药历的书写(1)知识讲解.ppt

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1、药历的书写(1)药历及其临床意义药历及其临床意义一、药历的背景资料一、药历的背景资料 华西药学院的临床药学教育华西药学院的临床药学教育华西药学院的临床药学教育华西药学院的临床药学教育 1989 1989年开始国内首次临床药学本科教育（年开始国内首次临床药学本科教育（年开始国内首次临床药学本科教育（年开始国内首次临床药学本科教育（5 5年年年年制）制）制）制）医疗机构药事管理暂行规定已于医疗机构药事管理暂行规定已于医疗机构药事管理暂行规定已于医疗机构药事管理暂行规定已于20022002年年年年1 1月月月月2121日由国家卫生部、中医药管理局颁布执行。日由国家卫生部、中医药管理局颁布执行。日由国

2、家卫生部、中医药管理局颁布执行。日由国家卫生部、中医药管理局颁布执行。第十七条第十七条第十七条第十七条 逐步建立临床药师制度逐步建立临床药师制度逐步建立临床药师制度逐步建立临床药师制度12/16/202220505年年年年1010月召开卫生部临床药师培训基地工作会月召开卫生部临床药师培训基地工作会月召开卫生部临床药师培训基地工作会月召开卫生部临床药师培训基地工作会议议议议建立建立建立建立“临床药师培训基地临床药师培训基地临床药师培训基地临床药师培训基地”，0606年第一批年第一批年第一批年第一批学员参加培训。学员参加培训。学员参加培训。学员参加培训。培训的重点项目之一培训的重点项目之一培训的重

3、点项目之一培训的重点项目之一-书写药历书写药历书写药历书写药历12/16/2022320072007年年年年1010月启动临床药师制度试点工作月启动临床药师制度试点工作月启动临床药师制度试点工作月启动临床药师制度试点工作12/16/20224二、书写药历的临床意义二、书写药历的临床意义 参与临床参与临床参与临床参与临床 药师走出药房，深入病房，为临床第一线工作的医药师走出药房，深入病房，为临床第一线工作的医药师走出药房，深入病房，为临床第一线工作的医药师走出药房，深入病房，为临床第一线工作的医师、护士提供药学服务，促进临床合理用药，提高医师、护士提供药学服务，促进临床合理用药，提高医师、护士提

4、供药学服务，促进临床合理用药，提高医师、护士提供药学服务，促进临床合理用药，提高医疗服务质量。疗服务质量。疗服务质量。疗服务质量。12/16/20225建立临床思维建立临床思维建立临床思维建立临床思维 在实践过程中发现药师参加临床的实践活动中缺乏在实践过程中发现药师参加临床的实践活动中缺乏在实践过程中发现药师参加临床的实践活动中缺乏在实践过程中发现药师参加临床的实践活动中缺乏系统的临床思维培训；那么，临床药师如何能够建立系统的临床思维培训；那么，临床药师如何能够建立系统的临床思维培训；那么，临床药师如何能够建立系统的临床思维培训；那么，临床药师如何能够建立临床思维，更好的开展临床药学服务呢临床

5、思维，更好的开展临床药学服务呢临床思维，更好的开展临床药学服务呢临床思维，更好的开展临床药学服务呢?1 1、阅读医疗病历，、阅读医疗病历，、阅读医疗病历，、阅读医疗病历，2 2、建立临床药物治疗为主线的药历。、建立临床药物治疗为主线的药历。、建立临床药物治疗为主线的药历。、建立临床药物治疗为主线的药历。12/16/20226临床药师的资料库临床药师的资料库临床药师的资料库临床药师的资料库药历药历药历药历如同如同如同如同病历病历病历病历是医师了解患者既往病史和治疗过程是医师了解患者既往病史和治疗过程是医师了解患者既往病史和治疗过程是医师了解患者既往病史和治疗过程的宝贵依据一样，的宝贵依据一样，的

