内科学呼吸系统讲解.ppt

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1、呼吸系统n n第一章第一章 肺炎链球菌肺炎肺炎链球菌肺炎n n第二章第二章 肺结核肺结核n n第三章第三章 支气管哮喘支气管哮喘n n第四章第四章 慢性阻塞性肺疾病（慢支、肺气肿）慢性阻塞性肺疾病（慢支、肺气肿）n n第五章第五章 肺源性心脏病肺源性心脏病n n第六章第六章 呼吸衰竭呼吸衰竭n n第七章第七章 支气管扩张支气管扩张第一章 肺炎链球菌肺炎n n又称肺炎球菌肺炎、又称肺炎球菌肺炎、大叶性肺炎。大叶性肺炎。n n起病急骤，以高热、起病急骤，以高热、寒战、咳嗽、血痰寒战、咳嗽、血痰及胸痛为特征。及胸痛为特征。X线线呈肺段或肺叶实变，呈肺段或肺叶实变，可并休克可并休克n n【病因病机病因

2、病机】肺炎肺炎链球菌为链球菌为G+球菌，球菌，成双或短成双或短链。链。n n 老老幼易并休克幼易并休克n n【病理病理】充血期、充血期、红色肝变期、灰色红色肝变期、灰色肝变期、消散期肝变期、消散期n n【临床表现临床表现】一、症状：受凉疲劳一、症状：受凉疲劳病病 史，骤起高热、史，骤起高热、寒战寒战3940，血痰，血痰或铁锈色痰。或铁锈色痰。二、体征二、体征：急病容：急病容 单单纯纯疱疹疱疹 胸胸膜摩膜摩擦音擦音 肺肺实变实变体征体征 消消散期湿散期湿锣音锣音 休克休克 ARDS【并发症】【并发症】休克、胸膜炎休克、胸膜炎 脓胸、心包炎脓胸、心包炎 脑膜炎脑膜炎 关节炎等关节炎等【实验室检查】

3、【实验室检查】WBC 1020*109/L N80%痰涂片痰涂片 痰培养痰培养 血培养血培养 PCR【X线】线】模糊阴影模糊阴影 或或 实变影实变影 机化机化【诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断】典典型型症状症状 体征体征 X线线【治疗治疗】一、抗菌治一、抗菌治疗：疗：首首选青霉选青霉素素G重症可重症可达达1000万万3000万万 U/d，分四，分四次次ivdrip 可可用喹诺酮，头用喹诺酮，头孢类孢类 (头孢噻头孢噻肟或肟或 头头孢曲孢曲松松)多多重重耐药耐药 可用可用 万万古霉素古霉素 二二、支持疗、支持疗法：法：休息休息 饮食饮食 监测监测 吸氧吸氧 三三、并发症处理、并发症处理n第二章 肺结

4、核结结核分枝杆菌核分枝杆菌 分四分四类：类：人人型型(占占90%以以上上)牛型牛型 非洲型非洲型 鼠型鼠型生物学特性：生物学特性：1.抗酸性抗酸性 2.多形性多形性 3.生长缓慢生长缓慢 4.抵抗力强抵抗力强 5.结构复杂结构复杂【结核病在人群中的结核病在人群中的传播传播】一、传染一、传染源：源：痰痰菌菌(+)者者二、传染途二、传染途径：径：飞飞沫传播沫传播三、易感人群三、易感人群四、化疗对四、化疗对TB菌影响：菌影响：2W减少至减少至5%4W减少至减少至0.25%【TB发生与发展发生与发展】一、原发感一、原发感染：染：原原发综合症发综合症二、继发性二、继发性TB：是是临床、流行临床、流行病学

5、病学 防防治工作的治工作的重点重点 继发性继发性TB发病方式：发病方式：1.慢慢 轻轻 肺尖肺尖 或或 锁骨下锁骨下 好好2.快快 广泛广泛 空洞空洞 播散播散【病理学病理学】一、基本病一、基本病理：理：炎炎性性渗出渗出 增增生生(TB结结节节)干干酪样酪样坏死坏死二、病理转二、病理转归：归：慢慢 反复反复 播散播散 纤维化纤维化 硬结硬结 液化液化 空洞空洞 钙化钙化n n【临床表现临床表现】一、症状一、症状(一一)呼吸系统症状呼吸系统症状1.咳嗽咳痰咳嗽咳痰 最最常见常见 空空洞痰多，可脓性洞痰多，可脓性 2.咯血咯血 3.胸痛胸痛 4.呼吸困难呼吸困难(二二)全身症状全身症状 发发热热(

6、最常最常见见)午午后后潮热潮热 倦怠倦怠 盗汗盗汗 纳差纳差 消瘦消瘦 月月经不调经不调二、体征二、体征 实实变；空洞时变；空洞时闻及闻及 支支气管呼气管呼吸音吸音 胸胸腔腔积液积液 TB性风性风湿症湿症【肺结核诊断肺结核诊断】一、诊断方法一、诊断方法(一一)病史症状体征病史症状体征 1.症状体征症状体征 2.诊疗过程诊疗过程 3.接触史接触史n n(二二)影像学诊断影像学诊断X线检查：重要方法线检查：重要方法 可发现轻微病变可发现轻微病变 有无空洞等有无空洞等特点：上叶尖后段和特点：上叶尖后段和 下叶背段。下叶背段。CT：隐蔽微小病变：隐蔽微小病变(三三)TB菌检查菌检查 确诊的主要方法确诊

