胃十二指肠疾病讲课讲稿.ppt

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1、胃十二指肠疾病胃的解剖位置：右上腹分四层：粘膜、粘膜下、肌层胃底胃底胃体胃体胃窦胃窦G细胞细胞壁细胞壁细胞壁细胞壁细胞胃的应用解剖胃的应用解剖 胃底胃底主细胞、主细胞、壁细胞壁细胞、粘液细胞、粘液细胞 胃体胃体主细胞、主细胞、壁细胞壁细胞、粘液细胞、粘液细胞 胃窦胃窦粘液细胞、粘液细胞、G细胞细胞壁细胞壁细胞胃酸、胃酸、抗贫血因子抗贫血因子G细胞细胞胃泌素胃泌素(刺激壁细胞分泌胃酸刺激壁细胞分泌胃酸)主细胞主细胞胃蛋白酶原、凝乳酶原胃蛋白酶原、凝乳酶原掌握由什么细胞组成掌握由什么细胞组成,各种各种细胞的功能细胞的功能分泌胃酸的细胞为：分泌胃酸的细胞为：A 壁细胞壁细胞 B 主细胞主细胞 C 颗

2、粒细胞颗粒细胞 D 粘液细胞粘液细胞 E Cajal细胞细胞 A（1）胃的血液供应）胃的血液供应胃左胃左A腹腔干腹腔干胃右胃右A肝固有肝固有A胃网膜左胃网膜左A脾脾A胃网膜右胃网膜右A胃十二指肠胃十二指肠A胃短胃短A脾脾A胃大弯胃大弯:胃网膜左右动胃网膜左右动脉脉胃小弯胃小弯:胃左右动脉胃左右动脉脾脏处脾脏处:胃短动脉胃短动脉（2）胃的）胃的N支配支配交感交感N腹腔腹腔N丛丛 副交感副交感N左右迷走左右迷走N无酸则无溃疡无酸则无溃疡2、胃酸分泌的调节、胃酸分泌的调节胃的生理头相胃相肠相食物食物脑脑迷走迷走N释放释放Ach(神经性神经性)胃窦部胃窦部G细胞细胞胃泌素胃泌素壁壁壁壁细细细细胞胞胞胞

3、胃酸胃酸脑相脑相胃相胃相肠相肠相食物与胃窦部食物与胃窦部(G细胞细胞)粘膜接触粘膜接触胃泌素胃泌素食物作用于空肠上段食物作用于空肠上段肠促胃泌素肠促胃泌素神经性胃酸分泌神经性胃酸分泌体液性胃酸分泌体液性胃酸分泌(胃泌素胃泌素.肠促胃泌素肠促胃泌素)声声光光色色等刺激等刺激降低胃酸分泌两个途径降低胃酸分泌两个途径:十二指肠溃疡的发病主要是因为：十二指肠溃疡的发病主要是因为：A 胃酸、胃蛋白酶等侵袭因素增强胃酸、胃蛋白酶等侵袭因素增强 B 粘膜屏障减弱粘膜屏障减弱(胃溃疡发生途径胃溃疡发生途径)C 黏膜血流量减低黏膜血流量减低 D 细胞更新能力减低细胞更新能力减低 E 表皮生长因子减少表皮生长因子

4、减少胃的运动紧张性收缩(慢缩）蠕动十二指肠的解剖和生理解剖:C形约25厘米，固定部分。分四部分：球部、降部、水平部、升部。血供：胰十二指肠上、下动脉生理：内分泌：消化酶 外分泌：胃泌素、胆囊收缩素、抑胃肽、促胰素等 一、概述胃十二指肠溃疡是指胃、十二指肠局限性圆形或椭圆形的全层粘膜缺损,也称消化性溃疡胃十二指肠溃疡手术治疗的指征是急性穿孔、出血、瘢痕性幽门梗阻、药物治疗无效的顽固性溃疡以及胃溃疡恶变病因和病理胃酸胃粘膜屏障幽门螺杆菌溃疡的形成1、胃储留导致胃泌素抑制作用降低，胃酸分泌增加导致胃溃疡发生。2、十二指肠液反流：损伤胃黏膜细胞又破坏胃粘膜屏障，致粘膜出血，糜烂形成溃疡。3、壁细胞功能

