腰椎穿刺术PPT说课讲解.ppt

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1、腰椎穿刺术PPT适应证适应证诊断性腰穿：诊断性腰穿：颅内或椎管内疾病的诊断及一些不明原因昏迷、抽搐等疾病的鉴别诊断治疗性腰穿：治疗性腰穿：注药治疗颅内感染或放出炎性血性脑脊液2005.102005.10汕头大学医学院临床技能培训中心汕头大学医学院临床技能培训中心禁忌证禁忌证颅内压增高已发生脑疝者颅内占位性病变已有明显颅内压增高者穿刺部位有感染开放性颅脑损伤有脑脊液漏全身严重感染、休克或躁动不安不能配合者高位颈椎肿瘤2005.102005.10汕头大学医学院临床技能培训中心汕头大学医学院临床技能培训中心操作准备操作准备术者准备：术者应认真体检和备齐穿刺物品。将皮肤术者准备：术者应认真体检和备齐穿

2、刺物品。将皮肤消毒用品、无菌手套、局麻药物、治疗用药和腰穿包消毒用品、无菌手套、局麻药物、治疗用药和腰穿包等携至操作地点。腰穿包内应有：腰穿针（成人等携至操作地点。腰穿包内应有：腰穿针（成人19192020号，儿童号，儿童2222号）、测压管及三通管、号）、测压管及三通管、5ml5ml或或10ml10ml注注射器、洞巾、纱布、棉球及试管射器、洞巾、纱布、棉球及试管3 3支等。支等。病人准备：向患者说明穿刺目的，消除顾虑；嘱患者病人准备：向患者说明穿刺目的，消除顾虑；嘱患者排空大小便；帮助病人摆好体位，儿童或不能合作者排空大小便；帮助病人摆好体位，儿童或不能合作者由其他人帮助固定体位。由其他人帮

3、助固定体位。2005.102005.10汕头大学医学院临床技能培训中心汕头大学医学院临床技能培训中心腰穿器械腰穿器械2005.102005.10汕头大学医学院临床技能培训中心汕头大学医学院临床技能培训中心操作步骤操作步骤体位、确定穿刺点皮肤消毒，局麻穿刺测压（据临床需要作梗阻试验）收集送检脑脊液、术后处理2005.102005.10汕头大学医学院临床技能培训中心汕头大学医学院临床技能培训中心体位体位弯腰侧卧位，背与床面垂直，屈颈抱膝。或助手在术者对面用一手挽患者头部，另一手挽双下肢腘窝处并用力抱紧。2005.102005.10汕头大学医学院临床技能培训中心汕头大学医学院临床技能培训中心穿刺点穿

4、刺点常取第34腰椎棘突间隙为穿刺点，有时也可在上一或下一腰椎间隙。2005.102005.10汕头大学医学院临床技能培训中心汕头大学医学院临床技能培训中心皮肤消毒、局麻皮肤消毒、局麻操作者先戴口罩、帽子，穿刺点周围常规皮肤消毒（范范围围至至少少15cm15cm），戴无菌手套，覆盖消毒洞巾。用2利多卡因自皮肤到椎间韧带作局部麻醉。2005.102005.10汕头大学医学院临床技能培训中心汕头大学医学院临床技能培训中心穿刺部位解剖穿刺部位解剖从外到内：皮肤、皮下组织、肌层、棘上韧带、棘间韧带、黄韧带，最后为硬脊膜。2005.102005.10汕头大学医学院临床技能培训中心汕头大学医学院临床技能培训

5、中心穿刺穿刺术者用左手固定穿刺点周围皮肤，右手持穿刺针，将穿刺针斜面向头端与穿刺平面垂直缓慢进针，针尖稍斜向头部。成人进针深度约46cm，儿童约24cm。当针头穿过黄韧带与硬脑膜时，有阻力突然消失的落空感。此时可将针芯慢慢抽出（以防脑脊液迅速流出，造成脑疝），即可见脑脊液流出。无脑脊液流出，捻转穿刺针或作深浅调整，直到有脑脊液流出。2005.102005.10汕头大学医学院临床技能培训中心汕头大学医学院临床技能培训中心测压测压放液前先接上压力计（一般为测压管）测量压力：嘱病人放松，将腿稍伸直，平稳后进行测压。脑脊液在测压管内逐渐上升到一定水平后液面随呼吸轻微波动。记录静水压（即为初压）正常侧卧

