2017-ESICM临床实践指南：危重患者早期肠内营养ppt课件.pptx

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1、在整堂课的教学中，刘教师总是让学生带着问题来学习，而问题的设置具有一定的梯度，由浅入深，所提出的问题也很明确危重患者早期肠内营养-2017ESICM临床实践指南1Intensive Care MedDOI 10.1007/s00134-016-4665-0在整堂课的教学中，刘教师总是让学生带着问题来学习，而问题的设置具有一定的梯度，由浅入深，所提出的问题也很明确2017年2月6日，欧洲重症医学会（ESICM）官方期刊重症医学在线发表24位专家起草的，全文共19页、24项建议、75篇参考文献在整堂课的教学中，刘教师总是让学生带着问题来学习，而问题的设置具有一定的梯度，由浅入深，所提出的问题也很明

2、确背景介绍3目前已发表的指南大多建议重症患者进入重症监护病房（ICU）2448h内启动肠内营养，但是肠内营养延期的原因尚不明确。本指南将“早期”肠内营养定义为肠内营养在48h内开始（无论种类或数量），对早期肠内营养、早期肠外营养、延期肠内营养进行比较，为重症患者的早期肠内营养提供循证指南。本指南列出肠内营养经常被延期的24项问题进行系统回顾，若证据充分则进行荟萃分析，否则定性总结证据并根据专家意见提供建议。本指南采用G.R.A.D.E.（建议、评估、制定与评价的分级）方法制定，最终推荐意见通过德尔菲法（以邮件方式，通过调查问卷征询专家意见，经过反复征询和反馈，使专家意见逐步趋于集中）取得共识。

3、Intensive Care MedDOI 10.1007/s00134-016-4665-0在整堂课的教学中，刘教师总是让学生带着问题来学习，而问题的设置具有一定的梯度，由浅入深，所提出的问题也很明确17项建议支持早期肠内营养推荐意见4对非特定重症、特定重症（创伤性脑损伤、重症急性胰腺炎、胃肠手术、腹部创伤）进行了5项荟萃分析，发现早期肠内营养可减少非特定重症、重症急性胰腺炎、胃肠手术后的感染并发症。未发现早期肠外营养或延期肠内营养优于早期肠内营养的任何证据。Intensive Care MedDOI 10.1007/s00134-016-4665-0在整堂课的教学中，刘教师总是让学生带着问

4、题来学习，而问题的设置具有一定的梯度，由浅入深，所提出的问题也很明确7项建议支持延期肠内营养推荐意见5本指南建议在某些防范措施下对大多数重症患者使用早期肠内营养。由于某些患者早期肠内营养证据不足，建议对于这些重症患者延期肠内营养：尚未控制的休克尚未控制的低氧血症和酸中毒尚未控制的上消化道出血胃引流量500ml/6h肠缺血、肠梗阻腹部隔室综合征高排量瘘且无可靠的远端喂养入径。Intensive Care MedDOI 10.1007/s00134-016-4665-0在整堂课的教学中，刘教师总是让学生带着问题来学习，而问题的设置具有一定的梯度，由浅入深，所提出的问题也很明确我们应该使用EEN而不

5、是早期使用PN吗？问题1A8个试验满足标准，且包含在meta分析中，结果显示：1）在死亡率方面，包含了7个RCTs(2686个患者)。结果显示：EEN与早期PN相比，没有减少死亡率(RR=0.95;95%CI 0.761.19;P=0.64;I2=9%).证据的确定性是适度的，降低了不严密性。2）在感染方面，包含了7个RCTs(2729个患者)。结果显示：EEN与早期PN相比，减少了感染的危险(RR=0.55;95%CI 0.350.86;P=0.009;I2=65%).证据的确定性是低级，降低了偏倚和不一致性。针对特定人群的问题，另增11个额外的研究，但没有显著改变我们的结果。在整堂课的教学

6、中，刘教师总是让学生带着问题来学习，而问题的设置具有一定的梯度，由浅入深，所提出的问题也很明确我们应该使用EEN而不是延迟的营养摄入吗？问题1B14个试验满足标准，且包含在meta分析中，结果显示：1）在死亡率方面，包含了12个RCTs(662个患者)。结果显示：EEN与延迟EN（EN,oral diet or PN）相比，没有减少死亡率 (RR=0.76;95%CI 0.521.11;P=0.149;I2=0%)。2）在感染方面，包含了11个RCTs(579个患者)。结果显示：EEN与延迟EN相比，减少了感染的危险(RR=0.64;95%CI 0.460.90;P=0.010;I2=25%)

