查：一分当班医师检查：一般情况差，失血性面容、神志清楚，心肺正常，血压般情况差，失血性面容、神志清楚，心肺正常，血

29、压90/60mmHg，留置导尿留置导尿400ml清亮。于清亮。于20时测体温时测体温39.6，血压血压110/90mmHg，继续给予物理降温，并以激素加维生继续给予物理降温，并以激素加维生素静滴，于凌晨素静滴，于凌晨3时测体温时测体温38.3，脉搏、呼吸稍快，心，脉搏、呼吸稍快，心肺无异常，于肺无异常，于 4时时30分患者自行吞服先锋霉素二粒片剂后，分患者自行吞服先锋霉素二粒片剂后，感到呼吸困难立即叫来当班医生，只见患者面色苍白，感到呼吸困难立即叫来当班医生，只见患者面色苍白，嘴唇发绀，立即给予输氧，脉搏、呼吸逐渐微弱，给予嘴唇发绀，立即给予输氧，脉搏、呼吸逐渐微弱，给予付肾素付肾素2/3支心

30、内注射，并行胸外心脏按摩，经全力抢救支心内注射，并行胸外心脏按摩，经全力抢救无效，于无效，于1998年年7月月18日日5Am30分死亡。分死亡。用药情况：用药情况：98.7.17.4pm10分输氧；血型，血交叉；分输氧；血型，血交叉；5%GS1000ml，静滴；静滴；0.9%NS1000ml，静滴；代血浆静滴；代血浆500ml，静滴；抗静滴；抗血纤针血纤针0.3，加上液；，加上液；VC2.0加上液；庆大霉针加上液；庆大霉针20单位，加单位，加上液；麻黄素上液；麻黄素1.5mg加上液；催产素针加上液；催产素针10单位，加上液；单位，加上液；5%SB250ml，静滴。静滴。98.7.17.4pm

31、30分输血分输血400ml；地米地米10mg，加静滴；催加静滴；催产素产素10单位；麦角单位；麦角0.2mg，宫颈注射。宫颈注射。98.7.17.5pm20VK140mg加上液；止血敏加上液；止血敏2克，加上液。克，加上液。98.7.17.5pm40分输血分输血400ml；10%GS500ml，静滴。静滴。98.717.6pm30分分5%GNS500ml，静滴。静滴。98.7.17.8pm5%GNS500ml，静滴；庆大霉素针静滴；庆大霉素针 24万万单位，加上液；地塞米松，单位，加上液；地塞米松，10mg，加上液。加上液。98.7.17.10pm5%GS500ml，静滴；静滴；VC 2克，输

32、氧。克，输氧。98.7.18.5Am输氧；付肾素输氧；付肾素2/3支，心内注射；胸外、支，心内注射；胸外、心脏按摩。心脏按摩。讨论问题讨论问题1、主要诊断是什么？产后出血的原因是、主要诊断是什么？产后出血的原因是 什么？什么？2、产后出血如何补充血容量？、产后出血如何补充血容量？3、该产妇的死亡原因是什么？该产妇的、该产妇的死亡原因是什么？该产妇的 死亡可否避免死亡可否避免?为什么为什么?4、本病案处理关键时刻是什么？应接受、本病案处理关键时刻是什么？应接受哪些教训？哪些教训？分析如下：分析如下：占菊香占菊香 30岁岁 G3P2 2-0-0-2 LMP98.2.12.孕孕40天左右，有早孕反应

33、天左右，有早孕反应 提提 示示 停经停经3个月时当地医院检查个月时当地医院检查 无异常无异常 平素健康平素健康98.17/7 9时停经时停经6个月个月(22-1W)因出血因出血10余天到妇产科检查余天到妇产科检查 该患者不能留在卫生院该患者不能留在卫生院子宫如孕子宫如孕3个月大小个月大小(相差相差10W)B超提示为死胎超提示为死胎 胎死宫内已胎死宫内已3+月应考虑到的问题月应考虑到的问题诊断为过期流产诊断为过期流产 立即行清宫术立即行清宫术 应做必要的术前准备应做必要的术前准备术中患者出现咳嗽、呼吸困难等症术中患者出现咳嗽、呼吸困难等症 立即行清宫术是错误的立即行清宫术是错误的而考虑羊水栓塞而