7、的主要方法1.痰标本的收集：痰标本的收集：初初诊要送三份痰标本，诊要送三份痰标本，清晨，夜间，即时痰清晨，夜间，即时痰 复诊每次送两分痰标本复诊每次送两分痰标本2.痰涂片检查痰涂片检查 简简易可靠易可靠3.痰培养痰培养 金标金标准准4.其他其他 PCR、核酸探针、核酸探针(四四)纤支镜纤支镜(五五)结核菌素试验结核菌素试验 WHO推推荐用荐用 纯纯蛋白衍化物蛋白衍化物(PPD)硬硬结直径结直径=(横径横径+纵径纵径)/2 5mm弱阳性弱阳性 10mm阳性阳性 20mm强强阳性阳性 (或水泡、淋巴管炎或水泡、淋巴管炎)二、肺二、肺TB的诊断程序的诊断程序1.可疑症状患者的筛选可疑症状患者的筛选主

8、要可疑症主要可疑症状：咳嗽状：咳嗽2W 以上以上 咯血咯血 午午后后低热低热 乏力乏力 盗汗盗汗 月月经经不调不调 有有接接触史触史or 肺外肺外TB应查应查TB菌和菌和X线线2.是否肺是否肺TB 2W后复查后复查3.有无活动性有无活动性 活动性：边缘模糊活动性：边缘模糊不清不清 中中心溶解和心溶解和空洞空洞 或或者播散病灶者播散病灶 无无活动性：活动性：钙化钙化 硬结硬结 纤维化纤维化 或或痰菌（痰菌（-）无症状）无症状4.是否排菌是否排菌三、肺三、肺TB分类分类标准标准 和和诊断要点诊断要点(一一)TB分类和诊断要点分类和诊断要点1.原发型肺结核原发型肺结核2.血行播散型肺结核血行播散型肺

9、结核 急性急性(粟粒型肺粟粒型肺TB)亚亚急性急性 慢性慢性 急性急性(粟粒型肺粟粒型肺TB)多见幼青多见幼青 成人亦可成人亦可 急急 高热高热 中毒症重中毒症重 并脑膜炎。并脑膜炎。X线：线：2W左右全肺粟粒左右全肺粟粒 三均匀：大小三均匀：大小 密度密度 分布均匀分布均匀 2毫米毫米 亚急性亚急性 缓轻、双上中缓轻、双上中 慢性慢性 肺野肺野 三不均三不均3.继发性肺结核继发性肺结核 成人、迁延、反复。成人、迁延、反复。坏死、液化、空洞。坏死、液化、空洞。浸润性肺结核浸润性肺结核 空洞性肺结核空洞性肺结核 结核球结核球 干酪样肺干酪样肺炎炎 纤维空洞性肺结核纤维空洞性肺结核4.结核性胸膜炎

10、结核性胸膜炎5.其他肺外结核其他肺外结核6.菌阴肺结核菌阴肺结核(二二)痰菌痰菌 检查记录格式检查记录格式 涂涂(+)涂涂(-)培培(+)培培(-)当无痰或未查痰时当无痰或未查痰时 则注明则注明(无痰无痰)或或(未查未查)(三三三三)治疗状况记录治疗状况记录治疗状况记录治疗状况记录1.1.初治初治初治初治 下列之一下列之一下列之一下列之一尚未开始抗结核治疗的患尚未开始抗结核治疗的患尚未开始抗结核治疗的患尚未开始抗结核治疗的患者；者；者；者；正进行标准化疗方案用药正进行标准化疗方案用药正进行标准化疗方案用药正进行标准化疗方案用药而未满疗程的患者；而未满疗程的患者；而未满疗程的患者；而未满疗程的患

11、者；不规则化疗未满不规则化疗未满不规则化疗未满不规则化疗未满1 1个月的个月的个月的个月的患者。患者。患者。患者。2.2.复治复治复治复治 下列之一下列之一下列之一下列之一初治失败的患者；初治失败的患者；初治失败的患者；初治失败的患者；规则用药满疗程后痰菌又规则用药满疗程后痰菌又规则用药满疗程后痰菌又规则用药满疗程后痰菌又复阳的患者；复阳的患者；复阳的患者；复阳的患者；不规则化疗超过不规则化疗超过不规则化疗超过不规则化疗超过1 1个月的个月的个月的个月的患者；患者；患者；患者；慢性排菌患者。慢性排菌患者。慢性排菌患者。慢性排菌患者。四、肺结核的记录方式四、肺结核的记录方式分类、部位、范围、痰分

12、类、部位、范围、痰菌、化疗史。菌、化疗史。【鉴别诊断鉴别诊断】一、肺炎一、肺炎二、慢性阻塞性肺疾病二、慢性阻塞性肺疾病三、支气管扩张三、支气管扩张四、肺癌四、肺癌五、肺脓肿五、肺脓肿六、纵隔和肺门疾病六、纵隔和肺门疾病七、其他疾病七、其他疾病n n【结核病的化学治疗结核病的化学治疗结核病的化学治疗结核病的化学治疗】一一一一.化化化化学治疗的原则学治疗的原则学治疗的原则学治疗的原则 早早早早期、规律、全期、规律、全期、规律、全期、规律、全程、程、程、程、适适适适量、联合。量、联合。量、联合。量、联合。分为分为分为分为 强强强强化和化和化和化和巩固巩固巩固巩固 两两两两个阶段个阶段个阶段个阶段二二

13、二二.化化化化学治疗的主要作用学治疗的主要作用学治疗的主要作用学治疗的主要作用1.1.杀菌作用杀菌作用杀菌作用杀菌作用2.2.防止耐药均产生防止耐药均产生防止耐药均产生防止耐药均产生3.3.灭菌灭菌灭菌灭菌三三三三.化化化化学治学治学治学治疗生疗生疗生疗生物学机制物学机制物学机制物学机制1.1.杀菌杀菌杀菌杀菌 2.2.抑菌抑菌抑菌抑菌 3.3.顿服：清晨顿服：清晨顿服：清晨顿服：清晨四四四四.常用抗结常用抗结常用抗结常用抗结核病药物核病药物核病药物核病药物(一一一一)INH)INH，H H 杀菌、最强杀菌、最强杀菌、最强杀菌、最强300mg300mg，qdqd，副：肝，副：肝，副：肝，副：肝