6、位脑脊液压力为70180mmH2O（0098kPa10mmH2O）或4050滴min。2005.102005.10汕头大学医学院临床技能培训中心汕头大学医学院临床技能培训中心Queckenstedts PhenomenonQueckenstedts Phenomenon压颈试验，或梗阻试验Hans Heinrich George Queckenstedt:德国内科医师，18761918颈静脉一侧或两侧受压时，健康人的脊髓液压力急速升高，不再施压则马上恢复正常，若椎管内有阻塞，则无此现象。意义：了解蛛网膜下腔有无阻塞2005.102005.10汕头大学医学院临床技能培训中心汕头大学医学院临床技能

7、培训中心压颈试验前应先作压腹试验：用手掌深压腹部，CSF压力迅速上升，解除压迫后，压力迅速下降，说明穿刺针头确实在椎管内。压颈试验：指压法，压力计法颅内压增高者或怀疑后颅窝肿瘤者禁作2005.102005.10汕头大学医学院临床技能培训中心汕头大学医学院临床技能培训中心测初压后，由助手先压迫一侧颈静脉约10秒，再压另一侧，最后同时按压双侧颈静脉 压迫颈静脉后，脑脊液压力立即迅速升高一倍左右，解除压迫后10-20秒，迅速降至原来水平 压迫颈静脉后，不能使脑脊液压升高（完全梗阻）或施压后压力缓慢上升，放松后又缓慢下降（部分梗阻）压迫一侧颈静脉，CSF压力不上升，但压迫对侧上升正常梗阻试验（）梗阻试

8、验（）该梗阻侧的横窦闭塞2005.102005.10汕头大学医学院临床技能培训中心汕头大学医学院临床技能培训中心2005.102005.10汕头大学医学院临床技能培训中心汕头大学医学院临床技能培训中心收集送检脑脊液、术后处理收集送检脑脊液、术后处理撤去压力计，收集脑脊液25ml立即送检；如需作培养时，应用无菌操作法正确留取标本。必要时可在放液后用测压管再测一次脑脊液压力为终压（相对之前的为初压）。术毕，将针芯插入后一起拔出穿刺针，覆盖消毒纱布，用胶布固定。去枕平卧46小时，多饮盐开水，以免引起术后低颅压头痛。2005.102005.10汕头大学医学院临床技能培训中心汕头大学医学院临床技能培训中

9、心2005.102005.10汕头大学医学院临床技能培训中心汕头大学医学院临床技能培训中心注意事项注意事项严格掌握禁忌证。穿刺时患者如出现呼吸、脉搏、面色异常等症状时立即停止操作，并作相应处理。鞘内给药时，应先放出等量脑脊液，然后再等量置换性药液注入。2005.102005.10汕头大学医学院临床技能培训中心汕头大学医学院临床技能培训中心常见的失败原因常见的失败原因穿刺因素方向不当：歪斜、太深或太浅部位不正确：过高或过低“干穿”：穿刺部位椎管完全被肿瘤充填病人因素病人过分紧张或躁动不能配合脊椎侧凸畸形，病人过度肥胖椎间隙太小：老年人特别是腰椎骨质增生严重者2005.102005.10汕头大学医

10、学院临床技能培训中心汕头大学医学院临床技能培训中心并发症及处理并发症及处理头痛：最常见 原因腰穿后颅内压降低 特点平卧时头痛减轻或缓解，而坐 位或站立时症状加重 处理补充液体（如生理盐水500 1000ml），或鼓励多饮水。一般57天缓解2005.102005.10汕头大学医学院临床技能培训中心汕头大学医学院临床技能培训中心脑疝：最危险 原因颅内压增高或颅后窝占位性病变者 处理应掌握腰穿适应证 腰穿时发现颅内压明显增高者，立即 给予脱水剂，不宜放液，仅留测压管 内脑脊液。2005.102005.10汕头大学医学院临床技能培训中心汕头大学医学院临床技能培训中心腰背痛及神经根痛：穿刺不顺利或穿刺针

