腹水的诊治-指南-文档资料资料.ppt

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1、腹水的诊治-指南-文档资料腹水腹水-常见病因常见病因病因病因百分率百分率肝硬化肝硬化81恶性肿瘤恶性肿瘤10心力衰竭心力衰竭3结核病结核病2透析透析1胰腺疾病胰腺疾病1其它其它2Yamada T 等等 Textbook of Gastroenterology腹水腹水-常见病因（常见病因（PUMCH）北京协和医院总结1981-1990年内科住院腹水 肝硬化占42.4%，肿瘤占25.9%，结核性腹膜炎占21.8%，其它占9.8%腹水腹水-机理机理肝肝硬硬化化腹腹水水：门门脉脉高高压压与与水水钠钠潴潴留留：单单纯纯门门脉脉高高压压很很少少形形成成腹腹水水，肝肝硬硬化化时时形形成成腹腹水水与与水水钠钠

2、潴留有关；低蛋白血症醛固酮灭活不足潴留有关；低蛋白血症醛固酮灭活不足恶恶性性肿肿瘤瘤：与与部部位位有有关关。种种植植于于腹腹腔腔或或腹腹膜膜的的转转移移瘤瘤因因浸浸润润和和压压迫迫致致渗渗出出增增多多；肝肝转转移移瘤瘤压压迫迫或或瘤瘤栓栓栓栓塞塞致致门门脉脉高高压压；原原发发肝肝癌癌还还可可因因原原有有的的肝肝硬硬化化引引起起腹腹水水；恶恶性性淋淋巴巴瘤瘤或或肿肿瘤瘤压压迫迫淋淋巴巴管管可可致致乳乳糜糜性性腹腹水水；肿肿瘤瘤消消耗耗低低蛋蛋白白血血症症可加重腹水。可加重腹水。腹水腹水-机理机理结结核核性性腹腹膜膜炎炎：腹腹膜膜炎炎性性渗渗出出及及结结核核结结节节压压迫迫血管、淋巴管血管、淋巴管

3、心心力力衰衰竭竭：有有效效血血容容量量减减低低，继继之之抗抗利利尿尿激激素素、肾肾素素-醛醛固固酮酮及及交交感感神神经经系系统统活活性性增增加加，肾肾脏脏水钠重吸收增加造成水钠潴留而形成腹水水钠重吸收增加造成水钠潴留而形成腹水化化学学性性腹腹膜膜炎炎：创创伤伤、炎炎症症及及肿肿瘤瘤等等病病因因致致血血液、胆汁、胰液和肠液漏入腹腔形成腹水液、胆汁、胰液和肠液漏入腹腔形成腹水其它：其它：慢性肾病、自身免疫病、腹膜寄生虫、慢性肾病、自身免疫病、腹膜寄生虫、霉菌性感染、粘液性水肿等。霉菌性感染、粘液性水肿等。腹水腹水-诊断诊断临床表现临床表现诊断方法诊断方法：移动性浊音移动性浊音“水坑征水坑征”：腹水

4、量少，患者膝胸位，用搔：腹水量少，患者膝胸位，用搔弹弹音检查音检查B超检查：超检查：100ml鉴别：鉴别：肠道积气、积液、卵巢肿物、腹壁脂肪肠道积气、积液、卵巢肿物、腹壁脂肪较厚等也可表现为腹部膨隆。较厚等也可表现为腹部膨隆。腹水腹水-检查检查外观：外观：RBC10109/L为粉红色，达为粉红色，达20109/L时为红色，即所谓血性腹水时为红色，即所谓血性腹水细胞数：细胞数：WBC0.25109/L以下；以下；PMN0.25109/L，且没有腹腔内感染源，且没有腹腔内感染源存在的证据，则可诊断自发性腹膜炎存在的证据，则可诊断自发性腹膜炎（SBP）。肿瘤性腹水或结核性腹膜炎时，）。肿瘤性腹水或结

