门急诊病历书写示范讲稿.ppt
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1、关于门急诊病历书写示范第一页,讲稿共二十七页哦体检:38.6,体重10.5kg,精神略差,营养中等,呼吸微促,无鼻煽及口周发绀,哭闹时闻及喘鸣,前囟2.02.0cm,平坦,环形脱发明显咽充血,郝氏沟及肋缘外翻两肺中下部可闻及痰鸣,喘鸣及少量中湿罗音心音有力,心率达到130次分,心律齐,无杂音腹软、肝肋下1.5cm,质软颈软,布氏征,克氏征阴性处理:血常规:WBC12.0109/L N70%L30%.生理盐水100ml+氨氯青霉素钠0.6/静点,即刻.10%葡萄糖100ml+先锋针1.0/静点,即刻.10%葡萄糖100ml+地塞米松针2mg+25%硫酸镁3ml静点,即刻伤风止咳糖浆100ml/3
2、ml一日三次舒喘灵片2.4mg5片1/3片一日三次美林退热剂30ml/3ml 肛温=38.5 时服用症状加重时复诊第二页,讲稿共二十七页哦初步诊断:.哮喘性支气管炎.急性支气管炎?.佝偻病(活动期)医师签名复诊记录:复诊记录:2003.10.6经昨日补液等处理后,咳嗽略有减轻,夜间仍较明显,睡眠差,仍有不规则发热37.838 哺乳仍差大便今日次,黄色,稀糊便体格:精神仍较差,呼吸尚稳,咽部微充血,双肺仍闻及痰喘鸣,未闻及细湿罗音,心腹阴性处理:同10.5补液内容加10%葡糖糖液10ml+10%葡萄糖酸钙10ml静推,慢!即刻 医师签名第三页,讲稿共二十七页哦妇科门诊病历v姓名*性别 男 年龄
3、45岁 门诊号*v婚姻状况 职业 联系方式(电话或住址)过敏反应 初诊记录 2004年3月18日 主诉 发现“子宫增大”10年,经期延长、经量增多1年。第四页,讲稿共二十七页哦 现病史 病人10年前体检时做B超发现“子宫增大,提示子宫肌瘤(具体大小不详)”,未予特殊处理。于1年前始出现经量增多伴血块,量多时可用3040片卫生巾,经期由3天延长至56天,月经周期无明显改变,未行任何诊治。半年前开始偶感下腹坠胀、腰背酸痛,并可于清晨自行扪及下腹部包块,于妇产医院就诊行B超检查提示“多发性子宫肌瘤”,建议住院手术治疗,病人拒绝。近1月开始感头晕、心慌、乏力、伴尿频、便秘。来我院门诊检查血常规:Hb6
4、7g/L,以“子宫肌瘤、中度贫血”收住院。第五页,讲稿共二十七页哦 既往史 平素健康,月经153302004、8、5。22岁结婚,G3P1,1984年顺娩一活女婴,1985年行最后1次人工流产。查体 T36.3,脉搏80次/分,呼吸20次/分,血压110/70mmHg,贫血貌,睑结膜苍白,双肺未闻及干湿性罗音,心律齐,各瓣膜听诊区无病理性杂音,腹部略膨隆,脐下3指处可触及一包块上极,表面不甚光滑,活动尚可,无压痛,双下肢无水肿。余未查及异常。妇科情况 外阴已婚已产型,阴道畅,分泌物淡黄色,粘稠量中无臭,宫颈稍肥第六页,讲稿共二十七页哦 大,直径3cm,轻糜浅表型,无举摆痛,子宫增大如孕4月大小
5、,表面不甚光滑,有结节感,活动尚可,无压痛,双附件未触及异常。初步诊断 1 子宫肌瘤 2 中度贫血 处理 收入妇产科住院治疗。医师签名 第七页,讲稿共二十七页哦急诊病历 姓名:性别:男年龄:25岁门诊号:岁门诊号:4039056 急诊记录:急诊记录:2003.12.28.18:40 急诊科 主诉:头痛及左下肢疼痛,活动障碍半小时 现病史:半小时前骑摩托车时,被货车撞倒昏迷约10分钟,醒后诉阵发性头痛,面鼻部疼痛出血,左下肢肿胀疼痛,不能站立,活动时疼痛加剧,无呕吐,感恶心,视物尚清楚,无耳,鼻出血被人送往当地医院行简单包扎及用甘露醇、止血敏等,止血后转来我院急诊科。既往史:平素体健 个人史:农
