脑源性多器官功能障碍综合征的诊断cmods课件.ppt

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1、关于脑源性多器官功关于脑源性多器官功能障碍综合征的诊断能障碍综合征的诊断CMODS现在学习的是第1页，共46页病病例例 1n n张张某某某某，男男，84岁岁，主主因因意意识识不不清清，卧卧床床1年年余余，加加重重伴伴呼呼吸吸困困难难1天天于于2014-1-22入入院院。入入院院后后确确诊诊为为脑脑梗梗死死后后遗遗症症，肺肺部部感感染染。既既往往脑脑梗梗死死、高高血血压压、糖糖尿尿病病、慢慢性性心心衰衰病病史史。住住院院期期间间患患者者基基本本生生命命体体征征平平稳稳，Glasgow昏昏迷迷评评分分始始终终5分分，患患者者多多次次发发生生心心衰衰，经经抢抢救救好好转转，于于2014-5-16患患

2、者者再再次次出出现现心心衰衰，经经抢抢救救无无效效死死亡亡。现在学习的是第2页，共46页病病例例 2n n付付某某某某，男男，45岁岁，主主因因意意识识不不清清6h于于2014-3-16 9:00入入院院。入入院院后后确确诊诊为为脑脑干干出出血血破破入入脑脑室室，既既往往高高血血压压、糖糖尿尿病病、慢慢性性心心衰衰病病史史。入入院院时时体体温温39度度，心心率率110次次/分分，呼呼吸吸机机辅辅助助呼呼吸吸，血血压压175/135 mm Hg，白白细细胞胞14.3109/L，于于2014-3-19 17:30出出现现心心率率下下降降，血血压压无无法法测测出出，经经抢抢救救无无效效死死亡亡。入入

3、院院至至死死亡亡期期间间，患患者者深深昏昏迷迷状状态态，Glasgow昏昏迷迷评评分分始始终终3分分。现在学习的是第3页，共46页病病例例 3n n樊樊樊樊某某某某某某某某，男男男男，4 48 8岁岁岁岁，主主主主因因因因意意意意识识识识不不不不清清清清4 4天天天天于于于于2 20 01 14 4-5 5-1 12 2 1 18 8:3 30 0收收收收入入入入院院院院。入入入入院院院院后后后后确确确确诊诊诊诊为为为为脑脑脑脑室室室室出出出出血血血血，既既既既往往往往高高高高血血血血压压压压病病病病史史史史。入入入入院院院院时时时时患患患患者者者者体体体体温温温温3 38 8.7 7度度度度

4、，心心心心率率率率9 99 9次次次次/分分分分，呼呼呼呼吸吸吸吸机机机机辅辅辅辅助助助助呼呼呼呼吸吸吸吸，血血血血压压压压1 19 90 0/1 10 02 2mmmmHHg g，查查查查体体体体示示示示深深深深昏昏昏昏迷迷迷迷状状状状态态态态，双双双双侧侧侧侧瞳瞳瞳瞳孔孔孔孔5 5.0 0mmmm，光光光光反反反反应应应应消消消消失失失失，G Gl la as sg go ow w昏昏昏昏迷迷迷迷评评评评分分分分3 3分分分分，白白白白细细细细胞胞胞胞1 13 3.7 7 1 10 09 9/L L，给给给给予予予予脑脑脑脑室室室室引引引引流流流流手手手手术术术术治治治治疗疗疗疗后后后后三

5、三三三天天天天患患患患者者者者症症症症状状状状有有有有所所所所改改改改善善善善，体体体体温温温温降降降降至至至至正正正正常常常常，白白白白细细细细胞胞胞胞7 7.8 88 8 1 10 09 9/L L，G Gl la as sg go ow w昏昏昏昏迷迷迷迷评评评评分分分分5 5分分分分，双双双双侧侧侧侧瞳瞳瞳瞳孔孔孔孔3 3.0 0mmmm，光光光光反反反反应应应应迟迟迟迟钝钝钝钝。3 3天天天天前前前前患患患患者者者者再再再再次次次次出出出出现现现现发发发发热热热热、血血血血压压压压下下下下降降降降，症症症症状状状状加加加加重重重重，双双双双侧侧侧侧瞳瞳瞳瞳孔孔孔孔3 3.0 0mmm

