胎儿超声软指标的临床意义课件.ppt

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1、关于胎儿超声软指标关于胎儿超声软指标的临床意义的临床意义现在学习的是第1页，共131页超超声声微微小小畸畸形形临临床床意意义义n n微小畸形（软指标）：超声检查发现的非特异性的结构异常，这些异常提示某些潜在风险n n可能只是正常结构的变异n n临床意义：常取决于伴发畸形。n n在咨询时临床医生多有困惑，也给孕妇及家属带来较大的心理负担现在学习的是第2页，共131页软软指指标标临临床床价价值值n n早早期期发发现现胎胎儿儿异异常常，尤尤其其是是染染色色体体异异常常是是控控制制出出生生人人口口质质量量和和实实现现胎胎儿儿异异常常早早期期治治疗疗的的重重要要步步骤骤。超超声声检检查查以以其其无无创创

2、、可可重重复复、结结果果可可靠靠等等优优势势已已成成为为胎胎儿儿异异常常筛筛查查最最常常用用的的手手段段，除除可可观观察察到到一一些些直直观观的的异异常常如如唇唇裂裂、手手足足畸畸形形及及各各个个系系统统发发育育异异常常造造成成的的畸畸形形，产产科科超超声声检检查查还还可可发发现现被被认认为为是是正正常常变变异异的的一一些些现现象象。这这些些超超声声表表现现异异于于胎胎儿儿正正常常解解剖剖结结构构，但但不不同同于于胎胎儿儿解解剖剖结结构构畸畸形形，同同增增加加围围产产期期或或遗遗传传性性疾疾病病危危险险的的胎胎儿儿生生长长发发育育迟迟缓缓也也无无关关，但但有有这这些些超超声声表表现现的的胎胎儿

3、儿，单单倍倍体体异异常常的的危危险险性性增增高高。这这些些超超声声表表现现被被称称为为胎胎儿儿“软软标标志志”。现在学习的是第3页，共131页背背景景n n北北美美各各国国在在这这方方面面已已进进行行了了大大量量研研究究，以以发发现现胎胎儿儿软软标标志志与与胎胎儿儿单单倍倍体体异异常常及及非非染染色色体体异异常常的的关关系系，并并将将胎胎儿儿软软标标志志的的超超声声筛筛查查列列为为产产科科超超声声检检查查的的必必查查项项目目。2 20 00 05 5年年6 6月月加加拿拿大大妇妇产产协协会会制制定定的的临临床床实实践践指指南南规规定定：每每一一位位孕孕妇妇在在1 16 62 20 0孕孕周周时

4、时均均应应接接受受一一次次常常规规超超声声检检查查。1 16 6-2 20 0孕孕周周产产科科超超声声检检查查除除常常规规的的测测量量外外，应应观观察察8 8个个胎胎儿儿软软标标志志。其其中中5 5个个（颈颈背背部部皱皱褶褶厚厚度度、肠肠管管回回声声增增强强、轻轻度度脑脑室室扩扩张张、心心内内局局灶灶性性强强回回声声及及脉脉络络丛丛囊囊肿肿）与与胎胎儿儿单单倍倍体体异异常常有有关关，有有些些病病例例有有非非染染色色体体异异常常。另另3 3个个（单单脐脐动动脉脉、MMa ag gn na a囊囊扩扩大大及及肾肾盂盂扩扩张张）单单独独存存在在时时常常与与非非染染色色体体异异常常有有关关。现在学习的

5、是第4页，共131页常常见见的的微微小小畸畸形形n n颈颈后后皮皮肤肤皱皱褶褶增增厚厚（NNT T)n n侧侧脑脑室室增增宽宽（v ve en nt tr ri ic cu ul lo omme eg ga al ly y V VMM）n n脉脉络络膜膜囊囊肿肿(c ch ho or ro oi id d p pl le ex xu us s c cy ys st ts s C CP PC C)n n后后颅颅窝窝积积液液n n心心内内灶灶状状强强回回声声(e ec ch ho og ge en ni ic c i in nt tr ra ac ca ar rd di ia ac c f fo

6、oc cu us s E EI IF F)n n肠肠管管强强回回声声，肠肠管管扩扩张张n n短短长长骨骨n n肾肾盂盂扩扩张张、肾肾囊囊肿肿n n单单脐脐动动脉脉n n脐脐带带囊囊肿肿n n持持续续性性右右脐脐静静脉脉/脐脐静静脉脉曲曲张张n n永永存存左左上上腔腔n n血血管管环环n n动动脉脉导导管管弓弓扭扭曲曲扩扩张张n n右右锁锁骨骨下下动动脉脉迷迷走走(A AR RS SA A)n n单单纯纯室室间间隔隔缺缺损损（V VS SDD）n n胎胎儿儿颜颜面面异异常常、鼻鼻骨骨发发育育不不良良现在学习的是第5页，共131页颈项透明层颈项透明层颈项透明层（颈项透明层（nuchal trans

