临床医学课件.ppt

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1、尿路感染（Urinary Tract Infection）1、掌握膀胱炎，急、慢性肾盂肾炎的临床表现、诊断与鉴别诊断、治疗原则。2、掌握肾盂肾炎的病因，感染途径，感染的易感因素以及复发和再感染的区别。3、熟悉尿路感染常用实验室检查的意义。讲授目的和要求讲授主要内容概述病因发病机制流行病学病理临床表现实验室和其他检查诊断标准鉴别诊断治疗概 述 尿路感染是常见病，常见于女性，约20%妇女一生中会得一次尿路感染，50岁以后，男性由于前列腺疾病发病率增加，尿感发病率与女性接近。尿路感染可引起严重并发症如败血症和感染性休克，少数反复发作或迁延不愈，导致肾功能衰竭。定义n是指各种病原微生物在尿路中生长繁殖

2、引起的炎症性疾病。n根据部位分为上尿路感染（主要是肾盂肾炎）和下尿路感染（主要是膀胱炎）n根据有无尿路结构或功能的异常分为复杂性和非复杂性尿路感染。病 因n病原：革兰氏阴性肠道杆菌占绝大多数，其中大肠杆菌约占尿路感染85%，其次是肺炎克雷伯杆菌、变形杆菌、铜绿假单胞菌等革兰氏阴性杆菌。革兰氏阳性球菌约占尿路感染5-15%。n其它致病菌：结核杆菌、病毒、衣原体、支原体、真菌等，n多次尿细菌培养阴性而尿中有较多白细胞，抗菌素治疗不佳，应注意衣原体或真菌等其他微生物感染。发病机制一、感染途径 n上行性：最常见，占尿路感染的95%。n血行：常发生于原先已有严重尿路梗阻或机体免疫能力极差者，多为金葡菌、

3、沙门菌属、白色念珠菌。n淋巴道：极其少见。n直接：很少见。二、机体抗病能力n尿路通畅时尿液的冲洗n前列腺液杀菌n膀胱和尿路黏膜分泌IgG、IgA及吞噬细胞杀菌n尿液高尿素浓度，pH低及高张或过于低张n感染后白细胞进入膀胱上皮和尿液清除细菌n输尿管膀胱连接处的活瓣，防止尿液、细菌进入膀胱 三、易感因素n尿路梗阻：如结石、前列腺增生、畸形狭窄、肿瘤。n尿路畸形和结构异常：肾发育不良、多囊肾、肾盂输尿管畸形、膀胱输尿管反流。n医源性因素：留置导尿管、尿路器械检查（膀胱镜、输尿管镜）n机体抵抗力下降：糖尿病、免疫抑制剂的使用、慢性病、长期卧床等n遗传因素n妊娠n神经源性膀胱n性别：女性尿道口周围、女性

4、生殖器官炎症、中老年前列腺炎，包皮、包茎。四、细菌致病力：细菌特殊菌毛对尿路上皮的吸附能力。五、流行病学 尿路感染以女性居多，男女比例为（8:1）。未婚女性发病率为1%，已婚女性增加至5%。60岁以上女性发病率为10-12%，但多为无症状性细菌尿。男性50岁以后因前列腺肥大增生尿路感染发病率上升。病 理n膀胱炎：充血、水肿、白细胞浸润。n急性肾盂肾炎：肾盂肾盏黏膜充血、水肿、中性粒细胞浸润，表面有脓性渗出物，黏膜下可有细小脓肿，于一个或几个肾乳头可见楔形炎症病灶；病灶内小管细胞肿胀、坏死、脱落，管腔内有脓肿分泌物等。n慢性肾盂肾炎：瘢痕形成，肾间质纤维增生，白细胞浸润，最后形成固缩肾。急性感染

5、性肾小管间质肾炎肾小管腔内的脓肿管型 HE200慢性肾小管间质肾炎许多扩张的肾小管中含有透明管型（甲状腺样改变）HE110临床表现一、膀胱炎n占60%n尿频frequency、尿急urgence、尿痛urodynia、耻骨弓上不适suprapubic tenderness 等。n白细胞尿，血尿30%，偶有肉眼血尿。致病菌多为大肠杆菌，约占75%以上。二、急性肾盂肾炎 acute pyelonephritisn全身症状：起病急，畏寒、发热、头痛等。n泌尿系统症状：膀胱刺激征，腰痛，肾区叩击痛，脊肋点角压痛，输尿管、膀胱区压痛。n尿液变化：浑浊，脓尿、血尿n少数：症状不典型。n严重者革兰氏阴性菌败