5、异常：损伤胃粘膜。二、十二指肠溃疡的外科治疗临床表现：饥饿痛、夜间痛；进食后可缓解。外科治疗：a、非单纯性十二指肠溃疡b、经内科治疗无效的。胃溃疡的外科治疗临床表现：多在进餐后0.51小时后发作，进食不能缓解，甚至加剧。5%癌变率。外科治疗：a经内科治疗3月以上不能治愈或很快复发b并发穿孔c溃疡直径超过2.5cm，高位或复合溃疡d不能排除癌变的。临床表现1、症状多突然发生于夜间空腹或饱食后，表现为骤起上腹部刀割样剧痛，迅速扩散至全腹2、体征有明显的全腹压痛、反跳痛、腹肌紧张，以左上腹部最明显，可出现气腹征处理原则非手术治疗手术治疗非手术治疗：适用于症状轻和一般情况好的单纯性、空腹性较小穿孔者具

6、体的措施包括：严密观察病情变化，禁食、胃肠减压，维持水、电解质平衡，抗生素防治感染、制酸治疗等后退1.胃大部切除术是最常用的方法胃大部切除术的术式可分为两大类，即毕式胃大部切除术和毕式胃大部切除术毕式：是指在胃大部切除术后，将残胃直接与十二指肠吻合。多适用于治疗胃溃疡毕式：是指在胃大部切除术后，缝闭十二指肠残端，残胃与上段空肠吻合。适用于各种胃十二指肠溃疡，特别是十二指肠溃疡2.迷走神经切断术主要用于治疗十二指肠溃疡手术类型有：迷走神经干切断术选择性迷走神经切断术高选择性迷走神经切断术病因和病理十二指肠溃疡大出血好发于十二指肠球部后壁，胃溃疡大出血好发于胃小弯临床表现主要症状为呕血和解柏油样黑

7、便，出血量多的可出现休克的症状处理原则紧急手术止血的指征：迅猛出血，短期内发生休克60岁以上的老年病人伴有动脉硬化症，难以自行止血，对再出血耐受性差，应及早手术进期出现过类似大出血或合并穿孔或幽门梗阻药物治疗过程中，发生大出血纤维胃镜检查发现动脉波动性出血，或溃疡底部血管显露再出血危险很大手术方法包括：包括溃疡在内的胃大部切除术贯穿缝扎术在贯穿缝扎处理溃疡出血后，可行迷走神经干切断加胃窦切除或幽门成形术病因和病理胃十二指肠引起的幽门梗阻有痉挛性、炎症水肿性和瘢痕性三种，前两种是暂时的、可逆的，瘢痕性则是永久性的临床表现幽门梗阻的主要表现是腹痛与反复呕吐。呕吐多发生在下午或夜间，量大，一次可达1

8、000-2000ml，呕吐物含大量宿食有腐败酸臭味，但不含胆汁。处理原则瘢痕性幽门梗阻是手术治疗绝对适应证。术前特别注意禁食、胃肠减压以温生理盐水洗胃。手术原则与方式食物食物脑脑迷走迷走N释放释放ACh胃窦部胃窦部G细胞细胞胃泌素胃泌素壁壁壁壁细细细细胞胞胞胞胃酸胃酸脑相脑相肠相肠相胃相胃相食物与胃窦部粘膜接触食物与胃窦部粘膜接触胃泌素胃泌素食物作用于空肠上段食物作用于空肠上段肠促胃泌素肠促胃泌素手术治疗消化性溃疡的机理手术治疗消化性溃疡的机理1.胃体大部切除胃体大部切除,壁细胞壁细胞大部丧失大部丧失,胃酸分泌减胃酸分泌减少少2.迷走神经性迷走神经性切断后引起切断后引起胃酸分泌减胃酸分泌减少少

