乙肝母婴阻断201107...ppt

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1、乙型肝炎病毒母婴传播的阻断乙型肝炎病毒母婴传播的阻断 目前乙型肝炎病毒的母婴垂直传播仍是一个世界性卫生问题。我国是乙型肝炎高发区，母婴传播是我国乙型肝炎病毒（HBV）感染的主要途径之一。因此，阻断HBV的母婴传播是预防乙型肝炎的重要环节。目录1、乙肝病毒感染的特征2、乙肝病毒母婴传播的机理3、乙肝病毒母婴传播的阻断乙肝病毒感染的特征我国是乙型肝炎的高流行区，慢性HBV感染者约1.2亿，估计有40%50%的感染者是因母婴传播感染的。对于HBV感染的母亲所生出的孩子如果不采取免疫阻断，将有60%以上会感染HBV，而感染HBV的时间是发展成慢性HBV携带者的重要相关因素。乙肝病毒感染的特征 宫内感染

2、者几乎100%发展为慢性HBV携带者，新生儿期感染为90%，2岁时感染为75%80%，35岁时为35%45%，614岁时为25%，免疫力低下的成人为3%5%。这些慢性HBV携带者中，25%以上将可能发展成慢性肝炎，肝硬化及肝细胞性肝癌。乙肝病毒感染的特征 正常成人感染HVB后，形成持续性感染的比例在5%以下。因而婴幼儿时期感染乙肝病毒是最危险的，阻断HBV母婴传播对控制HBV流行及其相关疾病具有重要意义。乙肝病毒母婴传播的特征乙肝病毒感染的特征乙肝病毒母婴传播的机理 乙型肝炎病毒母婴传播的机理至今未能明确，可能的传播机理是：宫内传播分娩过程的传播产后的传播生殖细胞的传播乙肝病毒母婴传播的机理宫

3、内传播分娩过程的传播产后的传播生殖细胞的传播乙肝病毒母婴传播的机理宫内传播宫内传播 HBV的宫内感染是指胎儿在母亲体内生长发育的过程中感染了母亲的HBV。既往认为乙肝病毒宫内感染不会超过5%，但自20世纪80年代以来由于诊断技术的更新、新生儿主动和被动免疫预防方法的应用，发现HBV的宫内感染发生率并非像过去认为的那样低。乙肝病毒母婴传播的机理 宫内传播宫内传播 对于携带HBV母亲的高危新生儿，单用乙肝疫苗时,HBV DNA阳性母亲的婴儿免疫失败率20%，即便联合高效价乙肝免疫球蛋白（HBIG），仍有10%20%的婴儿阻断失败。这些免疫失败的婴儿大部分是母婴传播产前宫内感染引起的。我国文献报道的

4、HBV产前传播宫内感染率是4.4%23.5%；而近年来有研究发现宫内感染的发生率可达9.1%36.7%。乙肝病毒母婴传播的机理宫内感染的诊断宫内感染的诊断 从理论上讲，检测方法上以检测新生儿肝组织中的HBV DNA最为准确，但这是不现实的。现在多数学者认为脐血易受母血污染，不能真实反映HBV宫内感染的情况，主张新生儿出生后24h内外周血HBsAg和HBV DNA作为诊断指标，也有学者提出外周血单核细胞（PBMC）HBV检测，可更全面的反映新生儿出生时的感染状况。但也有人认为，新生儿感染HBV后，HBsAg需要在感染后3060天才能转为阳性，并存在经胎盘转运的问题，故以出生后一个月为诊断时限。乙

5、肝病毒母婴传播的机理宫内感染的诊断宫内感染的诊断 综上所述，不同的检测时限和不同的检测内容所得到的宫内感染率不同。如以出生后一个月的新生儿外周静脉血为标准，则可能把产时的感染包括在内；增加HBVDNA、PBMC HBVDNA的检测能更全面、更准确的判断宫内感染率。乙肝病毒母婴传播的机理 宫内感染的时间一般认为主要发生在妊娠的中、晚期。宫内感染的发生机制存在两条途径:1 血源性 2 细胞源性途径乙肝病毒母婴传播的机理 血源性途径：是指当发生先兆早产、胎盘早剥、羊膜腔穿刺、羊膜腔感染等情况时，引起胎盘微血管破裂，胎盘屏障破坏，致使母血进入胎儿使胎儿感染。乙肝病毒母婴传播的机理 细胞源性途径细胞源性