7、证据的确定性是低级，降低了偏倚和不一致性。在一项研究中，不能确定是否在EEN组中使用了早期PN。针对特定人群的问题，另增8个额外的研究，但没有显著改变我们的结果Recommendation1：在成人危重症患者中，建议早期使用肠内营养，而不是早期肠外营养（Grade2C）或者延迟肠内营养（Grade2C）。在整堂课的教学中，刘教师总是让学生带着问题来学习，而问题的设置具有一定的梯度，由浅入深，所提出的问题也很明确我们应该对休克患者接受升压素或强心剂时延迟使用EN吗？问题2没有RCT与之相关。我们分析了4组前瞻性群组性研究，4组病例系列/回顾性群组性研究和2个综述。在休克时，EN会进一步损害已经损

8、害的内脏灌流。非封闭的肠道坏死或非封闭的肠系膜缺血(NOMI)的发生率小于1%，在休克、升压素、EN和NOMI之间没有因果关系。在一个大型观察性研究中，在血流动力学“稳定”、EEN(48h)相比，死亡率下降。这些结果显示伴随使用升压素时不应该阻止EN使用，除非频发的饲养不耐受。Recommendation2：若为控制休克且血液动力学和组织灌流目标未达到，推荐使用延迟的EN，但是一旦休克控制、输液和使用升压药和强心药就开始使用低剂量EN（Grade2D）。备注：当很高剂量的血管加压素（比如去甲肾上腺素1g/kg/min）被使用且持续的高乳酸血症或其他末梢器官灌注不足的标志存在时，注意使用EN。在

9、整堂课的教学中，刘教师总是让学生带着问题来学习，而问题的设置具有一定的梯度，由浅入深，所提出的问题也很明确我们应该对什么样的患者延迟使用EN？问题3A低氧血症;B.高碳酸血症;C.酸中毒？在低氧血症、高碳酸血症和酸中毒患者中停止EN的基本原理是为了限制氧消耗和CO2产出。但是饥饿会调动身体内的储藏能量，属于能量消耗。酸中毒会导致持续休克和肠道功能紊乱。在EN使用之前应首先治疗休克的原因。同样，在不可控的、危及生命的低氧血症和高碳酸血症，EN同样应该被延迟。没有数据显示在慢性、亚急性、代偿性或允许性酸中毒时EN是不安全的或不可行的。Recommendation3：一旦发生不可控的低氧血症、高碳酸

10、血症或酸中毒，推荐使用延迟EN；但对于低氧血症状态稳定、代偿性或允许性高碳酸血症和酸中毒的患者，推荐使用EEN（Grade2D）。在整堂课的教学中，刘教师总是让学生带着问题来学习，而问题的设置具有一定的梯度，由浅入深，所提出的问题也很明确我们应该对接受神经肌肉阻滞剂的患者延迟EN吗？问题4一项前瞻性研究显示：神经肌肉阻滞镇静情况下能减缓胃排空。增加EN不耐受的速率对深度安静的患者有/无神经肌肉阻滞剂持续使用是预料的。Recommendation4：不建议因为同时使用神经肌肉阻滞剂，而延迟肠内营养（Grade2D）。备注：应该关注需要持续输注神经肌肉阻滞剂的很少一部分人，因为他们的情况很危急。在

11、整堂课的教学中，刘教师总是让学生带着问题来学习，而问题的设置具有一定的梯度，由浅入深，所提出的问题也很明确我们应该对低温治疗的患者延迟EN吗？问题5在低温治疗时，控制颤抖后，能量代谢明显减少。在低温治疗时停止EN的基本原理是由于降低体温后肠道动力减少。在低体温时，肠内喂养的耐受性被破坏，但复温时改善。Recommendation5：对于接受低温治疗的患者，推荐从小剂量EEN开始使用，升温后逐渐增加剂量（Grade2D）。在整堂课的教学中，刘教师总是让学生带着问题来学习，而问题的设置具有一定的梯度，由浅入深，所提出的问题也很明确我们应该对接受ECMO的患者延迟EN吗？问题6没有随机对照试验和前瞻