9、.4、消化性溃疡的外科治疗、消化性溃疡的外科治疗 Billroth 式（式（1885）Polya Moynihan Eiselsberg 胃大部切除术胃大部切除术Billroth 式（式（1881）HoffmeisterBillroth 式优缺点式优缺点 选择性迷走选择性迷走N切断切断SV 高选迷切高选迷切HSV为了解决为了解决SV后胃潴留须加行后胃潴留须加行 胃空肠吻合胃空肠吻合 胃窦切除术胃窦切除术迷走迷走N切断术切断术 迷走迷走N干切断术干切断术TV幽门成形幽门成形（1）胃大部切除术指证）胃大部切除术指证 消化性溃疡的手术指证：消化性溃疡的手术指证：消化性溃疡的手术指证：消化性溃疡的手术

10、指证：内科治疗无效的内科治疗无效的合并合并4种并发症种并发症梗阻、出血、穿孔、癌变梗阻、出血、穿孔、癌变特殊溃疡特殊溃疡(只要是叫得出名字的特殊溃疡只要是叫得出名字的特殊溃疡)应激性、胰源应激性、胰源性、胼坻性、复合性溃疡性、胼坻性、复合性溃疡、球后溃疡、幽门管溃疡、球后溃疡、幽门管溃疡（2）胃大部切除术的范围）胃大部切除术的范围胃远端的胃远端的2/3-3/4 胃体大部胃体大部 胃窦、幽门胃窦、幽门 球部的部分球部的部分食物食物脑脑迷走迷走N释放释放ACh胃窦部胃窦部G细胞细胞胃泌素胃泌素壁壁壁壁细细细细胞胞胞胞胃酸胃酸脑相脑相肠相肠相胃相胃相食物与胃窦部粘膜接触食物与胃窦部粘膜接触胃泌素胃泌

11、素食物作用于空肠上段食物作用于空肠上段肠促胃泌素肠促胃泌素（3）胃大部切除术治疗溃疡的机理）胃大部切除术治疗溃疡的机理切除了胃窦，消除了胃泌素引起的胃酸分泌切除了胃窦，消除了胃泌素引起的胃酸分泌体液性胃酸分泌体液性胃酸分泌切除了胃体大部，使壁细胞数量切除了胃体大部，使壁细胞数量N性胃酸分泌性胃酸分泌切除了溃疡的好发部位切除了溃疡的好发部位(3和和4仅为次要的作用机理仅为次要的作用机理)切除了溃疡本身切除了溃疡本身(毕毕式式,十二指肠溃疡位置较低十二指肠溃疡位置较低,切除困难时切除困难时,允许行溃疡旷允许行溃疡旷置置.术后溃疡照样愈合术后溃疡照样愈合.这是因为这是因为,术后胃酸减少术后胃酸减少,

12、食糜不通过溃疡部位食糜不通过溃疡部位,胃溃疡经胃溃疡经1年年时间后愈合时间后愈合.)_（4）胃大部切除术的术式）胃大部切除术的术式 Billroth 式（式（1881）Billroth 式（式（1885）毕毕:胃大部切除胃十二指肠吻合术胃大部切除胃十二指肠吻合术毕毕:切除远端胃后切除远端胃后,缝合关闭十二指肠残缝合关闭十二指肠残端端,残胃和上端空肠端侧吻合残胃和上端空肠端侧吻合.MoynihanPolyaEiselsbergHoffmeister吻合口在吻合口在结肠前结肠前,输入袢输入袢对大弯对大弯,输输出袢对小出袢对小弯弯.全口吻全口吻合合.吻合口在吻合口在结肠后结肠后,输输入袢对小入袢对小

13、弯弯,输出袢输出袢对大弯对大弯.半半口吻合口吻合.全口吻合全口吻合结肠前结肠前,输输入段对小入段对小弯弯,输出段输出段对大弯对大弯.半半口吻合口吻合.Billroth(1881)Billorth(1885)优点优点残端与胃吻合残端与胃吻合手术简单接近生理手术简单接近生理 胃肠功能紊乱少胃肠功能紊乱少残端与空肠上段吻合残端与空肠上段吻合可切除足够胃体而不至于可切除足够胃体而不至于 吻合口张力过大吻合口张力过大 复发率低复发率低缺点缺点 球部疤痕粘连时不能球部疤痕粘连时不能用用 为避免张力过大切胃为避免张力过大切胃较少导致复发较少导致复发 对胃酸高的对胃酸高的DU不实用不实用 操作复杂操作复杂 改