6、m，光光光光反反反反应应应应消消消消失失失失，G Gl la as sg go ow w昏昏昏昏迷迷迷迷评评评评分分分分3 3分分分分，各各各各项项项项生生生生化化化化指指指指标标标标较较较较前前前前明明明明显显显显异异异异常常常常，现现现现持持持持续续续续泵泵泵泵点点点点多多多多巴巴巴巴胺胺胺胺升升升升压压压压治治治治疗疗疗疗。现在学习的是第4页，共46页病病例例 3现在学习的是第5页，共46页现在学习的是第6页，共46页现在学习的是第7页，共46页三三位位病病人人的的比比较较n n相相同同点点：转转归归n n不不同同点点：年年龄龄，病病程程，家家属属n n反反思思：1，对对于于病病情情危危

7、重重预预后后差差的的患患者者我我们们的的心心态态 2，第第三三个个病病例例在在NICU是是常常见见的的，为为什什么么病病情情会会出出现现反反复复现在学习的是第8页，共46页脑源性多器官功能障碍脑源性多器官功能障碍综合征综合征（CMODS）现在学习的是第9页，共46页n多器官功能障碍综合征多器官功能障碍综合征MODSnCMODS现在学习的是第10页，共46页MODS的的认认识识过过程程 n n单单器器官官衰衰竭竭（SOF）n n序序贯贯性性器器官官衰衰竭竭（SSF）:1973 腹腹主主动动脉脉瘤瘤 单单器器官官衰衰竭竭被被征征服服后后多多器器官官损损伤伤出出现现n n多多系系统统器器官官衰衰竭竭

8、（MSOF）和和多多器器官官衰衰竭竭（MOF）:多多脏脏衰衰n n全全身身感感染染综综合合征征（sepsis syndrome）n n全全身身炎炎症症反反应应综综合合征征（SIRS）n n多多器器官官功功能能障障碍碍综综合合征征（MODS）现在学习的是第11页，共46页MODS的的认认识识过过程程n n1991年年美国胸科医师学会与危重感染急救医学美国胸科医师学会与危重感染急救医学提提出了全身炎症反应综合征的命名和定义。出了全身炎症反应综合征的命名和定义。n n认为认为SIRS是由感染和非感染因素刺激宿主触是由感染和非感染因素刺激宿主触发炎症过度反应的结果，这些因素刺激宿主免发炎症过度反应的结

9、果，这些因素刺激宿主免疫系统，释放体液和细胞因子，对血管张力和疫系统，释放体液和细胞因子，对血管张力和渗透性产生影响，导致微循环障碍、休克或器渗透性产生影响，导致微循环障碍、休克或器官衰竭，即多器官功能障碍综合征（官衰竭，即多器官功能障碍综合征（MODS)。n n同时认为同时认为SIRS是是MODS的必经之路，而的必经之路，而MODS是是SIRS发展的必然结果。发展的必然结果。现在学习的是第12页，共46页MODS的的认认识识过过程程n n代代偿偿性性抗抗炎炎症症反反应应综综合合征征（CARS）：根根据据作作用用力力和和反反作作用用力力大大小小相相等等方方向向相相反反，提提出出机机体体针针对对

10、细细菌菌感感染染，创创伤伤或或休休克克时时产产生生的的可可引引起起免免疫疫功功能能降降低低和和感感染染易易感感性性增增强强的的内内源源性性抗抗炎炎反反应应n n让让人人增增加加感感染染机机会会现在学习的是第13页，共46页MODS的认识过程的认识过程现在学习的是第14页，共46页MODS的的认认识识过过程程n nMOF改改名名MODS：Failure改改为为dysfunction，更更准准确确反反映映其其进进行行性性和和可可逆逆性性（1991年年）n n强强调调过过程程：损损伤伤应应激激反反应应 SIRS MODS MOFn n1995年年庐庐山山全全国国危危重重病病急急救救医医学学会会现在学

11、习的是第15页，共46页MODS的的现现代代概概念念n n可以概括为人体各器官功能正常或相对正常情可以概括为人体各器官功能正常或相对正常情况下，由于严重创伤、严重感染、休克、大面况下，由于严重创伤、严重感染、休克、大面积烧伤、重症急性脑血管病、急性药物毒物中积烧伤、重症急性脑血管病、急性药物毒物中毒及外科大手术等致病因素导致全身炎症反应毒及外科大手术等致病因素导致全身炎症反应失控，造成人体两个或两个以上脏器同时或相失控，造成人体两个或两个以上脏器同时或相继发生功能障碍以致衰竭的临床综合征。继发生功能障碍以致衰竭的临床综合征。n n慢性病终末期慢性病终末期出现的脏器功能障碍和在病因学出现的脏器功