7、lucency，NT）指胎儿）指胎儿颈椎水平冠状切面皮肤至皮下软组织之间的最大颈椎水平冠状切面皮肤至皮下软组织之间的最大厚度，正常胎儿存在此透明区代表胎儿生理性新厚度，正常胎儿存在此透明区代表胎儿生理性新陈代谢所产生的液体积存。陈代谢所产生的液体积存。现在学习的是第6页，共131页NT厚度测量的正常范围 N NT T异异常常标标准准随随孕孕龄龄而而不不同同。孕孕1 11 1周周1 1.9 9m mm m，孕孕1 12 2周周2 2.1 1m mm m，孕孕1 13 3周周2 2.2 2m mm m。亦亦可可采采用用孕孕1 11 11 14 4周周2 2.5 5m mm m。现在学习的是第7页，

8、共131页现在学习的是第8页，共131页NT增增厚厚现在学习的是第9页，共131页颈背部皱褶厚度现在学习的是第10页，共131页水水肿肿胎胎现在学习的是第11页，共131页胎胎儿儿软软标标志志的的超超声声检检查查方方法法及及与与胎胎儿儿单单倍倍体体及及非非染染色色体体异异常常的的关关系系如如下下：现在学习的是第12页，共131页NT增厚的临床意义颈项透明层厚度增加，非整倍体的发生率增加。颈项透明层厚度增加，非整倍体的发生率增加。2.0mm。现在学习的是第16页，共131页 颈颈颈颈背背背背透透透透明明明明膜膜膜膜厚厚厚厚度度度度与与与与胎胎胎胎儿儿儿儿存存存存活活活活率率率率有有有有关关关关，

9、颈颈颈颈背背背背透透透透明明明明膜膜膜膜 厚厚厚厚者者者者较较较较薄薄薄薄者者者者的的的的存存存存活活活活率率率率为为为为低低低低，有有有有作作作作者者者者统统统统计计计计了了了了5 56 65 5例例例例NNT T增增增增厚厚厚厚的的的的胎胎胎胎儿儿儿儿，其其其其结结结结果果果果如如如如下下下下：3 3mmmm 9 97 7%7 7mmmm 3 33 3%4 4mmmm 9 91 1%8 8mmmm 6 60 0%5 5mmmm 6 63 3%9 9mmmm 0 0%6 6mmmm 6 62 2%预后预后现在学习的是第17页，共131页临临床床意意义义n n临床上，大部分妊娠11-14周时曾

10、检测到NT 增厚的胎儿出生后检查并无异常发现，但也有相当多的胎儿被确认合并染色体异常、解剖结构异常或是一些遗传综合征。有报道称妊娠11-14周NT增厚的胎儿中，约10合并染色体异常，而在染色体正常NT增厚者中，约4-20存在解剖结构异常或某些遗传综合征，尤其严重的心脏缺损，还有一些则出现原因不明的胎死宫内和新生儿死亡。现在学习的是第18页，共131页侧侧脑脑室室增增宽宽VMn n指指脑脑脊脊液液过过多多的的聚聚集集于于脑脑室室系系统统内内致致脑脑室室扩扩张张，以以侧侧脑脑室室增增宽宽最最常常见见。V VMM平平均均6 6-8 8mmmmn n单单侧侧或或双双侧侧脑脑室室房房部部宽宽度度 1 1

11、0 0mmmmn n一一般般分分为为三三度度：轻轻1 10 0-1 12 2mmmm;中中1 12 2.1 1-1 15 5mmmm;重重1 15 5mmmm，不不同同文文献献不不同同分分级级。n n孤孤立立性性侧侧脑脑室室增增宽宽神神经经发发育育正正常常者者：轻轻9 93 3%；中中7 75 5%；重重6 62 2.5 5%n n孤孤立立性性V VMM染染色色体体异异常常发发生生率率3 3%-1 15 5%n n中中重重度度V VMM合合并并胎胎儿儿结结构构畸畸形形，染染色色体体异异常常发发生生率率约约1 15 5%现在学习的是第19页，共131页脑脑室室扩扩张张现在学习的是第20页，共13

12、1页脑脑积积水水n n脑积水指伴有脑脊液压力增加的侧脑室增宽者，常伴有头围异常n n分为梗阻性脑积水和交通性脑积水n nVM原因：脑脊液回流异常、神经元移行障碍、破坏性进程n n重度的侧脑室增宽可有脑脊液动力改变、脑组织结构异常和脑组织破坏现在学习的是第21页，共131页脑脑积积水水现在学习的是第22页，共131页侧侧脑脑室室增增宽宽（VM)伴伴发发畸畸形形n nV VMM合合并并中中枢枢神神经经异异常常：胼胼胝胝体体发发育育不不良良、DDa an nd dy y-WWa al lk ke er r综综合合征征、大大脑脑无无沟沟回回畸畸形形、裂裂脑脑畸畸形形、前前脑脑无无裂裂畸畸形形、中中脑脑

13、导导水水管管狭狭窄窄等等颅颅内内畸畸形形n nV VMM合合并并非非中中枢枢神神经经异异常常：心心脏脏畸畸形形、消消化化系系统统、泌泌尿尿系系统统异异常常等等。n n严严重重V VMM6 60 0%与与畸畸形形有有关关，最最常常见见的的是是胼胼胝胝体体发发育育不不全全和和脊脊柱柱裂裂，有有1 1/3 3是是非非中中枢枢神神经经系系统统畸畸形形。现在学习的是第23页，共131页VM的的结结局局n n孤立性VM中10%生后可检测到畸形n n复杂性VM其非正倍体发生率大于15%n n孤立边界性VM染色体异常的发生率3-15%n n进展性VM中TORCH感染的报告率在10%-20%n n罕见的原因脑室