14、变了生理关系改变了生理关系并发症多并发症多适宜征适宜征GUGU+DU，尤其是，尤其是(高胃酸的高胃酸的)DU1998 哪项是毕哪项是毕式胃大部切除术的优点？式胃大部切除术的优点？A 适合于各种情况的胃十二指肠溃疡适合于各种情况的胃十二指肠溃疡 B 吻合口张力较小吻合口张力较小 C 即使十二指肠溃疡未能切除，术后也能愈合即使十二指肠溃疡未能切除，术后也能愈合(式溃疡旷置式溃疡旷置)D 术后胃肠道功能紊乱较少术后胃肠道功能紊乱较少 E 术后溃疡复发率较低术后溃疡复发率较低 D食物食物脑脑迷走迷走N释放释放ACh胃窦部胃窦部G细胞细胞胃泌素胃泌素壁壁壁壁细细细细胞胞胞胞胃酸胃酸脑相脑相肠相肠相胃相胃

15、相食物与胃窦部粘膜接触食物与胃窦部粘膜接触胃泌素胃泌素食物作用于空肠上段食物作用于空肠上段肠促胃泌素肠促胃泌素迷走迷走N切断术治疗溃疡的机理切断术治疗溃疡的机理消除了消除了N性胃酸分泌性胃酸分泌消除了迷走消除了迷走N兴奋引起的胃泌素释放所致的体液性胃酸分泌兴奋引起的胃泌素释放所致的体液性胃酸分泌 降低了分泌胃酸的腺体对胃泌素的敏感性降低了分泌胃酸的腺体对胃泌素的敏感性 降低了胃的张力和蠕动降低了胃的张力和蠕动迷走迷走N切断术切断术迷走迷走N干切断术干切断术TV 选择性迷走选择性迷走N切断切断SV高选迷切高选迷切HSV 肝支、胆囊支肝支、胆囊支胃支胃支(引起胃酸分泌引起胃酸分泌)胃支胃支腹腔支腹

16、腔支TVSV(可致胃滁留可致胃滁留)HSVHSV(复发率高复发率高10%)左迷走左迷走N(前干前干)鸭鸭 爪爪 右迷走右迷走N(后干后干)鸭爪鸭爪(支配幽门部和胃窦部的胃蠕动支配幽门部和胃窦部的胃蠕动 迷走迷走N干切断干切断(在食管裂孔水平切断左在食管裂孔水平切断左右腹腔迷右腹腔迷走走N干干全腹腔迷走全腹腔迷走N切断术切断术)左迷走左迷走N(前干前干)鸭爪鸭爪 右迷走右迷走N(后干后干)鸭爪鸭爪 肝支、胆囊支肝支、胆囊支胃支胃支胃支胃支腹腔支腹腔支TVSVHSVHSVSVSV选切选切选切选切HSVHSV高选迷切高选迷切高选迷切高选迷切优点优点未切断肝支胆囊支腹腔支未切断肝支胆囊支腹腔支 避免了

17、功能紊乱避免了功能紊乱广泛应用，广泛应用，DU首选首选保留了鸭爪不会引起胃储留保留了鸭爪不会引起胃储留胃容积未变，不影响进食胃容积未变，不影响进食手术简单安全，应用日多手术简单安全，应用日多缺点缺点 复发率复发率 丧失了幽门括约肌功能丧失了幽门括约肌功能 导致胃储留导致胃储留(可作半胃切除和胃大部切除可作半胃切除和胃大部切除)，加成，加成型术后有胃切除术的并发症型术后有胃切除术的并发症 复发率复发率 对对GU疗效不如胃大部切除疗效不如胃大部切除2005十二指肠球部溃疡合并幽门梗阻病人可选择的手术方式有十二指肠球部溃疡合并幽门梗阻病人可选择的手术方式有 A胃大部切除术胃大部切除术(降低胃酸降低胃

