腹部外伤课件教学提纲.ppt

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1、腹部外伤课件第一节第一节 概概 论论什么叫腹部外伤？什么叫腹部外伤？腹部受各种致伤因子作用而发生的组织破坏和功能障碍Abdominalinjury 腹部外伤在战时和平时均较常见腹部外伤在战时和平时均较常见 战战 时时 平平 时时 发生率发生率 死亡率死亡率 发生率发生率 死亡率死亡率一次世界大战一次世界大战 5-8%53.3%0.4-1.8%10-20二次世界大战二次世界大战 25%朝鲜战争朝鲜战争 12%越南战争越南战争 10%主要危险：主要危险：1 1 腹腔实性脏器或大血管损伤引起大出血腹腔实性脏器或大血管损伤引起大出血 2 2 空腔脏器破裂造成腹腔感染空腔脏器破裂造成腹腔感染 降低死亡率

2、关键降低死亡率关键:1 1 早期正确诊断早期正确诊断 2 2 及时的适当处理及时的适当处理 贯通伤贯通伤 穿透伤穿透伤 盲管伤盲管伤 开放性开放性 非穿透伤非穿透伤腹部腹部损伤损伤 单纯腹壁伤单纯腹壁伤 闭合性闭合性 腹腔脏器伤腹腔脏器伤 医源性医源性l病因及分类病因及分类 腹腔脏器受伤机会腹腔脏器受伤机会腹腔脏器受伤机会腹腔脏器受伤机会%穿透伤穿透伤穿透伤穿透伤 钝性伤钝性伤钝性伤钝性伤肝肝肝肝 37 37 37 37脾脾脾脾26.226.226.226.2小肠小肠小肠小肠 26 26 26 26 肾肾肾肾 24.2 24.2 24.2 24.2结肠结肠结肠结肠 16.5 16.5 16.5

3、 16.5 肝肝肝肝 16.2 16.2 16.2 16.2大血管大血管大血管大血管 11 11 11 11 系膜系膜系膜系膜 25 25 25 25系膜大网膜系膜大网膜系膜大网膜系膜大网膜 9.5 9.5 9.5 9.5 胰胰胰胰 1.4 1.4 1.4 1.4 脾脾脾脾 7 7 7 7 膈膈膈膈 1.1 1.1 1.1 1.1膈膈膈膈 5.5 5.5 5.5 5.5肾肾肾肾 5 5 5 5胰胰胰胰 3.5 3.5 3.5 3.5十二指肠十二指肠十二指肠十二指肠 2.5 2.5 2.5 2.5其其其其 它它它它 严重程度、是否涉及内脏、什么内脏严重程度、是否涉及内脏、什么内脏 伤取决下列因素

4、伤取决下列因素:1 暴力强度（单位面积受力大小）、速暴力强度（单位面积受力大小）、速 度硬度、着力部位和方向度硬度、着力部位和方向 2 解剖特点解剖特点 3 内脏原有病理情况和功能状态内脏原有病理情况和功能状态 临床表现临床表现(clinical manifestationclinical manifestation)1 1 单纯腹壁损伤单纯腹壁损伤 Injury of abdominal wall 2 2 实质性脏器损伤实质性脏器损伤 Injury of parenchymatous organ 3 3 空腔脏器损伤空腔脏器损伤 Injury of viscus organ 4 4 空腔、实

5、质脏器兼有损伤空腔、实质脏器兼有损伤 诊断（步骤）诊断（步骤）diagnose step一一 有无内脏伤有无内脏伤?详细了解受伤史详细了解受伤史 观察生命体征变化，并注意有无休克观察生命体征变化，并注意有无休克 全面而重点的体格检查全面而重点的体格检查 必要的化验检查必要的化验检查 有下列情况者应考虑有腹内脏器损伤有下列情况者应考虑有腹内脏器损伤 1 1 早期出现休克早期出现休克(shock)(shock)2 2 持性腹痛或进行性加重伴胃肠道症状持性腹痛或进行性加重伴胃肠道症状 3 3 明显的腹膜剌激征明显的腹膜剌激征 4 4 呕血、便血和血尿呕血、便血和血尿 5 5 有气腹有气腹 6 6 腹