14、 周围周围周围周围NN炎症。、炎症。、炎症。、炎症。、(二二二二)RFP)RFP，R R 对巨对巨对巨对巨c c内外均内外均内外均内外均有快速杀菌有快速杀菌有快速杀菌有快速杀菌 450600mg qd450600mg qd间歇：间歇：间歇：间歇：600900mg,23/W600900mg,23/W副：肝副：肝副：肝副：肝，妊娠：忌、慎，妊娠：忌、慎，妊娠：忌、慎，妊娠：忌、慎(三三三三)PZA)PZA，Z Z 杀巨杀巨杀巨杀巨c c内，内，内，内，初治仅头两月用，初治仅头两月用，初治仅头两月用，初治仅头两月用，1.5 qd1.5 qd或或或或1.52.0g1.52.0g，3 3次次次次/W/W

15、副：高尿酸，肝副：高尿酸，肝副：高尿酸，肝副：高尿酸，肝，关节痛，关节痛，关节痛，关节痛(四四)EMB，E 0.751.0，qd，或，或1.01.25，3次次/W副：视神经炎副：视神经炎 预测视预测视力，力，儿儿童不用童不用(五五)SM S 杀菌杀菌,巨巨c外外0.75 5次次/W或或0.751.0，23次次/W副：耳毒性副：耳毒性 前庭前庭 肾肾慎用：老幼孕听肾慎用：老幼孕听肾五五.统统一标准化疗方案一标准化疗方案(一一)初治涂阳初治涂阳1.2HRZE/4HR2.2H3R3Z3E3/4H3R3(二二)复治涂阳复治涂阳 2HRZSE/46HRE 2H3R3Z3S3E3/46 H3R3E3(三三

16、)初治涂阴初治涂阴 2HRZ/4HR 2H3R3Z3/4H3R3六、耐药肺结核六、耐药肺结核六、耐药肺结核六、耐药肺结核全程督导化疗全程督导化疗全程督导化疗全程督导化疗 DOTSDOTS七、板式组合药和复合固定剂七、板式组合药和复合固定剂七、板式组合药和复合固定剂七、板式组合药和复合固定剂量组合药量组合药量组合药量组合药【其他治疗其他治疗其他治疗其他治疗】一、对症治疗一、对症治疗一、对症治疗一、对症治疗二、咯二、咯二、咯二、咯血血血血:(一一一一)、镇静镇静镇静镇静 （二）、体位（二）、体位（二）、体位（二）、体位 (患侧卧患侧卧患侧卧患侧卧)（三）、止血（三）、止血（三）、止血（三）、止血

17、1 1、垂体后叶素、垂体后叶素、垂体后叶素、垂体后叶素 510U+40ml iv 1520 510U+40ml iv 1520 40U+500ml 40U+500ml ivgttivgtt 2 2、EACA PAMBA EACA PAMBA 安络血安络血安络血安络血 等等等等 (四四四四)、介入、介入、介入、介入 动脉栓塞（支气管动脉）动脉栓塞（支气管动脉）动脉栓塞（支气管动脉）动脉栓塞（支气管动脉）（五（五（五（五)预防和抢救窒息预防和抢救窒息预防和抢救窒息预防和抢救窒息 1 1、头低足高头低足高头低足高头低足高4545俯卧位俯卧位俯卧位俯卧位 2 2、拍击健侧背部拍击健侧背部拍击健侧背部拍

18、击健侧背部 3 3、充分体位引流、充分体位引流、充分体位引流、充分体位引流 4 4、直接刺激咽部直接刺激咽部直接刺激咽部直接刺激咽部 5 5、气管插管气管插管气管插管气管插管 6 6、硬质支气管镜吸引硬质支气管镜吸引硬质支气管镜吸引硬质支气管镜吸引 7 7、气管切开气管切开气管切开气管切开 （六）防止肺结核播散（六）防止肺结核播散（六）防止肺结核播散（六）防止肺结核播散 第三章 支气管哮喘多种细胞多种细胞 细胞组分细胞组分 气道慢性炎症气道慢性炎症 反应性反应性 临床临床 反复发作反复发作 喘息喘息 气急气急 胸闷胸闷 咳嗽咳嗽 呼气相呼气相 延长延长【病因病机病因病机】一、病因一、病因 1.

19、个体个体 2.环境环境 尘螨尘螨 花粉花粉 二、发病机制二、发病机制(一一)免疫学机制免疫学机制 IgE 炎性介质炎性介质 细胞因子细胞因子(二二二二)气道炎症气道炎症气道炎症气道炎症 (三三三三)气道高反应性气道高反应性气道高反应性气道高反应性(四四四四)神经机制神经机制神经机制神经机制【病理病理病理病理】【临床表现临床表现临床表现临床表现】一、症状一、症状一、症状一、症状 反反反反复发作复发作复发作复发作 哮鸣哮鸣哮鸣哮鸣音音音音 呼气性呼气性呼气性呼气性 呼呼呼呼吸吸吸吸困难困难困难困难 或或或或 发发发发作性作性作性作性胸闷胸闷胸闷胸闷 和和和和 咳咳咳咳嗽嗽嗽嗽 端端端端坐坐坐坐 夜

