原发性高血压、继发性高血压-——内科学.pptx

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1、原发性高血压原发性高血压原发性高血压（又称高血压病）原发性高血压（又称高血压病）原发性高血压（又称高血压病）原发性高血压（又称高血压病）一、高血压定义：一、高血压定义：是以体循环动脉压增高为主要表现是以体循环动脉压增高为主要表现 的临床综合征。的临床综合征。分类：分类：原发性：病因不明占原发性：病因不明占95%95%高血压病高血压病 继发性：占继发性：占5%5%，是某些疾病的一种，是某些疾病的一种 临床表现。临床表现。二、我国高血压流行和治疗现状 不同地区、种族及年龄高血压发病率不同。不同地区、种族及年龄高血压发病率不同。20022002年我国高血压人口达到年我国高血压人口达到1.61.6亿亿

2、,18,18岁以上人群城市患病率为岁以上人群城市患病率为19.3%19.3%，农村为，农村为18.6%18.6%。与。与19911991年相比，患病率上升了年相比，患病率上升了31%31%。发病率与年龄成正比发病率与年龄成正比 欧美欧美亚非，黑人亚非，黑人白人白人 城市农村，城市农村，北方南方，高原北方南方，高原平原平原 青春期青春期中年中年 男性略高于女性男性略高于女性 中年后女性稍高于男性中年后女性稍高于男性 二、我国高血压流行和治疗现状 三高 三低 三误区 发病率高 知晓率低30.2%死亡率高 治疗率低24.7%致残率高 控制率低 6.1%不愿意服药 不难受不服药不按医嘱服药三、病因及发

3、病机制血压的调节：平均动脉血压（BP）心排血量（CO）总外周阻力（PR）心排血量（CO）：与体液量、心率加快及心肌收缩有关总外周阻力（PR）：与血管顺应性降低，阻力小动脉结构改变有关，与血管的舒缩状态有关 血压的急性调节通过压力感受器及交感神经活动实现血压的慢性调节肾素-血管紧张素-醛固酮系统 肾脏对体液容量的调节发病机制：原发性高血压的病因不清，认为是在一定的遗传背景下由多种后天环境因素作用使血压正常调节机制失代偿所致。（一）遗传学说高血压病有家族倾向性（二）肾素-血管紧张素系统（RAS）（循环及心脏组织中）血管紧张素原血管紧张素I转换酶（ACE）血管紧张素II(激活)肾素小动脉平滑肌收缩肾

4、上腺皮质球状 带分泌醛固酮利尿剂外周血管阻力去甲肾上腺素肾灌注压减低 钠水储留肾小管内钠高血压高血压血管容量 高血压（三）钠与高血压1.高钠盐摄入导致高血压常有遗传因素,即高钠盐摄入仅对那些体内有遗传性钠转运缺陷的患者才可致高血压。2.影响钠排出的因素：心钠素也参与高血压的形成。3.钠潴留细胞外液容量心排血量4.血管平滑肌细胞内钠水平细胞内钙离子高血压（四）精神神经系统1.精神紧张大脑皮层的兴奋、抑制平衡失调交感神经活动儿茶酚胺类介质释放小动脉收缩及血管平滑肌细胞增生高血压2.交感神经活动肾素高血压（五）血管内皮功能调节内皮细胞血管舒张物质前列环素（PGI2）内皮源性舒张因子（EDRF）血管收

5、缩物质内皮素（ET-I）血管收缩因子（EDCF）血管紧张素II高血压时NO生成，而ET-1增加，血管平滑肌对舒张因子的反应，对收缩因子反应。（六）胰岛素抵抗多数高血压患者空腹胰岛素水平升高、而糖耐量下降。胰岛素作用：1、肾小管对钠的重吸收增加2、交感神经活动增强3、使细胞内钠、钙浓度增加4、刺激血管壁增生肥厚与高血压形成有关。（七）其他：肥胖、吸烟、过量饮酒、低钙、低镁、低钾四、病理：高血压全身小动脉玻璃样变、中层平滑肌细胞增殖血管壁厚、管腔狭窄（血管壁重构remodelling）心、脑、肾缺血损伤高血压动脉粥样硬化（累及大中动脉）（一）心高血压周围血管阻力增加左心室高血压心脏病肥厚扩大儿茶酚

6、胺、AgII心肌细胞肥大 心力衰竭高血压冠状动脉粥样硬化心肌缺血（二）脑高血压小动脉硬化及血栓形成脑腔隙性梗死脑微动脉瘤脑出血大脑中动脉粥样硬化脑血栓急性血压升高脑小动脉痉挛、缺血、渗出高血压脑病（三）肾高血压肾入球小动脉硬化肾实质缺血高血压肾小球囊内压肾小球纤维化、萎缩肾衰竭（四）视网膜视网膜小动脉从痉挛到硬化视网膜出血、渗出五、临床表现及并发症（一）一般表现：早期常无症状。症状：头痛、眩晕、心悸、疲劳、耳鸣等。体征：A2、主动脉瓣听诊区收缩期 杂音、S4（二）并发症（二）并发症1.1.心：左室肥厚、扩大心：左室肥厚、扩大充血性心力衰竭充血性心力衰竭 冠心病、心绞痛、心肌梗死、猝死冠心病、心