14、内出血和自身免疫性血小板减少n n孤立性VM在10-12mm时，多数胎儿可能为正常变异现在学习的是第24页，共131页VM的的处处理理n n无无论论V VMM程程度度，必必须须查查找找中中枢枢神神经经系系统统内内外外畸畸形形。n n在在一一些些病病例例中中核核磁磁共共振振检检查查可可发发现现超超声声难难以以发发现现的的器器官官异异常常，特特别别是是颅颅内内结结构构异异常常、颅颅内内出出血血等等n n出出现现其其他他畸畸形形时时应应检检查查染染色色体体，GGa ag gl li io ot ti i认认为为，对对于于任任何何程程度度的的孤孤立立性性V VMM也也应应提提供供染染色色体体检检查查，

15、尽尽管管其其非非正正倍倍体体的的发发生生率率较较低低，许许多多研研究究表表明明孤孤立立性性V VMM是是染染色色体体异异常常的的独独立立性性危危险险因因素素n n应应行行母母体体T TOOR RC CH H检检查查n n对对于于经经过过多多项项检检查查确确诊诊为为孤孤立立性性轻轻度度侧侧脑脑室室增增宽宽的的病病例例，仍仍有有部部分分会会出出现现发发育育或或智智力力障障碍碍现在学习的是第25页，共131页生生后后随随访访n n国国外外有有人人研研究究1 16 67 7例例单单侧侧或或双双侧侧孤孤立立性性MMV V（1 10 0-1 15 5mmmm）妊妊娠娠结结局局：n n 同同时时行行羊羊水水

16、穿穿刺刺、病病毒毒筛筛查查、乙乙酰酰胆胆碱碱酯酯酶酶电电泳泳、MMI IR R和和每每3 3-4 4周周的的超超声声检检查查。MMV V诊诊断断时时的的平平均均孕孕周周为为2 26 6.5 5周周。n n4 4例例染染色色体体异异常常、2 2例例复复杂杂性性MMV V，MMR RI I检检查查1 15 5例例与与脑脑相相关关畸畸形形，超超声声检检查查又又发发现现2 28 8例例明明显显畸畸形形n n其其中中终终止止妊妊娠娠2 21 1例例，包包括括非非整整倍倍体体、胎胎儿儿感感染染性性疾疾病病和和其其他他畸畸形形。女女性性胎胎儿儿前前角角扩扩大大多多见见n n产产后后随随访访1 10 01 1

17、例例1 19 9-1 12 27 7个个月月,1 12 2名名有有神神经经疾疾病病或或智智力力延延迟迟，8 89 9名名精精神神运运动动发发育育正正常常n n不不良良神神经经结结局局与与侧侧脑脑室室房房部部宽宽度度大大于于等等于于1 12 2mmmm、非非对对称称性性双双侧侧增增宽宽和和渐渐进进性性增增宽宽有有关关现在学习的是第26页，共131页脑脑室室轻轻度度扩扩张张对对策策n n发发现现胎胎儿儿脑脑室室轻轻度度扩扩张张时时（临临界界），应应检检查查有有无无先先天天性性感感染染并并行行羊羊水水穿穿刺刺分分析析胎胎儿儿染染色色体体组组型型。同同时时超超声声仔仔细细检检查查包包括括心心脏脏在在内

18、内的的胎胎儿儿其其它它结结构构。由由于于有有些些神神经经系系统统的的发发育育异异常常是是潜潜在在性性的的，发发现现胎胎儿儿脑脑室室轻轻度度扩扩张张时时，出出生生后后应应注注意意随随访访观观察察，以以排排除除相相关关异异常常。现在学习的是第27页，共131页胎胎儿儿风风险险评评估估n n边界性VM（10-15mm）合并染色体异常的风险是9%（3%-12.6%）包括非整倍体异常、部分缺失、非平衡异位性，病死率达70%-80%，n n重度VM可有脑组织水肿、并伴有智障n n重度VM与胎儿结构异常有关n n研究发现：非对称性和单双侧不是不良结局的因素现在学习的是第28页，共131页脉脉络络膜膜囊囊肿肿

19、n n定义：脉络丛囊肿是指于孕龄在1424周胎儿发育中的侧脑室脉络丛内超声检查发现的、散在的、直径大于或等于3mm的小囊肿。现在学习的是第29页，共131页脉脉络络丛丛囊囊肿肿CPCn n脉脉络络丛丛位位于于侧侧脑脑室室、第第三三和和第第四四脑脑室室，超超声声能能显显示示的的脉脉络络丛丛主主要要位位于于侧侧脑脑室室。脉脉络络丛丛囊囊肿肿是是脉脉络络丛丛内内出出现现的的充充满满脑脑积积液液的的假假性性囊囊肿肿。n n超超声声表表现现脉脉络络丛丛内内出出现现直直径径2 2mmmm边边界界清清晰晰的的无无回回声声区区，一一般般是是单单侧侧单单个个出出现现，偶偶可可双双侧侧出出现现或或一一侧侧多多个个