20、夜夜夜间间间间 凌晨发作和加重凌晨发作和加重凌晨发作和加重凌晨发作和加重 咳咳咳咳嗽变异型哮喘嗽变异型哮喘嗽变异型哮喘嗽变异型哮喘 运运运运动性哮喘动性哮喘动性哮喘动性哮喘二、体征二、体征二、体征二、体征 广广广广泛哮鸣音泛哮鸣音泛哮鸣音泛哮鸣音 呼呼呼呼气音气音气音气音 延长延长延长延长 寂寂寂寂静胸静胸静胸静胸【实验室及辅查实验室及辅查实验室及辅查实验室及辅查】通气功能通气功能通气功能通气功能 激发试验激发试验激发试验激发试验 舒张舒张舒张舒张 试试试试验验验验 PEFPEF变异率变异率变异率变异率血气血气血气血气 X X线线线线 变应原检测变应原检测变应原检测变应原检测【诊断诊断诊断诊断

21、】一、诊断标准一、诊断标准一、诊断标准一、诊断标准1.1.反复发作喘息反复发作喘息反复发作喘息反复发作喘息 变应原变应原变应原变应原2.2.双肺哮鸣音双肺哮鸣音双肺哮鸣音双肺哮鸣音 呼气相呼气相呼气相呼气相3.3.经治疗或自行缓解经治疗或自行缓解经治疗或自行缓解经治疗或自行缓解4.4.除外他病除外他病除外他病除外他病5.5.激发激发激发激发 舒张舒张舒张舒张 PEFPEF变异率变异率变异率变异率二、分期及病情分级二、分期及病情分级1.急性发作期急性发作期轻轻 中中 重重 危重危重2.慢性持续期慢性持续期3.缓解期缓解期【鉴别诊断鉴别诊断】1.心心源性哮喘源性哮喘2.喘喘息型息型慢支慢支 3.肺

22、癌肺癌【并发症并发症】气胸气胸 肺不张肺不张慢支慢支 肺气肿肺气肿 肺心病肺心病【治疗治疗】无特效无特效一、脱离变应原一、脱离变应原一、脱离变应原一、脱离变应原二、解痉二、解痉二、解痉二、解痉 平喘平喘平喘平喘1.1.2 2受体激受体激受体激受体激动剂动剂动剂动剂 首首首首选雾选雾选雾选雾吸吸吸吸 沙丁胺醇沙丁胺醇沙丁胺醇沙丁胺醇(可可可可iv)iv)特布他林特布他林特布他林特布他林2.M2.M受体拮抗受体拮抗受体拮抗受体拮抗剂剂剂剂 协协协协同同同同 雾雾雾雾吸吸吸吸 异丙托溴胺异丙托溴胺异丙托溴胺异丙托溴胺 泰泰泰泰乌乌乌乌托品托品托品托品3.3.茶碱茶碱茶碱茶碱类类类类4.4.糖皮糖皮糖

23、皮糖皮质质质质激素激素激素激素 倍倍倍倍氯氯氯氯米松米松米松米松(BDP)(BDP)布迪奈德布迪奈德布迪奈德布迪奈德 氢氢氢氢考考考考100400mg 100400mg ivdripivdrip 甲甲甲甲强强强强龙龙龙龙80160mg80160mg ivdripivdrip三、三、补液液 纠酸酸无心无心肾衰衰 补液液30005000ml/dpH7.2 补碱碱四、氧四、氧疗 辅助助通气通气 (无无创有有创)第四章第四章 慢性阻塞性肺疾病慢性阻塞性肺疾病COPD：慢支和：慢支和/或肺气或肺气肿 气气流受限流受限 不不完全可逆完全可逆慢支：每年咳嗽慢支：每年咳嗽咳痰咳痰 三个月三个月 以以上上 连续

24、 两年两年 或或更更长 除除外他因外他因肺气肺气肿：终末呼吸性气腔末呼吸性气腔 不均一不均一扩张 结构破坏构破坏【病因病机病因病机】吸吸烟烟 粉粉尘 空气空气污染染 感染感染 蛋蛋白白酶-抗蛋白抗蛋白酶失衡失衡【病理病理病理病理】支气管粘膜支气管粘膜支气管粘膜支气管粘膜变变性坏死性坏死性坏死性坏死溃疡溃疡 纤纤毛毛毛毛倒伏倒伏倒伏倒伏 粘粘粘粘连连 脱脱脱脱落落落落 粘液腺粘液腺粘液腺粘液腺 杯杯杯杯状状状状细细胞胞胞胞 增增增增生生生生 肺泡肺泡肺泡肺泡扩张扩张 破裂破裂破裂破裂 血管床受血管床受血管床受血管床受压压减少减少减少减少 血管重塑血管重塑血管重塑血管重塑缺氧缺氧缺氧缺氧共同作用形

25、成肺共同作用形成肺共同作用形成肺共同作用形成肺A A高高高高压压右心右心右心右心扩扩大大大大 肥厚肥厚肥厚肥厚 衰竭衰竭衰竭衰竭【临临床表床表床表床表现现】一、症状一、症状一、症状一、症状1.1.慢性咳嗽慢性咳嗽慢性咳嗽慢性咳嗽2.2.咳痰咳痰咳痰咳痰 3.3.气短或呼吸困气短或呼吸困气短或呼吸困气短或呼吸困难难 标标志性志性志性志性 4.4.喘息喘息喘息喘息 胸胸胸胸闷闷二、体征二、体征二、体征二、体征 早期无异早期无异早期无异早期无异 桶桶桶桶状胸状胸状胸状胸 过过清音清音清音清音 心界小心界小心界小心界小 肝界肝界肝界肝界下降下降下降下降 呼吸音弱呼吸音弱呼吸音弱呼吸音弱 呼呼呼呼气气气