6、民,初中毕业,在超市打工,有烟酒嗜好,从22岁起吸烟,每日半包包,啤酒一日瓶,未到过外地,否认不洁性接触史第八页,讲稿共二十七页哦家族史:否认遗传病史、传染病史。体检:BP100/60mmHg,神志尚清,精神差,呼吸平稳,面部肿胀,淤血,左侧熊猫眼征,双瞳孔等大等圆约mm,对光反应灵敏,颈软,胸廓挤压试验(),心肺无异常,腹尚软,压痛(),骨盆挤压试验()。左下肢畸形,活动受限。右手背创口长约cm,深及肌内,活动尚可。左上眼睑处一裂口长约4cm,呈“7”型,左膝部可见裂口长约8cm,深及关节腔。处理:病危吸氧心电监护 聚明胶肽500ml/静点,快!血定安针500ml/静点,快!立止血针ku静推
7、,即刻!第九页,讲稿共二十七页哦平扫头、胸、上腹部鼻骨右手骨盆左股骨左胫腓骨平片20:40平扫头、胸、上腹部报告:.左侧眼眶后壁骨折,相邻软组织肿胀,.颅内无明显外伤征象,.两侧创伤性湿肺,.上腹部未见明显外伤异常。请骨科、五官科、脑外科急诊会诊。初步诊断:多发伤.左股骨中段、下段骨折.左髌骨粉碎性骨折,第十页,讲稿共二十七页哦.鼻骨骨折.左眼眶后壁骨折.面部及右手皮肤挫裂伤.两侧创伤性湿肺医师签名2003.12.28 12:50 骨科会诊:病史如前,已阅片,同意贵科诊断,暂做左下肢石膏托固定,抬高患肢,注意末梢血运。清创处理后先住观察,病情稳定后可转骨科进一步治疗。医师签名2003.12.2
8、8 21:00 五官科会诊:病史同前。检查:鼻跟根部皮肤不规则裂伤,约1cm,x线示鼻骨骨折。第十一页,讲稿共二十七页哦处理:.清创缝合.待一般情况稳定后,再做鼻部处理。医师签名2003.12.28 21:00脑外科会诊:病史同上。检查:神志清,左眼眶青紫肿胀,左侧瞳孔0.3cm对光反应迟钝,右侧瞳孔0.2cm,对光反应存在。颈软,头颈:未见颅内出血及挫裂伤灶,目前我科无特殊治疗,有情况再联系。医师签名2003.12.28 21:30 面部及右手皮肤清创包扎。现转入Icu,患者病情较重,在转送途中可能出现病情恶化,直至死亡。病情告知家属请签字:第十二页,讲稿共二十七页哦病情知晓。史小龙医师签名
9、第十三页,讲稿共二十七页哦门诊病历评分标准门诊病历评分标准(供参考)(注:总分分为合格)科室:标准分:分医师签名:评分:项目标准分值基本要求扣分标准评分一、内容包括患者姓名、性别、缺一项扣分般出生年月、民族、婚姻、职业、项工作单位和住址、药物过敏史及目就诊日期(年、月、日,急诊患者 应加注时、分)。主诉 主要症状(或体征)时间缺一项扣分,描述有缺 陷扣分病史 现病史重点突出(包括与本次发病有重点不突出,不能反应疾 关的过去史、个人史和家族史或其他病的主要症状扣分,漏 有意义的病史)填与疾病有关既往史等扣分项体检 有一般情况,阳性体征及有助于鉴别漏一项阳性体征扣分,诊断的主要阴性体征(专科医院应
10、有漏主要阴性体征扣分 针对性检查)诊断、有诊断或初步诊断。“待查”则、无诊断扣分,“待 应有进一步的处理措施。查”无措施或建议扣、三次门诊不能确诊者,应请上级分。医师诊治。、处理不及时扣分第十四页,讲稿共二十七页哦处理、处理要正确、及时。、无治疗意见扣分、治疗及处理意见均有记录。、未记录使用的药品、必要的辅助检查。名称及使用方法扣 分项、未做与疾病有关 检查扣分项其他、急、危重患者必须有体温、脉搏、急、危诊病人无、呼吸、血压、意识状态、诊断和抢救、p、生命体征记录,措施等。扣分项。、抢救病例,应有抢救记录,死亡、缺抢救经过记录、死患者应有死亡日期及时间、死亡诊断亡日期及时间、死亡诊断、病情危重
11、的抢救病人,应记录病扣分项情、告知情况及患方签名、无告知情况扣分、特殊检查及操作、转科、转院必须、缺特殊检查及操作、有记录转科、转院记录扣分项、应记录病假单时间、无病假单时间扣、法定传染病应注明疫情报告时间、传染病漏报扣分第十五页,讲稿共二十七页哦病历书写 项目填写齐全、准确、字迹清楚,文 字迹不清扣0.分/处;字简练,医疗术语正确,严禁涂改,涂改扣分 无错别字医师签名 经治医师签全名,实习医师要有上级无医师签名分医师签名 第十六页,讲稿共二十七页哦)急诊病历要记录入科时间,记录到分钟。)要记录病人入科时的生命体征:T、P、R、BP神志、瞳孔,诊断和抢救措施。)抢救病历,应有抢救记录,死亡者应
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