慢性稳定性心绞痛的诊断及治疗.ppt

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1、慢性稳定性心绞痛的诊断及治疗慢性稳定性心绞痛的诊断及治疗华中科技大学同济医院华中科技大学同济医院二OO八年十二月1概概 念念 心绞痛是由于暂时性心肌缺心绞痛是由于暂时性心肌缺血引起的以胸痛为主要特征的血引起的以胸痛为主要特征的临床综合征，是冠心病最常见临床综合征，是冠心病最常见的表现。的表现。慢性稳定性心绞痛是指心绞痛慢性稳定性心绞痛是指心绞痛发作的程度、频度、性质及诱发因发作的程度、频度、性质及诱发因素在数周内无显著变化素在数周内无显著变化。2诊诊 断断临临床床表表现现体体格格检检查查实实验验室室检检查查和和其其他他3临床表现临床表现u 诱因：多与用力、疲劳、激动、饱餐有关。u 部位及放射：

2、主要位于胸骨后或心前区。一般疼痛以放射到咽、臂部，左臂尺侧多见。u 性质：可为胸骨后压榨感、紧缩感、烧灼感或窒息感。u 持续时间：心绞痛一般很少超过15分钟，如超过30分钟应考虑急性心肌梗死的可能。u 缓解方式：休息或含硝酸甘油后几分钟之内即可缓解。4加拿大心血管学会加拿大心血管学会(CCS)心绞痛严重度分级心绞痛严重度分级I级II级III级IV级一般体力活动不引起心绞痛，例如行走和上楼，但紧张、快速或持续用力可引起心绞痛的发作日常体力活动稍受限制，快步行走或上楼、登高、饭后行走或上楼、寒冷或风中行走、情绪激动可发作心绞痛或仅在睡醒后数小时内发作。在正常情况下以一般速度平地步行200m以上或登

3、一层以上的楼梯受限日常体力活动明显受限，在正常情况下以一般速度平地步行100-200m或登一层楼梯时可发作心绞痛轻微活动或休息时即可以出现心绞痛症状5体格检查体格检查为什么要做体格检查？为什么要做体格检查？排除排除：非心源性胸痛非心源性胸痛 非缺血性心脏病非缺血性心脏病(心包炎，瓣膜疾病心包炎，瓣膜疾病)心外原因心外原因(气胸痛气胸痛)6体格检查体格检查慢性稳定性心绞痛病人体格检查无特异性慢性稳定性心绞痛病人体格检查无特异性发作时：心率增快血压增高心尖部SM杂音等7实验室检查和其他检查实验室检查和其他检查心电图检查：最简便、常用的方法。冠状动脉造影：金标准。放射性核素检查：评价心肌灌注。多层多

4、层CT或电子束或电子束CT：协助诊断：协助诊断8心电图检查心电图检查u 静息时心电图u 心绞痛发作时心电图：ST、T倒置等u 心电图负荷试验：以J点后0.08秒ST段水平型或下斜型压低0.1mV持续2分钟做为阳性标准。u 心电图连续监测9其其 它它放射性核素检查：放射性核素检查：u 固定充盈缺损：心肌梗死或严重心肌缺血。u 可逆性充盈缺损：缺血心肌或存活心肌。冠脉造影：冠脉造影：u 明确诊断及血管病变情况。u 决定治疗策略及预后。10鉴别诊断鉴别诊断u急性心肌梗死急性心肌梗死u其他疾病引起心绞痛：其他疾病引起心绞痛：严重的主动脉瓣狭窄或关闭不全、肥厚性心肌病、X综合症。u肋间神经痛：肋间神经痛

5、：刺痛。u不典型疼痛：不典型疼痛：食管病变、消化性溃疡。u心脏神经症：心脏神经症：含服硝酸甘油无效，常伴神经衰弱症状。11危险性分层危险性分层评估1临床评估临床评估对负荷对负荷试验的试验的反应反应左心室功能左心室功能冠状动脉造冠状动脉造影显示的病影显示的病变情况变情况43212临床评估临床评估 心绞痛严重度 有外周血管疾病、心力衰竭 心电图：陈旧性心肌梗死、完全性LBBB、左室肥厚、二三度房室传导阻滞、心房颤动、分支阻滞13无创检查的危险性分层无创检查的危险性分层Duke Duke 评分评分=运动时间(分钟)-(5运动中或运动后ST 段偏移的毫米数)-(4心绞痛指数)(0:运动中无心绞痛,1:

6、运动中有心绞痛发生,2:心绞痛导致试验停止)。5分低危，分低危，1年病死率0.25；-10至至+4分中危，分中危，1年病死率1.25；-11高危，高危，1年病死率5.25。75岁以上老年人，岁以上老年人，Duke计分可能会受影响。14无创检查的危险性分层无创检查的危险性分层高危高危高危高危(年病死率年病死率 3%)3%)静息状态下严重的左心室功能不全(LVEF0.35)平板评分高危(评分-11)运动状态下严重的左心室功能不全(运动状态LVEF0.35)负荷状态下大面积灌注缺损(特别是前壁损伤)大面积固定性灌注缺损伴左心室扩大或肺摄取量增加(201铊)负荷状态下灌注缺损伴左心室或肺摄取量增加(2

7、01铊)给予低剂量多巴酚丁胺时(10g/kg/min)或心率较慢(2 个节段)负荷超声心动图显示大面积心肌缺血15无创检查的危险性分层无创检查的危险性分层中危中危中危中危(年病死率年病死率1%1%3%)3%)静息状态下轻度或中度左心室功能不全(LVEF:0.350.49)平板评分中危(-11评分 5)负荷状态下中度灌注缺损但无左心室扩大或肺摄取量增加(201铊)仅在大剂量多巴酚丁胺时,限制性负荷超声心动图检查显示心肌缺血伴有室壁运动障碍,范围涉及2 个节段16无创检查的危险性分层无创检查的危险性分层低危低危低危低危(年病死率年病死率1%)1%)平板评分低危(评分5)静息或负荷心肌灌注正常或小范

8、围缺损负荷超声心动图检查显示室壁运动正常或静息状态下局限性室壁运动障碍无改变17冠状动脉造影危险分层冠状动脉造影危险分层 最简单、最广泛应用的分类方法为单支、双支、三支病变或左主干病变。CASS注册登记资料显示正常冠状动脉12年的存活率91，单支病变74、双支病变59，三支病变50，左主干病变预后不良。左前降支近端病变也能降低存活率，但血管重建可以降低死亡率。18治治 疗疗药物治疗药物治疗非药物治疗非药物治疗19药物治疗药物治疗预防临床事件：心肌梗死、猝死预防临床事件：心肌梗死、猝死减轻症状和缺血发作，改善生活质量减轻症状和缺血发作，改善生活质量目的目的:20药物治疗药物治疗减轻症状、改善缺血

9、减轻症状、改善缺血预预防防临临床床事事件件、改改善善预后预后 受体阻滞剂受体阻滞剂 硝酸酯类药物硝酸酯类药物 钙拮抗剂钙拮抗剂 阿司匹林阿司匹林 氯吡格雷氯吡格雷 受体阻滞剂受体阻滞剂 调脂治疗调脂治疗 血管紧张素转换酶抑制血管紧张素转换酶抑制剂剂(ACEI)21-阻滞剂阻滞剂抑制受体 mvo2从小剂量开始，使静息心率降至5560次/min，严重心绞痛患者如无心动过缓症状，可降至50次/min。只要无禁忌证，受体阻滞剂应作为稳定性心绞痛的初始治疗药物。变异性心绞痛，不宜使用受体阻滞剂。绝对禁忌症：严重心动过缓和高度房室传导阻滞、窦房结功能紊乱、有明显的支气管痉挛或支气管哮喘的患者。相对禁忌症：

10、外周血管疾病、严重抑郁。22常用常用受体阻滞剂受体阻滞剂药品名称药品名称常用剂量常用剂量服药方法服药方法选择性选择性普奈洛尔美托洛尔美托洛尔缓释片阿替洛尔比索洛尔阿罗洛尔102Omg25-100mg50-2OOmg255Omg5-lOmg5-lOmg每日2-3次口服每日2次口服每日1次口服每日2次口服每日1次口服每日2次口服非选择性1选择性1选择性1选择性1选择性、选择性23硝酸酯类硝酸酯类作用：作用：l扩张静脉致前负荷 LVDEV ，心肌 氧耗 l扩张CA，增加CA侧支循环常联合负性心率药物如受体阻滞剂或非二氢吡啶类钙拮抗剂治疗慢性稳定性心绞痛。心绞痛发作时：舌下含服或喷雾用硝酸甘油缓解症状