7、绞痛、心肌梗死、猝死2.2.脑：脑血栓、脑出血。脑：脑血栓、脑出血。高血压脑病：血压极度升高时可表现为头高血压脑病：血压极度升高时可表现为头 痛、恶心、呕吐及不同程度痛、恶心、呕吐及不同程度 意识障碍，昏迷或晕厥，血意识障碍，昏迷或晕厥，血 压降低可逆转。压降低可逆转。3.3.肾：蛋白尿，肾功能损害肾：蛋白尿，肾功能损害4.4.其他：主动脉夹层动脉瘤。其他：主动脉夹层动脉瘤。六、临床特殊类型（一）恶性高血压：%的中重度高血压可发展成恶性高血压临床特点 .发病较急，多见于中青年.血压显著升高，舒张压mmHg.III级以上眼底、头痛、视力下降 .肾脏损害较突出，持续蛋白尿、血尿 及管型尿、可伴肾功

8、能不全 .进展迅速，如不及时治疗，预后不佳，可死于肾衰、脑卒中或心衰。（二）高血压危症：1、高血压危象：由于周围血管阻力突然升高所致，发作时交感神经活动，儿茶酚胺。以收缩压明显升高为主，可伴舒张压升高，头痛、烦躁、恶心、呕吐、心悸、气短、心绞痛、肺水肿、或高血压脑病。一般较短暂，血压下降后可好转。、高血压脑病：高血压引起急性脑血液循环障碍脑水肿和颅内压升高而产生的临床征像。头痛、呕吐、神志改变、烦躁，严重者抽搐、昏迷(三)老年人高血压：年龄岁的高血压病人 临床特点:.半数以上以收缩压升高为主 .部分老年人高血压收缩压和舒张压均升高 .心、脑、肾器官受累表现 .压力感受器敏感性下降对血压的 调节

9、功能下降易出现体位性低血压七、实验室检查 1、常规实验室检查：生化检查：血、尿常规，肾功能，血尿 酸，脂质，糖，电解质等其它检查：心电图，超声，X光，眼底检查等心血管病危险因素：吸烟，糖尿病，高脂血 症等2、动脉血压监测3、鉴别继发性高血压的实验室检查附：附：眼底检查：眼底分级（眼底检查：眼底分级（Keith-WagenerKeith-Wagener法）法）：.视网膜动脉变细、反光增强；视网膜动脉变细、反光增强；.视网膜动脉狭窄、视网膜动脉狭窄、A A、V V交叉；交叉；.视网膜出血、渗出视网膜出血、渗出.视神经乳头水肿。视神经乳头水肿。八、血压水平的定义和分类（WHO/ISH）类别收缩压（m

10、mHg）舒张压（mmHg）理想血压12080正常血压85正常高值130-13985-891级高血压140-15990-99亚型:临床高血压140-14990-992级高血压(中度)160-179102-1093级高血压(重度)180110单纯收缩期高血压14090亚型:临界收缩期高血压140-14990注:当收缩压和舒张压分属不同分级时,以较高的极别为标准.九、原发性高血压危险度的分层按血压水平结合是否并存心血管疾病的危险因素、靶器官损害及其他心血管临床情况将高血压患者发生心血管事件的危险量化为低危、中危、高危、极高危组四档。这对患者的预后及指导临床治疗有重要意义。高血压水平：按1、2、3级心

11、血管疾病危险因素：吸烟，高血脂，糖尿病，年龄60岁，男性或绝经后女性。心血管疾病的家族史 （发病年龄女性65岁，男性55岁）靶器官损害及合并的临床情况：靶器官损害及合并的临床情况：心肌疾病：左室大、心绞痛、心梗、心力衰竭脑心肌疾病：左室大、心绞痛、心梗、心力衰竭脑 血管疾病：脑卒中或血管疾病：脑卒中或TIATIA 肾脏疾病：蛋白尿、血肌酐升高周围动脉疾病肾脏疾病：蛋白尿、血肌酐升高周围动脉疾病 高血压眼底（高血压眼底（IIIIII级）级）高血压患者心血管危险分层高血压级别危险度分层临床情况高血压1级140150/9099高血压2级160179/100109高血压3级180/110无其它危险因素