20、囊囊肿肿n n发发生生率率约约为为0 0.5 5%-2 2.9 9%现在学习的是第30页，共131页n n胚胎时期，脉络丛内的毛细血管发生血管瘤样改变，包裹一部分脑脊液形成了CPCn n妊娠26-28周以前疏松的结缔组织被纤维组织取代，瘤样血管网被分化良好的波浪状折叠结构所取代，囊肿也就逐渐变小甚至消失了现在学习的是第31页，共131页脉脉络络膜膜囊囊肿肿现在学习的是第32页，共131页脉脉络络膜膜囊囊肿肿现在学习的是第33页，共131页脉脉络络膜膜囊囊肿肿n nCPC本身不会造成胎儿发育异常，包括智力障碍、脑瘫和发育迟缓等n n妊娠26-28周左右95%以上的CPC不再能被超声观察到n n大

21、约有1-3%的正常人群中在中期妊娠的超声检查中可发现有CPC。有建议除非CPC大于5mm，否则不应被报告现在学习的是第34页，共131页CPC与与染染色色体体关关系系n n与与胎胎儿儿单单倍倍体体异异常常的的关关系系：脉脉络络丛丛囊囊肿肿在在中中孕孕胎胎儿儿中中发发生生率率为为1 1%。在在1 18 8三三体体的的胎胎儿儿发发生生率率为为5 50 0%。1 18 8三三体体的的胎胎儿儿中中有有1 10 0%以以脉脉络络丛丛囊囊肿肿为为唯唯一一的的超超声声异异常常表表现现，但但囊囊肿肿的的大大小小、分分布布及及数数量量同同1 18 8三三体体发发病病危危险险性性无无关关。也也有有报报道道脉脉络络

22、丛丛囊囊肿肿的的胎胎儿儿发发生生2 21 1三三体体的的危危险险性性增增高高。n n与与胎胎儿儿非非染染色色体体异异常常的的关关系系：在在染染色色体体正正常常的的胎胎儿儿，脉脉络络丛丛囊囊肿肿同同胎胎儿儿的的其其它它畸畸形形及及出出生生后后的的发发育育无无关关。现在学习的是第35页，共131页脉脉络络膜膜囊囊肿肿n n发现脉络丛囊肿应结合其它结构异常、孕妇年龄、筛查结果等决定是否做染色体分析n n一般与18三体有关，大约30-50%的18 三体胎儿有CPC。这些胎儿的绝大部分都有另外的畸形。n nCPC与21三体无关，其似然比为1.06现在学习的是第36页，共131页临临床床对对策策n n对于

23、复杂的CPC应当进行核型检查，明确诊断n n对于35岁以下孤立CPC一般不建议做核型检查。但应注意胎儿手部情况。手型和张力。现在学习的是第37页，共131页后后颅颅窝窝池池扩扩张张n n定义：在胎头横切面探头尾端向脑中线成15度角，测量小脑池与颅骨内侧面前后径的距离，当前后径大于10mm时，为Magna囊(后颅窝池)扩大。现在学习的是第38页，共131页颅颅后后窝窝积积液液n n后颅窝包括小脑延髓池、小脑，是位于脊髓后面的蛛网膜下间隙，后面是颅骨，前上是脑室，以软脑膜与第四脑室相通n n正常情况下，小脑延髓池5+-3mmn n孕29-32周最易发现，积液量最多n n积液量越多，不良围产儿的发生

24、率越高现在学习的是第39页，共131页颅颅后后窝窝扩扩张张n n妊娠20周以上5400常规产前超声检查 发现积液大于5mm者110例，发生率为2%，n n积液量6-26mm,10-14mm者占71.8%n n当小于10mm,10-14mm，大于等于15mm三种情况时，不良围产儿发生率分别为4.0%，7.6%,83.3%.现在学习的是第40页，共131页颅颅后后窝窝扩扩张张原原因因n nDDa an nd dy y-WWa al lk ke er r畸畸形形：常常伴伴有有胼胼胝胝体体发发育育不不良良，小小脑脑畸畸形形、导导水水管管狭狭窄窄，6 60 0%伴伴有有颅颅外外结结构构异异常常，1 15

25、 5-4 45 5%合合并并染染色色体体异异常常，第第四四脑脑室室囊囊性性扩扩张张，小小脑脑蚓蚓部部发发育育不不全全及及阻阻塞塞性性脑脑积积水水。病病因因是是第第四四脑脑室室侧侧孔孔及及正正中中孔孔闭闭塞塞。n n小小脑脑半半球球发发育育不不良良n n交交通通性性脑脑积积水水：是是因因为为脑脑积积液液的的再再吸吸收收受受损损，使使脑脑室室和和小小脑脑延延髓髓池池的的液液体体量量丰丰富富，并并有有逐逐渐渐增增多多趋趋势势，因因而而经经B B超超作作动动态态观观察察甚甚为为重重要要n n稍稍有有扩扩大大的的小小脑脑延延髓髓池池可可能能为为正正常常变变异异现在学习的是第41页，共131页颅颅后后窝窝

