基本公卫慢病培训.ppt

《基本公卫慢病培训.ppt》由会员分享，可在线阅读，更多相关《基本公卫慢病培训.ppt（24页珍藏版）》请在淘文阁 - 分享文档赚钱的网站上搜索。

1、国 家 基 本 公 共 卫 生 服 务 项 目慢性病管理六合区疾控中心 杨志朋服务规范考核要求实例分析一、服务规范对于辖区内35岁及以上常住居民中的慢性病患者提供以下服务：筛查、随访、分类干预、健康体检筛查血压高值超重/肥胖/腹型肥胖高血压家族史长期膳食高盐长期过量饮酒年龄55岁高血压糖尿病年龄40岁有糖调节受损史超重/肥胖/腹型肥胖静坐生活方式一级亲属中有家族史巨大儿生产史/妊娠糖尿病史高血压/血脂异常高血压：非同日3次测量血压均高于正常 一般在140/90mmHg以下 65岁在150/90mmHg以下糖尿病：以下三项满足以一个即可判断：1.有糖尿病症状，多饮、多食、多尿，体重 下降，再加上

2、任意时间血糖11.1mmol/L;2.空腹血糖水平7.0mmol/L；3.口服葡萄糖耐量试验（OGTT），负荷后2 小时血糖11.1mmol/L诊断标准随访每年至少4次（每季度至少1次），最多最多6次次测量血压/血糖、身高、体重、BMI、足背动脉搏动足背动脉搏动饮食、运动、吸烟、饮酒、服药情况、随访意见分类干预控制满意：血压血压 一般在140/90mmHg以下 65岁在150/90mmHg以下 血糖血糖 空腹血糖在7.0以下 随机血糖10控制不满意：追加随访（2周内）转诊（机构、科室、原因）连续两次血压控制不满意健康体检每年一次，血压/血糖、一般情况、生活方式、用药情况、健康评价、健康指导60

3、岁及以上老年人要做生化检查工作指标健康管理率：理论数=常住人口数*80%*25.2%（9.7%）健康管理率=（已管理人数/理论数）*100%完成率、规范管理率、控制率规范管理率：按照规范要求管理的人数/已管理人数*100%控制率（达标率）：最近一次随访达标的人数/已管理人数*100%完成率：任务数=【常住人口数*80%*25.2%（9.7%）】*44.2%（36.1%）完成率=（已管理人数/任务数）*100%二、考核要求率、规范性、真实性率完成率100%规范管理率60%控制率45%（40%），但不能虚高指标任务在年底前完成规范性频次要求：每个季度至少1次随访项目要求:随访日期 症状 血压/血糖

4、 生活方式指导 服药依从性 此次随访分类 用药情况 随访医生签名分类干预要求：追加随访、转诊规范 随访表规范某一次 随访控制满意下一季度随访控制 不满意两周内追加 一次随访控制满意控制 不满意建议转诊两周内随访转诊情况把握两个原则：1.连续两次不正常必须填写转诊 2.一年最少4次/最多6次随访记录 累计下来：一季度最多3次 二季度最多4次 三季度最多5次体检信息：现存主要健康问题 必须填写对应的慢性病 其他系统疾病（高血压/糖尿病）血压值/血糖值体检表规范体检信息：健康评价血压值高（偏高、控制不满意）血压高值BMI异常（体重过轻/超重/肥胖）腰围异常（腹型肥胖）生化值异常（偏高/偏低）其他异常

5、高血压糖尿病体检表规范主要用药情况：填写化学药品名体检表规范体检信息：健康指导危险因素控制：针对体检信息中的BMI、腰围、锻炼、饮食、吸烟、饮酒情况进 行填写 减体重目标：填写合理减体重之后的体重值 建议本次体重值减去25Kg(70Kg 6568Kg)根据年龄和实际BMI针对性填写真实性电话核实1.是否管理：是否体检、是否有定期测量血压/血糖、体重、足背动脉搏动2.生活方式：吸烟、饮酒情况是否相符3.用药情况：是否相符三、实例分析基层医疗卫生信息系统一位65岁高血压患者随访记录2018-2-1 150/952018-2-15 150/902018-5-1 150/802018-8-1 130/90一位51岁高血压患者 到第二季度，已累计随访4次，那么之后的两个季度，都正常随访即可，若仍然不达标，可建议继续转诊，不再追加随访