6、部有移动性浊音腹部有移动性浊音(shifting dullness)7 7 直肠前壁有压痛，波动感或指套有血直肠前壁有压痛，波动感或指套有血二二 哪类脏器损伤？哪类脏器损伤？1 1 首先确定哪一类脏器损伤？首先确定哪一类脏器损伤？实质器官损伤：实质器官损伤：以内出血以内出血(internal hemorrhageinternal hemorrhage)为主为主 空腔脏器损伤：空腔脏器损伤：以腹膜炎以腹膜炎(peritonitisperitonitis)为主为主l 2 2 什么脏器损伤？什么脏器损伤？(1)(1)有有 恶恶 心心(nauseanausea)呕呕 吐吐(vomitvomit)、便便

7、 血血(hemafeciahemafecia)气气 腹腹(aeroperitoneumaeroperitoneum)者者多多为为胃胃肠肠损损伤伤，再再结结合合暴暴力力部部位位,腹腹膜膜炎炎部部位位和和程度判断部位程度判断部位 (2)(2)排排尿尿困困难难、血血尿尿、外外阴阴牵牵扯扯痛痛者者示示泌泌尿尿系系损损伤伤(urinary urinary system system injuryinjury)(3)(3)有有肩肩部部牵牵扯扯痛痛等等膈膈面面腹腹膜膜刺刺激激征征(peritoneal peritoneal irritation irritation signsign)者者示上腹脏器示上腹脏

8、器,尤其肝脾破裂多见尤其肝脾破裂多见(4)(4)有有下下位位肋肋骨骨骨骨折折(fracture fracture of of ribrib)示示肝肝和和脾脾破破裂裂(rupture rupture of of spleen and liverspleen and liver)(5)(5)骨盆骨折骨盆骨折 (pelvic fracturepelvic fracture)三三 是否有多发性损伤？是否有多发性损伤？(multiple injury)(multiple injury)(1)(1)腹内某种脏器多处破裂腹内某种脏器多处破裂(2)(2)腹内有一个以上脏器损伤腹内有一个以上脏器损伤(3)(3)

9、合并腹部以外脏器损伤合并腹部以外脏器损伤(4)(4)腹部以外损伤累及腹内脏器腹部以外损伤累及腹内脏器 诊治中应强调全局观点，避免漏诊，杜绝严诊治中应强调全局观点，避免漏诊，杜绝严 重后果发生重后果发生四四 诊断有困难诊断有困难?1 1 实验室检查实验室检查 laboratory examinationlaboratory examination 2 B 2 B超声（超声（B-ultrasoundB-ultrasound)3 X 3 X线线(x-rayx-ray)4 CT 4 CT（computed tomographycomputed tomography 5 5 放射性核素放射性核素 rad

10、ionuclideradionuclide 6 6诊诊 断断 性性 腹腹 腔腔 穿穿 刺刺 和和 灌灌 洗洗 diagnostic diagnostic abdominal paracentesis and clysisabdominal paracentesis and clysis 7 7 腹腔镜腹腔镜 laparoscopelaparoscope 诊诊 断断 性性 腹腹 腔腔 灌灌 洗洗 术术：diagnostic diagnostic abdominal clysisabdominal clysis A A 灌灌洗洗液液含含有有肉肉眼眼血血液液，胆胆汁汁(bilebile)，胃胃肠肠内

11、容物或证明是尿液内容物或证明是尿液 B B 显微镜下显微镜下RBC10010RBC100109/L9/L WBC0.510 WBC0.5109/L/L C C 淀粉酶淀粉酶100 Somogyi100 Somogyi单位单位,灌洗液中发现灌洗液中发现 有细菌有细菌(bacteriumbacterium)。五五 不能确定有否内脏伤不能确定有否内脏伤?严密观察严密观察 1 1 测测 BP,P,R 1 BP,P,R 1次次/15-30/15-30分分 2 2 检查腹部体征检查腹部体征 1 1次次/30/30分分 3 3 测测RBC,HBRBC,HB和红和红C C压积压积 1 1次次/30-60/30