5、核性腹膜炎时，WBC升高时淋巴细胞为主升高时淋巴细胞为主腹水腹水-既往观念既往观念 漏出液：多淡黄清亮，比重1.018，Rivalta阴性，蛋白定量 25g/L，细胞数 0.1109/L，肝心肾功能不全性腹水多见渗出液：常混浊或脓性，比重1.018，Rivalta阳性，蛋白定量 25g/L，细胞计数 0.5109/L，以感染和肿瘤居多。腹水腹水-SAAGHoefs：血清：血清-腹水蛋白浓度梯度（腹水蛋白浓度梯度（Serum-AscitesAlbuminGradient，SAAG）的概念）的概念即即同时同时检测血清白蛋白与腹水白蛋白并得差值检测血清白蛋白与腹水白蛋白并得差值SAAG与门脉压力呈正

6、相关与门脉压力呈正相关SSAG11g/L时，诊断门脉高压的准确率达时，诊断门脉高压的准确率达97%，其对腹水病因诊断准确性远远优于传统，其对腹水病因诊断准确性远远优于传统概念。概念。腹水腹水-SAAGSSAG11g/LSSAG11g/L肝硬化、门脉高压肝硬化、门脉高压恶性肿瘤性腹水恶性肿瘤性腹水布布-加综合征加综合征结核性腹水结核性腹水心源性腹水心源性腹水胰源性腹水胰源性腹水粘液性水肿粘液性水肿肾病综合征肾病综合征自身免疫病性浆膜炎自身免疫病性浆膜炎背背景景1.肝硬化是美国所有疾病死亡原因肝硬化是美国所有疾病死亡原因的第的第10位；位；2.腹水在肝硬化的常见合并症中排腹水在肝硬化的常见合并症中

7、排第第1位，其他两种分别是肝性脑位，其他两种分别是肝性脑病和消化道出血；病和消化道出血；3.50的的“代偿性肝硬化代偿性肝硬化”出现的第一个出现的第一个合并症是腹水；合并症是腹水；4.腹水是肝硬化患者自然史上的里程碑，腹水是肝硬化患者自然史上的里程碑，50的患者在出现腹水的的患者在出现腹水的2年后死亡。年后死亡。5.很多病人在出现腹水后开始准备肝移植；很多病人在出现腹水后开始准备肝移植；背背景景诊诊断断腹水的病因腹水的病因85是肝硬化，是肝硬化，其中其中非酒精性脂肪性肝炎非酒精性脂肪性肝炎(NASH)值得值得注意。注意。15为非肝脏原因：癌肿为非肝脏原因：癌肿腹膜转移、心衰、结核性腹膜炎腹膜转

8、移、心衰、结核性腹膜炎等为常见的非肝脏原因性腹水。等为常见的非肝脏原因性腹水。诊诊断断当发现腹部膨隆时，应当叩诊两胁当发现腹部膨隆时，应当叩诊两胁并检测移动性浊音。如能叩出两胁并检测移动性浊音。如能叩出两胁浊音，腹水应在浊音，腹水应在1500ml以上；如两以上；如两胁无移动性浊音，则腹水的可能性胁无移动性浊音，则腹水的可能性10%。诊诊断断腹腔穿刺：腹水化验是最好和最简便的腹腔穿刺：腹水化验是最好和最简便的的诊断方法。的诊断方法。腹穿位置：最佳位置在左髂前上棘向上腹穿位置：最佳位置在左髂前上棘向上2指，向中线指，向中线2指。此处的腹指。此处的腹壁最薄，腹水池较大。壁最薄，腹水池较大。腹水检测项

9、目腹水检测项目1.细胞计数细胞计数(PMN);6.ALP;2.总蛋白；总蛋白；7.CEA;3.白蛋白；白蛋白；8.葡萄糖；葡萄糖；4.细菌培养；细菌培养；9.细胞学检查；细胞学检查；5.LDH；10.分枝杆菌培养；分枝杆菌培养；血清血清-腹水白蛋白梯度腹水白蛋白梯度(SAAG)(Serum-AscitesAlbuminGradient)在同一天检测血清白蛋白和腹水白蛋白，在同一天检测血清白蛋白和腹水白蛋白，SAAG血清白蛋白浓度腹水白蛋白浓度血清白蛋白浓度腹水白蛋白浓度如果：如果：11g/L，漏出液，为门脉高压腹水；，漏出液，为门脉高压腹水；11g/L，渗出液，为其他原因腹水；，渗出液，为其他