11、损伤神经根感染：未经严格无菌技术操作引起2005.102005.10汕头大学医学院临床技能培训中心汕头大学医学院临床技能培训中心思考题思考题腰椎穿刺时，如发现脑脊液为红色，可能是什么原因？如何鉴别？骨髓穿刺涂片后，通过观察如何初步判断骨髓取材良好？2005.102005.10汕头大学医学院临床技能培训中心汕头大学医学院临床技能培训中心技能训练要求分组使用穿刺模型练习分组使用穿刺模型练习注意严格遵循操作程序进行无菌操作注意严格遵循操作程序进行无菌操作2005.102005.10汕头大学医学院临床技能培训中心汕头大学医学院临床技能培训中心胸膜腔穿刺术胸膜腔穿刺术thoracentesis讲授内容讲

12、授内容适应证禁忌证操作准备操作步骤注意事项并发症及处理2005.102005.10汕头大学医学院临床技能培训中心汕头大学医学院临床技能培训中心适应证适应证1.1.大大量量的的胸胸腔腔积积液液或或积积气气，穿穿刺刺抽抽出出液液体体或或气气体体以以减减轻轻其其对对肺肺或或大大血血管管的的压迫，改善呼吸或循环障碍。压迫，改善呼吸或循环障碍。2.2.胸胸腔腔积积脓脓时时抽抽出出脓脓液液，减减轻轻中中毒毒，防防止止脓脓胸胸的的进进一一步步发发展展，并并可可对对脓脓液液进进行行检检查查如如培培养养及及药药物物敏敏感感试试验验以以指指导治疗。导治疗。3.3.抽抽出出胸胸腔腔积积液液进进行行化化验验明明确确其

13、其性性质质以协助诊断及鉴别诊断。以协助诊断及鉴别诊断。4.4.通通过过胸胸膜膜腔腔穿穿刺刺向向胸胸膜膜腔腔内内注注入入药药物物（抗抗生生素素、抗抗肿肿瘤瘤药药物物、粘粘连连剂剂等等）以行局部治疗。以行局部治疗。2005.102005.10汕头大学医学院临床技能培训中心汕头大学医学院临床技能培训中心禁忌证禁忌证1 1有有严严重重出出、凝凝血血倾倾向向，血血小小板板明明显显减减少少或或用用肝素、双香豆等进行抗凝治疗者；肝素、双香豆等进行抗凝治疗者；2 2大咯血、严重肺结核及肺气肿等；大咯血、严重肺结核及肺气肿等；3 3不不能能合合作作的的病病人人也也相相对对禁禁忌忌，必必要要时时可可给给予予镇静剂

14、或行基础麻醉后进行胸膜腔穿刺。镇静剂或行基础麻醉后进行胸膜腔穿刺。2005.102005.10汕头大学医学院临床技能培训中心汕头大学医学院临床技能培训中心操作准备操作准备术者准备术术者者应应认认真真体体检检和和备备齐齐穿穿刺刺物物品品。将将皮皮肤肤消消毒毒用用品品、无无菌菌手手套套、局局麻麻药药物物、治治疗疗用用药药和和胸胸穿穿包包携携至至操操作作地地点点。胸胸穿穿包包一一般般要要求求含含有有带带橡橡皮皮管管的的胸胸膜膜腔腔穿穿刺刺针针（1616号号或或1818号号）、血血管管钳钳、纱纱布布、弯弯盘盘、孔孔巾巾、7 7号号针针头头、10ml10ml及及50ml50ml（或或更更大大）的的注注射

15、射器器、标标本本试试管管。另须准备较大容量的容器盛放积液。另须准备较大容量的容器盛放积液。2005.102005.10汕头大学医学院临床技能培训中心汕头大学医学院临床技能培训中心病人准备向向患患者者说说明明穿穿刺刺目目的的，消消除除顾顾虑虑；对对于于精精神神紧紧张张者者，可可于于术术前前半半小小时时给给地地西西泮泮10mg10mg或或苯苯巴巴比比妥妥30mg30mg或或可可待待因因0.03g0.03g等等以以镇镇静静止止痛痛。剧剧烈烈咳咳嗽嗽者者可可给给予予止止咳咳剂剂如如氨氨酚酚待因。待因。2005.102005.10汕头大学医学院临床技能培训中心汕头大学医学院临床技能培训中心操作步骤操作步