6、宝贵依据一样，的宝贵依据一样，药历药历药历药历是临床药师的必备资料，是临床药师的必备资料，是临床药师的必备资料，是临床药师的必备资料，是以药物治疗为中心的技术档案，是为患者进是以药物治疗为中心的技术档案，是为患者进是以药物治疗为中心的技术档案，是为患者进是以药物治疗为中心的技术档案，是为患者进行个体化药物治疗的重要依据。行个体化药物治疗的重要依据。行个体化药物治疗的重要依据。行个体化药物治疗的重要依据。12/16/20227一、一、纯医疗模式的药历纯医疗模式的药历在美国的部分医院，临床药师参与病房的查房在美国的部分医院，临床药师参与病房的查房在美国的部分医院，临床药师参与病房的查房在美国的部分

7、医院，临床药师参与病房的查房和病例讨论，并可以将关于合理用药方面的建和病例讨论，并可以将关于合理用药方面的建和病例讨论，并可以将关于合理用药方面的建和病例讨论，并可以将关于合理用药方面的建议直接写入病历中。议直接写入病历中。议直接写入病历中。议直接写入病历中。药历的类型药历的类型12/16/20228二、以药物治疗为主的药历二、以药物治疗为主的药历任何与治疗结果相关的生化检查、临床表现、任何与治疗结果相关的生化检查、临床表现、任何与治疗结果相关的生化检查、临床表现、任何与治疗结果相关的生化检查、临床表现、医疗措施和药物治疗方案，均应分类记录在案。医疗措施和药物治疗方案，均应分类记录在案。医疗措

8、施和药物治疗方案，均应分类记录在案。医疗措施和药物治疗方案，均应分类记录在案。系统地介绍药历书写前后药师应该询问、关心系统地介绍药历书写前后药师应该询问、关心系统地介绍药历书写前后药师应该询问、关心系统地介绍药历书写前后药师应该询问、关心并记录的信息并记录的信息并记录的信息并记录的信息。12/16/20229三、以用药指导为目的的药历三、以用药指导为目的的药历 主要记录治疗方案、用法用量、服药时间和发药数量、主要记录治疗方案、用法用量、服药时间和发药数量、主要记录治疗方案、用法用量、服药时间和发药数量、主要记录治疗方案、用法用量、服药时间和发药数量、用药指导、应对患者继续观察的项目。药师根据这

9、些用药指导、应对患者继续观察的项目。药师根据这些用药指导、应对患者继续观察的项目。药师根据这些用药指导、应对患者继续观察的项目。药师根据这些信息评估药物信息评估药物信息评估药物信息评估药物-药物药物药物药物,药物药物药物药物-疾病间的相互作用，判断患疾病间的相互作用，判断患疾病间的相互作用，判断患疾病间的相互作用，判断患者服药的依从性和下一次取药的大概时间。者服药的依从性和下一次取药的大概时间。者服药的依从性和下一次取药的大概时间。者服药的依从性和下一次取药的大概时间。建立和应用家庭病床静脉输液治疗的药历和数据库。建立和应用家庭病床静脉输液治疗的药历和数据库。建立和应用家庭病床静脉输液治疗的药

10、历和数据库。建立和应用家庭病床静脉输液治疗的药历和数据库。12/16/202210四、四、以问题为线索的药历以问题为线索的药历根据患者的病症，记录患者的主诉和相关检查根据患者的病症，记录患者的主诉和相关检查根据患者的病症，记录患者的主诉和相关检查根据患者的病症，记录患者的主诉和相关检查结果，作出判断，提出建议。结果，作出判断，提出建议。结果，作出判断，提出建议。结果，作出判断，提出建议。这个方式较为直接、省时，是社区药房的药师这个方式较为直接、省时，是社区药房的药师这个方式较为直接、省时，是社区药房的药师这个方式较为直接、省时，是社区药房的药师为患者服务时可采取的药历记录方式。为患者服务时可采

11、取的药历记录方式。为患者服务时可采取的药历记录方式。为患者服务时可采取的药历记录方式。12/16/202211五、五、IC卡式药历：卡式药历：是将病人的全部信息、病史、药物治疗情况以是将病人的全部信息、病史、药物治疗情况以是将病人的全部信息、病史、药物治疗情况以是将病人的全部信息、病史、药物治疗情况以及药师的用药建议等输入及药师的用药建议等输入及药师的用药建议等输入及药师的用药建议等输入ICIC卡，具有方便携带卡，具有方便携带卡，具有方便携带卡，具有方便携带和迅速调阅、掌握病人情况的优点。和迅速调阅、掌握病人情况的优点。和迅速调阅、掌握病人情况的优点。和迅速调阅、掌握病人情况的优点。12/16