26、气延延延延长长 干湿干湿干湿干湿啰啰音音音音【实验实验室及室及室及室及辅查辅查】一、肺功能一、肺功能一、肺功能一、肺功能二二二二 X X线线 三三三三CT CT 四四四四 血气血气血气血气 五五五五 WBC WBC 痰培养痰培养痰培养痰培养【诊断与分断与分级】FEV1/FVC70%FEV1AA2 2 剑剑突下突下突下突下 心搏心搏心搏心搏增增增增强强 颈颈静脉充盈静脉充盈静脉充盈静脉充盈二、肺二、肺二、肺二、肺 心功能失代心功能失代心功能失代心功能失代偿偿期期期期(一一一一)呼吸衰竭呼吸衰竭呼吸衰竭呼吸衰竭1.1.症状症状症状症状 呼呼呼呼吸困吸困吸困吸困难难加重加重加重加重 夜夜夜夜间为间为

27、甚甚甚甚 头头疼疼疼疼 失失失失眠眠眠眠 白白白白天天天天嗜睡嗜睡嗜睡嗜睡 神神神神志恍惚志恍惚志恍惚志恍惚 谵谵妄妄妄妄 等等等等 肺性肺性肺性肺性脑脑病病病病 的的的的表表表表现现2.2.体征体征体征体征 明明明明显显发绀发绀 球球球球结结膜充血水膜充血水膜充血水膜充血水肿肿 视视网膜血管网膜血管网膜血管网膜血管扩张扩张 视视乳乳乳乳头头水水水水肿肿 等等等等 颅颅高高高高压压表表表表现现 高高高高碳酸碳酸碳酸碳酸血症血症血症血症 可出可出可出可出现现 周周周周围围血管血管血管血管扩张扩张 皮皮皮皮肤肤肤肤潮潮潮潮红红 多多多多汗汗汗汗(二二二二)右心衰竭右心衰竭右心衰竭右心衰竭1.1.症

28、状症状症状症状 气气气气促更明促更明促更明促更明显显 心心心心悸悸悸悸 食欲食欲食欲食欲 腹腹腹腹胀胀 恶恶心心心心2.2.体征体征体征体征 发发绀绀更明更明更明更明显显 颈颈V V怒怒怒怒张张 剑剑突突突突下收下收下收下收缩缩期期期期 杂杂音音音音 肝大肝大肝大肝大压压痛痛痛痛 腹水腹水腹水腹水 肝肝肝肝颈颈征征征征+下肢水下肢水下肢水下肢水肿肿 少数可少数可少数可少数可 肺肺肺肺水水水水肿肿 全心衰全心衰全心衰全心衰【实验实验室及其他室及其他室及其他室及其他检查检查】1.X1.X线线 右右右右下肺下肺下肺下肺动动脉干脉干脉干脉干 扩张扩张15mm 15mm 横横横横径与径与径与径与气管比气

29、管比气管比气管比值值1.071.07 肺肺肺肺动动脉段脉段脉段脉段 明明明明显显突出突出突出突出 3mm 3mm 右心室右心室右心室右心室增大增大增大增大2.ECG 右右室肥大室肥大3.UCG 4.血气血气【诊断断】【鉴别诊断断】1.冠心病冠心病 2.风心病心病3.原原发性心肌病性心肌病 扩心心【治治疗】一、急性加重期一、急性加重期(一一)控制感染控制感染(二二)通通畅呼呼吸道吸道 改善呼吸功改善呼吸功能能 氧氧疗 辅助通气助通气 (三三)控制心力衰竭控制心力衰竭 1.利尿利尿剂 弱弱 小小 2.洋地黄洋地黄 速效速效 小量小量 3.血管血管扩张剂(四四)对症症处理理 心心律律失常失常 抗抗凝

30、凝 加加护【并并发症症】1.肺性肺性脑病病 缺缺氧氧 二氧二氧化碳潴留化碳潴留 精神精神 神神经症状症状 首首要死因要死因2.电解解质 酸碱失衡酸碱失衡3、心律失常心律失常4、休克休克5、消化道出血消化道出血6、DIC第六章第六章 呼吸衰竭呼吸衰竭 肺肺肺肺通气通气通气通气 和和和和/或或或或换换气气气气 PaO PaO2 260mmHg50mmHg50mmHg【病因病因病因病因】一一一一.气道阻塞性病变气道阻塞性病变气道阻塞性病变气道阻塞性病变COPDCOPD二、肺组织病变二、肺组织病变二、肺组织病变二、肺组织病变三、肺血管疾病三、肺血管疾病三、肺血管疾病三、肺血管疾病四、胸廓和胸膜病变四、

31、胸廓和胸膜病变四、胸廓和胸膜病变四、胸廓和胸膜病变五、神经肌肉疾病五、神经肌肉疾病五、神经肌肉疾病五、神经肌肉疾病【分类分类分类分类】一一一一.按照动脉血气分析分类按照动脉血气分析分类按照动脉血气分析分类按照动脉血气分析分类1.1.型呼吸衰竭型呼吸衰竭型呼吸衰竭型呼吸衰竭PaOPaO2 260mmHg60mmHg2.2.型呼吸衰竭型呼吸衰竭型呼吸衰竭型呼吸衰竭PaOPaO2 260mmHg 50mmHg50mmHg二、按照发病急患分类二、按照发病急患分类二、按照发病急患分类二、按照发病急患分类 1.1.急性呼衰急性呼衰急性呼衰急性呼衰 2.2.慢性呼衰慢性呼衰慢性呼衰慢性呼衰【病机和病理生理病

32、机和病理生理病机和病理生理病机和病理生理】一、低氧血症和高一、低氧血症和高一、低氧血症和高一、低氧血症和高碳酸碳酸碳酸碳酸 血症血症血症血症的发生机制的发生机制的发生机制的发生机制1.1.肺肺肺肺通气不足通气不足通气不足通气不足 PaOPaO2 2 PaCO PaCO2 2 2.2.弥弥弥弥散障碍散障碍散障碍散障碍PaOPaO2 2 3.3.通通通通气气气气/血血血血流失调流失调流失调流失调 PaOPaO2 2 4.4.肺肺肺肺内动静内动静内动静内动静脉分流脉分流脉分流脉分流 二二二二.低氧和低氧和低氧和低氧和高高高高碳酸碳酸碳酸碳酸 对机体影对机体影对机体影对机体影响响响响1.1.对对对对中