12、-60分分,复查复查WBCWBC 4 4 必必 要要 时时 重重 复复 诊诊 断断 性性 腹腹 穿穿 或或 腹腹 腔腔 灌灌 洗洗 diagnostic diagnostic abdominal paracentesis and clysisabdominal paracentesis and clysis 注意事项注意事项:观观 察察 期期 三三 不不(不不 随随 便便 搬搬 动动 患患 者者,不不 注注 射射 止止 痛痛 药药（acesodyne),acesodyne),不给饮食不给饮食)观察期间处理观察期间处理:1 1 扩扩容容防防休休克克(fluid fluid expansion e

13、xpansion to to prevent prevent shockshock)2 2 广广谱谱抗抗菌菌素素防防治治感感染染 (broad broad spectrum spectrum antibiotics prevent infection)antibiotics prevent infection)3 3 疑疑有有空空腔腔脏脏器器破破裂裂,明明显显腹腹胀胀时时胃胃肠肠减减压压(gastrointestinal decompressiongastrointestinal decompression)六六 剖腹探查剖腹探查exploratory laparotomyexplorator

14、y laparotomy指征指征 1 1 痛腹痛腹,腹膜刺激征加重或范围括大腹膜刺激征加重或范围括大 2 2 肠鸣减少肠鸣减少,消失或明显腹胀消失或明显腹胀 3 3 全身情况有恶化趋势全身情况有恶化趋势,口渴口渴,烦燥烦燥,脉快脉快,T,WBC,T,WBC上升上升 4 4 膈下游离气体膈下游离气体(free airfree air)5 RBC 5 RBC进行性下降进行性下降 6 BP 6 BP稳定稳定不稳定不稳定下降下降 7 7 腹穿阳性腹穿阳性 8 8 胃肠出血胃肠出血(gastrointestinal hemorrhage:GIHgastrointestinal hemorrhage:GI

15、H)9 9 经抗休克（经抗休克（shockshock)不好转或继续恶化不好转或继续恶化 七七 腹部损伤腹部损伤(abdominal injury)(abdominal injury)处理处理 内脏伤处理原则内脏伤处理原则:强调全局观念强调全局观念 治疗顺序治疗顺序:心心肺肺复复苏苏cardiopulmonary cardiopulmonary resuscitation;CPRresuscitation;CPR控控制制外外出出血血处处理理开开放放和和张张力力性性气气胸胸恢恢复复有有效效循循环环量量,控控制制休休克克shockshock处处理理颅颅脑脑外外伤伤处理腹部创伤处理腹部创伤injury

16、 of abdomeninjury of abdomen 防治休克防治休克(shockshock)是治疗中重要环节是治疗中重要环节:无休克者,保持安静,输液;确诊后可用镇静剂 或止痛剂 有休克的内出血,积极抗休克,力争血压回升至 90mmHg后手术 积极抗休克而未能纠正示腹内进行性大出 血,抗休克同时剖腹止血 空腔脏器损伤,休克晚,多为失液性休克,纠正 休克前提下手术 伴感染性休克者,休克不易究正,纠休克同时手 术,并用大量抗生素.手术治疗基本原则手术治疗基本原则 basic principlebasic principle 麻醉：气管插管全麻麻醉：气管插管全麻 切口：就近切口切口：就近切口

17、便于探察便于探察 原则原则:先止血后修补先止血后修补 腹腔内出血探查顺序参考点腹腔内出血探查顺序参考点(reference point)1根据受伤史和体征确定2凝血块集中处3猛烈出血,一时无法判明出血来源而失血危及生命时用手指压迫主动脉穿过膈肌处,暂时控制出血,争得时间补充血容量,再查明原因止血 无腹腔内出血探查顺：无腹腔内出血探查顺：肝脾肾肝脾肾胃十二指肠胃十二指肠1 1部部 小、大肠及其系膜小、大肠及其系膜 盆腔脏器盆腔脏器胃后壁和胰胃后壁和胰 腺腺切开后腹膜探查十切开后腹膜探查十 二指肠二指肠2 2、3 3、4 4段段 处理原则：处理原则：先止血后修补先止血后修补 关腹前注意事项关腹前注