12、/202212六、六、SOAP药历模式药历模式 美国芝加哥大学伊利诺分校和阿拉巴马州大学的药学美国芝加哥大学伊利诺分校和阿拉巴马州大学的药学美国芝加哥大学伊利诺分校和阿拉巴马州大学的药学美国芝加哥大学伊利诺分校和阿拉巴马州大学的药学院院院院pharm.Dpharm.D教学中教授并延用至今的教学中教授并延用至今的教学中教授并延用至今的教学中教授并延用至今的 SOAP SOAP 模式，是模式，是模式，是模式，是一种较为规范的书写格式。它按照这四个字母的顺序一种较为规范的书写格式。它按照这四个字母的顺序一种较为规范的书写格式。它按照这四个字母的顺序一种较为规范的书写格式。它按照这四个字母的顺序扼要系

13、统地书写整理，详细记录整个发病和治疗过程，扼要系统地书写整理，详细记录整个发病和治疗过程，扼要系统地书写整理，详细记录整个发病和治疗过程，扼要系统地书写整理，详细记录整个发病和治疗过程，以便在病情变化、再次入院或探讨药物治疗合理性时，以便在病情变化、再次入院或探讨药物治疗合理性时，以便在病情变化、再次入院或探讨药物治疗合理性时，以便在病情变化、再次入院或探讨药物治疗合理性时，能够迅速准确地掌握患者的情况能够迅速准确地掌握患者的情况能够迅速准确地掌握患者的情况能够迅速准确地掌握患者的情况12/16/202213S S（subjective)subjective)即主观性资料：病人的主诉、病即主观

14、性资料：病人的主诉、病即主观性资料：病人的主诉、病即主观性资料：病人的主诉、病史、不良反应、药物过敏史、既往用药史；史、不良反应、药物过敏史、既往用药史；史、不良反应、药物过敏史、既往用药史；史、不良反应、药物过敏史、既往用药史；OO（objective)objective)即客观性资料：病人的生命体征、即客观性资料：病人的生命体征、即客观性资料：病人的生命体征、即客观性资料：病人的生命体征、临床各种生化检验指标、影像学检查、血临床各种生化检验指标、影像学检查、血临床各种生化检验指标、影像学检查、血临床各种生化检验指标、影像学检查、血/尿尿尿尿/痰痰痰痰/粪培养结果，血药浓度监测值等；粪培养结

15、果，血药浓度监测值等；粪培养结果，血药浓度监测值等；粪培养结果，血药浓度监测值等；SOAP法记录药历书写实例三则法记录药历书写实例三则12/16/202214A A（analysis)analysis)即临床诊断药物治疗过程中的分即临床诊断药物治疗过程中的分即临床诊断药物治疗过程中的分即临床诊断药物治疗过程中的分析评价；析评价；析评价；析评价；P P（plan)plan)即治疗方案：选择具体的药物名称、即治疗方案：选择具体的药物名称、即治疗方案：选择具体的药物名称、即治疗方案：选择具体的药物名称、给药途径、剂量、间隔时间、疗程以及用药指给药途径、剂量、间隔时间、疗程以及用药指给药途径、剂量、间

16、隔时间、疗程以及用药指给药途径、剂量、间隔时间、疗程以及用药指导相关建议。导相关建议。导相关建议。导相关建议。优点：能够扼要、系统地书写整理，详细记录病人发病及治疗用药的全部过程。12/16/202215实例一实例一 美国药历格式美国药历格式实例二实例二 国内药历格式国内药历格式实例三实例三 我院药历格式我院药历格式12/16/202216实例一实例一 美国药历格式美国药历格式CHIEF COMPLAINT（主诉）（主诉）K.H.is a 52-year-old man who comes to the clinic today with complaints of shortness of

