骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南解读.ppt
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1、骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南解读现在学习的是第1页,共28页o指南背景o骨科学分会2004年3月50位骨科专家16个子课题o2005年7月多学科论证(心内科、血管外科、骨科,等)o2006年1月发表专家建议o2009年1月发布指南建议o2009年6月发布指南o2015年5月启动指南更新项目o2016年1月更新版发布现在学习的是第2页,共28页o2009版指南发布前后o深静脉血栓(DVT)发生率oTHA20.6%-47.1%降至2.4%-6.49%oTKA30.8%-58.2%降至3.19%o静脉血栓栓塞症:DVT、PTEo骨科大手术指:oTHA(全髋关节置换)oTKA(全膝关节置换)oHF
2、S(髋部骨折手术)o其他手术暂无循证医学证据现在学习的是第3页,共28页静脉血栓栓塞症(veousthromboembolism,VTE)指血液在静脉内不正常的凝结,使血管完全或不完全阻塞,属静脉回流障碍性疾病VTE包括两种类型:深静脉血栓(deep vei thrombosis,DVT)和肺动脉血栓栓塞症(pulmoary thromboembolism,PTE)深静脉血栓形成:约占深静脉血栓形成:约占VTEVTE的的2/32/3,可发生于全身各部位静脉,多见于下肢深静脉,骨科大手术后常发,可发生于全身各部位静脉,多见于下肢深静脉,骨科大手术后常发生,一般无临生,一般无临 床症状。根据部位,
3、下肢床症状。根据部位,下肢DVTDVT可分为:近端(腘静脉或其近侧部位,如股静脉)和可分为:近端(腘静脉或其近侧部位,如股静脉)和远端(小腿肌肉静脉丛)。近端血管直径大,此部位栓子脱落后,易出现致命性远端(小腿肌肉静脉丛)。近端血管直径大,此部位栓子脱落后,易出现致命性PTEPTE。2.2.肺肺动脉血栓栓塞症:指来自静脉系统或右心的血栓阻动脉血栓栓塞症:指来自静脉系统或右心的血栓阻 塞肺动脉主干或其分支导致的肺循环和呼吸功能障碍;是导塞肺动脉主干或其分支导致的肺循环和呼吸功能障碍;是导致住院患者死亡的重要原因之一。肺栓塞血栓栓子主要来源于下肢深静脉血栓,当下肢近端存在深静脉血栓栓致住院患者死亡
4、的重要原因之一。肺栓塞血栓栓子主要来源于下肢深静脉血栓,当下肢近端存在深静脉血栓栓子时,发生子时,发生PTEPTE的风险更高。的风险更高。现在学习的是第4页,共28页2009年2月至2013年2月天津医院所有创伤骨科住院患者发生DVT的病历进行回顾性查阅分析,计算DVT总体发生情况及不同部位骨折DVT发生率.结果4年间创伤骨科共收治骨折患者24049例,其中1543例发生DVT,其总体发生率为6.41(1543/24049).1543例患者中,713例为下肢骨折,790例为髋周骨折,40例为上肢骨折.髋周骨折总体发生率最高为12.33(790/6408),下肢骨折总体发生率(6.02,713/
5、11837)明显高于上肢骨折(0.69,40/5804);下肢骨折中股骨远端骨折(股骨髁上、髁间骨折)DVT发生率最高,为23.04(165/716),股骨干骨折为14.72(178/1209),髌骨骨折7.27(110/1513),胫骨平台骨折5.83(79/1355),胫腓骨骨折2.86(91/3180),踝关节骨折2.60(55/2116),跟骨骨折1.17(15/1281),前足部骨折4.28(20/467);上肢骨折中肩部骨折最高,为2.97(9/303),其余部位骨折均1.结论DVT与骨折部位发生率密切相关,临床应对股骨远端、股骨干、髋周及骨盆骨折进行DVT重点预防.现在学习的是第
6、5页,共28页oVTE的危险因素o静脉内膜损伤:创伤、手术、化学性损伤、感染性损伤等o静脉血流瘀滞:既往VTE病史、术中应用止血带、瘫痪、制动等o高凝状态:高龄、肥胖、全身麻醉、中心静脉插管、红细胞增多症、巨球蛋白血症、骨髓增生异常综合征、人工血管或血管腔内移植物等oCaprini血栓风险评估o简单可行、经济实用o危险因素分为1、2、3、5分项o分为低危、中危、高危、极高危四个等级o骨科大手术在5分以上属于极高危人群现在学习的是第6页,共28页体质指数(BMI)=体重(kg)身高2(m)现在学习的是第7页,共28页oA1每个危险因素1分o40-59岁o计划小手术o近期大手术oBMI30o卧床的
7、内科患者o炎症性肠病史o下肢水肿o静脉曲张o严重的肺部疾病含肺炎(1个月以内)o肺功能异常(慢性阻塞性肺病症)o急性心肌梗死(1个月内)o充血性心力衰竭(1个月内)o败血症(1个月内)o输血(1个月内)o下肢石膏或者支具固定o中心静脉置管o其它高危因素现在学习的是第8页,共28页oA2仅针对女性每个危险因素1分o口服避孕药或者雌激素替代治疗o妊娠期或者产后1个月o原因不明的死胎史o复发性自然流产2o由于毒血症或发育不良原因早产现在学习的是第9页,共28页oB每个危险因素2分o60-74岁o大手术60分钟o关节镜手术60分钟o既往恶性肿瘤oBMI40现在学习的是第10页,共28页oC每个危险因素
8、3分o=75岁o大手术持续2-3小时oBMI50o浅静脉、深静脉血栓或者肺栓塞病史o血栓家族史o现患恶性肿瘤或化疗o肝素引起的血小板减少o未列出的先天或者后天血栓形成o抗心磷脂抗体阳性o凝血酶原20210A阳性o因子Vleide阳性o狼疮抗凝物阳性o血清同型半胱氨酸酶升高现在学习的是第11页,共28页oD每个危险因素5分o脑卒中(1个月以内)o急性脊髓损伤瘫痪(1个月以内)o选择性下肢关节置换术o髋关节、骨盆或者下肢骨折o多发性创伤(1个月以内)o大手术(超过3小时)现在学习的是第12页,共28页现在学习的是第13页,共28页o对中危伴出血者,首选物理预防,待出血风险降低后再加用药物预防;对有
9、争议疑难的特殊病例或复杂问题请相关科室会诊.对既往有严重静脉血栓或多次发生静脉血栓的患者警惕遗传缺陷性疾病,如抗凝血酶缺乏症、遗传性蛋白C缺陷症等。这些疾病虽发病率低,但是风险极大。现在学习的是第14页,共28页oVTE风险等级及预防措施(Caprini评分)o基本预防措施:手术操作轻柔、正确使用止血带,抬高患肢、早期功能锻炼、适度补液、改善生活方式(戒烟、戒酒、控制血糖血脂)o物理预防措施:足底静脉泵、间歇充气加压装置、梯度压力弹力袜o药物预防措施:普通肝素、低分子肝素、Xa因子抑制剂(如利伐沙班)、维生素K抑制剂(如华法林)现在学习的是第15页,共28页止血带要绑于肢体肌肉较丰富部位,以防
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