16、骤穿刺部位与体位穿刺部位与体位皮肤消毒，局麻皮肤消毒，局麻穿刺穿刺抽取、术后处理抽取、术后处理2005.102005.10汕头大学医学院临床技能培训中心汕头大学医学院临床技能培训中心穿刺部位与体位穿刺部位与体位1.1.胸胸膜膜腔腔穿穿刺刺抽抽气气取取仰仰卧卧高高坡坡位位或或半半坐坐位位，穿穿刺刺点点应应选选择择叩叩诊诊为为鼓鼓音音或或听听诊诊呼呼吸吸音音降降低最明显的部位，多取低最明显的部位，多取锁骨中线第锁骨中线第2 2肋间肋间。2.2.对对于于包包裹裹性性积积液液和和局局限限性性积积气气，须须结结合合X X线或线或B B超定位超定位穿刺点。穿刺点。2005.102005.10汕头大学医学院

17、临床技能培训中心汕头大学医学院临床技能培训中心穿刺部位与体位穿刺部位与体位2 23.3.胸胸膜膜腔腔穿穿刺刺抽抽液液体体可可取取反反向向骑骑跨跨坐坐于于靠靠背背椅椅上上，上上肢肢屈屈肘肘交交叉叉置置于于椅椅背背，前前额额伏伏于于前前臂臂上上。病病情情不不允允许许久久坐坐者者，可可取取仰仰卧卧高高坡坡位位，病病侧侧稍稍向向前前，患患侧侧前前臂臂上上举举抱抱于于枕枕部部，显显露露胸胸部部后后外外侧侧。穿穿刺刺点点应应选选择择叩叩诊诊为为实实音音或或听听诊诊呼呼吸吸音音降降低低最最明明显显的的部部位位，一一般般常常取取肩肩胛胛下下角角线线第第7 79 9肋肋间间，腋腋后后线线第第7 78 8肋肋间间

18、，腋腋中中线线第第6 67 7肋肋间间，腋腋前前线线第第5 5肋间肋间。2005.102005.10汕头大学医学院临床技能培训中心汕头大学医学院临床技能培训中心皮肤消毒、局麻皮肤消毒、局麻操操作作者者先先戴戴口口罩罩、帽帽子子，穿穿刺刺点点周周围围常常规规皮皮肤肤消消毒毒（范范围围至至少少15cm15cm），戴无菌手套，覆盖消毒洞巾。戴无菌手套，覆盖消毒洞巾。用用2%2%利利多多卡卡因因在在穿穿刺刺点点肋肋间间下下一一肋肋上上缘缘进进针针自自皮皮肤肤至至胸胸膜膜壁壁层层进进行行局局部部浸浸润润麻麻醉醉，以以免免损损伤伤肋肋间间血血管管和和神神经经；麻麻醉醉过过程程中中边边进进针针边边回回抽抽，

19、拔拔针针前前可可试试探探性性刺刺入入胸胸腔腔抽抽吸吸少少许许积积液液或或积积气气，作作为为胸胸腔腔穿穿刺刺深深度度的的参考。参考。2005.102005.10汕头大学医学院临床技能培训中心汕头大学医学院临床技能培训中心穿刺穿刺用用1616或或1818号号胸胸穿穿针针，针针座座接接乳乳胶胶管管，用用血血管管钳钳将将乳乳胶胶管管夹夹闭闭。术术者者用用一一手手示示、中中指指固固定定穿穿刺刺处处皮皮肤肤，另另一一手手持持胸胸穿穿针针先先刺刺入入穿穿刺刺点点皮皮下下，再再沿沿肋肋骨骨上上缘缘按按局局部部浸浸润润麻麻醉醉的的路路径径缓缓慢慢刺刺入入，当当穿穿透透壁壁层层胸胸膜膜时时可可有有突突然然落落空空

20、感感。助助手手将将乳乳胶胶管管末末端端接接排排空空的的50ml50ml（或或更更大大）的的注注射射器器，松松开开夹夹闭闭乳乳胶胶管管的的血血管管钳钳即即可可抽抽液液。注注射射器器吸吸满满后后，必必须须先先用用血血管管钳钳夹夹闭闭乳乳胶胶管管，才才能能卸卸下下注注射射器器将将液液体体注注入入试试管管或或其其它它容容器器(气气体体则则排排如如大大气气中中)，排排空空后后再再接接上上乳乳胶胶管管，再再松松开开血血管管钳钳。如如此此循循环环操操作作反反复复抽抽液液，以以防防止止外外界界空空气气进进入入胸胸腔腔。抽抽液液（气气）用用三三通通接接管管则则较较简简便便，但但术术者者必必须须认认清清开开关关控