18、意事项1 1 恢复腹内正常解剖关系2 彻底清除腹内残留液体3 仔细核清器械和纱布4 污染重伤口皮下放引流条(drain)，污染轻者分层缝合(suture)切口 第二节第二节 常见内脏损伤的常见内脏损伤的 特征和处理特征和处理 脾破裂 splenic rupturesplenic rupture 在腹部闭合伤中居首位，占在腹部闭合伤中居首位，占20-4020-40。中央型破裂（破在脾实质深部）中央型破裂（破在脾实质深部）分型分型 被膜下破裂被膜下破裂 （破在脾实质周边）（破在脾实质周边）真性破裂（实质破裂累及被膜）真性破裂（实质破裂累及被膜）延迟性脾破裂延迟性脾破裂delayedruptures

19、pleen（二周以内）（二周以内）脾破裂 splenic rupturesplenic rupture 脾切除脾切除 splenectomysplenectomy 脾部份切除脾部份切除 脾修补脾修补 spleen restorespleen restore 脾移植脾移植 spleen transplantationgspleen transplantationgOveruhelming postsplenectomry infectionOveruhelming postsplenectomry infectionOPSIOPSI保脾手术，在儿童中较为肯定保脾手术，在儿童中较为肯定,成人需进一

20、成人需进一 步研究步研究手术方式手术方式 肝破裂肝破裂hepatorrhexishepatorrhexis 占腹部损伤占腹部损伤15-2015-20，右，右 左肝左肝 损伤特点：损伤特点：1 1 可能有可能有出血出血并胆汁流入腹腔并胆汁流入腹腔,腹痛和腹膜腹痛和腹膜 剌激征较脾破裂明显剌激征较脾破裂明显 2 2 血液可通过胆系进入肠道出现呕血和黑粪血液可通过胆系进入肠道出现呕血和黑粪 手术目的手术目的:彻底清创、确切止血、不留死腔、消除胆彻底清创、确切止血、不留死腔、消除胆 漏、充分引流漏、充分引流 肝破裂肝破裂hepatorrhexishepatorrhexis 缝合修补缝合修补 肝动脉结扎

21、术：有肝病者宜慎重肝动脉结扎术：有肝病者宜慎重手术方式手术方式 肝切除术肝切除术 Hepatectomy 压迫填塞止血压迫填塞止血 下腔静脉右心房置管分流下腔静脉右心房置管分流无论采用何种手术均应在创面和肝内充分引流无论采用何种手术均应在创面和肝内充分引流 胰腺损伤胰腺损伤injury of pancreasinjury of pancreas 占腹部损伤占腹部损伤1-2%,1-2%,死亡率高达死亡率高达20%20%诊断要点：诊断要点：1 1 上腹部直接暴力史，如急刹车上腹部直接暴力史，如急刹车 2 2 局限性腹膜炎、弥漫性腹膜炎、假性囊肿局限性腹膜炎、弥漫性腹膜炎、假性囊肿 3 3 腹穿液和

22、尿液淀粉酶升高腹穿液和尿液淀粉酶升高 小小的的损损伤伤易易漏漏诊诊，凡凡探探查查胰胰腺腺附附近近有有血血肿肿时时应应切切开探查开探查,不能因发现大血管损伤而忽视对胰腺检查不能因发现大血管损伤而忽视对胰腺检查 胰腺损伤胰腺损伤injury of pancreasinjury of pancreas 胰体部分破裂而主胰管未断者，用细丝 线褥式缝合 体尾部断裂者，可结扎头侧胰管，缝合 腺体，尾则切除。头部断裂，除结扎头侧主胰管，缝合腺 体外，尾则与空肠行 Y式吻合。留置引流，不应过早拔除 胰瘘明显者除加强外引流外，TPN术式术式十二指肠损伤十二指肠损伤injury of duodenuminjury