12、能障碍和在病因学上互不相关的疾病同时发生脏器功能衰竭，虽上互不相关的疾病同时发生脏器功能衰竭，虽涉及多个脏器，但不属于涉及多个脏器，但不属于MODS的范畴。的范畴。现在学习的是第16页，共46页MODS的的诱诱发发因因素素n n创创伤伤后后MODS的的危危险险因因素素 n n内内科科疾疾病病中中MODS的的危危险险因因素素：1，遗遗传传因因素素-父父母母死死于于感感染染则则子子女女患患感感染染性性疾疾病病的的几几率率是是正正常常人人5倍倍；家家族族性性脑脑膜膜炎炎2，宿宿主主反反应应-反反应应度度越越高高死死亡亡率率越越高高3，二二次次事事件件-院院内内感感染染：各各种种插插管管4，打打击击的

13、的调调节节-抗抗生生素素的的不不适适当当应应用用增增加加死死亡亡率率5，基基础础疾疾病病现在学习的是第17页，共46页MODS的临床特点的临床特点n n1，功能障碍的器官往往并不是直接损伤的器官，功能障碍的器官往往并不是直接损伤的器官n n2，在机体开始受到打击到器官发生障碍之间，在机体开始受到打击到器官发生障碍之间有数天到数周的间隔有数天到数周的间隔n n3，并非所有伴有脓毒症的，并非所有伴有脓毒症的MODS病人都有感病人都有感染的细菌学证据染的细菌学证据n n4,30%以上的病人临床及尸检中无病灶发现以上的病人临床及尸检中无病灶发现n n5，明确感染并治疗未必能改善预后，明确感染并治疗未必

14、能改善预后n n以上描述高度概括了由全身炎症反应所造成的器以上描述高度概括了由全身炎症反应所造成的器官损伤特点官损伤特点现在学习的是第18页，共46页MODS的的普普遍遍临临床床特特征征n n1.多多器器官官功功能能障障碍碍：肺肺（激激素素介介质质灭灭活活）胃胃肠肠道道（最最大大的的细细菌菌库库内内源源性性感感染染源源），肝肝，肾肾心心血血管管，血血液液n n2.两两次次打打击击或或应应激激过过程程：（放放大大效效应应：第第二二次次打打击击时时处处于于激激活活状状态态的的免免疫疫细细胞胞剧剧烈烈反反应应。）杀杀红红了了眼眼n n3.全全身身炎炎症症反反应应综综合合征征现在学习的是第19页，共4

15、6页MODS的的临临床床特特征征n n全身炎症反应综合征的作用途径全身炎症反应综合征的作用途径：1，过度的炎症反应引起氧利用障碍，过度的炎症反应引起氧利用障碍2，全身持续高代谢和高动力循环状态，全身持续高代谢和高动力循环状态（NICU常常见）见）：1：BMI上升上升2倍，消耗大于需要倍，消耗大于需要 2：糖脂肪利用受限，主要消耗糖脂肪利用受限，主要消耗肌蛋白肌蛋白和和支支 链氨链氨基酸基酸 3：对外源性营养无反应对外源性营养无反应自噬代谢自噬代谢 4：循环系统易受累：循环系统易受累：高排高排增加心率，而搏出增加心率，而搏出减少；减少；低阻低阻-外周血压下降外周血压下降3，内毒素血症：内毒素血症

16、：与炎症对抗与炎症对抗现在学习的是第20页，共46页MODS的的临临床床特特征征n n区区别别于于其其他他器器官官功功能能障障碍碍：n n1，MODS病病情情凶凶险险死死亡亡率率高高，而而暴暴力力所所致致器器官官损损伤伤有有较较高高生生存存率率，慢慢性性器器官官衰衰竭竭可可通通过过治治疗疗反反复复缓缓解解n n2，病病人人临临终终前前的的器器官官衰衰竭竭是是不不可可逆逆的的，而而MODS有有可可逆逆性性n n3，MODS病病理理学学上上无无特特异异性性-广广泛泛地地急急性性炎炎症症反反应应。休休克克是是缺缺血血坏坏死死，慢慢性性衰衰竭竭伴伴器器官官萎萎缩缩纤纤维维化化现在学习的是第21页，共4