21、控制制方方向向，最好先作预试，并应准确操作。最好先作预试，并应准确操作。2005.102005.10汕头大学医学院临床技能培训中心汕头大学医学院临床技能培训中心穿刺穿刺2 22005.102005.10汕头大学医学院临床技能培训中心汕头大学医学院临床技能培训中心抽取、术后处理抽取、术后处理抽抽出出液液体体应应详详细细记记录录数数量量、色色泽泽、浑浑浊浊度度等，并留取标本送检。等，并留取标本送检。胸胸腔腔穿穿刺刺抽抽气气操操作作同同前前，用用注注射射器器反反复复抽抽气气，以以使使病病人人呼呼吸吸困困难难缓缓解解，或或用用气气胸胸箱箱测压抽气。测压抽气。穿穿刺刺抽抽吸吸完完毕毕，夹夹闭闭乳乳胶胶管

22、管，拔拔除除穿穿刺刺针针，压压迫迫穿穿刺刺点点片片刻刻，局局部部消消毒毒后后覆覆盖盖无无菌菌纱纱布，以胶布固定，嘱病人静卧休息。布，以胶布固定，嘱病人静卧休息。2005.102005.10汕头大学医学院临床技能培训中心汕头大学医学院临床技能培训中心2005.102005.10汕头大学医学院临床技能培训中心汕头大学医学院临床技能培训中心注意事项注意事项胸胸腔腔穿穿刺刺前前阅阅读读胸胸部部X X片片等等影影像像学学检检查查资资料料，严防穿刺错左、右侧。严防穿刺错左、右侧。操操作作中中应应密密切切观观察察患患者者的的反反应应，如如有有头头晕晕、面面色色苍苍白白、出出汗汗、心心悸悸、胸胸部部压压迫迫感

23、感或或剧剧痛痛、昏昏厥厥等等胸胸膜膜过过敏敏反反应应；或或出出现现连连续续性性咳咳嗽嗽、气气短短、咳咳泡泡沫沫痰痰等等现现象象时时，立立即即停停止止抽抽液液，并并皮皮下下注注射射 0.10.1肾肾上上腺腺素素 0.3-0.5ml0.3-0.5ml，或或进进行行其其他他对对症处理。症处理。2005.102005.10汕头大学医学院临床技能培训中心汕头大学医学院临床技能培训中心一次抽液或抽气不应过多、过快，诊断性抽液，一次抽液或抽气不应过多、过快，诊断性抽液，50-100ml50-100ml即可；减压抽液或抽气，即可；减压抽液或抽气，首次不超过首次不超过600ml600ml，以后每次，以后每次不超

24、过不超过1000ml1000ml，两次抽吸的，两次抽吸的间隔时间一般为间隔时间一般为5757天天，积液量大时可每周，积液量大时可每周2323次；如为脓胸，每次尽量次；如为脓胸，每次尽量抽尽抽尽。疑为化脓性感。疑为化脓性感染时，助手用无菌试管留取标本，行涂片革兰染时，助手用无菌试管留取标本，行涂片革兰染色镜检、细菌培养及药敏试验。检查瘤细胞，染色镜检、细菌培养及药敏试验。检查瘤细胞，至少需至少需100ml100ml，并应，并应立即立即送检，以免细胞自溶。送检，以免细胞自溶。2005.102005.10汕头大学医学院临床技能培训中心汕头大学医学院临床技能培训中心严严格格无无菌菌操操作作，操操作作中

25、中要要防防止止空空气气进进入入胸胸腔腔，始终保持胸腔负压。始终保持胸腔负压。应应避避免免在在第第9 9肋肋间间以以下下穿穿刺刺，以以免免穿穿透透隔隔肌肌损损伤腹腔脏器。伤腹腔脏器。2005.102005.10汕头大学医学院临床技能培训中心汕头大学医学院临床技能培训中心恶恶性性胸胸腔腔积积液液，可可注注射射抗抗肿肿瘤瘤药药或或注注射射硬硬化化剂剂诱诱发发化化学学性性胸胸膜膜炎炎，促促使使脏脏层层与与壁壁层层胸胸膜膜粘粘连连，闭闭合合胸胸腔腔，防防止止胸胸液液重重新新积积聚聚。具具体体方方法法是是于于抽抽液液500-1200ml500-1200ml后后，将将药药物物加加生生理理盐盐水水20-20-