26、扩扩张张现在学习的是第42页，共131页颅颅后后窝窝扩扩张张现在学习的是第43页，共131页后后颅颅窝窝池池扩扩张张现在学习的是第44页，共131页颅颅后后窝窝扩扩张张意意义义n n每每隔隔1 1-2 2周周B B超超测测量量其其深深度度，观观察察积积液液量量的的变变化化n n颅颅后后窝窝积积液液小小于于等等于于1 10 0mmmm小小脑脑大大小小形形态态正正常常，观观察察颅颅后后窝窝积积液液消消失失、缩缩小小或或无无变变化化，可可能能为为正正常常变变异异，对对围围生生儿儿无无影影响响n n积积液液大大于于1 10 0mmmm在在2 29 9-3 32 2周周不不消消退退需需密密切切观观察察其

27、其变变化化，注注意意测测量量小小脑脑半半球球的的大大小小，评评估估小小脑脑发发育育情情况况，应应行行胎胎儿儿心心脏脏彩彩超超检检查查及及其其他他部部位位的的发发育育情情况况，结结合合其其他他高高危危因因素素，必必要要时时行行T TOOR RC CH H检检测测和和脐脐血血染染色色体体分分析析n n积积液液大大于于1 15 5mmmm胎胎儿儿畸畸形形的的可可能能性性大大，超超声声检检查查可可能能有有误误差差，应应行行核核磁磁共共振振检检查查，确确定定小小脑脑蚓蚓部部、小小脑脑半半球球、四四脑脑室室是是否否正正常常现在学习的是第45页，共131页对对策策n n建议对积液量10mm者严密随访n n1

28、5mm者应建议做MRI检查n nMRI可清楚显示小脑结构，能排除合并小脑发育异常的Dandy-walker综合症现在学习的是第46页，共131页心心内内灶灶状状强强回回声声EIFn n是心脏乳头肌内的微小钙化点n n表现：胎儿心内大小不等，约2-7mm斑点状、条索状接近骨骼的强回声，不伴声影n n正常胎儿中也较常见3%-5%，不引起心脏的功能缺陷，不增加心脏结构异常的风险n n有报告提示：右心室内多个EIF可能有显著意义n n孤立性EIF与染色体异常及心脏畸形无相关性现在学习的是第47页，共131页EIF现在学习的是第48页，共131页心心内内灶灶状状强强回回声声EIFn n早早期期有有与与唐

29、唐氏氏综综合合症症有有关关的的结结论论，但但最最近近的的研研究究表表明明在在非非选选择择的的人人群群中中采采用用这这一一指指标标表表示示怀怀疑疑。n n不不同同种种族族有有差差异异，在在亚亚洲洲妇妇女女中中3 30 0.4 4%的的胎胎儿儿有有一一个个E EI IF F，高高于于黑黑人人和和白白人人n n尽尽管管早早期期研研究究的的证证据据支支持持采采用用E EF FI I作作为为高高危危人人群群唐唐氏氏综综合合症症的的标标记记，但但是是最最近近的的研研究究表表明明在在非非选选择择的的人人群群中中采采用用这这一一指指标标表表示示怀怀疑疑。但但有有病病例例报报告告提提示示在在心心室室内内的的多多

30、个个E EF FI I具具有有显显著著意意义义现在学习的是第49页，共131页肠肠管管强强回回声声n n定定义义：胎胎儿儿肠肠管管均均匀匀强强回回声声区区，其其回回声声强强度度等等于于或或大大于于周周围围骨骨骼骼回回声声。n n其其回回声声强强度度可可分分为为3 3级级：n n1 1级级弱弱于于骨骨骼骼回回声声；n n2 2级级等等于于周周围围骨骨骼骼回回声声，n n3 3级级大大于于周周围围骨骨骼骼回回声声。现在学习的是第50页，共131页肠肠管管强强回回声声临床处理临床处理:n n1级肠回声增强没有明显的临床意义。级肠回声增强没有明显的临床意义。n n2级及以上的肠回声增强与胎儿非整倍体染

31、色级及以上的肠回声增强与胎儿非整倍体染色体异常及某些围生期合并症及并发症有关。体异常及某些围生期合并症及并发症有关。n n发现发现2级及以上的肠回声增强应仔细寻找有无级及以上的肠回声增强应仔细寻找有无合并其他的胎儿结构异常，尤其是有无肠梗合并其他的胎儿结构异常，尤其是有无肠梗阻或穿孔的征象。阻或穿孔的征象。现在学习的是第51页，共131页肠肠管管强强回回声声n n是是妊妊娠娠中中期期观观察察的的一一项项软软指指标标，确确定定标标准准上上有有许许多多主主观观性性n n与与诸诸多多胎胎儿儿异异常常关关系系密密切切：肠肠管管囊囊性性纤纤维维化化、染染色色体体异异常常、感感染染（T TOOR RC C

32、HH）等等n n约约1 15 5%的的三三体体儿儿有有肠肠管管强强回回声声n n目目前前缺缺少少统统一一的的诊诊断断标标准准，应应密密切切追追踪踪随随访访n n表表现现为为胎胎儿儿肠肠管管局局部部或或多多发发区区域域显显示示回回声声增增强强，回回声声强强度度应应相相当当于于周周围围的的髂髂骨骨翼翼n n早早孕孕出出血血是是肠肠管管强强回回声声常常见见的的原原因因，推推测测可可能能是是吞吞咽咽了了血血液液n n如如在在2 20 0周周前前发发生生,7 7%与与胎胎儿儿2 21 1三三体体综综合合症症有有关关，也也提提示示与与其其他他染染色色体体异异常常有有关关现在学习的是第52页，共131页肠肠