17、6页SIRS诊断标准诊断标准n nSIRSSIRS诊断标准，认为具备以下各项中两项或者两项以诊断标准，认为具备以下各项中两项或者两项以诊断标准，认为具备以下各项中两项或者两项以诊断标准，认为具备以下各项中两项或者两项以上，即可成立：上，即可成立：上，即可成立：上，即可成立：体温体温体温体温3838度或度或度或度或369090次次次次/分；分；分；分；呼吸呼吸呼吸呼吸2020次次次次/分或分或分或分或PaCO24.3kPa(1kPa=7.5mmHg)PaCO212.0109/L12.0109/L或或或或4.0109/L0.100.10。n n近年来，国内外学者认为诊断成人近年来，国内外学者认为诊

18、断成人近年来，国内外学者认为诊断成人近年来，国内外学者认为诊断成人SIRSSIRS时，除前述时，除前述时，除前述时，除前述4 4项临床指标外，还应具备低灌注、高代谢及启动凝血功项临床指标外，还应具备低灌注、高代谢及启动凝血功项临床指标外，还应具备低灌注、高代谢及启动凝血功项临床指标外，还应具备低灌注、高代谢及启动凝血功能异常的临床表现和诊断指标，至少包括以下能异常的临床表现和诊断指标，至少包括以下能异常的临床表现和诊断指标，至少包括以下能异常的临床表现和诊断指标，至少包括以下6 6项中的项中的项中的项中的2 2项：项：项：项：低氧血症，低氧血症，低氧血症，低氧血症，PaO2/FiO2300mm

19、HgPaO2/FiO2300mmHg；少尿，少尿，少尿，少尿，0.5ml/(kgh)2mmol/L2mmol/L；血小板减少，血小板减少，血小板减少，血小板减少，100109/L 正正正正常常常常2s2s以上；以上；以上；以上；空腹血糖空腹血糖空腹血糖空腹血糖6.4mmol/L6.4mmol/L；意识改变，如意识改变，如意识改变，如意识改变，如兴奋、烦躁或嗜睡。兴奋、烦躁或嗜睡。兴奋、烦躁或嗜睡。兴奋、烦躁或嗜睡。现在学习的是第22页，共46页MSOF的判定标准的判定标准 n n肺衰竭肺衰竭肺衰竭肺衰竭 进行人工通气至少进行人工通气至少进行人工通气至少进行人工通气至少72h72h以上，吸入氧浓

20、度以上，吸入氧浓度以上，吸入氧浓度以上，吸入氧浓度（FiO2FiO2）0.400.40，呼气末正压（，呼气末正压（，呼气末正压（，呼气末正压（PEEPPEEP）5-10cmH2O5-10cmH2O。n n心脏衰竭心脏衰竭心脏衰竭心脏衰竭 循环功能减退及心律失常，需要使用药物循环功能减退及心律失常，需要使用药物循环功能减退及心律失常，需要使用药物循环功能减退及心律失常，需要使用药物来支持其功能。来支持其功能。来支持其功能。来支持其功能。n n休克休克休克休克 收缩期血压低于收缩期血压低于收缩期血压低于收缩期血压低于80mmHg80mmHg。n n肾衰竭肾衰竭肾衰竭肾衰竭 血清肌酐水平血清肌酐水平

21、血清肌酐水平血清肌酐水平176.8mol/L176.8mol/L，同时伴有少尿或，同时伴有少尿或，同时伴有少尿或，同时伴有少尿或无尿（终末期衰竭需要进行透析）。无尿（终末期衰竭需要进行透析）。无尿（终末期衰竭需要进行透析）。无尿（终末期衰竭需要进行透析）。n n肝衰竭肝衰竭肝衰竭肝衰竭 血清胆红素水平储蓄血清胆红素水平储蓄血清胆红素水平储蓄血清胆红素水平储蓄48h34.2mol/L48h34.2mol/L，谷氨，谷氨，谷氨，谷氨酸脱氢酶的水平酸脱氢酶的水平酸脱氢酶的水平酸脱氢酶的水平10U/L10U/L。n n凝血系统衰竭凝血系统衰竭凝血系统衰竭凝血系统衰竭 血小板减少血小板减少血小板减少血小