12、低危中危极高危1-2个危险因素中危中危极高危3个危险因素高危高危极高危靶器官损害及并存的临床疾病（糖尿病）极高危极高危极高危十、诊断和鉴别诊断诊断:休息时非药物状态下二次或二次 以上非同日多次重复血压测量所 得的平均值为依据，超过正常值 诊断为高血压。鉴别诊断鉴别诊断:主要为查找高血压的病因主要为查找高血压的病因,鉴别是原发性还是继发性高鉴别是原发性还是继发性高 血压。排除或诊断继发性病因血压。排除或诊断继发性病因评价：评价血压水平评价：评价血压水平 评价靶器官损害及其严重程度评价靶器官损害及其严重程度 评价其它心血管危险因素和影响评价其它心血管危险因素和影响 预后与治疗的临床病症预后与治疗的

13、临床病症十一、治疗治疗目标:1.降低血压，使血压降至正常范围；收缩压 140 mm Hg（糖尿病患者：130 mmHg)舒张压 90 mm Hg(糖尿病患者：3mg/dl,高血钾副作用：最常见干咳5、血管紧张素II受体拮抗剂适应及禁忌与ACEI相同，目前主要用于ACEI治疗后发生干咳的患者。科素亚(losartan)50100mgQDPO代文（valsartan）80mgQDPO6、a阻滞剂 适应症：各种程度的高血压，前列腺肥大，限制：体位性低血压，耐药性优点：对血脂，血糖代谢无副作用（三）降压药物的选择和应用1、用药选择心力衰竭 ACEI,利尿剂 老年收缩期高血压 利尿剂，CCB(长效双氢吡

14、啶类）糖尿病，蛋白尿 ACEI,CCB 轻中度肾功能不全(非肾血管性）ACEI 心肌梗死-阻滞剂 （无内在拟交感作 用），ACEI 稳定型心绞痛稳定型心绞痛 -阻滞剂，阻滞剂，CCBCCB 脂质代谢紊乱脂质代谢紊乱 aa阻滞剂，阻滞剂，ACEI,CCBACEI,CCB 妊娠妊娠 甲基多巴，甲基多巴，aa阻滞剂阻滞剂 前列腺肥大前列腺肥大 aa阻滞剂阻滞剂 左心室肥厚左心室肥厚 ACEI,CCBACEI,CCB，-阻滞剂阻滞剂 胰岛素抵抗胰岛素抵抗 ACEI,aACEI,a阻滞剂阻滞剂谷谷/峰比值：血压下降的最小值占血压下降的最峰比值：血压下降的最小值占血压下降的最大值的百分比，反映降压药的稳定

15、性，大值的百分比，反映降压药的稳定性，50%50%以上以上为好为好不宜用1哮喘、抑郁症、糖尿病 -阻滞剂 2痛风 利尿剂3心脏自律，传导阻滞-阻滞剂，非二氢吡啶类4肾血管疾病 ACEI,ARB5周围血管病-阻滞剂6肝脏疾病 甲基多巴，柳安苄心定7血脂紊乱-阻滞剂，利尿剂（大剂量）8妊娠 ACEI,ARB，利尿剂2、降压药物应用方法（1）降压治疗的实施过程对高血压患者临床评估后，首先进行危险性水平分层（低危，中危，高危，极高危）所有患者都应采用非药物治疗措施制定降压治疗计划，确定血压控制目标值 极高危、高危患者：开始药物治疗。极高危、高危患者：开始药物治疗。中危：随访监测中危：随访监测3-63-

16、6个月，如果血压个月，如果血压 仍然升高开始药物治疗。仍然升高开始药物治疗。低危：随访监测低危：随访监测 6-126-12个月，如果血压个月，如果血压 仍然升高，开始药物治疗随访，仍然升高，开始药物治疗随访，调整治疗方案。调整治疗方案。3 3、降压药物应用原则、降压药物应用原则(1)(1)从低剂量开始治疗，逐步递增剂从低剂量开始治疗，逐步递增剂 量量(2(23W)3W)(2)(2)小剂量有效，但未达目标血压，小剂量有效，但未达目标血压，无副反应，可增加剂量。无副反应，可增加剂量。(3)(3)疗效不明显，且有副反应，改用疗效不明显，且有副反应，改用 另一类。另一类。(4)(4)联合用药，有效控制

17、血压，联合用药，有效控制血压，70%70%需联需联 合用药。并减少副作用合用药。并减少副作用(5)(5)长效制剂，一日一次（长效制剂，一日一次（T/P 50%T/P 50%）。）。小时内稳定降压，减少血压波小时内稳定降压，减少血压波 动，改善治疗依从性。动，改善治疗依从性。固定小剂量复方制剂。固定小剂量复方制剂。一旦诊断为原发性高血压，通一旦诊断为原发性高血压，通常要终生降压治疗。终止治疗，最常要终生降压治疗。终止治疗，最终血压会恢复到治疗前水平。但可终血压会恢复到治疗前水平。但可调整剂量。调整剂量。高血压急症的治疗迅速降压，以静脉滴注最好。硝普钠：开始10-25g/min,然后根据血压增加剂