12、性队列研究有4项病例调查显示EN在ECMO期间是可行的Recommendation6：对于接受ECMO的患者，建议早期开展肠内营养（Grade2D）。在整堂课的教学中，刘教师总是让学生带着问题来学习，而问题的设置具有一定的梯度，由浅入深，所提出的问题也很明确俯卧位时是否应该延迟EN？问题7观察性研究发现仰卧位和俯卧位GRV值相同，而在仰卧和促动力剂使用的情况下，半卧位能改善低的喂养耐受。报道性研究则不支持在俯卧位停止EN。俯卧位时，胃排空似乎没有受到显著影响，不良事件也没有增减。Recommendation7：不建议因为俯卧位通气，而延迟肠内营养（Grade2D）。备注：如果发生持续胃潴留，建

13、议考虑早期使用幽门后喂养及促动力剂在整堂课的教学中，刘教师总是让学生带着问题来学习，而问题的设置具有一定的梯度，由浅入深，所提出的问题也很明确我们应该对脑外伤的患者延迟EN吗？问题8EENvs.早期PNEEN与早期PN相比，没有影响死亡率(RR=1.91;95%CI0.596.18;P=0.279;I2=0%)或肺炎风险(RR=1.23;95%CI0.791.90;P=0.36;I2=0%)。死亡率证据确定性是低级，对肺炎风险是很低级EENvs.延迟ENEEN与延迟EN相比，没有影响死亡率(RR=0.66;95%CI0.182.45;P=0.53;I2=0%)或肺炎风险(RR=0.86;95%

14、CI0.551.35;P=0.51;I2=0%)。死亡率证据确定性是低级，对肺炎风险是很低级Recommendation8：不建议因为俯卧位通气，而延迟肠内营养（Grade2D）。备注：推荐强度不一致在整堂课的教学中，刘教师总是让学生带着问题来学习，而问题的设置具有一定的梯度，由浅入深，所提出的问题也很明确我们应该对缺血性或出血性中风的患者延迟EN吗？问题9一个小的RCT比较了EEN和延迟EN，并且指出细胞介导的免疫的改善；但是，两组均接受了早期PN来满足热量标准。一个大的RCT将EEN(“尽早”)与7天内无营养进行比较，指出了EN使用后长期（6个月）的死亡率降低，但增加了神经系统紊乱的风险。

15、一个观察性研究指出EEN比延迟EN感染性并发症减少。Recommendation9：对于缺血性或出血性中风的危重症成年患者，推荐使用EEN（Grade2D）。在整堂课的教学中，刘教师总是让学生带着问题来学习，而问题的设置具有一定的梯度，由浅入深，所提出的问题也很明确我们应该对脊髓损伤的患者延迟EN吗？问题10一项RCT比较了颈部脊髓损伤的EEN(72h)和延迟EN，结果无差异。一项回顾性对照研究指出脊髓损伤后EEN的安全性及没有主要并发症。Recommendation10：对于脊髓损伤的危重症成年患者，推荐使用EEN（Grade2D）。在整堂课的教学中，刘教师总是让学生带着问题来学习，而问题的

16、设置具有一定的梯度，由浅入深，所提出的问题也很明确我们应该对重症急性胰腺炎(SAP)的患者延迟EN吗？问题11SAP早期(72h)ENvs.PNEEN与PN相比，没有降低死亡的风险(RR=0.57;95%CI0.231.38;P=0.21;I2=35.1%)，证据确定性为低级；EEN与PN相比，减少了感染的危险(RR=0.48;95%CI0.23-0.98;P=0.045;I2=76%)，证据确定性为低级；胰腺感染方面，EEN与PN相比减少了其感染风险(RR=0.33;95%CI0.210.52;P0.0001;I2=0%)，证据确定性为低级。预测性SAP早期(72h）ENvs.PNEEN与P

17、N相比，没有降低死亡的风险(RR=0.50;95%CI0.221.13;P=0.09;I2=38%).，证据确定性为低级；EEN与PN相比，减少了感染的危险(RR=0.53;95%CI0.300.91;P=0.023;I2=63.5%)，证据确定性为低级；胰腺感染方面，EEN与PN相比减少了其感染风险(RR=0.35;95%CI0.240.52;P0.0001;I2=0%)，证据确定性为低级。预测性SAP早期(500ml/6h时，延迟使用EN，除非一段时间过后或促动力剂使用。持续存在高GAV/GRV值时，应该考虑幽门后饲养而不是终止EN，除非怀疑肠缺血或肠梗阻。Recommendation21