22、板减少60109/L3939度持续数日；度持续数日；度持续数日；度持续数日；2 2）白细胞增多）白细胞增多）白细胞增多）白细胞增多10109/L10109/L；3 3）血培养阳性；）血培养阳性；）血培养阳性；）血培养阳性；4 4）循环功能减退，需）循环功能减退，需）循环功能减退，需）循环功能减退，需要要要要10mg/h10mg/h的多巴胺维持；的多巴胺维持；的多巴胺维持；的多巴胺维持；5 5）感染。以上五点符合三点）感染。以上五点符合三点）感染。以上五点符合三点）感染。以上五点符合三点即达到诊断标准。即达到诊断标准。即达到诊断标准。即达到诊断标准。现在学习的是第24页，共46页MODS危危重重

23、病病情情的的评评分分系系统统n n1995年年重重修修MODS病病情情分分期期诊诊断断及及严严重重程程度度评评分分标标准准n n外外周周循循环环；心心；肺肺；肾肾；肝肝脏脏；胃胃肠肠道道；凝凝血血机机制制；脑脑；代代谢谢现在学习的是第25页，共46页MODS的的预预防防 n n更更好好的的监监护护和和器器官官支支持持是是有有益益的的n n治治疗疗MOF和和MODS的的关关键键在在于于预预防防现在学习的是第26页，共46页MODS的的病病因因治治疗疗 n n对首次打击的治疗对首次打击的治疗对首次打击的治疗对首次打击的治疗n n重点在于早期去除或控制诱发重点在于早期去除或控制诱发重点在于早期去除或

24、控制诱发重点在于早期去除或控制诱发MODSMODS的病因，防止炎症的病因，防止炎症的病因，防止炎症的病因，防止炎症失控，避免第二次打击：失控，避免第二次打击：失控，避免第二次打击：失控，避免第二次打击：对肠道厌氧菌的保护，防止内毒素入侵对肠道厌氧菌的保护，防止内毒素入侵对肠道厌氧菌的保护，防止内毒素入侵对肠道厌氧菌的保护，防止内毒素入侵-不宜随便使用不宜随便使用不宜随便使用不宜随便使用有抗厌氧菌活性的抗生素，尤其是经过胆道排泄的有抗厌氧菌活性的抗生素，尤其是经过胆道排泄的有抗厌氧菌活性的抗生素，尤其是经过胆道排泄的有抗厌氧菌活性的抗生素，尤其是经过胆道排泄的抗生素，抗生素，抗生素，抗生素，选择

25、性消化道去污术只针对胃肠道革兰阴性需选择性消化道去污术只针对胃肠道革兰阴性需选择性消化道去污术只针对胃肠道革兰阴性需选择性消化道去污术只针对胃肠道革兰阴性需氧菌氧菌氧菌氧菌 使用奥美拉唑等质子泵抑制剂，而不是使用奥美拉唑等质子泵抑制剂，而不是使用奥美拉唑等质子泵抑制剂，而不是使用奥美拉唑等质子泵抑制剂，而不是雷尼替丁雷尼替丁雷尼替丁雷尼替丁-防治胃酸过度低下引起感染，防治胃酸过度低下引起感染，防治胃酸过度低下引起感染，防治胃酸过度低下引起感染，Ph4-5Ph4-5 使用维生素使用维生素使用维生素使用维生素C C和和和和E E，甘露醇等抗氧化剂清除自由基，甘露醇等抗氧化剂清除自由基，甘露醇等抗氧

26、化剂清除自由基，甘露醇等抗氧化剂清除自由基现在学习的是第27页，共46页MODS时时的的充充分分复复苏苏和和器器官官支支持持 n n两两个个原原则则n n1，充充分分复复苏苏原原则则：VIP原原则则-通通气气ventilation，输输液液infusion（不不同同于于普普通通病病房房），泵泵功功能能pump（应应用用血血管管活活性性物物质质，大大部部分分持持续续低低血血压压不不能能通通过过输输液液纠纠正正）n n2，器器官官支支持持原原则则：现在学习的是第28页，共46页MODS时时的的充充分分复复苏苏和和器器官官支支持持一，一，肺的支持肺的支持：早期机械辅助通气：早期机械辅助通气1，维持呼