10、原因腹水；在自发性腹膜炎时，在自发性腹膜炎时，SAAG不受影响。不受影响。细菌培养细菌培养应将腹水标本立即装入应将腹水标本立即装入血培养瓶血培养瓶中中送检，可以提高培养的阳性率。送检，可以提高培养的阳性率。建建 议议1.住院病人和新发生腹水的门诊病住院病人和新发生腹水的门诊病人应当做腹腔穿刺以获取腹水标人应当做腹腔穿刺以获取腹水标本送检；本送检；2.由于腹腔穿刺引起出血非常少见，由于腹腔穿刺引起出血非常少见，因此没有必要在穿刺前预防性给因此没有必要在穿刺前预防性给予新鲜冻干血浆或血小板；予新鲜冻干血浆或血小板；建建 议议recommendationsrecommendations3.基本的腹水

11、实验室检查应当包括基本的腹水实验室检查应当包括腹水细胞计数和分类、腹水总蛋腹水细胞计数和分类、腹水总蛋白定量和白定量和SAAG：4.如疑有腹水感染，则应当用血培如疑有腹水感染，则应当用血培养瓶在床边做细菌培养；养瓶在床边做细菌培养；腹水的治疗腹水的治疗针对病因的治疗：如针对病因的治疗：如SAAG较低，则无较低，则无门脉高压，应针对病因治疗，如戒酒，门脉高压，应针对病因治疗，如戒酒，抗结核，纠正肾病、心衰等；抗结核，纠正肾病、心衰等；腹水的治疗腹水的治疗肝硬化腹水的治疗：肝硬化腹水的治疗：1.限盐：每日限盐：每日2000mg，或或88mmol。不限水。不限水。2.利尿剂治疗：晨起单次口服螺内酯和

12、呋塞利尿剂治疗：晨起单次口服螺内酯和呋塞米。有效率在米。有效率在90以上。以上。起始剂量起始剂量(次次)：螺内酯：螺内酯100mg，呋塞米，呋塞米40mg。最大剂量最大剂量(日日)：螺内酯：螺内酯400mg，呋塞米，呋塞米160mg。腹水的治疗腹水的治疗每日尿钠排泌量：每日尿钠排泌量：每日口服钠量每日口服钠量88mmol，肾外排泌肾外排泌10mmol，故尿钠排量应在故尿钠排量应在78mmol以上。以上。腹水病人常见稀释性低钠。血钠在腹水病人常见稀释性低钠。血钠在125mmol/L以上时可不予处理，当血钠低于以上时可不予处理，当血钠低于120mmol/L时，时，可适当补钠。可适当补钠。5.如果腹

13、水患者的肝脏损伤有酒精因如果腹水患者的肝脏损伤有酒精因素，则应当戒酒；素，则应当戒酒；6.肝硬化腹水的一线治疗包括限盐肝硬化腹水的一线治疗包括限盐(88mmol/天，或每天天，或每天2g)和使用利尿剂和使用利尿剂(口服螺内酯和呋塞米口服螺内酯和呋塞米)；7.除非血钠低于除非血钠低于120125mmol/L，一，一般没有必要限水；般没有必要限水；建建 议议 recommendationsrecommendations张力性腹水的治疗张力性腹水的治疗1.大量放腹水：单次放腹水大量放腹水：单次放腹水5L时是安全时是安全的，可不补充白蛋白。的，可不补充白蛋白。如补充白蛋白如补充白蛋白(8g白蛋白白蛋白

14、/L腹水腹水)，则可，则可以放更多的腹水。以放更多的腹水。2.大量放腹水后，继之限盐和利尿剂治疗，大量放腹水后，继之限盐和利尿剂治疗，常有好的疗效。常有好的疗效。3.放腹水不作为一线治疗手段。放腹水不作为一线治疗手段。建建 议议8.张力性腹水患者治疗初始时应当作张力性腹水患者治疗初始时应当作腹腔穿刺放腹水，同时开始限盐和腹腔穿刺放腹水，同时开始限盐和利尿剂治疗；利尿剂治疗；难治性腹水的治疗难治性腹水的治疗难治性腹水的定义是：难治性腹水的定义是：(1)对限盐饮食和高剂量利尿剂对限盐饮食和高剂量利尿剂(每日每日400mg螺内酯，螺内酯，160mg呋塞米呋塞米)无应答；无应答；(2)在治疗性腹腔放液