18、酸,及切除幽门及切除幽门)B高选迷走神经切断术高选迷走神经切断术(解决了溃疡解决了溃疡,但但保留了胃窦部保留了胃窦部.未解决幽门梗阻未解决幽门梗阻.)C胃空肠吻合术胃空肠吻合术(解决了幽门梗阻解决了幽门梗阻,未解决溃疡未解决溃疡)D迷走神经干切断术加胃窦迷走神经干切断术加胃窦部切除部切除术术 AD左迷走左迷走N(前干前干)鸭鸭 爪爪 右迷走右迷走N(后干后干)鸭鸭 爪爪 肝支、胆囊支肝支、胆囊支胃支胃支胃支胃支腹腔支腹腔支TVSVHSVHSV1991 高选择性迷走神经切断术的要点是：高选择性迷走神经切断术的要点是：A 不切断胃窦部的迷走神经不切断胃窦部的迷走神经 B 保留迷走神经的左主干保留迷

19、走神经的左主干 C 保留迷走神经的右主干保留迷走神经的右主干 D 保留胃壁细胞的迷走分支保留胃壁细胞的迷走分支 E 部切断迷走神经的肝、胆支部切断迷走神经的肝、胆支 A左迷走左迷走N(前干前干)鸭鸭 爪爪 右迷走右迷走N(后干后干)鸭鸭 爪爪 肝支、胆囊支肝支、胆囊支胃支胃支胃支胃支腹腔支腹腔支TVSVHSVHSV1997下列哪项不是高选择性迷走神经切断术的优点？下列哪项不是高选择性迷走神经切断术的优点？A 不需要附加引流手术不需要附加引流手术 B 消除了神经性胃酸分泌，不引起胃潴留消除了神经性胃酸分泌，不引起胃潴留 C 保留了幽门扩约肌的功能保留了幽门扩约肌的功能 D 保留了正常的胃容积保留

20、了正常的胃容积 E 手术效果稳定，术后无溃疡复发率手术效果稳定，术后无溃疡复发率 E解决解决SV后胃潴留后胃潴留5、几种特殊溃疡的含义、几种特殊溃疡的含义考试时经常出现在多选项中考试时经常出现在多选项中高位溃疡高位溃疡(喷门周围喷门周围2.5cm以内的溃以内的溃疡疡)吻合口溃疡吻合口溃疡(多在空肠侧多在空肠侧95%),胃侧胃侧少见少见)后壁溃疡后壁溃疡(胃后壁胃后壁)幽门管溃疡幽门管溃疡球后溃疡球后溃疡(十二指肠球部后方十二指肠球部后方:降部降部升部升部水平部水平部.和幽门管溃疡都是降和幽门管溃疡都是降酸治疗无效酸治疗无效夜间疼痛夜间疼痛腰背部疼痛腰背部疼痛)复合溃疡复合溃疡(胃溃疡和十二指肠

21、溃疡同胃溃疡和十二指肠溃疡同时存在时存在)胼坻性溃疡胼坻性溃疡(慢性后壁溃疡慢性后壁溃疡.穿孔后穿孔后引起局部结缔组织增生引起局部结缔组织增生,长期反复穿长期反复穿孔孔,多次发生腹痛多次发生腹痛.不易愈合不易愈合,药物治药物治疗一般无效疗一般无效.)胃癌的好发部位胃癌的好发部位胃窦部胃窦部(50%)2000NO85 根据部位，下列那种胃溃疡最为多见根据部位，下列那种胃溃疡最为多见 A 高位溃疡高位溃疡 B 小弯溃疡小弯溃疡 (胃溃疡的好发部位胃溃疡的好发部位,约约90%)C 后壁溃疡后壁溃疡 D 幽门前溃疡幽门前溃疡 E 复合溃疡复合溃疡 B胃切除术后并发症胃切除术后并发症迷走迷走N切断术的并