6、途径:根据胎盘组织各层细胞的HBV感染率由母面向胎儿面逐渐降低，同时进入胎儿循环最后一层细胞（绒毛毛细血管内皮细胞）的HBV感染与宫内感染有非常显著联系,认为在胎盘内可能存在自母侧向胎儿侧“细胞转移”的过程。后来也有人把这两种传播方式称之为:胎盘渗漏学说和胎盘感染学说。乙肝病毒母婴传播的机理影响HBV宫内感染的因素母亲HBV复制的程度在乙肝病毒血清学标志物中HBeAg和HBV DNA是反应病毒在母体内复制活跃程度的指标。有学者在研究孕妇HBV感染状态与胎儿感染的关系时发现，HBeAg和HBV DNA阳性孕妇引产胎儿54.5%发生宫内感染，而HBeAg和HBV DNA阴性、抗HBe阳性孕妇胎儿宫

7、内感染机率仅为4.2%和10%。孕妇血清HBV浓度反映母婴传播的强弱。母亲血中高滴度的HBsAg、HBeAg、HBV DNA是宫内感染的高危因素，HBV宫内感染率与母亲体内的HBV复制状态成正比。有研究发现，当孕妇血清HBV DNA1106拷贝/ml时，将减少30%的HBV母婴传播的危险。乙肝病毒母婴传播的机理在没有疫苗预在没有疫苗预防的情况下防的情况下乙肝病毒母婴传播的机理如果将血清如果将血清HBV DNAHBV DNA水平降低到水平降低到6 log106 log10，母婴传，母婴传播率将下降大约播率将下降大约30%30%乙肝病毒母婴传播的机理影响HBV宫内感染的因素胎盘损伤和胎盘HBV的感

8、染胎盘损伤可导致母血进入胎儿血循环。早期研究显示宫内感染为先兆流产、早产、弓形虫感染等导致胎盘屏障破坏、胎盘裂隙形成，使胎盘血管破损，母血混入胎血而感染。因此，避免感染HBV的孕妇发生先兆流产、先兆早产、前置胎盘出血、胎盘早剥、羊膜腔穿刺及由于生殖道感染而导致的羊膜腔感染等，对预防HBV宫内感染有一定意义。近来的研究显示，胎盘HBV的感染，尤其是绒毛毛细血管内皮细胞的HBV感染与宫内感染有非常显著联系。乙肝病毒母婴传播的机理影响HBV宫内感染的因素母亲HBV的基因变异近些年来，HBV变异越来越引起人们的重视，它与母婴传播有着密切的联系。但关于HBV基因突变与宫内感染的关系目前的研究结论不一。与

9、一般人群相同，我国大多数孕妇感染HBV的基因型为C型。有的研究显示前S/S区突变少的HBV更容易从母亲传播给胎儿，但也有研究显示宫内感染免疫失败的7例儿童均发生HBV S区的变异。故此问题尚需进一步研究。乙肝病毒母婴传播的机理影响HBV宫内感染的因素外周血单个核细胞（PBMC）HBV感染PBMC是HBV的肝外复制场所，母亲PBMC HBV感染是HBV宫内感染的高危因素，甚至仅表现为新生儿PBMC HBV感染的现象。因此认为，新生儿PBMC中检出HBV DNA可能是宫内感染的标志。但PBMC在HBV宫内感染中的作用尚未达成一致意见。乙肝病毒母婴传播的机理 宫内感染机制十分复杂，要得出确切的研究结

10、果，还需进行大量的工作。乙肝病毒母婴传播的机理宫内传播分娩过程的传播产后的传播生殖细胞的传播乙肝病毒母婴传播的机理分娩过程的传播分娩过程的传播 产时感染是母婴垂直传播的主要途径产时感染是指在围分娩期新生儿感染了母亲的HBV。大量的流行病资料认为产时感染是HBV母婴传播的主要途经。胎儿通过产道时吞咽了含有HBV的母血、羊水、阴道分泌物，或在分娩的过程中，因子宫收缩使胎盘绒毛血管破裂，致使少量母血渗漏入胎儿血循环引起婴儿感染HBV。乙肝病毒母婴传播的机理分娩过程的传播分娩过程的传播 从目前资料看来，大多数的母婴传播是在分娩的过程中经血或经口传播的，其依据为:1、婴儿生后HBsAg由阴性转为阳性的时