11、。慢性长期治疗：长效硝酸酯类。注意耐药现象。24钙拮抗剂钙拮抗剂作用：作用：扩张CA，增加心肌氧供；抑制心肌收缩力，mvo2药品名称药品名称常用剂量常用剂量服用方法服用方法硝苯地平控释片（拜心同）氨氯地平(络活喜施慧达)非洛地平（波依定）尼卡地平（佩尔地平）地尔硫卓普通片（合心爽）地尔硫卓缓释片（合贝爽）维拉帕米普通片（异搏定）维拉帕米缓释片（长效异搏定）3060mg5l0mg5l0mg40mg30-90mg90-180mg40-80mg120-240mg每日1次口服每日1次口服每日1次口服每日2次口服每日3次口服每日1次口服每日3次口服每日1次口服25使用钙拮抗剂建议使用钙拮抗剂建议/注意事

12、项注意事项对变异性心绞痛或以冠状动脉痉挛为主的心绞痛，钙拮抗剂是一线药物。受体阻滞剂和长效钙拮抗剂联合用药比单用一种药物更有效。但非二氢吡啶类钙拮抗剂和受体阻滞剂的联合用药能使传导阻滞和心肌收缩力的减弱更明显，要特别警惕。注意禁忌症：明显LVHF、AVB。26减轻症状、改善缺血的药物治疗建议减轻症状、改善缺血的药物治疗建议I类类:使用短效硝酸甘油缓解和预防心绞痛急性发作(证据水平B)。使用受体阻滞剂并逐步增加至最大耐受剂量，选择的剂型及给药次数应能24小时抗心肌缺血。当不能耐受受体阻滞剂或受体阻滞剂作为初始治疗药物效果不满意时，可使用钙拮抗剂(证据水平A)、长效硝酸酯类(证据水平C)或尼可地尔

13、(证据水平C)作为减轻症状的治疗药物。当受体阻滞剂作为初始治疗药物效果不满意时，联合使用长效二氢吡啶类钙拮抗剂或长效硝酸酯(证据水平B)。合并高血压的冠心病患者可应用长效钙拮抗剂作为初始治疗药物(证据水平B)。IIa类类:当使用长效钙拮抗剂单一治疗或联合受体阻滞剂治疗效果不理想时，将长效钙拮抗剂换用或加用长效硝酸酯类或尼可地尔，使用硝酸酯类，应注意避免耐药性产生(证据水平C)。IIb类类:可以使用代谢类药物曲美他嗪作为辅助治疗或作为传统治疗药物不能耐受时的替代治疗(证据水平B)。27阿司匹林阿司匹林通过抑制TXA2的合成抗血小板聚集。最佳剂量范围最佳剂量范围：7515Omg/d。可降低心肌梗死

14、、脑卒中或心血管性死亡的风险。主主要要不不良良反反应应：胃肠道出血、对阿司匹林过敏。不能耐受阿司匹林的患者，可改用氯吡格雷作为替代治疗。28氯吡格雷氯吡格雷选择性地、不可逆地抑制血小板ADP受体，有效地减少ADP介导的血小板激活和聚集。常用维持剂量为75mg/d，l次口服。主要用于支架植入以后及阿司匹林有禁忌证的患者。29受体阻滞剂受体阻滞剂多种受体阻滞剂对死亡率影响的荟萃分析显示，心肌梗死后患者长期接受受体阻滞剂二级预防治疗，可降低相对死亡率降低相对死亡率2424。使用剂量应个体化，从较小剂量开始，逐级增加剂量，以能缓解症状，心心率率不不低低于于5050次次/min/min为宜。30调脂治疗

15、调脂治疗作用：作用：全面调全面调/降脂降脂 调调/降脂外的作用降脂外的作用 改善内皮功能；改善内皮功能；减少炎症反应；减少炎症反应；稳定斑块；稳定斑块；分类及用法：分类及用法：他汀类：他汀类：u洛伐他汀(美降之)2040mgQNu普伐他汀(普拉固)2040mgQNu辛伐他汀(舒降之)2040mgQNu氯伐他汀(来适可)4080mgQNu阿托伐他汀(立普妥，阿乐LiPitor)1080mgQNu西立伐他汀(拜斯亭)0.30.8mgQNu血脂康36#tid贝特类：贝特类：u非诺贝特(立/力平酯)0.2QN31调脂治疗原则调脂治疗原则冠心病患者LDL-C的目标值应2.60 mmol/L(100mg/