26、30ml30ml稀稀释释后后注注入入。推推入入药药物物后后回回抽抽胸胸液液，再再推推入入，反反复复2-32-3次次，拔拔出出穿穿刺刺针针覆覆盖盖固固定定后后，嘱嘱病病人人卧卧床床2-42-4小小时时，并并不不断断变变换换体体位位，使使药药物物在在胸胸腔腔内内均均匀匀涂涂布布。如如注注入入药药物物刺刺激激性性强强，可可致胸痛，应在术前给强痛定等镇痛剂。致胸痛，应在术前给强痛定等镇痛剂。2005.102005.10汕头大学医学院临床技能培训中心汕头大学医学院临床技能培训中心并发症及处理并发症及处理气气胸胸：为为最最多多见见的的并并发发症症。最最常常见见的的原原因因是是刺刺破破脏脏层层胸胸膜膜或或穿

27、穿刺刺装装置置漏漏气气，穿穿刺刺过过程程中中病病人人咳咳嗽嗽亦亦可可引引起起。穿穿刺刺前前后后应应仔仔细细查查体体，一一旦旦怀怀疑疑气气胸胸，即即应应行行X X线线检检查查。如如果果损损伤伤肺肺引引起起的的气气胸胸较较重重，影影响响病病人人通通气气功能或张力性气胸，应安置胸膜腔闭式引流管。功能或张力性气胸，应安置胸膜腔闭式引流管。出出血血：轻轻微微的的胸胸膜膜腔腔出出血血并并不不少少见见，故故第第一一管管不不宜宜做做细细胞胞计计数数检检查查。损损伤伤肋肋间间血血管管或或胸胸内内较较大大血血管管，可可见见明明显显出出血血。若若穿穿刺刺液液开开始始清清澈澈，以以后后变变为为血血性性，应应怀怀疑疑损

28、损伤伤引引起起出出血血。此此时时需需立立即即停停止止穿穿刺刺，严严密密观观察察数小时。数小时。2005.102005.10汕头大学医学院临床技能培训中心汕头大学医学院临床技能培训中心咯咯血血：大大咯咯血血罕罕见见。若若穿穿刺刺针针刺刺入入肺肺并并损损伤伤肺肺血血管管，或或进进入入炎炎症症区区域域，可可造造成成咯咯血血。牢牢记记勿勿进进针针过过深深可可预预防。防。心心动动过过缓缓和和低低血血压压：胸胸膜膜腔腔穿穿刺刺时时偶偶尔尔发发生生心心动动过过缓缓，应应有有一一助助手手观观察察脉脉搏搏。若若病病人人感感到到软软弱弱无无力力或或出出虚虚汗汗，要要立立即即停停止止穿穿刺刺，让让病病人人平平卧卧。

29、几几小小时时后后可可以以再穿，大多数不会再发生低血压。再穿，大多数不会再发生低血压。肺肺水水肿肿：抽抽出出胸胸腔腔积积液液或或气气体体，使使肺肺迅迅速速复复张张，可可以以发发生生相相应应部部位位的的肺肺水水肿肿。肺肺压压缩缩持持续续3 3天天以以上上，可可发发生生此此症症。此此种种肺肺水水肿肿一一般般预预后后良良好好，3434天天内内即即自自行行消消退退。大大量量胸胸腔腔积积液液的的病病人人如如采采取取分分次次抽抽液液，一一般般不会发生肺水肿。不会发生肺水肿。2005.102005.10汕头大学医学院临床技能培训中心汕头大学医学院临床技能培训中心yvspnkhec9641-*%#XUSPMJH

30、EBzwtqolifda752+(&!YVTQNKIFCAxurpmjgeb8530)*$ZWUROLJGDByvsqnkhfc9641-(%#XVSPMKHECzwtroligda752+)&!YWTQNLIFDAxuspmjheb8630-*$ZXUROMJGDByvtqnkifc9741+(%#YVSPNKHECzwuroljgda8520)&!ZWTQOLIFDAxvspmkheb9630-*$#XURPMJGEBywtqnlifca741+(%!YVSQNKHFCzxuromjgdb8520)&$ZWTROLIGDAyvspnkhec9631-*%#XUSPMJHEBywtqolif

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