15、后腹水迅速增加；在治疗性腹腔放液后腹水迅速增加；难治性腹水的治疗难治性腹水的治疗(1)多次治疗性放腹水；多次治疗性放腹水；(2)肝移植；肝移植；(3)TIPS术；术；(4)腹膜静脉分流术；腹膜静脉分流术；难治性腹水的治疗难治性腹水的治疗放腹水治疗：放腹水治疗：病人腹水的钠浓度与血浆是一致的，即病人腹水的钠浓度与血浆是一致的，即130mmol/L。放。放6L的腹水可去除的腹水可去除780mmol的钠，放的钠，放10L腹水可去除腹水可去除1300mmol的钠。的钠。病人每天摄入病人每天摄入88mmol的钠，每天经非尿的钠，每天经非尿途径排出途径排出10mmol钠，如果尿钠无分泌，钠，如果尿钠无分泌

16、，则每天净滞留钠则每天净滞留钠78mmol。因此，放。因此，放6L腹腹水可去除水可去除10天的滞留钠，放天的滞留钠，放10L腹水可去腹水可去除除17天的滞留钠。天的滞留钠。放腹水放腹水4L以下时，可只补充晶体以下时，可只补充晶体液，如盐水、葡聚糖等。不必补液，如盐水、葡聚糖等。不必补充白蛋白。尽量不用羟乙基淀粉。充白蛋白。尽量不用羟乙基淀粉。放腹水治疗：放腹水治疗：TIPS的效果尚有争议，已经发表的的效果尚有争议，已经发表的3个大规个大规模的随机对照临床试验证明模的随机对照临床试验证明TIPS可以良好可以良好地控制腹水。多因素分析提示地控制腹水。多因素分析提示TIPS可以提可以提高生存率，高生

17、存率，预防肝肾综合征。预防肝肾综合征。肝性脑病的肝性脑病的发生率与对照组相似，但发生率与对照组相似，但TIPS组更严重。组更严重。关于关于TIPS术术治疗治疗治疗目的治疗目的缓慢逐渐体重下降缓慢逐渐体重下降不伴副反应不伴副反应治疗目标治疗目标体重下降体重下降1磅磅/日日伴有周围水肿的腹水病人，可耐伴有周围水肿的腹水病人，可耐受体重下降近受体重下降近3磅磅/日而无副作用日而无副作用治疗方法治疗方法绝对卧床休息绝对卧床休息良好营养及禁酒、低钠饮食良好营养及禁酒、低钠饮食胰高糖素和胰岛素胰高糖素和胰岛素补充白蛋白和支链氨基酸补充白蛋白和支链氨基酸扩容加利尿扩容加利尿利尿剂利尿剂利尿剂的选择利尿剂的选

18、择对利尿剂治疗无效的腹水处理方法对利尿剂治疗无效的腹水处理方法绝对卧床休息绝对卧床休息腹水患者卧位时腹水患者卧位时增加肾钠排泄和利尿作用增加肾钠排泄和利尿作用有效血容量、尿钠量及肌酐清除率有效血容量、尿钠量及肌酐清除率均明显增加均明显增加血浆肾素血浆肾素-血管紧张素血管紧张素-醛固酮均下醛固酮均下降。降。良好营养及禁酒、低钠饮食良好营养及禁酒、低钠饮食强调良好营养及禁酒、低钠饮食（强调良好营养及禁酒、低钠饮食（2g/d）的重要性的重要性有严重低钠血症（血清钠有严重低钠血症（血清钠160mg/d其它襻利尿剂其它襻利尿剂如速尿效果不满意则可换用其它襻利尿剂，如利如速尿效果不满意则可换用其它襻利尿剂

19、，如利尿酸、布美他伦及托拉塞米尿酸、布美他伦及托拉塞米尤其是托拉塞米，因其生物利用度高、半衰期长、尤其是托拉塞米，因其生物利用度高、半衰期长、利尿效果优于速尿而更适用于肝硬化腹水利尿效果优于速尿而更适用于肝硬化腹水顽固性腹水进行顽固性腹水进行LVP的疗效的疗效Tito在近在近1h中对中对38例肝硬化伴高张力腹水病人例肝硬化伴高张力腹水病人抽抽10L腹水，继以经静脉输注腹水，继以经静脉输注60-80g白蛋白，白蛋白，其血流动力学及电解质改变与其血流动力学及电解质改变与Gines所见相似，所见相似，提示住院提示住院1日内即可安全地处理此组病人日内即可安全地处理此组病人对治疗性穿刺放液后是否需要血浆