33、管管强强回回声声1级级现在学习的是第53页，共131页肠肠管管强强回回声声2级级现在学习的是第54页，共131页肠肠管管强强回回声声3级级现在学习的是第55页，共131页临临床床意意义义n n与与胎胎儿儿单单倍倍体体异异常常的的关关系系：肠肠管管回回声声增增强强者者发发生生1 13 3、1 18 8、2 21 1三三体体及及性性染染色色体体异异常常的的危危险险性性增增加加。在在1 13 3-2 28 8孕孕周周的的胎胎儿儿，肠肠管管回回声声增增强强的的发发现现率率为为0 0.6 6%-2 2.4 4%。在在单单倍倍体体异异常常的的胎胎儿儿中中单单纯纯肠肠管管回回声声增增强强者者占占9 9。n

34、n发发现现胎胎儿儿肠肠管管回回声声增增强强后后应应注注意意检检查查胎胎儿儿的的其其它它解解剖剖结结构构、生生长长情情况况、胎胎盘盘位位置置及及胎胎儿儿染染色色体体，有有条条件件应应查查胎胎儿儿D DN NA A。现在学习的是第56页，共131页肠肠管管扩扩张张n n诊诊断断标标准准：胎胎儿儿腹腹部部一一个个或或多多个个扩扩张张的的肠肠襻襻无无回回声声区区，直直径径2 20 0mmmm时时；或或十十二二指指肠肠球球部部及及胃胃泡泡明明显显扩扩张张，表表现现为为典典型型的的“双双泡泡征征”，提提示示十十二二指指肠肠梗梗阻阻，多多合合并并羊羊水水过过多多n n常常见见于于：肠肠闭闭锁锁、肠肠扭扭转转

35、不不良良、肠肠套套叠叠或或囊囊性性纤纤维维化化病病变变n n肠肠管管扩扩张张及及强强回回声声与与消消化化道道畸畸形形密密切切相相关关，如如：胎胎粪粪性性肠肠梗梗阻阻、肛肛门门直直肠肠闭闭锁锁等等。但但肠肠管管扩扩张张不不能能确确诊诊为为消消化化道道畸畸形形，也也非非引引产产指指证证n n产产前前发发现现明明显显肠肠管管扩扩张张或或能能确确诊诊消消化化道道畸畸形形者者应应向向孕孕妇妇讲讲明明可可能能的的情情况况，让让其其知知情情选选择择，如如产产前前出出现现明明显显胎胎儿儿肠肠管管扩扩张张（扩扩张张的的肠肠襻襻直直径径3 30 0mmmm）或或明明确确诊诊断断为为消消化化系系统统畸畸形形者者，可

36、可选选择择引引产产放放弃弃胎胎儿儿 。n n如如果果胎胎儿儿肠肠管管内内径径处处于于临临界界值值，胎胎儿儿问问题题不不大大，可可以以选选择择继继续续妊妊娠娠。n n但但要要特特别别注注意意：孕孕妇妇要要严严密密监监测测，定定时时检检查查，分分娩娩后后要要行行新新生生儿儿腹腹部部X X线线平平片片拍拍摄摄和和钡钡灌灌肠肠造造影影检检查查是是否否存存在在梗梗阻阻，并并判判断断梗梗阻阻类类型型。分分娩娩时时取取脐脐带带血血进进行行胎胎儿儿染染色色体体核核型型分分析析 。现在学习的是第57页，共131页肠肠管管扩扩张张现在学习的是第58页，共131页临临床床意意义义n n小肠内径大于7mm提示梗阻存在

37、。n n结肠随孕周不同而不同，25周后7-18mm。n n预后多少较好。主要取决于伴发畸形及小儿外科手术水平有关。现在学习的是第59页，共131页胎胎儿儿短短长长骨骨n n与与染染色色体体异异常常密密切切相相关关，尤尤其其是是2 21 1-三三体体n n通通常常标标准准是是测测量量长长度度与与预预期期长长度度的的比比值值0 0.9 9n n预预期期长长度度可可用用双双顶顶径径来来校校正正n nC Ca an na ad di ia an n c co on ns se en ns su us s的的建建议议：小小于于标标准准曲曲线线的的第第2 2.5 5百百分分位位数数n nF FL L小小于

38、于2 2/3 3B BP PDDn n常常见见的的短短肢肢畸畸形形：软软骨骨发发育育不不全全、软软骨骨发发育育不不良良、致致死死性性发发育育不不良良、成成骨骨发发育育不不全全、短短肋肋-多多指指综综合合症症、染染色色体体异异常常等等n n胎胎儿儿骨骨骼骼发发育育异异常常多多是是遗遗传传性性的的，有有致致死死性性和和非非致致死死性性n n非非致致死死性性者者有有残残疾疾，常常伴伴神神经经系系统统并并发发症症，严严重重影影响响患患者者生生活活质质量量现在学习的是第60页，共131页胎胎儿儿短短长长骨骨n n长骨明显缩短或外表异常，可能是骨骼发育不全n n短长骨是胎儿宫内生长迟缓的早期警报，短时间内