23、 of duodenum特点：特点：损伤少见，常于二、三部损伤少见，常于二、三部损伤在腹膜内，有腹膜炎易诊断损伤在腹膜内，有腹膜炎易诊断损伤在腹膜后，早期常无明显症损伤在腹膜后，早期常无明显症状体征，易漏诊状体征，易漏诊危险性：危险性：死亡高达死亡高达10-27.824H手术死亡率手术死亡率5-11%24H手术死亡率手术死亡率40-50%十二指肠损伤十二指肠损伤injury of duodenuminjury of duodenum有下述情况者可供给诊断有下述情况者可供给诊断:右上腹或腰部持续性疼痛右上腹或腰部持续性疼痛,阵发加剧阵发加剧,右肩或右睾放射右肩或右睾放射上腹明显固定压痛，右腰部有

24、压痛上腹明显固定压痛，右腰部有压痛腹部体征相对轻徵而全身情况不断恶化腹部体征相对轻徵而全身情况不断恶化血清淀粉酶升高血清淀粉酶升高平平片片见见右右肾肾及及腰腰大大肌肌轮轮廓廓模模糊糊,时时见见腹腹膜膜后后花花斑斑状状收收变变(积积气气)并逐渐扩展并逐渐扩展胃管内注入水溶性碘剂可见外溢胃管内注入水溶性碘剂可见外溢直肠指检时可在骶骨前扪及捻发感直肠指检时可在骶骨前扪及捻发感手手术术见见十十二二指指肠肠附附近近腹腹膜膜后后有有血血肿肿,组组织织染染黄黄/肠肠系系膜膜根根部捻发感部捻发感十二指肠损伤十二指肠损伤injury of duodenuminjury of duodenum 单纯修补术单纯修补

25、术 带蒂肠片修补术带蒂肠片修补术手术方式手术方式损伤肠段切除吻合术端端吻合术损伤肠段切除吻合术端端吻合术胰十二指肠切除术胰十二指肠切除术duodenopancreatectomyduodenopancreatectomy 十二指肠息室化十二指肠息室化 浆膜切开血肿清除术浆膜切开血肿清除术(粘膜完整粘膜完整)胃损伤胃损伤injury of gasterinjury of gaster 胃管引流物血性胃管引流物血性,空腔脏器破裂症状和体征空腔脏器破裂症状和体征 胃修补术胃修补术gastrorrhaphygastrorrhaphy 胃胃 大大 部部 切切 除除 术术subtotal subtotal

26、 gastrectomygastrectomy手术方式手术方式小肠破裂小肠破裂 injury of intestineinjury of intestine受伤机会较大、早期可有腹膜炎受伤机会较大、早期可有腹膜炎 手术方式手术方式 1 1 简单修补简单修补 2 2 小肠切除吻合：小肠切除吻合：(1).(1).裂口大或挫伤严重裂口大或挫伤严重 (2).(2).肠管多处破裂肠管多处破裂 (3).(3).肠管大部分或完全断裂肠管大部分或完全断裂 (4).(4).肠系膜损伤影响血循环肠系膜损伤影响血循环 (5).(5).肠管严重挫伤、血运障碍肠管严重挫伤、血运障碍 (6).(6).肠壁或系膜内大血肿肠

27、壁或系膜内大血肿结直肠损伤 腹膜炎出现晚，易引起严重的腹膜后感染腹膜炎出现晚，易引起严重的腹膜后感染 右半结肠：右半结肠：一期切除吻合一期切除吻合 左半结肠：左半结肠：修补修补+结肠造口结肠造口 关闭（关闭（4w)直肠中上段：修补乙状结肠造口直肠中上段：修补乙状结肠造口 下段：引流乙状结肠造口下段：引流乙状结肠造口关闭关闭(-M)术式术式 腹膜后血肿腹膜后血肿retroperitoneal hematoma;RHretroperitoneal hematoma;RH损伤器官损伤器官:腹膜后脏器、骨盆骨析、腹膜后血管腹膜后脏器、骨盆骨析、腹膜后血管 典型表现：典型表现：内出血、腰背痛、肠麻痹、有