33、枢神经系统中枢神经系统中枢神经系统中枢神经系统 完完完完全全全全停氧停氧停氧停氧4545分钟分钟分钟分钟 即不即不即不即不可可可可逆脑逆脑逆脑逆脑损伤损伤损伤损伤肺性肺性肺性肺性脑病脑病脑病脑病；缺氧缺氧缺氧缺氧 CO2CO2 神神神神经精神经精神经精神经精神障碍障碍障碍障碍 烦躁烦躁烦躁烦躁 嗜睡嗜睡嗜睡嗜睡 昼昼昼昼夜夜夜夜倒置倒置倒置倒置 精神错乱精神错乱精神错乱精神错乱 昏昏昏昏迷迷迷迷 抽抽抽抽搐搐搐搐 脑血管扩脑血管扩脑血管扩脑血管扩张张张张 脑水肿脑水肿脑水肿脑水肿 颅内压增高颅内压增高颅内压增高颅内压增高2.2.对对对对循环系统的影响循环系统的影响循环系统的影响循环系统的影响

34、Bp Bp 心心心心律律律律失常失常失常失常 心心心心脏骤停脏骤停脏骤停脏骤停 心心心心肌纤维化肌纤维化肌纤维化肌纤维化 硬化硬化硬化硬化 肥厚肥厚肥厚肥厚 心心心心衰衰衰衰3.3.对对对对呼吸系统的影响呼吸系统的影响呼吸系统的影响呼吸系统的影响缺氧缺氧缺氧缺氧 经经经经 颈颈颈颈动动动动脉体脉体脉体脉体 主动脉体主动脉体主动脉体主动脉体 感受器感受器感受器感受器 兴奋呼兴奋呼兴奋呼兴奋呼吸吸吸吸中枢中枢中枢中枢 缺氧缺氧缺氧缺氧 对对对对 呼吸中枢呼吸中枢呼吸中枢呼吸中枢 直直直直接接接接作用作用作用作用 是是是是 抑制抑制抑制抑制 PaO230mmHg PaO280mmHgPaCO280m

35、mHg则麻醉则麻醉则麻醉则麻醉4.4.对对对对肾影响肾影响肾影响肾影响 肾功肾功肾功肾功 5.5.消消消消化化化化 溃疡出血溃疡出血溃疡出血溃疡出血 肝肝肝肝 6.6.酸酸酸酸碱电解质碱电解质碱电解质碱电解质 酸中毒酸中毒酸中毒酸中毒 K K 第一第一节 急性呼吸衰竭急性呼吸衰竭【病病病病因因因因】急急急急性性性性通通通通气气气气 和和和和/或或或或 换换气气气气【临床表现临床表现临床表现临床表现】一、呼吸困难一、呼吸困难一、呼吸困难一、呼吸困难二、发绀二、发绀二、发绀二、发绀三、精神神经症状三、精神神经症状三、精神神经症状三、精神神经症状四、循环系统表现四、循环系统表现四、循环系统表现四、循

36、环系统表现五、消化泌尿表现五、消化泌尿表现五、消化泌尿表现五、消化泌尿表现【诊断诊断诊断诊断】一、一、一、一、血气血气血气血气 二二二二、肺功能、肺功能、肺功能、肺功能三、三、三、三、X X线线线线 CT CT 核核核核素素素素【治疗治疗治疗治疗】一、保持呼吸道通畅一、保持呼吸道通畅一、保持呼吸道通畅一、保持呼吸道通畅(一一一一)仰卧位仰卧位仰卧位仰卧位 头头头头后仰后仰后仰后仰 托托托托起下颌起下颌起下颌起下颌 将将将将口打开口打开口打开口打开(二二二二)清除气道内异物清除气道内异物清除气道内异物清除气道内异物 分泌物分泌物分泌物分泌物(三三三三)人工气道：人工气道：人工气道：人工气道：1.

37、1.简便人工气道简便人工气道简便人工气道简便人工气道 口咽通气道口咽通气道口咽通气道口咽通气道 鼻咽通气道鼻咽通气道鼻咽通气道鼻咽通气道 喉罩喉罩喉罩喉罩2.2.气管内导管气管内导管气管内导管气管内导管 最可靠最可靠最可靠最可靠 气管插管气管插管气管插管气管插管 气管切开气管切开气管切开气管切开 解痉平喘药物解痉平喘药物解痉平喘药物解痉平喘药物二、氧疗二、氧疗二、氧疗二、氧疗 1.1.吸氧浓度吸氧浓度吸氧浓度吸氧浓度 型型型型 35%35%型型型型 30%30%2.2.吸氧装置吸氧装置吸氧装置吸氧装置 1)1)鼻导管或鼻塞鼻导管或鼻塞鼻导管或鼻塞鼻导管或鼻塞 吸入氧浓度（吸入氧浓度（吸入氧浓度

38、（吸入氧浓度（%）=21+4=21+4（L/minL/min）2)2)面罩面罩面罩面罩三三三三.增加通气量增加通气量增加通气量增加通气量 改善改善改善改善COCO2 2 1.1.呼吸兴奋剂呼吸兴奋剂呼吸兴奋剂呼吸兴奋剂 多沙普仑多沙普仑多沙普仑多沙普仑2.2.机械通气机械通气机械通气机械通气 无创正压无创正压无创正压无创正压四四四四.病因病因病因病因 五五五五.支持监测纠支持监测纠支持监测纠支持监测纠酸酸酸酸 第第二二节 慢性呼衰慢性呼衰 病因病因病因病因 COPD TB COPD TB 临临床表床表床表床表现现 一一一一.呼吸困呼吸困呼吸困呼吸困难难二二二二.精神神精神神精神神精神神经经症状