34、考虑羊水栓塞R 输氧输氧 地塞米松地塞米松10mg加入液体加入液体 vgtt 开始想不到问题！开始想不到问题！症状改善后症状改善后 再行清宫术再行清宫术 问题已发生再行清宫术问题已发生再行清宫术 更是错的更是错的术中清出部分胎儿和胎盘组织术中清出部分胎儿和胎盘组织宫腔有大量不凝固色暗红的血涌出宫腔有大量不凝固色暗红的血涌出 大量到底多少血？乡卫生院有条件吗大量到底多少血？乡卫生院有条件吗又即给催产素又即给催产素20U加入液体中加入液体中 vgtt并用催产素并用催产素10U、麦角麦角0.2mg作宫颈注射作宫颈注射出血症状不见好转，即予纱条填塞宫腔出血症状不见好转，即予纱条填塞宫腔 乡卫生院有纱条

35、填塞宫腔条件吗乡卫生院有纱条填塞宫腔条件吗并立即转送保健院求治并立即转送保健院求治 此时的此时的BP？出了多少血？出了多少血？做好了转诊准备否？做好了转诊准备否？在转送途中经在转送途中经4个多小时个多小时16时时10分入院分入院患者神志不清患者神志不清 面色苍白面色苍白 血压血压 0 该患者总出血量多少？该患者总出血量多少？心率心率126次次/分，较弱（分，较弱（T、R、P未测）未测）妇科妇科 阴道可见不凝固阴道可见不凝固 暗红色血液流出暗红色血液流出 多少血量？多少血量？阴道宫腔纱条填塞阴道宫腔纱条填塞 宫颈光滑宫颈光滑宫口开大宫口开大 1 指指 宫底脐耻之间宫底脐耻之间 宫口开大宫口开大

36、1 指，宫腔纱条填塞如指，宫腔纱条填塞如何做？何做？子宫如孕子宫如孕3个月大小，个月大小，宫底脐耻之间有可能？为什么？宫底脐耻之间有可能？为什么？R 输血输血 输氧输氧 输液输液 并同时再一次行清宫术并同时再一次行清宫术术中清出二小叶较为新鲜的胎盘组织术中清出二小叶较为新鲜的胎盘组织 第第3次清宫：宫腔多大？出血多少次清宫：宫腔多大？出血多少？并宫颈注射催产素并宫颈注射催产素10U，麦角麦角0.2mg术中出血不多，术后阴道出血停止术中出血不多，术后阴道出血停止 术中出血多少？术中出血多少？神志已清醒神志已清醒 腹软腹软 子宫平卧子宫平卧 轮廓清轮廓清输血输血800ml 血压已升血压已升100/

37、70mmHg继续给予抗休克和抗感染治疗继续给予抗休克和抗感染治疗产床观察产床观察1小时后测血压小时后测血压105/70mmHg17时时40分送回病房观察分送回病房观察 在产房观察了在产房观察了1小时小时30分分18时时20分当班医师检查分当班医师检查 回病房回病房40分分一般情况差一般情况差 失血性面容失血性面容 神志清楚神志清楚 休克仍未纠正，但未引起重视！休克仍未纠正，但未引起重视！心肺正常心肺正常 血压血压 90/60mmHg 留置导尿留置导尿400ml清亮清亮20时时 体温体温39.6 血压血压110/90mmHg继续给予物理降温继续给予物理降温 以激素加维生素静滴以激素加维生素静滴于

38、凌晨于凌晨3时测体温时测体温38.3，脉搏，脉搏呼吸稍快，心肺无异常呼吸稍快，心肺无异常 4时时30分分 患者吞服先锋霉素二片后患者吞服先锋霉素二片后感到呼吸困难立即叫来当班医生感到呼吸困难立即叫来当班医生只见患者面色苍白，嘴唇发绀只见患者面色苍白，嘴唇发绀 即给输氧即给输氧脉搏、呼吸逐渐微弱，给予付肾素脉搏、呼吸逐渐微弱，给予付肾素2/3支心内注射支心内注射并行胸外心脏按摩，经全力抢救无效并行胸外心脏按摩，经全力抢救无效于于1998年年7月月18日日5Am30分死亡。分死亡。入县级医院已入县级医院已13个个20分死亡分死亡用药情况：用药情况：98.7.17.4pm10分分输氧；血型，血交叉；

39、输氧；血型，血交叉；5%GS1000ml，静滴；静滴；0.9%NS1000ml，静滴；代血浆静滴；代血浆500ml，静滴；抗血纤针静滴；抗血纤针0.3，加上液；，加上液；VC2.0加上液；加上液；庆大霉针庆大霉针20单位，加上液；麻黄素单位，加上液；麻黄素1.5mg加上液；催产素针加上液；催产素针10万单位，万单位，加上液；加上液；5%SB250ml，静滴；静滴；98.7.17.4pm 30分分输血输血400ml；地米地米10mg，加静滴；催产素加静滴；催产素10单位；麦角单位；麦角0.2mg，宫颈注射；宫颈注射；98.7.17.5pm20VK140mg加上液；止血敏加上液；止血敏2克，加上液