18、量。每隔510min增加5g/min硝酸甘油：开始5-10g/min,然后根据血压增加剂量每隔510min增加510g/min酚妥拉明:开始10-20mg静脉注射，然后根据血压调整剂量,可至2mg/min.硝苯地平：10-20mg舌下含服。预防调摄制定宣教计划 疾病相关知识的指导 指导病人自我监测血压饮食护理心理指导定期复诊继发性高血压一、定义：是由一定的基础疾病引起的高血压，占所有高血压的15%。二、病因：1.肾脏疾病：肾小球肾炎慢性肾盂肾炎妊娠高血压综合征先天性肾囊肿（多囊肾）继发性肾病变（结缔组织病、糖尿病肾病、肾淀粉样变）等肾血管狭窄2.内分泌疾病 库欣综合征 嗜铬细胞瘤 原发性醛固酮

19、增多症 肾上腺性变态综合征 甲状旁腺功能亢进 垂体前叶功能高进 女性长期口服避孕药 绝经期综合征3.3.血管病变血管病变 主动脉缩窄主动脉缩窄 多发性大动脉炎多发性大动脉炎4.4.颅脑病变颅脑病变 脑肿瘤脑肿瘤 颅内压增高颅内压增高 脑外伤脑外伤 脑干感染脑干感染5.其他 高原病 红细胞增多症 高血钙 药物 如糖皮质激素，拟交感神 经药，甘草等 三、常见的继发性高血压：1、肾脏疾病：急性肾小球肾炎慢性肾小球肾炎糖尿病肾病2、肾血管狭窄：单侧或双侧性。病因：先天性、炎症及动脉粥样硬化特点：进展迅速，突然加重，药物治疗无效。舒张压中重度升高。听诊上腹部、脐周或肋脊处闻及血管杂音。诊断：诊断：诊断：

20、诊断：肾动脉超声、肾动脉造影、静脉肾动脉超声、肾动脉造影、静脉肾动脉超声、肾动脉造影、静脉肾动脉超声、肾动脉造影、静脉 肾盂造影及肾图肾盂造影及肾图肾盂造影及肾图肾盂造影及肾图治疗：治疗：治疗：治疗：1 1 1 1、药物：钙拮抗剂、药物：钙拮抗剂、药物：钙拮抗剂、药物：钙拮抗剂、受体阻制剂受体阻制剂受体阻制剂受体阻制剂 及及及及-受体阻制剂。受体阻制剂。受体阻制剂。受体阻制剂。2 2 2 2、经皮肾动脉成形术、肾移植术或、经皮肾动脉成形术、肾移植术或、经皮肾动脉成形术、肾移植术或、经皮肾动脉成形术、肾移植术或 肾切除术。肾切除术。肾切除术。肾切除术。3、嗜铬细胞瘤：肾上腺髓质或交感神经节等嗜铬

21、细胞 瘤可间歇或持续分泌过多的肾上腺素 或去甲肾上腺素。特点：血压波动明显,阵发性血压高伴 心率快、头痛、出汗、苍白。降压药物治疗无效。亦有持续血压增高。诊断：1）在血压增高期，测定血中或尿 中儿茶酚 胺及代谢产物香草基 杏仁酸（VMA)。2）肾上腺超声、CT及MRI肿瘤 定位治疗：手术4、原发性醛固酮增多症 肾上腺皮质增生或肿瘤分泌过多的醛 固酮所致。特点：1、高血压伴低钾血症。2、肌无力或周期性麻痹、多尿。3、血压为轻、中度升高。实验室检查：低钾、高钠、代碱、肾素降低及尿醛固酮升高诊断：肾上腺超声、CT及MRI。治疗：手术5、库欣综合症 肾上腺皮质增生或肿瘤分泌过多的 糖皮质激素所致。特点：高血压、满月脸、向心性肥胖等。诊断：实验室：24小时尿17羟或17酮 类固醇增高。肾上腺超声、CT。治疗：手术。6 6、主动脉缩窄、主动脉缩窄 多数为先天性或大动脉炎所致多数为先天性或大动脉炎所致 特点：上肢血压高而下肢血压不高特点：上肢血压高而下肢血压不高 或降低。或降低。听诊：在肩胛间区、胸骨旁或腹部可听诊：在肩胛间区、胸骨旁或腹部可 听到血管杂音。听到血管杂音。诊断：血管超声或主动脉造影。诊断：血管超声或主动脉造影。治疗：血管成形术。治疗：血管成形术。谢谢谢谢