39、症状症状症状 昼昼昼昼夜夜夜夜颠颠倒倒倒倒 肺肺肺肺性性性性脑脑病病病病 三三三三.循循循循环环系系系系统统 诊诊断断断断 血气血气血气血气 治治治治疗疗 一一一一.氧氧氧氧疗疗 COPD COPD 低流量低流量低流量低流量二二二二.机机机机械通气械通气械通气械通气 三三三三.抗感染抗感染抗感染抗感染四四四四.呼吸呼吸呼吸呼吸兴奋剂兴奋剂 阿阿阿阿米米米米三三三三嗪嗪 主主主主A A体体体体五五五五.酸碱平衡酸碱平衡酸碱平衡酸碱平衡 酸酸酸酸中毒中毒中毒中毒 第八章第八章第八章第八章 胸腔积液胸腔积液胸腔积液胸腔积液【病因和发病机制病因和发病机制病因和发病机制病因和发病机制】1.1.胸膜毛细血

40、管静水压胸膜毛细血管静水压胸膜毛细血管静水压胸膜毛细血管静水压 2.2.胸膜通透性胸膜通透性胸膜通透性胸膜通透性 3.3.胸膜毛细血管内胸膜毛细血管内胸膜毛细血管内胸膜毛细血管内 胶体渗透压胶体渗透压胶体渗透压胶体渗透压 4.4.壁层胸膜淋巴引流障壁层胸膜淋巴引流障壁层胸膜淋巴引流障壁层胸膜淋巴引流障5.5.损伤损伤损伤损伤 6.6.医源性医源性医源性医源性【临床表现临床表现临床表现临床表现】1.1.症状症状症状症状 呼吸困难呼吸困难呼吸困难呼吸困难 胸痛胸痛胸痛胸痛 咳嗽咳嗽咳嗽咳嗽2.2.体征体征体征体征 胸膜摩擦感胸膜摩擦感胸膜摩擦感胸膜摩擦感 摩擦音摩擦音摩擦音摩擦音 气管移位气管移位

41、气管移位气管移位【实验室和特殊检查实验室和特殊检查实验室和特殊检查实验室和特殊检查】1.1.胸腔穿刺胸腔穿刺胸腔穿刺胸腔穿刺 胸水检查胸水检查胸水检查胸水检查2.X2.X线检查线检查线检查线检查3.3.超声检查超声检查超声检查超声检查 4.4.胸膜活检胸膜活检胸膜活检胸膜活检5.5.胸腔镜或开胸活检胸腔镜或开胸活检胸腔镜或开胸活检胸腔镜或开胸活检6.6.支气管镜支气管镜支气管镜支气管镜【诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断】1.1.确定有无胸腔积液确定有无胸腔积液确定有无胸腔积液确定有无胸腔积液2.2.区别漏出液和渗出液区别漏出液和渗出液区别漏出液和渗出液区别漏出液和渗出液

42、3.3.寻找胸腔积液的病因寻找胸腔积液的病因寻找胸腔积液的病因寻找胸腔积液的病因【治疗治疗治疗治疗】1.1.结核性胸膜炎结核性胸膜炎结核性胸膜炎结核性胸膜炎 一般治疗一般治疗一般治疗一般治疗 抽液抽液抽液抽液 抗结核抗结核抗结核抗结核 糖皮质激素糖皮质激素糖皮质激素糖皮质激素 2.2.类肺炎型类肺炎型类肺炎型类肺炎型 胸腔积液胸腔积液胸腔积液胸腔积液 脓胸脓胸脓胸脓胸 抗炎抗炎抗炎抗炎 抽液抽液抽液抽液 引流引流引流引流 冲洗冲洗冲洗冲洗3.3.恶性胸腔积液恶性胸腔积液恶性胸腔积液恶性胸腔积液 第九章第九章第九章第九章 气胸气胸气胸气胸类型类型类型类型 1.1.闭合性闭合性闭合性闭合性 单纯性

43、单纯性单纯性单纯性 气胸气胸气胸气胸2.2.交通性交通性交通性交通性 开放性开放性开放性开放性 气胸气胸气胸气胸3.3.张力性张力性张力性张力性 高压性高压性高压性高压性 气胸气胸气胸气胸【临床表现临床表现临床表现临床表现】(一一一一)症状症状症状症状 急骤急骤急骤急骤 突感胸痛突感胸痛突感胸痛突感胸痛 胸闷胸闷胸闷胸闷 呼吸困难呼吸困难呼吸困难呼吸困难 刺激性咳嗽刺激性咳嗽刺激性咳嗽刺激性咳嗽 张力性张力性张力性张力性:纵隔移位纵隔移位纵隔移位纵隔移位 严重呼吸严重呼吸严重呼吸严重呼吸 循环障碍循环障碍循环障碍循环障碍 意识不清意识不清意识不清意识不清(二二二二)体征体征体征体征 气管移位气

44、管移位气管移位气管移位 休克休克休克休克【影像学检查影像学检查影像学检查影像学检查】X X线线线线 气胸线气胸线气胸线气胸线 2cm2cm小量气胸小量气胸小量气胸小量气胸 2cm2cm为大量气胸为大量气胸为大量气胸为大量气胸 CTCT【诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断】1.1.支气管哮喘支气管哮喘支气管哮喘支气管哮喘 慢阻肺慢阻肺慢阻肺慢阻肺 2.AMI 3.2.AMI 3.肺栓塞肺栓塞肺栓塞肺栓塞 4.4.肺大疱肺大疱肺大疱肺大疱 5.5.其他其他其他其他【治疗治疗治疗治疗】(一一一一)保守治疗保守治疗保守治疗保守治疗 稳定型小量稳定型小量稳定型小量稳定型小量(二二二