11、间约大多数集中在产后60-120天，相当于乙型肝炎的平均潜伏期乙肝病毒母婴传播的机理分娩过程的传播分娩过程的传播 2 2、婴儿出生后注射HBIG和乙肝疫苗可取得较好的预防效果。北京地坛医院出生的新生儿随访一年注射HBIG和乙肝疫苗组感染率为2%。3、羊水、阴道分泌中HBsAg常常阳性，在这种情况下，婴儿的皮肤、粘膜、胎盘或脐带如有损伤，病毒即可侵入血循环乙肝病毒母婴传播的机理分娩过程的传播分娩过程的传播 3、另外亦可经口吸入，如有人曾将HBsAg阳性母亲所生的婴儿，出生后立即抽其胃液进行检查，发现95.3%（61/64）HBsAg阳性，说明有经口感染的可能性乙肝病毒母婴传播的机理宫内传播宫内传

12、播分娩过程的传播分娩过程的传播产后的传播产后的传播生殖细胞的传播生殖细胞的传播乙肝病毒母婴传播的机理产后的传播产后的传播 近年来有较多报道HBsAg阳性母亲的初乳中也有较高HBV-DNA检出率，北京地坛医院对HBsAg阳性母亲初乳HBV-DNA（PCR法）检出率38%，因此，母乳喂养无疑会增加新生儿产后接触HBV的机会乙肝病毒母婴传播的机理产后的传播产后的传播 实施乙肝疫苗接种，尤其是使用HBIG和乙肝疫苗联合免疫，可阻断大部分产时和产后HBV传播。因此有观点认为，HBsAg阳性母亲的小孩及时接种乙肝疫苗后给予母乳喂养安全，不会增加婴儿再感染乙肝病毒母婴传播的机理产后的传播产后的传播 但也有不

13、同看法认为即使对HBsAg阳性的新生儿采用HBIG和乙肝疫苗联合免疫后，母乳喂养婴儿，6月龄和1岁时抗-HBs阳性率仍显著低于人工喂养儿。乙肝病毒母婴传播的机理宫内传播宫内传播分娩过程的传播分娩过程的传播产后的传播产后的传播生殖细胞的传播生殖细胞的传播乙肝病毒母婴传播的机理生殖细胞的传播生殖细胞的传播Heathcote等最早从乙肝患者的精液中检测出HBsAg，其后相继有学者从HBV感染者的卵泡及精细胞中检出HBV-DNA，引起人们思考HBV有无通过生殖细胞进行传播的可能。乙肝病毒母婴传播的机理生殖细胞的传播生殖细胞的传播 已有报道在父亲HBV阳性而母亲HBV阴性的引产胎儿发现HBV感染，也有报

14、道在父亲HBV阳性而母亲HBV阴性的活产婴儿出生时即检出HBV感染标志。这种遗传传递在HBV的传播中的地位及遗传传递的小儿将来的转归都是未知的问题。乙肝病毒母婴传播的阻断 由于母婴传播是形成慢性HBV感染的重要原因，如果不实施乙肝疫苗接种，乙型肝炎表面抗原（HBsAg）单阳性母亲的婴儿约40%在半岁内出现HBsAg阳性乙肝病毒母婴传播的阻断 HBsAg和乙型肝炎e抗原（HBeAg）双阳性母亲的婴儿HBsAg阳性率高达90%以上。这些婴儿多变为慢性HBV感染，不仅形成新的传染源，以后还可发展为慢性肝炎、肝硬化、肝癌。乙肝病毒母婴传播的阻断孕前干预孕期干预 产时干预产后干预 乙肝病毒母婴传播的阻断

15、孕前干预孕期干预 产时干预产后干预 乙肝病毒母婴传播的阻断孕前干预孕前干预 HBV感染的女性应当在孕前做较详细的检查，以确认能否承受妊娠及估计对胎儿的传染性。乙型肝炎病毒携带者中，近1/2患者属于慢性乙型肝炎，在妊娠期由于孕期雌、孕激素水平的变化、肝脏代谢负担加大、孕期肝脏的血流量相对下降状态，原本持续正常的肝功能此时可能会受到损伤，出现肝功能异常而需要治疗，严重时可能需要终止妊娠来保证母亲的生命安全。另一方面，对母亲血液中乙肝病毒载量的详细了解可以初步判断对胎儿传播的可能性，如果病毒量过高、年龄较小，有条件者可以先抗病毒治疗，待病毒载量下降后再妊娠则可能降低母婴传播的危险。乙肝病毒母婴传播的