20、扩容意见不对治疗性穿刺放液后是否需要血浆扩容意见不一致一致有证据表明一次去除腹水有证据表明一次去除腹水5L后，患者血浆后，患者血浆容量、肾素活性或醛固酮水平无显著差别，容量、肾素活性或醛固酮水平无显著差别，因而可以不需要血浆扩容。因而可以不需要血浆扩容。LVP疗法常见并发症疗法常见并发症 感染感染电解质紊乱电解质紊乱肾功能障碍肾功能障碍肝性脑病肝性脑病如能同时输注白蛋白则并发症少见如能同时输注白蛋白则并发症少见腹水回输腹水回输 腹水体外超滤浓缩后再输入与腹水体外超滤浓缩后再输入与LVP并并补白蛋白比较研究证实，前者成本补白蛋白比较研究证实，前者成本-效益较高而安全性、效果及存活率效益较高而安全

21、性、效果及存活率相似。相似。PVS连续腹水输注与利尿疗法相比连续腹水输注与利尿疗法相比PVS可更迅速清除张力高的腹水可更迅速清除张力高的腹水缩短住院天数缩短住院天数PVS与与LVP相比相比PVS在去除腹水的效果上与在去除腹水的效果上与LVP相等相等PVS腹水控制期较长腹水控制期较长PVS有脓毒血症、腹膜炎、有脓毒血症、腹膜炎、DIC、曲张、曲张静脉出血等并发症静脉出血等并发症TIPSTIPS起始用以降门脉压来治疗出血起始用以降门脉压来治疗出血性食管静脉曲张，也有报道能消除性食管静脉曲张，也有报道能消除难治性腹水难治性腹水在正式推荐前还需更多病例的对照在正式推荐前还需更多病例的对照试验试验肝移植

22、肝移植 肝硬化病人一旦发生腹水，其肝硬化病人一旦发生腹水，其2年生存率年生存率仅约仅约50%，而成人肝移植后总的，而成人肝移植后总的3-5年存年存活率活率70%因此出现腹水的肝硬化病人，在其它条因此出现腹水的肝硬化病人，在其它条件尚好时，应考虑作肝移植件尚好时，应考虑作肝移植成功肝移植后头成功肝移植后头2周，见到动脉血容量、周，见到动脉血容量、血浆肾素、去甲肾上腺素及抗利尿激素血浆肾素、去甲肾上腺素及抗利尿激素正常化，腹水随之消退正常化，腹水随之消退 9.对利尿剂敏感的病人应当以限盐和口对利尿剂敏感的病人应当以限盐和口服利尿剂治疗，而不是多次放腹水；服利尿剂治疗，而不是多次放腹水；10.肝硬化

23、腹水患者应当考虑肝移植；肝硬化腹水患者应当考虑肝移植；11.难治性腹水可以多次治疗性放腹水；难治性腹水可以多次治疗性放腹水；建建 议议12单次放腹水量少于单次放腹水量少于45L时，没有必时，没有必要在放腹水后输白蛋白；如放腹水量要在放腹水后输白蛋白；如放腹水量大，可考虑每放出大，可考虑每放出1L腹水补充腹水补充810g白蛋白；白蛋白；13有难治性腹水的患者应当尽快安排肝有难治性腹水的患者应当尽快安排肝移植；移植；建建 议议14如果病人满足有关如果病人满足有关TIPS随机临床试验所随机临床试验所发表的标准，则病人可考虑做发表的标准，则病人可考虑做TIPS；15如果难治性腹水患者不能做腹水穿刺、如

24、果难治性腹水患者不能做腹水穿刺、肝移植和肝移植和TIPS，可以考虑为其做腹膜静，可以考虑为其做腹膜静脉分流术；脉分流术；建建 议议建建 议议16治疗治疗I型肝肾综合征时应考虑同时应用型肝肾综合征时应考虑同时应用白蛋白和血管活性药物如奥曲肽、米白蛋白和血管活性药物如奥曲肽、米多君多君(midodrine)等。等。17肝硬化腹水合并肝肾综合征患者应尽肝硬化腹水合并肝肾综合征患者应尽快安排肝移植；快安排肝移植；自发性细菌性腹膜炎自发性细菌性腹膜炎(SBP)诊断标准：诊断标准：腹水细菌培养阳性，并且腹水中腹水细菌培养阳性，并且腹水中PMN绝对绝对计数计数250/mm3，排除腹腔中存在外科可以，排除腹腔