22、发症切断术的并发症碱性返流性胃炎碱性返流性胃炎吞咽困难吞咽困难残端破裂残端破裂(腹膜刺激征严重腹膜刺激征严重)术后胃蠕动无力术后胃蠕动无力倾倒综合征倾倒综合征术后胃出血术后胃出血术后梗阻术后梗阻6、胃术后并发症、胃术后并发症（1）碱性返流性胃炎）碱性返流性胃炎三联征三联征 剑突下持续烧灼痛，进食加重，制酸剂无效剑突下持续烧灼痛，进食加重，制酸剂无效 胆汁性呕吐，呕吐后腹痛仍旧胆汁性呕吐，呕吐后腹痛仍旧(急性胰腺炎也是腹痛急性胰腺炎也是腹痛,呕吐呕吐.呕吐后腹痛不缓解呕吐后腹痛不缓解)体重下降体重下降多发于术后数月多发于术后数月-2年年Billorth 式式贫血贫血出血所致出血所致OB（+）低胃

23、酸或缺酸低胃酸或缺酸(被碱性物质综合了被碱性物质综合了)2001NO胃大部切除术后碱性返流性胃炎的典型临床表现是胃大部切除术后碱性返流性胃炎的典型临床表现是 A 剑突下持续烧灼痛，进食加重，制酸剂无效剑突下持续烧灼痛，进食加重，制酸剂无效 B 胆汁性呕吐，呕吐后腹痛仍旧胆汁性呕吐，呕吐后腹痛仍旧 C 脂肪泻脂肪泻(慢性胰腺炎慢性胰腺炎) D 体重下降体重下降 ABD1995 A 右上腹突发剧痛，局部右腹膜刺激征右上腹突发剧痛，局部右腹膜刺激征 B 上腹饱胀，呕吐食物和胆汁上腹饱胀，呕吐食物和胆汁 C 右上腹突发剧痛，频繁呕吐，不含胆汁右上腹突发剧痛，频繁呕吐，不含胆汁 D 进食后心悸，出汗，恶

24、心，腹泻进食后心悸，出汗，恶心，腹泻 E 剑突下持续烧灼痛，进食加重，制酸剂无效剑突下持续烧灼痛，进食加重，制酸剂无效 118 胃大部切除术后，碱性返流性胃炎可有胃大部切除术后，碱性返流性胃炎可有 E 119 胃大部切除术后，输出段梗阻可有胃大部切除术后，输出段梗阻可有 B吻合口梗阻吻合口梗阻呕吐物含食物、不含胆汁呕吐物含食物、不含胆汁输入袢梗阻输入袢梗阻A.完全梗阻完全梗阻,呕吐物含食物呕吐物含食物,不含胆汁不含胆汁;B.慢性不全梗阻慢性不全梗阻,可含胆汁可含胆汁,也可含食物也可含食物输出袢梗阻输出袢梗阻含食物及胆汁含食物及胆汁（2）胃大部切除术后梗阻）胃大部切除术后梗阻 1、Billrot

25、h 式胃大部切除术后式胃大部切除术后3天，进食后发现上腹饱胀，呕吐食天，进食后发现上腹饱胀，呕吐食 物及胆汁，最可能的并发症是物及胆汁，最可能的并发症是 A 吻合口梗阻吻合口梗阻 B 输入段梗阻输入段梗阻 C 低血糖综合征低血糖综合征 D 倾倒综合征倾倒综合征 E 输出段综合征输出段综合征 E A 吻合口梗阻吻合口梗阻 B 碱性返流性胃炎碱性返流性胃炎 C 急性完全性输入段梗阻急性完全性输入段梗阻 D 慢性不完全性输入段梗阻慢性不完全性输入段梗阻 E 近段空肠逆流近段空肠逆流 3、胃大部切除术后单纯呕吐胆汁是由于、胃大部切除术后单纯呕吐胆汁是由于 D 4、胃大部切除术后呕吐食物及胆汁是由于、胃大部切除术后呕吐食物及胆汁是由于 E吻合口梗阻吻合口梗阻呕吐物含食物、不含胆汁呕吐物含食物、不含胆汁输入袢梗阻输入袢梗阻不含胆汁不含胆汁输出袢梗阻输出袢梗阻含食物及胆汁含食物及胆汁此课件下载可自行编辑修改，仅供参考！此课件下载可自行编辑修改，仅供参考！感谢您的支持，我们努力做得更好！谢谢感谢您的支持，我们努力做得更好！谢谢