16、阻断孕前干预孕前干预 许多文章呼吁母亲有活跃HBV复制者(HBeAg阳性)应采取避孕措施，待血中病毒含量降低或经治疗后病毒滴度明显下降或HBeAg阴转后再考虑妊娠。这种想法很好，只是常常难已做到。乙肝病毒母婴传播的阻断孕前干预孕前干预 一方面慢性携带者的HBV复制相对稳定，e抗原的自然转换率很低；另一方面现有的治疗措施的效果并不如人意。INF-治疗不仅费用昂贵，对有转氨酶升高的病人HBeAg转换率也只有30%-40%。拉米夫定等抗病毒药物虽可快速抑制病毒复制，降低血清HBV-DNA含量，但停药后迅速反跳，HBV-DNA恢复原有水平或更高。因此期望待母亲血中HBV含量降低以后再妊娠的想法常常难于

17、实行。乙肝育龄妇女抗病毒治疗策略孕前干预孕前干预 HBV感染的育龄妇女抗病毒药物的选择、妊娠期间是否应该中断治疗、药物对母亲和婴儿的安全性等问题一直受到临床医生的关注。目前上市的抗HBV药物拉米夫定拉米夫定阿德福韦阿德福韦恩替卡韦恩替卡韦替比夫定替比夫定普通干扰素普通干扰素长效干扰素长效干扰素妊娠期间抗病毒的安全分类美国FDA根据妊娠期间药物的安全程度把药物分为五类：A类：动物实验和临床观察未发现对胎儿有损害B类：动物实验证实对胚胎没有危害，但临床研究未能证实或无临床验证资料C类：仅在动物实验证实对胚胎有致畸或杀胚胎作用，但人类缺乏研究资料证实D类：临床有资料证实对胎儿有危害，但治疗孕妇疾病的

18、疗效肯定，又无代替药物，权衡利弊后再用X类：证实对胎儿有危害，妊娠期禁用妊娠期间抗病毒的安全分类 拉米夫定、替比夫定、恩曲他滨和替诺福韦被归入B类如果应用这些药物对于母亲和胎儿所带来的收益超过风险，则可以应用这些药物替诺福韦对骨密度可能有影响，不建议妊娠和哺乳期使用妊娠期间抗病毒的安全分类 恩替卡韦和阿德福韦在动物实验中证实有胚胎和胎儿毒性，被归入C类 普通干扰素和聚乙二醇干扰素由于具有抗增殖作用在妊娠期间禁忌应用 乙肝育龄妇女抗病毒治疗策略 结合慢性乙型肝炎治疗的难治性和长期性及各种抗病毒药物的特性，我院把慢性乙型肝炎育龄妇女分为以下几种情况，采用不同的治疗策略：乙肝育龄妇女抗病毒治疗策略1

19、8岁以上的育龄妇女在决定抗病毒治疗前一定要考虑到她以后的生育问题肝功能正常者不治疗，轻度异常者仅是保肝治疗，尽量避免妊娠期使用抗病毒药物或突然停药乙肝育龄妇女抗病毒治疗策略 必须进行抗病毒药物治疗的育龄女性，如果近期不计划妊娠，建议选择的抗病毒药物：1、干扰素：有较高的e抗原血清转换率，疗程较短，停药后病毒学反跳较少，与核苷类药物无交叉耐药性2、阿德福韦：属于妊娠期间药物的安全程度的C类，有肾损害，不适合妊娠期使用，但有1/4的患者可能发生e抗原血清转换而停药，又与拉米夫定、替比夫定无交叉耐药性乙肝育龄妇女抗病毒治疗策略 必须进行抗病毒药物治疗的育龄女性，如果近期不计划妊娠，不要选择的药物1、