25、中存在外科可以治疗的感染源，则可以诊断治疗的感染源，则可以诊断SBP。诊断诊断SBP必须做腹腔穿刺。未做腹穿的临床必须做腹腔穿刺。未做腹穿的临床诊断是不充分的。诊断是不充分的。SBP的治疗的治疗SBP的治疗不应等待细菌培养的结果，而的治疗不应等待细菌培养的结果，而应根据腹水中应根据腹水中PMN绝对计数升高，病人有绝对计数升高，病人有发热、腹痛或不可解释的肝性脑病等经验发热、腹痛或不可解释的肝性脑病等经验性给予抗生素治疗。性给予抗生素治疗。SBP的治疗的治疗经验性抗生素治疗时，应使用相对广谱的经验性抗生素治疗时，应使用相对广谱的抗生素，如三代头孢类等。抗生素，如三代头孢类等。5天的治疗同天的治疗

26、同10天的治疗效果是一样的。天的治疗效果是一样的。应用抗生素的同时，补充白蛋白，可降低应用抗生素的同时，补充白蛋白，可降低死亡率。死亡率。18腹水患者住院后应当做腹腔穿刺。无腹水患者住院后应当做腹腔穿刺。无论住院或门诊病人，一旦出现了提示论住院或门诊病人，一旦出现了提示腹水感染的症状、体征或实验室检查腹水感染的症状、体征或实验室检查异常，如腹痛、腹壁张力大、发热、异常，如腹痛、腹壁张力大、发热、肝性脑病、肾衰、酸中毒或外周血白肝性脑病、肾衰、酸中毒或外周血白细胞增加，则应重复放腹水；细胞增加，则应重复放腹水；建建 议议建建 议议19.如患者腹水中如患者腹水中PMN计数计数250/mm3，则，则

27、应经验性给予抗生素治疗，例如静脉注应经验性给予抗生素治疗，例如静脉注射头孢噻污（射头孢噻污（cefotaxime）2g，q8h。20.病人腹水中病人腹水中PMN计数少于计数少于250/mm3，但，但有感染的症状体征有感染的症状体征(体温体温100华氏度或华氏度或 37.8，或有腹痛、触痛，或有腹痛、触痛)，也应当接受，也应当接受经验性抗生素治疗，并等待细菌培养结经验性抗生素治疗，并等待细菌培养结果。果。继发性腹膜炎的鉴别继发性腹膜炎的鉴别游离性腹腔脏器穿孔的特点：游离性腹腔脏器穿孔的特点：1.PMN250/mm3；2.革兰氏染色和培养有多种细菌；革兰氏染色和培养有多种细菌；3.总蛋白总蛋白1g

28、/dL；4.LDH超过血清正常值上限；超过血清正常值上限；5.葡萄糖葡萄糖50mg/dL；6.腹水腹水CEA(癌胚抗原癌胚抗原)大于大于5ng/ml；7.腹水腹水ALP大于大于240u/L；建建 议议22当发现肝硬化腹水患者腹水中当发现肝硬化腹水患者腹水中PMN计数计数250/mm3(0.25109/L)，应当，应当进一步检测总蛋白、进一步检测总蛋白、LDH、糖及革、糖及革兰氏染色以鉴别自发性腹膜炎和继兰氏染色以鉴别自发性腹膜炎和继发性腹膜炎；发性腹膜炎；SBP的预防的预防1.Norfloxacin：每日：每日400mg口服可以成功口服可以成功地预防地预防SBP。主要用于腹水低蛋白患者，。主要用于腹水低蛋白患者，既往曾有既往曾有SBP患者。患者。2.Norfloxacin400mg口服，每日两次，可口服，每日两次，可用于预防静脉曲张出血后的用于预防静脉曲张出血后的SBP。3.Ofloxacin：400mg/日；日；4.TMP/SMZ：每周：每周5次双倍剂量，预防肝次双倍剂量，预防肝硬化腹水患者的硬化腹水患者的SBP。此课件下载可自行编辑修改，仅供参考！此课件下载可自行编辑修改，仅供参考！感谢您的支持，我们努力做得更好！谢谢感谢您的支持，我们努力做得更好！谢谢