28、腹膜炎内出血、腰背痛、肠麻痹、有腹膜炎 腹穿阳性。腹穿阳性。处理：1 抗休克，抗感染 2 剖腹探查：血肿进行性增大 无血肿扩大 伴有腹膜破损血肿血肿可能来源：如血肿主要在两腰大肌外缘，膈脚和骶岬间，血肿可来自腹主、腹腔，下腔、肝，胰腺或腹膜后 十二指肠损伤，原则上应探查止血，处理相应脏器腹膜后血肿腹膜后血肿retroperitoneal retroperitoneal hematoma;RHhematoma;RH l第三节：腹部多脏器损伤的处理第三节：腹部多脏器损伤的处理原则原则第三节：腹部多脏器损伤的处理第三节：腹部多脏器损伤的处理原则原则q1:腹部多脏器损伤的处理原则q抢救生命第一，保全器

29、官第二q先处理出血，后处理穿孔。q对于穿孔性损伤：先处理污染重的，后处理污染轻的。q对于伴有凝血机制障碍的患者：采用损害控制原则。q损害控制损害控制（danger control）目的：目的：控制出血；纠正低血容量、低体温、代谢性酸中毒、凝血机制紊乱；减少污染；改善生理功能储备，计划再手术。第三节：腹部多脏器损伤的第三节：腹部多脏器损伤的处理原则处理原则损害控制损害控制（danger control）q适应症：q躯干高动能撞击伤，血流动力学不稳定q严重的胰十二指肠损伤、肝后下腔静脉损伤、严重肝损伤、开放型骨盆骨折、骨盆血肿破裂、失血已经达4000毫升以上。q腹部血管伤合并腹部多脏器损伤、多发伤

30、需要优先处理腹部以外的损伤、，腹部内脏损伤合并多发性致命性出血伤、不稳定的复杂的骨盆骨折。q严重休克、严重的代谢性酸中毒（PH7.30,低体温35）、凝血机制障碍、输血4000毫升以上。q处理程序：（1）：首次手术：控制出血、控制腹腔内感染、诊断腹内脏器损伤、腹腔内填塞、暂时关闭腹腔。（2）：ICU连续复苏：纠正低血容量，低体温，凝血机制障碍，代谢性酸中毒。（3）：计划再手术：去除腹腔填塞、确定性损伤脏器修复以及重建损害控制损害控制（danger control）腹部腔隙综合症腹部腔隙综合症ACS(abdominal compartment syndrom)即腹腔内压增高，引起脏器功能损害。处

31、理：降压注意再灌注损伤的预防和处理。复习思考题复习思考题1 腹腔实质脏器损伤的主要临床特征是什么?2 腹腔空腔脏器损伤的主要临床特征是什么?3 临床上有哪些情况出现要考虑腹内脏器伤?4 未确定是否有脏器伤,主要观察什么内容?5 剖腹探查指征是什么?总结Summaryl掌握：l1腹部创伤的诊断步聚和诊断方法；l2非手术治疗观察内容，转为手术治疗指征。l熟悉：l腹部创伤临床表现；l了解：l1手术治疗注意事项。l2肝、脾和肠管破裂的诊断和处理原则。l3腹部创伤病因和分类。总结Summaryl讲授内容l1腹部创伤的病因和分类，开放性损伤和闭合性损伤。l2腹部创伤临床表现，空腔脏器和实质脏器破裂临床临床表现特点。l3腹部创伤的诊断步聚和诊断方法，争取早期诊断。弄清几个问题：有无内损伤，什么内脏损伤，是否多发损伤；辅助检查包括：实验室检查、B超、X线、CT、核素扫描、诊断性腹腔穿刺和腹腔冲洗。l4腹部创伤非手术治疗适应证，观察要点和急救治疗，转为手术探查的指征。l5手术治疗前必要准备、术中注意事项。l6脾破裂、肝破裂、胰腺损伤、十二指肠损伤、小肠破裂、结直肠损伤和腹膜后血肿的临床表现和处理原则。谢谢此课件下载可自行编辑修改，仅供参考！此课件下载可自行编辑修改，仅供参考！感谢您的支持，我们努力做得更好！谢谢感谢您的支持，我们努力做得更好！谢谢