39、复查长骨发育情况，应谨慎对待n n肱骨或股骨缩短均与染色体异常的风险增加有关n n肱骨在辨识21三体方面更可靠n n测量肱骨长度是中期妊娠超声评估的常规部分现在学习的是第61页，共131页长长骨骨短短孕周28周,BPD28周+4天，FL25周+3天现在学习的是第62页，共131页风风险险n股骨短小：21三体风险率是原有水平的2.5倍。现在学习的是第63页，共131页肾肾盂盂扩扩张张n n妊妊娠娠中中期期的的发发生生率率0 0.3 3%-4 4.5 5%n n多多为为一一过过性性或或生生理理性性n n随随着着扩扩张张程程度度的的加加重重，肾肾盂盂输输尿尿管管连连接接部部梗梗阻阻、后后尿尿道道瓣瓣

40、膜膜的的发发生生率率增增加加n n有有1 17 7%的的2 21 1-三三体体儿儿表表现现肾肾盂盂扩扩张张n n孤孤立立性性肾肾盂盂扩扩张张胎胎儿儿染染色色体体异异常常的的发发生生率率为为1 1/3 30 00 0n n肾肾盂盂扩扩张张的的程程度度需需结结合合孕孕周周判判断断，有有人人提提议议以以肾肾盂盂前前后后径径/肾肾脏脏前前后后径径比比值值0 0.5 5为为标标准准，但但尚尚未未得得到到公公认认现在学习的是第64页，共131页肾肾盂盂扩扩张张分分级级n n轻度肾盂扩张：肾盂前后径最大经线4-10mmn n中度肾盂扩张：肾盂前后径最大经线10-15mmn n重度肾盂扩张：肾盂前后径最大经线

41、大于15mm现在学习的是第65页，共131页肾肾盂盂分分离离现在学习的是第66页，共131页肾肾盂盂分分离离现在学习的是第67页，共131页肾肾盂盂分分离离意意义义n n国外研究：对1308例进行分析，产后有泌尿系统生理变化者471例，轻度11.9%、中度45.1%、重度88.3%。妊娠晚期的超声检查结果比中期妊娠更具有产后结果的预测效果n n国内研究报道51例患者中79个肾脏有肾积水，其中11例患者中的17个肾脏生后随访确诊为阻塞性肾脏疾病，占21.57%现在学习的是第68页，共131页自自发发缓缓解解的的原原因因n n出生前后由于肾血管阻力、肾小球滤过率及浓缩能力的不同使得胎儿尿流量比新生

42、儿大4-6倍n n孕妇在超声检查前大量饮水对胎儿肾盂经线产生影响n n输尿管近端的扩张是由于部分性或一过性解剖或功能性梗阻导致n n胎儿泌尿道对孕期激素的反应而导致暂时性宫内肾盂扩张现在学习的是第69页，共131页评评估估n n严严重重、进进行行性性或或持持续续存存在在的的肾肾积积水水需需评评估估泌泌尿尿系系梗梗阻阻的的原原因因及及部部位位。n n双双侧侧者者畸畸形形和和生生后后肾肾功功能能损损害害的的风风险险明明显显增增加加n n输输尿尿管管扩扩张张与与膀膀胱胱输输尿尿管管反反流流（V VU UR R）、输输尿尿管管任任一一部部位位梗梗阻阻、后后尿尿道道瓣瓣膜膜有有关关n n肾肾实实质质变变

43、薄薄表表明明肾肾皮皮质质受受损损，肾肾皮皮质质回回声声增增强强表表明明肾肾实实质质发发育育异异常常或或与与V VU UR R有有关关n n膀膀胱胱异异常常如如膀膀胱胱壁壁增增厚厚及及小小梁梁形形成成，可可能能有有尿尿道道狭狭窄窄n n羊羊水水过过少少是是肾肾功功能能损损害害的的表表现现，也也可可能能是是尿尿道道狭狭窄窄造造成成现在学习的是第70页，共131页肾肾盂盂分分离离n n与与正正常常人人相相比比任任何何程程度度的的肾肾集集合合系系统统的的扩扩张张都都增增加加了了出出生生后后泌泌尿尿系系统统病病理理性性变变化化的的风风险险，且且随随扩扩张张程程度度的的增增加加而而增增加加n n对对于于双

44、双侧侧严严重重肾肾盂盂扩扩张张或或孤孤立立肾肾伴伴肾肾盂盂扩扩张张者者在在出出院院前前应应行行产产后后超超声声检检查查。其其他他程程度度的的应应在在出出生生后后第第一一个个月月行行产产后后超超声声检检查查，持持续续中中到到重重度度的的应应行行有有指指证证的的排排泄泄膀膀胱胱尿尿道道造造影影和和功功能能性性检检查查n n与与胎胎儿儿单单倍倍体体异异常常的的关关系系：在在孕孕1 16 62 26 6周周的的胎胎儿儿，单单侧侧肾肾盂盂扩扩张张的的发发现现率率约约为为0 0.7 7。在在唐唐氏氏综综合合症症的的胎胎儿儿，超超声声检检查查仅仅发发现现有有轻轻度度肾肾盂盂扩扩张张者者为为2 2。现在学习的