27、吸道通畅：吸痰很重要，早期切开能，维持呼吸道通畅：吸痰很重要，早期切开能减少死亡和缩短住院减少死亡和缩短住院2，氧疗，氧疗3，改善通气，改善通气二，二，扩容疗法扩容疗法：体液分配异常（渗出增加致水和：体液分配异常（渗出增加致水和蛋白进入间质，压迫外周血管，进一步损害微蛋白进入间质，压迫外周血管，进一步损害微循环）。循环）。晶体液晶体液80%会进入间质会进入间质，其扩容作用，其扩容作用差，故白蛋白，血液制品，和右旋糖酐效果差，故白蛋白，血液制品，和右旋糖酐效果好好现在学习的是第29页，共46页MODS时时的的充充分分复复苏苏和和器器官官支支持持三，三，心血管的支持心血管的支持：1；监测血流动力；

28、监测血流动力中心静脉压，指导输液量和速中心静脉压，指导输液量和速度。度。2；维持有效循环血量。；维持有效循环血量。3；应用血管活性药物；应用血管活性药物多巴胺多巴胺四，四，肾的支持肾的支持：维持血容量和血液净化，：维持血容量和血液净化，BUN的的变化变化五，五，肝的支持：肝的支持：支链氨基酸支链氨基酸-六合，白蛋白，血六合，白蛋白，血浆，激素，大量维生素，浆，激素，大量维生素，监测肝功监测肝功多烯磷脂多烯磷脂酰胆碱酰胆碱现在学习的是第30页，共46页MODS时时的的充充分分复复苏苏和和器器官官支支持持六六，凝凝血血系系统统的的支支持持：输输血血 轻轻型型通通过过控控制制原原发发病病，感感染染，

29、酸酸中中毒毒可可纠纠正正对对已已并并发发MODS的的DIC病病人人肝肝素素无无效效七七，胃胃肠肠道道的的支支持持：抗抗生生素素，监监测测胃胃酸酸八八，代代谢谢的的支支持持：代代谢谢支支持持（支支持持正正常常代代谢谢途途径径抑抑制制不不利利旁旁路路代代谢谢）而而非非营营养养支支持持（吃吃半半饱饱）控控制制碳碳水水化化合合物物的的进进入入(因因糖糖不不能能利利用用），给给予予高高蛋蛋白白，支支链链氨氨基基酸酸，含含中中链链脂脂肪肪酸酸的的脂脂肪肪乳乳，多多种种微微量量元元素素现在学习的是第31页，共46页MODS时时的的抗抗炎炎治治疗疗和和免免疫疫调调理理 n n选选择择合合适适抗抗生生素素控控制

30、制感感染染n n适适当当应应用用糖糖皮皮质质激激素素：激激素素的的抗抗炎炎作作用用是是通通过过其其受受体体而而发发生生作作用用，并并不不是是药药理理作作用用，大大多多数数危危重重患患者者其其受受体体功功能能不不足足，起起不不到到抗抗炎炎作作用用；故故不不能能作作为为降降温温措措施施n n丙丙球球有有效效n n建建立立SIRS 和和CARS的的平平衡衡：SIRS占占优优势势时时加加强强抗抗感感染染，CARS时时用用免免疫疫刺刺激激剂剂注注射射用用胸胸腺腺五五肽肽，脾脾多多肽肽现在学习的是第32页，共46页CMODS现在学习的是第33页，共46页CMODSn n神神经经科科临临床床医医师师对对CM

31、ODS研研究究很很少少，缺缺乏乏理理解解和和认认识识，易易于于一一般般并并发发症症混混淆淆，重重视视度度不不够够，或或者者采采取取消消极极措措施施（消消化化道道出出血血）n n有有研研究究显显示示大大部部分分ACVD死死于于CMODS，只只有有一一小小部部分分死死于于原原发发病病如如脑脑疝疝，中中枢枢性性呼呼吸吸循循环环衰衰竭竭（第第二二个个病病例例）n n以以大大面面积积梗梗死死为为例例，第第一一次次打打击击指指缺缺血血坏坏死死组组织织和和未未被被控控制制的的感感染染，第第二二次次打打击击一一般般是是肺肺部部感感染染现在学习的是第34页，共46页CMODS的的发发生生机机制制n n下下丘丘脑