18、：对于胃液分泌高于500ml/6h的危重症成年患者，推荐使用延迟EN（Grade2D）备注：单次胃引流量大时，应该随即使用促动力药并重新测定，而非长期停止肠内营养在整堂课的教学中，刘教师总是让学生带着问题来学习，而问题的设置具有一定的梯度，由浅入深，所提出的问题也很明确我们应该对无肠鸣音的患者延迟EN吗？问题22一个队列研究有提及，肠鸣音在机械性通气的患者中经常缺失，这与功能受损有关。肠鸣音必须在肠道喂养之前存在的观点并不是根据证据而来，应该被废除。腹部手术后小肠运动功能保存，但胃和结肠轻瘫。小肠由于缺少气体所以运动时无声，喂养时能良好耐受。胃和结肠的轻瘫能通过促动力剂有效治疗。EN应该通过肠

19、鸣音早期返回、呕吐的发作减少和ICU和住院时间缩短来开始使用。Recommendation22：对于危重症成年患者，不管是否有肠鸣音，除非怀疑有肠缺血或肠梗阻，推荐使用EEN（Grade2D）在整堂课的教学中，刘教师总是让学生带着问题来学习，而问题的设置具有一定的梯度，由浅入深，所提出的问题也很明确我们应该对无肠鸣音的患者延迟EN吗？问题23没有对腹泻患者使用延迟EN的研究，但腹泻通常是作为延迟使用EN的原因。在ICU患者中，未经选择的腹泻患者发病率在14%和21%之间。原因包括消化/吸收功能受损、细菌过度繁殖或感染比如艰难梭菌。观察性研究显示腹泻能通过拟定流程有效解决，而不是立即停止EN。我

20、们推荐分析腹泻成因和适当地治疗（比如艰难梭菌）。我们也建议在治疗细菌过度繁殖时能选择性肠道去污，食用膳食纤维丰富的饮食或消化酶来减少腹泻。Recommendation23：对于表现为有腹泻的危重症成年患者，推荐使用EEN（Grade2D）备注：根据腹泻的量和持续时间考虑不确定性在整堂课的教学中，刘教师总是让学生带着问题来学习，而问题的设置具有一定的梯度，由浅入深，所提出的问题也很明确有不耐受风险的重症患者早期肠内营养总则和防范措施开始和持续早期肠内营养以慢速（1020ml/h）开始肠内营养，同时仔细监测腹部、胃肠症状一旦之前症状消退、无新症状发生，缓慢增加肠内营养出现不耐受或新症状（例如疼痛、

21、腹胀或腹内压力升高）时，不要增加肠内营养。在这些情况下，肠内营养应该以慢速继续或停止，取决于症状的严重程度和疑似潜在隐匿病变（例如肠系膜缺血）早期肠内营养的能量目标不要以早期肠内营养提供全部能量为目标。在急危重症早期阶段的能量和蛋白质最佳目标量未知。超过实际能量消耗的早期肠内营养看来有害并应避免，而低热量早期肠内营养可能更安全早期肠内营养胃肠功能障碍的监测和方案化管理胃潴留如无其他腹部新症状，根据方案使用促动力药和/或幽门后喂养在开始和加快肠内营养期间，腹内压力测量可提供了额外数值，以发现严重腹部病变、低灌注或液体超负荷患者肠内营养期间的腹内压力异常变化个体化方法对于意识不清和吞咽无力的患者，

22、防止胃内容物吸入的防范措施可能有用，包括考虑幽门后喂养诊断相似的肠内营养患者，发病前的健康状况和急性疾病进程可能不同，故应始终采用个体化方法30在整堂课的教学中，刘教师总是让学生带着问题来学习，而问题的设置具有一定的梯度，由浅入深，所提出的问题也很明确总结对于大多数重症患者，建议应该尽早从慢速开始肠内营养；对于非特定重症患者、重症急性胰腺炎患者、胃肠术后患者，已经证实早期肠内营养有助减少感染。建议对于某些重症患者延期肠内营养：尚未控制的休克患者（虽然使用液体复苏和血管活性药物，但是血流动力学仍不稳定、组织灌注目标尚未达到）、尚未控制的低氧血症和酸中毒，尚未控制的上消化道出血、明显的肠缺血、肠梗阻（机械性）、腹腔间隔室综合征、胃引流量500ml/6h，高排量瘘且无可靠的远端喂养入径。31在整堂课的教学中，刘教师总是让学生带着问题来学习，而问题的设置具有一定的梯度，由浅入深，所提出的问题也很明确Thankyou32