45、是第71页，共131页预预后后及及对对策策n n随肾盂扩张增加肾积水比例增加n n发现肾盂积水的孕龄早晚与预后有关系，有报道24周前发现的肾积水发生严重疾病的比例高n n预后差异大，需要追踪观察，如果进行性加重预示胎儿泌尿系梗阻风险增加，需要出生后再次评估。n n如果有其他伴随异常，则考虑染色体检查。现在学习的是第72页，共131页肾肾囊囊肿肿n n类型较多：婴儿型多囊肾、成人型多囊肾、多囊性发育不良肾、单发性肾囊肿、多发性肾囊肿等n n不同的肾囊肿性病变原因不同，对胎儿的影响也不同，可以单独存在，也可以与其他疾病共同存在或变现为综合症n n起病原因不同临床预后也不一致，遗传方式也不同现在学习

46、的是第73页，共131页单单纯纯性性性性肾肾囊囊肿肿n n胎儿肾脏出现单发囊肿，壁光滑，与肾集合系统不相连。临床预后较好，但可引起继发高血压等并发症。囊肿直径可由数毫米至数厘米，较大的囊肿可压迫肾实质。小的囊肿无症状不需治疗，较大的囊肿可行穿刺，也可手术治疗。现在学习的是第74页，共131页多多房房性性肾肾囊囊肿肿n n肾内出现多房性囊肿，在肾的某个局部生长，囊肿外有完整的包膜，囊肿内有多个囊构成，各囊之间有分隔。临床不常见，囊肿小时，无临床症状，可严密观察，囊肿大时，会引起正常肾组织受压或萎缩，需手术治疗现在学习的是第75页，共131页肾肾多多发发囊囊肿肿n n肾脏内出现两个以上囊肿，囊壁光

47、滑，但囊肿之间存在正常肾实质，囊肿与肾脏集合系统不相连。单侧肾脏单纯性多发囊肿，因通常临床预后较好，可建议其临床观察，出生后如囊肿增大、数目增多压迫肾实质或引起临床症状，可考虑手术治疗，但应警惕将来进一步发展为多囊肾发育不良可能。现在学习的是第76页，共131页婴婴儿儿型型多多囊囊肾肾ARPKDn n胎胎儿儿肾肾脏脏回回声声增增强强，均均匀匀性性增增大大，伴伴有有或或不不伴伴有有羊羊水水减减少少，多多为为双双侧侧肾肾脏脏受受累累，很很少少表表现现出出肾肾脏脏囊囊性性结结构构。肾肾脏脏回回声声增增强强主主要要是是因因为为A AR RP PK KDD时时肾肾脏脏实实质质和和髓髓质质出出现现多多发发

48、微微小小囊囊肿肿，囊囊中中之之间间的的界界面面超超声声反反射射导导致致n n预预后后不不良良，为为常常染染色色体体隐隐性性遗遗传传。可可在在婴婴儿儿起起病病，也也可可发发生生于于儿儿童童和和成成人人n n在在肾肾脏脏弥弥漫漫性性损损害害的的同同时时常常伴伴有有肝肝囊囊性性损损害害，所所以以在在产产前前发发现现胎胎儿儿肾肾脏脏回回声声增增强强时时，应应仔仔细细进进行行胎胎儿儿肝肝脏脏及及其其他他部部位位脏脏器器检检查查现在学习的是第77页，共131页婴婴儿儿型型多多囊囊肾肾n n由于ARPKD临床预后差，多在婴儿期死亡，所以产前一经确定诊断，如合并羊水减少，建议终止妊娠放弃胎儿n n但有少数胎儿

49、期肾脏回声增强原因可能是肾脏皮质和髓质分化增强引起，没有不良妊娠结局。所以对于胎儿期肾脏回声增强、羊水量正常时应严密观察，不能盲目引产现在学习的是第78页，共131页成成人人形形多多囊囊肾肾ADPKDn n胎儿肾脏回声增强，均匀性增强，肾内出现大小不等的囊泡n n常染色体显性遗传病，父母一方有多囊性超声表现，更支持成人形多囊肾n n严重时可致胎儿期或新生儿死亡，但多数病例是在30岁之后才出现临床症状n n产前处理原则需根据患者家庭具体情况而知情选择现在学习的是第79页，共131页多多囊囊性性肾肾发发育育不不良良MCDKn n肾肾内内出出现现大大小小不不等等数数量量不不一一的的囊囊腔腔，多多象象

50、一一串串葡葡萄萄粒粒，受受累累肾肾脏脏形形态态异异常常，单单侧侧或或双双侧侧肾肾脏脏受受累累n n是是一一种种先先天天性性肾肾脏脏疾疾病病，无无遗遗传传倾倾向向n n双双侧侧病病变变多多肾肾功功能能不不良良而而伴伴有有羊羊水水过过少少，通通常常预预后后不不良良，易易引引起起 继继发发血血尿尿、感感染染、高高血血压压等等并并发发症症，多多在在新新生生儿儿期期死死亡亡。如如诊诊断断双双侧侧多多囊囊性性肾肾发发育育不不良良，通通常常建建议议终终止止妊妊娠娠放放弃弃胎胎儿儿n n单单侧侧多多囊囊性性肾肾发发育育不不良良，如如果果羊羊水水量量正正常常，则则提提示示另另一一侧侧肾肾脏脏功功能能正正常常，通