40、；克，加上液；98.7.17.5pm40分分输血输血400ml；10%GS500ml，静滴；静滴；98.717.6pm30分分5%GNS500ml，静滴；静滴；98.7.17.8pm5%GNS500ml，静滴；庆大霉素针静滴；庆大霉素针 24万单位，加上液；万单位，加上液；地塞米松，地塞米松，10mg，加上液；加上液；98.7.17.10pm5%GS500ml，静滴；静滴；VC 2克，输氧；克，输氧；98.7.18.5Am输氧；付肾素输氧；付肾素2/3支，心内注射；胸外、心脏按摩。支，心内注射；胸外、心脏按摩。最后诊断最后诊断：G3P2 孕孕22-1W 死胎稽留死胎稽留 宫内感染宫内感染 DI

41、C 产后出血产后出血 失血性休克失血性休克 讨论问题：讨论问题：1、主要诊断是什么？产后出血的原因是什么？、主要诊断是什么？产后出血的原因是什么？2、产后出血如何补充血容量？、产后出血如何补充血容量？3、该产妇的死亡原因是什么？该产妇的死亡可、该产妇的死亡原因是什么？该产妇的死亡可 否避免否避免?为什么为什么?4、本病案处理关键时刻是什么？、本病案处理关键时刻是什么？应接受哪些教训？应接受哪些教训？保健院保健院阶段分析如下：阶段分析如下：保健院保健院 实际入量为：实际入量为：5%GS1500ml+10%GS500ml+0.9%NS1000ml +代血浆代血浆500ml +5%GNS1000ml

42、，静滴；静滴；输血输血800ml +5%SB250ml，静滴；静滴；从上可见：液体总量为从上可见：液体总量为4750ml，其中：其中：GS 2000ml；GNS 1000ml；NS 1000ml；仅输血仅输血 800ml血容量补足没有？血容量补足没有？A、出量多少：出量多少：1、休克指数、休克指数 1260 大于大于 休克指数休克指数 2.0 25003500(50%70%)2、估计量、估计量 出血量？出血量？县乡两级均未统计县乡两级均未统计 也也 未继续正确记录未继续正确记录 尿量？只字未提尿量？只字未提 更未注意预防更未注意预防 B、入量如何进行入量如何进行 应为出量的应为出量的 23倍倍

43、 液体种类液体种类 与液量如何？与液量如何？用药原则用药原则 入血量如何？入血量如何？一、诊断一、诊断 死胎稽留死胎稽留 DIC 产后出血产后出血 失血性休克失血性休克 宫内感染宫内感染 羊水栓塞不存在羊水栓塞不存在二、死因二、死因 DIC 产后出血产后出血 失血性休克失血性休克 三、关键三、关键 死胎稽留死胎稽留 DIC 失血性休克失血性休克 三者的处理三者的处理四、教训四、教训 (一一)术前术前 1、准备、准备了解凝血功能、感染等情况；了解凝血功能、感染等情况；2、用抗菌素；、用抗菌素；3、宫颈准备；、宫颈准备；4、不能在卫生院手术。、不能在卫生院手术。(二二)术式术式 1、RU486+米

44、索米索+用抗菌素；用抗菌素；2、RU486+丙酸睾丸酮或雌激素丙酸睾丸酮或雌激素+米索米索+用抗菌用抗菌素，素，必要时清宫；必要时清宫；3、RU486+用抗菌素后，准血后，再刮宫。用抗菌素后，准血后，再刮宫。(三三)DIC 和和 失血性休克失血性休克 的处理问题的处理问题 2、大余、大余 彭桂英彭桂英 滞产滞产 宫缩乏力宫缩乏力 产后出血产后出血 失血性休克失血性休克 急性肾衰急性肾衰 彭彭29岁岁 农民，家距卫生院约农民，家距卫生院约1公里，家庭人均收入公里，家庭人均收入100元元/月。月。2000年初结婚年初结婚，LMP为为2000年年3月月8日日，EDC为为2000年年12月月15日，有

45、早孕反应，孕日，有早孕反应，孕4+月感胎动，整个孕月感胎动，整个孕期无异常，于孕期无异常，于孕7+月接生员产检月接生员产检1次，无异常。次，无异常。2000年年12月月3日下午日下午3时左右，产妇感阵性腹痛，接生员检查，宫缩时左右，产妇感阵性腹痛，接生员检查，宫缩一般，宫口开大一般，宫口开大1指，指，12月月4日傍晚，产妇感腹痛厉害，打日傍晚，产妇感腹痛厉害，打电话请接生员来，经检查，宫缩好，宫口开大三指，留在电话请接生员来，经检查，宫缩好，宫口开大三指，留在产家等待接生。约产家等待接生。约22点多，自然破水，宫口开全，约点多，自然破水，宫口开全，约23时时05分产妇顺利娩出分产妇顺利娩出1男