16、dl)；极高危患者(确诊冠心病合并糖尿病或急性冠状动脉综合征)，治疗目标为LDL-C2.07 mmol/L(80mg/dl)。高甘油三脂血症或低高密度脂蛋白血症的高危患者可考虑联合服用降低LDL-C药物和一种贝特类药物(非诺贝特)或烟酸。高危或中度高危者接受降LDL-C药物治疗时，治疗的强度应足以使LDL-C水平至少降低30-40。在应用他汀类药物时，应严密监测转氨酶及肌酸激酶等生化指标，及时发现药物可能引起的肝脏损害和肌病。32血管紧张素转换血管紧张素转换酶抑制剂酶抑制剂(ACEI)作用：作用：能逆转左室肥厚、血管增厚，延缓动脉粥样硬化进展，减少斑块破裂和血栓形成；可改善内皮功能，并有利于心

17、肌氧供/氧耗平衡和心脏血流动力学，降低交感神经活性，在降低缺血性事件方面有重要作用。在稳定性心绞痛患者中，合并糖尿病、心力衰竭或左心室收缩功能不全的高危患者应该使用ACEI。33临床常用的临床常用的ACEI剂量与用法剂量与用法药品名称药品名称常用剂量常用剂量服用方法服用方法卡托普利(开搏通)培哚普利（雅施达）贝那普利（洛丁新）西那普利（一平苏）福辛普利(蒙诺)12.550mg48mg10mg2.5-5mgl0mg每日3次口服每日1次口服每日1次口服每日1次口服每日1次口服34改善预后的药物治疗建议改善预后的药物治疗建议I类类:无用药禁忌(如胃肠道活动性出血、阿司匹林过敏或有不耐受阿司匹林的病史

18、)者口服阿司匹林(证据水平A)。所有冠心病稳定性心绞痛患者接受他汀类药物治疗，LDLC的目标值2.60mmol/L(100mg/dl)(证据水平A)。所有合并糖尿病、心力衰竭、左心室收缩功能不全、高血压、心肌梗死后左室功能不全的患者，使用ACEI(证据水平A)。心肌梗死后稳定性心绞痛或心力衰竭患者使用受体阻滞剂(证据水平A)。IIa类类:有明确冠状动脉疾病的所有患者使用ACEI(证据水平B)。对于不能使用阿司匹林的患者，如阿司匹林过敏者，使用氯吡格雷作为替代治疗(证据水平B)。有明确冠状动脉疾病的极高危患者(年心血管死亡率2)接受强化他汀类药物治疗，LDLC的目标值2.07mmol/L(80m

19、g/dl)(证据水平A)。IIb类类:糖尿病或代谢综合征合并低HDLC和高甘油三脂血症的患者接受贝特类或烟酸类药物治疗(证据水平B)。35非药物治疗非药物治疗血管重建治疗血管重建治疗顽固性心绞痛的顽固性心绞痛的非药物治疗非药物治疗 外科激光血运重建术外科激光血运重建术 增强型体外反搏增强型体外反搏 脊髓电刺激脊髓电刺激 经皮冠状动脉介入治经皮冠状动脉介入治 疗疗(PCI)冠状动脉旁路移植术冠状动脉旁路移植术(CABG)36PCIu对于低危的稳定性心绞痛患者，包括强化降脂治疗在内的药物治疗在减少缺血事件方面与PCI一样有效。u对于相对高危险患者及多支血管病变的稳定性心绞痛患者，PCI缓解症状更为显著，生存率获益尚不明确。37CABGu对于低危患者,CABG并不比药物治疗给患者更多的预后获益。CABG可改善中危至高危患者的预后。u手术预后优于药物治疗，这些情况包括:左主干的明显狭窄。3支主要冠状动脉近段的明显狭窄。2支主要冠状动脉的明显狭窄，其中包括左前降支(LAD)近段的高度狭窄。38控制危险因素控制危险因素u患者的教育患者的教育u吸烟吸烟u运动运动 u控制血压控制血压 u调脂治疗调脂治疗 u糖尿病 u代谢综合征 u肥胖 u雌激素替代治疗 u抗氧化维生素治疗 u高同型半胱氨酸血症3940