6、血症。三、慢性肾盂肾炎n临床表现较为复杂，可表现为无症状性菌尿n半数以上患者有急性肾盂肾炎既往史n全身中毒症状、局部症状、膀胱刺激症状较急性期轻n可有肾小管功能损害n晚期出现慢性肾衰竭 四、无症状细菌尿n隐匿尿感。n60岁以上老年妇女可达40-50%。孕妇约占5%。五、导管相关性尿路感染n留置导尿管或先前48小时内留置导尿管者发生的感染。n多见于糖尿病，和或存在复杂因素的肾盂肾炎未能及时治疗或治疗不当。n最有效方法是拔除导管尿路感染的并发症 n肾乳头坏死 肾盂肾炎严重并发症之一，常发生于严重者伴糖尿病或尿路梗阻，可并发G-菌血症、ARF。高热、剧烈腰痛、血尿等。n肾周围脓肿 由严重肾盂肾炎直接

7、扩展而来，G-，多有糖尿病、尿路结石等。原症状加重，并出现明显的单侧腰痛，向健侧弯腰时加剧。实验室和其他检查 n尿常规：Pre-WBC管型，BLD增加，少数肉眼血尿。WBC5/HP n尿细菌学检查n其他实验室检查 急性肾盂肾炎血白细胞，N核左移。ESR。肾浓缩功能轻度障碍，治疗后恢复。尿细菌学检查n标本收集（中段尿、导尿、穿刺）n尿细菌定量培养n尿涂片镜检细菌（1/油镜）n化学性检查（NIT）n细菌学检查的假阳性和假阴性1.假阳性：标本收集：白带污染；标本在室温放置1h；接种和检查的技术有误。2.假阴性：近7天用药；尿液停留38.5、血白细胞升高等全身感染中毒症状较明显者多为复杂性肾盂肾炎，致

8、病菌常为耐药G-杆菌，宜im或iv用药。当临床症状好转，热退72h后，可考虑改为口服有效抗生素完成2周疗程。n3.重症肾盂肾炎：寒战、高热、血白细胞显著增高、核左移等严重的全身感染中毒症状，低血压、呼吸性碱中毒，疑为G-细菌败血症。多为复杂性尿感，耐药G-杆菌。联合用药：半合成广谱PG，氨基糖苷类抗生素，3代头孢。在病情允许时尽快做尿路影像学检查以确定有无尿路梗阻。三、再发性尿路感染的处理n复发 多1月内发生。n重新感染 多1月后发生。n对再发的尿感来诊者，予短程抗菌疗法，7天复查。1 症状消失，无细菌尿、白细胞尿重新感染，占80%。对常再发者可长程低剂量抑菌疗法作预防性治疗。2 治疗失败，有

9、细菌尿、白细胞尿、症状，药敏换药:治疗成功重新感染；治疗失败复发、肾盂肾炎，药敏，治疗6周。仍不成功，可延长疗程或改注射。四、妊娠期尿路感染 积极治疗。选用毒性较小的药物。五、男性尿路感染 50岁前尿感少见，常伴有细菌性前列腺炎，可用SMZco或环丙沙星治疗12-18周。再发可每次给予同上治疗或长程低剂量抑菌疗法。六、留置导尿管的尿路感染n医院获得性感染最常见原因。n有症状，立即强有力治疗，更换导尿管。必要时考虑改变引流方式。n无症状细菌尿，暂不治疗，拔管后治疗。七、无症状性细菌尿n非妊娠妇女不需治疗。妊娠妇女需治疗；n学龄前儿童要治疗；n老年人不予治疗，治疗与寿命无关；n有复杂情况的患者，一般不宜治疗。预 后 n急性非感染性尿感 90%可治愈。n急性复杂性尿感治愈率低除非纠正了易感因素，否则很难治愈，超过半数于治疗后仍持续有细菌尿或经常复发。n演变为慢性肾盂肾炎。预 防 n多饮水、勤排尿；n注意阴部清洁；n尽量避免使用尿路器械；n去除易感原因，与性生活有关的反复发作尿感，性生活后排尿，服药；n膀胱-输尿管反流患者，要养成“二次排尿”的习惯。复习思考题n尿路感染易感因素、感染途径。n尿路感染实验室检查意义。n尿路感染的诊断、鉴别诊断依据及治疗原则。