20、拉米夫定和替比夫定：留作妊娠期可能使用的药物，避免过早使用，导致耐药2、恩替卡韦：属于妊娠期间药物的安全程度的C类，妊娠期使用有一定的风险，e抗原血清转换率低，与拉米夫定和替比夫定有交叉耐药性乙肝育龄妇女抗病毒治疗策略 必须进行抗病毒药物治疗的育龄女性，如果近期准备妊娠，可以讨论使用的抗病毒药物：1、拉米夫定：在妊娠妇女中应用的安全数据较多，但需要注意对耐药的监测2、替比夫定：抗病毒作用比拉米夫定强，第1年的耐药率低于拉米夫定，但在妊娠妇女中应用的安全数据少，需要慎重 注意：用药前要告知妇女及其家属可能的风险慢性乙型肝炎防治指南2011育龄期女性慢性乙型肝炎患者，若有治疗适应症，未妊娠者可应用

21、干扰素或核苷（酸）类似物治疗，并且在治疗期间应采取可靠措施避孕（I）。在口服抗病毒药物治疗过程中发生妊娠的患者，若应用的是拉米夫定或其它妊娠B级药物（替比夫定或替诺福韦），在充分告知风险、权衡利弊、患者签署知情同意书的情况下，治疗可继续。妊娠中出现乙型肝炎发作者，视病情程度决定是否给予抗病毒治疗，在充分告知风险、权衡利弊，患者签署知情同意书的情况下，可以使用拉米夫定，替比夫定或替诺福韦治疗（III）。乙肝病毒母婴传播的阻断孕前干预孕期干预 产时干预产后干预乙肝病毒母婴传播的阻断孕期干预孕期干预 母婴传播免疫失败和母亲血中高的病毒含量有关。当血清HBV-DNA超过8pg/l时，即使主被动联合免疫

22、也不能阻断其母婴传播。因此降低母血中病毒含量有望减少宫内感染及免疫失败的发生。乙肝病毒母婴传播的阻断孕期干预孕期干预 一般认为宫内感染的发生主要在孕晚期，而此时胎儿各主要器官已成型，因此对于高病毒含量的孕妇，孕后期给予一定的干预措施成为一种选择：1、孕期注射HBIG 2、孕期使用抗病毒药物 3、宫内接种疫苗 乙肝病毒母婴传播的阻断孕期注射孕期注射HBIGHBIG 目前有两种观点 1、乙型肝炎病毒携带孕妇产前多次使用HBIG，可有效降低HBV宫内感染率，未见不良反应报道。2、乙型肝炎病毒携带孕妇产前多次使用HBIG，无效，并担心引起病毒变异和血制品的副作用等 孕期注射HBIG减少宫内感染的效果尚

23、待更多的研究证实。乙肝病毒母婴传播的阻断孕期注射孕期注射HBIGHBIG 在我们的观察中，母亲孕期注射HBIG后新生儿出生后股静脉血并未测出抗HBs，孕妇的HBsAg、HBeAg、HBV-DNA也未见降低，故孕期注射HBIG对HBV母婴阻断的机制及意义还需大样本、多中心研究。乙肝病毒母婴传播的阻断孕期使用抗病毒药物孕期使用抗病毒药物 抗病毒药物可以快速抑制HBV复制，减低孕妇HBVDNA载量，减少宫内感染。乙肝病毒母婴传播的阻断孕期使用的抗病毒药物 拉米夫定为核苷类抗病毒药，对于乙肝病毒有较强的抑制作用，无明显的副作用，目前认为拉米夫定在孕晚期使用基本是安全的。用法：怀孕28周起每日100毫克

24、口服，直至产后一个月。乙肝病毒母婴传播的阻断孕期使用的抗病毒药物孕期使用的抗病毒药物 北京地坛医院2000年参于了多中心的拉米夫定的母婴阻断研究，从现有资料看，拉米夫定100mg，每日一次，在严格筛选受试者条件下用于妊娠32周以后的孕妇，未发现对胎儿、新生儿及孕妇的不良反应。乙肝病毒母婴传播的阻断孕期使用的抗病毒药物孕期使用的抗病毒药物 近五年我院在病人自愿选择知情同意的情况下于孕28周开始使用拉米夫定用于乙肝母婴阻断研究，拉米夫定100mg，每日一次，未发现对胎儿、新生儿及孕妇的不良反应。乙肝病毒母婴传播的阻断孕期使用的抗病毒药物孕期使用的抗病毒药物 替比夫定 是乙肝抗病毒新药，为妊娠期的B