46、活婴，接生员处理脐带时，胎盘自男活婴，接生员处理脐带时，胎盘自然娩出，胎盘胎膜完整，会阴有裂伤，出血约有一大碗然娩出，胎盘胎膜完整，会阴有裂伤，出血约有一大碗（400ml），），未做任何处理。收拾干净后，重新垫未做任何处理。收拾干净后，重新垫上草纸，此时为上草纸，此时为12月月5日凌晨零时日凌晨零时15分，产妇曾诉眼花，分，产妇曾诉眼花，但接生员认为其昨晚未休息好，嘱早点休息，就回家了。但接生员认为其昨晚未休息好，嘱早点休息，就回家了。其丈夫打工在外，产妇身边无人陪伴，大约其丈夫打工在外，产妇身边无人陪伴，大约2点多，产妇点多，产妇叔母抱新生儿来产妇房中，发现产妇呼之不应，产妇所垫叔母抱新生儿

47、来产妇房中，发现产妇呼之不应，产妇所垫草纸及棉被均被血浸透（估计出血草纸及棉被均被血浸透（估计出血1000ml以上），就叫以上），就叫来产妇婆婆、小姑，准备好后急送卫生院，此时为凌晨来产妇婆婆、小姑，准备好后急送卫生院，此时为凌晨3时，入院时见产妇极度虚弱，时，入院时见产妇极度虚弱，BP45/30mmHg，面色苍白，面色苍白，呼吸微弱，神志由清楚转为昏迷不醒状，呼吸微弱，神志由清楚转为昏迷不醒状，P150次次/分，分，R33次次/分，腹部平软，宫底脐下一指，阴道流血量稍多，分，腹部平软，宫底脐下一指，阴道流血量稍多，色红，阴道裂伤，会阴色红，阴道裂伤，会阴裂伤，伤口处无明显活动性出裂伤，伤口处

48、无明显活动性出血，宫颈无裂伤，血常规：血，宫颈无裂伤，血常规：Hb55g/L，WBC 13.61012/L，BPC 108109/L，BG“A”，出凝血时间出凝血时间BT 230，CT 3，诊断为：足月顺产，产后大出血，失血性休克，即诊断为：足月顺产，产后大出血，失血性休克，即予低右予低右500ml，0.9%NS 2000ml，5%SB250ml，5%GS1500ml，催产素催产素10u ivgtt，多巴胺多巴胺40mg，备血备血600ml（取取血后血后已输）已输）ivgtt，建立三组输液通道，因血管塌陷，于建立三组输液通道，因血管塌陷，于4Am行静脉切开后输入。经上述抗休克治疗后，产妇情况稍

49、行静脉切开后输入。经上述抗休克治疗后，产妇情况稍后好转，神志转清，立即行会阴缝合术。后好转，神志转清，立即行会阴缝合术。12月月5日上午日上午10时，产妇病情又出现变化，血压下降为时，产妇病情又出现变化，血压下降为0，神志淡漠，呼，神志淡漠，呼吸急促，心跳弱，仍有多量出血，予吸急促，心跳弱，仍有多量出血，予0.9%NS250ml，多多巴胺巴胺40ng ivgtt，5%GNS500ml加止血合剂加止血合剂 ivgtt，嘱备血嘱备血1000ml（因要到中心血库取，未输）同时请院长、主任因要到中心血库取，未输）同时请院长、主任会诊，考虑有会诊，考虑有DIC可能，动员产妇家属转上级医院，可能，动员产妇

50、家属转上级医院，12时时左右由县医院左右由县医院120急救车接入县医院妇产科。入院时产妇急救车接入县医院妇产科。入院时产妇呈失血性休克状态，即急输血呈失血性休克状态，即急输血1000ml(乡医院所备乡医院所备)，重，重新进行妇检见：宫底脐下一指，质中，宫颈无裂伤，阴新进行妇检见：宫底脐下一指，质中，宫颈无裂伤，阴道裂伤及会阴道裂伤及会阴裂伤，已缝合，伤口有渗血，即拆开重裂伤，已缝合，伤口有渗血，即拆开重新缝合，阴道有大量血块，考虑宫缩乏力，给予催产素新缝合，阴道有大量血块，考虑宫缩乏力，给予催产素肌注和静滴，同时输液抗休克治疗。肌注和静滴，同时输液抗休克治疗。12月月5日晚日晚6时产妇时产妇出