32、脑-垂垂体体-靶靶腺腺轴轴n n延延髓髓内内脏脏带带-迷迷走走神神经经-各各脏脏器器：迷迷走走神神经经对对外外周周脏脏器器有有抗抗炎炎症症反反应应的的作作用用，是是MODS时时机机体体自自我我保保护护的的一一条条重重要要内内源源性性途途径径n n胃胃肠肠道道学学说说：MODS发发病病的的启启动动器器官官。排排便便很很重重要要。急急性性胃胃肠肠黏黏膜膜病病变变出出血血不不再再仅仅仅仅被被看看做做是是消消化化道道出出血血，而而被被认认为为是是感感染染，创创伤伤，MODS甚甚至至发发生生死死亡亡的的早早期期指指标标现在学习的是第35页，共46页脑脑血血管管病病致致CMODS的的特特点点n n老年人多

33、发老年人多发老年人多发老年人多发n n常伴高血压糖尿病慢支等慢性病，机体代偿能力下降常伴高血压糖尿病慢支等慢性病，机体代偿能力下降常伴高血压糖尿病慢支等慢性病，机体代偿能力下降常伴高血压糖尿病慢支等慢性病，机体代偿能力下降n n大部分大部分大部分大部分ACVDACVD损害丘脑下部和脑干及延髓内脏功能带导损害丘脑下部和脑干及延髓内脏功能带导损害丘脑下部和脑干及延髓内脏功能带导损害丘脑下部和脑干及延髓内脏功能带导致神经致神经致神经致神经-内分泌内分泌内分泌内分泌-免疫网络启动最终免疫网络启动最终免疫网络启动最终免疫网络启动最终MODSMODSn n器官功能障碍发生迅速并危重，死亡率高器官功能障碍发

34、生迅速并危重，死亡率高器官功能障碍发生迅速并危重，死亡率高器官功能障碍发生迅速并危重，死亡率高重症脑出血重症脑出血重症脑出血重症脑出血n n器官障碍顺序：胃肠，肺最常见，与迷走神经有关器官障碍顺序：胃肠，肺最常见，与迷走神经有关器官障碍顺序：胃肠，肺最常见，与迷走神经有关器官障碍顺序：胃肠，肺最常见，与迷走神经有关n n临床医师易把多脏衰诊断为一般并发症，不能引起足够重临床医师易把多脏衰诊断为一般并发症，不能引起足够重临床医师易把多脏衰诊断为一般并发症，不能引起足够重临床医师易把多脏衰诊断为一般并发症，不能引起足够重视视视视现在学习的是第36页，共46页癫癫痫痫持持续续状状态态SE致致CMOD

35、S n nEP进进展展至至SE后后，MODS明明显显增增加加，CMODS是是 SE患患者者死死亡亡的的主主要要原原因因n n常常以以酸酸碱碱失失衡衡和和电电解解质质紊紊乱乱最最先先出出现现，器器官官障障碍碍以以肺肺多多见见n n常常累累及及2-3个个器器官官，5个个必必死死现在学习的是第37页，共46页脑源性多器官功能障碍综合征的监测脑源性多器官功能障碍综合征的监测 n n脑脑电电图图监监测测：n n1，癫癫痫痫和和去去脑脑强强直直状状态态，不不自自主主运运动动，抖抖动动，肌肌肉肉抽抽搐搐的的鉴鉴别别，早早期期干干预预降降低低致致死死致致残残率率 2，脑脑血血管管病病：大大面面积积梗梗死死不不

36、用用做做CT也也可可根根据据脑脑电电活活动动发发现现异异常常 3，昏昏迷迷患患者者是是否否出出现现生生理理性性睡睡眠眠-觉觉醒醒周周期期 4，判判断断脑脑死死亡亡手手段段之之一一现在学习的是第38页，共46页脑源性多器官功能障碍综合征的监测脑源性多器官功能障碍综合征的监测n n脑脑血血流流监监测测:直直接接PET,间间接接TCDn n颅颅内内压压和和脑脑灌灌注注压压监监测测n n自自主主神神经经功功能能监监测测：脑脑心心综综合合征征，神神经经源源性性肺肺水水肿肿，中中枢枢性性高高热热-普普遍遍认认识识，监监测测很很难难，头头高高位位倾倾斜斜试试验验n n脑脑氧氧监监测测：SpO2脉脉搏搏氧氧；