25、类药（经动物实验研究未见对胎儿的危害。无临床对照实验，没有得到有害证据，可在医生观察下使用），可以快速降低乙肝病毒的滴度，此药目前用于临床时间较短，更多的经验有待进一步总结。用法：怀孕28周起每日600毫克口服，直至产后一个月。乙肝病毒母婴传播的阻断孕期干预孕期干预 目前乙肝孕妇孕期干预的方法都处于研究阶段，还没有哪种方法正式用于临床。由于HBIG有可能引起过敏反应、免疫复合物损伤或诱发HBV变异，拉米夫定、替比夫定还没有正式被FDA批准用于妊娠妇女，因此目前一些专家多不主张为所有HBV感染的妊娠妇女进行孕期母婴传播阻断的干预措施。乙肝病毒母婴传播的阻断孕期干预孕期干预 宫内接种疫苗 生命早期

26、免疫耐受机制的重新认识提出了子宫内接种疫苗以预防某些疾病的思路。已有动物实验研究宫内接种疫苗成功诱导免疫的报道，但要将宫内接种疫苗成功应用于预防HBV母婴传播还有许多工作要做。乙肝病毒母婴传播的阻断孕前干预孕期干预 产时干预产后干预 乙肝病毒母婴传播的阻断产时干预产时干预 为了尽量避免分娩过程的母婴传播，无论是剖宫产还是自然分娩，应由有经验的医生助产或剖宫产，在分娩过程中尽量避免婴儿吸入羊水、血液和其它分泌物，以减少感染。避免侧切、产钳、胎头吸引等手术产损伤新生儿皮肤和粘膜。婴儿出生之后应该立即沐浴。乙肝病毒携带不作为剖宫产指征。乙肝病毒母婴传播的阻断 产时干预产时干预 加强预防接种，应在新生

27、儿出生后立刻注射高效价乙肝免疫球蛋白和乙肝疫苗。经以上的处理目前基本可以阻断分娩过程的母婴传播。乙肝病毒母婴传播的阻断产时干预产时干预 预防接种：对HBsAg阳性孕妇所生新生儿在知情、自愿原则下行主被动联合免疫，即出生6小时（越早越好）内注射乙肝免疫球蛋白（HBIG）0.5ml（折合100IU），同时不同部位注射乙肝疫苗乙肝病毒母婴传播的阻断孕前干预产前干预 产时干预产后干预 乙肝病毒母婴传播的阻断产后干预产后干预 产后感染是指分娩结束后新生儿通过水平传播感染了母亲的HBV。产后感染主要与接触母亲唾液和母乳喂养有关。己有资料表明，HBsAg阳性母亲的初乳中有较高的HBV检出率，HBsAg和HB

28、eAg双阳性母亲的初乳中HBV DNA检出率达80%90%。乙肝病毒母婴传播的阻断产后干预产后干预 有学者认为，即使对新生儿进行了乙肝疫苗和高效价乙肝免疫球蛋白（HBIG）联合免疫，母乳喂养的婴儿6月龄和1岁时HBsAg阳性率仍然高于人工喂养儿，而抗HBsAg阳性率低于人工喂养儿，但由于例数较少，无统计学显著性 乙肝病毒母婴传播的阻断产后干预产后干预 实施乙肝疫苗接种，尤其是使用HBIG和乙肝疫苗联合免疫，可阻断大部分产时和产后HBV传播。因此有观点认为，HBsAg阳性母亲的小孩及时接种乙肝疫苗后给予母乳喂养安全，不会增加婴儿再感染。但也有不同看法认为即使对HBsAg阳性的新生儿采用HBIG和乙肝疫苗联合免疫后，母乳喂养婴儿，6月龄和1岁时抗-HBs阳性率仍显著低于人工喂养儿乙肝病毒母婴传播的阻断 但是值得注意的是，母婴阻断措施并不能阻断所有的母婴传播，因为还存在宫内感染和个体差异。综上所述，乙型肝炎病毒母婴垂直传播阻断应该包括：孕前干预、产前干预、产时干预、产后干预。应用以上综合措施，可使乙肝母婴垂直传播率降低为2-5。目前控制HBV感染的最有效手段仍是HBIG联合乙肝疫苗。孕前及孕期干预还有待进一步研究。谢谢谢谢