45、二)排气疗法排气疗法排气疗法排气疗法 1.1.穿刺抽气穿刺抽气穿刺抽气穿刺抽气 小量闭合性气胸小量闭合性气胸小量闭合性气胸小量闭合性气胸 锁骨中线第二肋间锁骨中线第二肋间锁骨中线第二肋间锁骨中线第二肋间 1000ml1000ml 2.2.闭式引流闭式引流闭式引流闭式引流 不稳定型气胸不稳定型气胸不稳定型气胸不稳定型气胸:交通性或张力性交通性或张力性交通性或张力性交通性或张力性(三三三三)化学性胸膜固定术化学性胸膜固定术化学性胸膜固定术化学性胸膜固定术 适用于不宜手术适用于不宜手术适用于不宜手术适用于不宜手术 或或或或 拒绝手术者拒绝手术者拒绝手术者拒绝手术者 硬化剂硬化剂硬化剂硬化剂 多西环素

46、多西环素多西环素多西环素 滑石粉滑石粉滑石粉滑石粉(四四四四)手术治疗手术治疗手术治疗手术治疗 (五五五五)并发症及处理并发症及处理并发症及处理并发症及处理第十章第十章第十章第十章 支气管支气管支气管支气管扩张扩张儿儿儿儿 青青青青 感染阻塞感染阻塞感染阻塞感染阻塞壁破坏壁破坏壁破坏壁破坏 异常持久性异常持久性异常持久性异常持久性扩张扩张临临床床床床 慢性咳嗽慢性咳嗽慢性咳嗽慢性咳嗽 大量大量大量大量脓脓痰痰痰痰 and/orand/or反复咯血反复咯血反复咯血反复咯血【病因和病因和病因和病因和发发病机制病机制病机制病机制】1 1、感染阻塞、感染阻塞、感染阻塞、感染阻塞 主要病因主要病因主要病

47、因主要病因2 2、先天、先天、先天、先天 遗传遗传 少少少少见见3 3、30%30%不明不明不明不明【病理病理病理病理】段段段段 亚亚段段段段 类类型：型：型：型：1 1、柱状、柱状、柱状、柱状 2 2、囊状、囊状、囊状、囊状3 3、不、不、不、不规则规则【临临床表床表床表床表现现】(一一一一)症状症状症状症状1 1、慢性咳嗽、慢性咳嗽、慢性咳嗽、慢性咳嗽 大量大量大量大量脓脓痰痰痰痰 与体位有关与体位有关与体位有关与体位有关 轻轻 10ml/d 10ml/d 中中中中 10150ml/d10150ml/d 重重重重 150ml/d150ml/d 急性感染时急性感染时急性感染时急性感染时 数百

48、数百数百数百ml/dml/d 静置后静置后静置后静置后 分层分层分层分层2 2、反复咯血、反复咯血、反复咯血、反复咯血 50%70%50%70%痰血痰血痰血痰血 大咯血大咯血大咯血大咯血 或仅为唯一症状或仅为唯一症状或仅为唯一症状或仅为唯一症状 称称称称“干性支气管扩张干性支气管扩张干性支气管扩张干性支气管扩张”引流良好引流良好引流良好引流良好 上叶上叶上叶上叶3 3、反复肺部感染、反复肺部感染、反复肺部感染、反复肺部感染 同一肺段同一肺段同一肺段同一肺段 迁延迁延迁延迁延4 4、慢性感染中毒症状、慢性感染中毒症状、慢性感染中毒症状、慢性感染中毒症状 发热发热消瘦消瘦消瘦消瘦贫贫血血血血 儿童

49、儿童儿童儿童发发育育育育(二二二二)体征体征体征体征 固定持久固定持久固定持久固定持久 局限性粗湿罗音局限性粗湿罗音局限性粗湿罗音局限性粗湿罗音 哮鸣音哮鸣音哮鸣音哮鸣音 杵状指杵状指杵状指杵状指【实验室及辅查实验室及辅查实验室及辅查实验室及辅查】高分辨高分辨高分辨高分辨CT CT 主要主要主要主要纤支镜纤支镜纤支镜纤支镜 痰菌涂培养痰菌涂培养痰菌涂培养痰菌涂培养 肺功能肺功能肺功能肺功能【诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断】(一一一一)诊断诊断诊断诊断(二二二二)鉴别诊断鉴别诊断鉴别诊断鉴别诊断 1 1、慢支、慢支、慢支、慢支 2 2、肺脓肿、肺脓肿、肺脓肿、肺脓肿 3

50、 3、肺结核、肺结核、肺结核、肺结核 4 4、肺癌、肺癌、肺癌、肺癌 5 5、先天性肺囊肿、先天性肺囊肿、先天性肺囊肿、先天性肺囊肿 6 6、弥漫性泛细支气管炎、弥漫性泛细支气管炎、弥漫性泛细支气管炎、弥漫性泛细支气管炎 弥漫小结节影弥漫小结节影弥漫小结节影弥漫小结节影 大环内酯类有效大环内酯类有效大环内酯类有效大环内酯类有效 【治疗治疗治疗治疗】1.1.治疗基础病治疗基础病治疗基础病治疗基础病 2.2.控制感染控制感染控制感染控制感染3.3.改善气流受限改善气流受限改善气流受限改善气流受限 解痉剂解痉剂解痉剂解痉剂4.4.清除气道分泌物清除气道分泌物清除气道分泌物清除气道分泌物 雾吸引流雾吸