37、SaO2动动脉脉氧氧均均不不能能准准确确反反映映脑脑组组织织氧氧含含量量，因因为为脑脑组组织织中中以以静静脉脉血血为为主主，占占75%现在学习的是第39页，共46页脑脑外外器器官官系系统统功功能能监监测测 n n循循环环系系统统监监测测n n呼呼吸吸功功能能监监测测n n胃胃肠肠功功能能监监测测n n肝肝脏脏功功能能监监测测：AST，ALT在在肝肝内内活活性性比比血血清清高高十十倍倍，故故治治疗疗前前后后变变化化较较大大；凝凝血血因因子子和和蛋蛋白白质质合合成成下下降降n n肾肾功功能能监监测测：尿尿素素氮氮升升高高而而肌肌酐酐正正常常或或下下降降-肾肾前前性性血血容容量量不不足足多多见见n

38、n血血液液系系统统功功能能监监测测现在学习的是第40页，共46页水水、电电解解质质与与酸酸碱碱平平衡衡监监测测 n nACVD时时主主要要是是低低钠钠低低钾钾高高钠钠n n儿儿童童每每日日需需水水量量大大于于成成人人n n神神经经源源性性高高钠钠血血症症：血血钠钠150mmol/L，血血氯氯升升高高，肾肾功功正正常常，尿尿钠钠降降低低，停停止止入入盐盐仍仍高高，丘丘脑脑下下部部渗渗透透压压感感受受器器阈阈值值升升高高，水水+速速尿尿n n低低镁镁血血症症：表表现现为为反反射射亢亢进进，手手足足搐搐搦搦类类似似低低钙钙症症状状，常常引引起起低低钾钾，故故难难以以纠纠正正的的低低钾钾考考虑虑低低镁

39、镁，只只有有补补镁镁才才能能补补钾钾有有效效现在学习的是第41页，共46页水水、电电解解质质与与酸酸碱碱平平衡衡监监测测n n代代酸酸-碳碳酸酸氢氢钠钠n n呼呼酸酸-机机械械通通气气，只只有有通通气气保保证证才才能能给给碳碳酸酸氢氢钠钠n n代代碱碱-低低钾钾可可诱诱发发；轻轻的的补补盐盐水水；重重的的给给盐盐酸酸精精氨氨酸酸n n呼呼碱碱-扣扣面面罩罩，降降低低氧氧浓浓度度；小小心心代代酸酸现在学习的是第42页，共46页脑源性多器官功能障碍综合征的诊断脑源性多器官功能障碍综合征的诊断 n n完完整整的的CMODS诊诊断断依依据据应应是是：脑脑部部诱诱发发因因素素+全全身身炎炎症症反反应应综

40、综合合征征（SIRS或或CARS）+多多器器官官功功能能障障碍碍，即即：1）存存在在严严重重急急性性脑脑血血管管病病、颅颅脑脑外外伤伤、癫癫痫痫持持续续状状态态等等诱诱发发MODS的的病病史史或或病病象象；2）存存在在全全身身炎炎症症反反应应综综合合征征、脓脓毒毒症症或或免免疫疫功功能能异异常常的的分分子子生生物物学学表表现现及及相相应应的的临临床床症症状状；3）存存在在两两个个或或以以上上的的系系统统或或器器官官功功能能障障碍碍。现在学习的是第43页，共46页脑源性多器官功能障碍综合征的治疗脑源性多器官功能障碍综合征的治疗 n n血血液液净净化化 n n自自由由基基清清除除剂剂：维维生生素素

41、E，C，微微量量元元素素Se，辣辣椒椒素素，硫硫辛辛酸酸，丁丁苯苯酞酞n n免免疫疫调调节节 n n生生长长因因子子促促进进内内脏脏损损伤伤修修复复：唾唾液液中中含含有有的的颌颌下下腺腺分分泌泌的的表表皮皮细细胞胞生生长长因因子子n n免免疫疫营营养养支支持持：脱脱氧氧核核苷苷酸酸n n中中药药：安安宫宫牛牛黄黄，血血必必净净现在学习的是第44页，共46页个个人人体体会会n n认认识识并并重重视视CMODS：转转正正n n不不要要只只局局限限于于中中枢枢神神经经：异异常常的的化化验验单单n n治治疗疗上上多多拓拓展展思思路路：当当出出现现CMODS时时可可用用药药很很多多n n在在NICU的的治治疗疗体体会会：关关注注（医医生生，护护士士，家家属属缺缺一一不不可可）现在学习的是第45页，共46页感感谢谢大大家家观观看看现在学习的是第46页，共46页