17、breath and increased sputum production.HISTORY OF PRESENT ILLNESS（现病史）（现病史）He reports that a rash began yesterday.He also complains of feeling depressed,lacking energy,waking up early in the morning and not being able to go back to sleep,a decreased appetite,and a general lack of interest in everyth

18、ing,including his job and his family for the last 6 weeks.Although he has several medical problems,he has been doing well prior to this episode.12/16/202217PAST MEDICAL HISTORY（既往病史）（既往病史）Chronic bronchitis secondary to smoking.Increasing SOB over last two years.Patient injured his right leg in a fa

19、ll seven months ago.Deep vein thrombosis in the calf developed a week later.SOCIAL HISTORY（社会史）（社会史）K.H.has a stable and happy marriage;he has two sons in college,both doing well.K.H.continues to smoke 1 pack per day;he has 50 pack-year history.K.H.tried marijuana once with his son but did not like

20、it.12/16/202218MEDICATION HISTORY（既往用药史）（既往用药史）Theodur 600 mg bid for 2 yearsTerbutaline inhaler 4 puffs qid and pm for 2 yearsVibramycin 100 mg qd for bronchitis x 10 daysWarfarin 3 mg qd,started 7 months agoAcetaminophen prn headacheALLERGIES（过敏史）（过敏史）None known12/16/202219PHYSICAL EXAMINATION（体格检

21、查）（体格检查）GEN:Middle aged man,in severe distressVS:BP 120/80,HR 100 reg,T 37.6,RR 32,Wt 80 kg,Ht 57HEENT:NormalCOR:Normal S1 and S2;no S3,S4 or murmursCHEST:Numerous rales,rhonchi,and wheezesABD:No organomegalyGU:WNLRECT:WNLEXT:NL DTRs,maculopapular rash on trunk and thighsNEURO:Oriented x 3,WNL12/16/

22、202220 RESULTS OF LABORATORY TESTS（实验室检查）（实验室检查）Na 140 Hct 55 Alb 4 K 4.0 Hgb 17.5 TBili.8 Cl 101 WBC 8.1Glu 95 Uric acid 7.4 HCO3 28 Plts 305kCa 8.8 BUN 37 Cr 1.2 P04 2.6AST 40 ALT 35 Mg 2.0 PT 25(INR=3)WBC differential:Neutrophils 4.8,bands 0,lymphs 3.0,monos.5,eos.12ABGs:pH 7.37,P02 55,PCO2 49PFT

23、s:pre-bronchodilator FEV1=2000 mL(50%of FVC),post-bronchodilator FEV1=2600 mL(65%of FVC)Gram stain of sputum sample was unsuitable due to numerous squamous epithelial cellsUrinalysis:WNLChest x-ray:Clear,no signs of pneumonia12/16/202221PHARMACY-RELATED PROBLEM LIST1.Chronic bronchitis in an acute e

24、xacerbation2.Drug allergy3.Depression4.Deep Vein ThrombosisPROBLEM 1.CHRONIC BRONCHITIS EXACERBATIONS:K.H.complains of SOB and increased sputum production.O:K.H.has a decreased FEV1,rales,rhonchi,wheezes,an increased respiratory rate,pulse,Hct and Hgb,and arterial blood gases that show an increased

25、PCO2 and a decreased oxygen.K.H.has a 50 pack-year smoking history.12/16/202222A:K.H.has a symptomatic exacerbation of his chronic bronchitis that requires treatment.Smoking is the most likely etiology of the chronic bronchitis,while a viral upper respiratory tract infection is probably the cause of

26、 the acute exacerbation since K.H.shows no signs of systemic bacterial infection.He has a normal WBC,he is afebrile,and his chest x-ray is clear.The use of antibiotics in this situation is controversial,although recent evidence suggests a benefit.Pre-bronchodilator and post-bronchodilator FEV1 show

27、reversible airway obstruction.The theophylline level is within the therapeutic range and there is no need to increase the dose.12/16/202223P:Give methylprednisolone 40-125 mg iv stat and continue q6h for 72 hours.Give aerosolized metaproterenol 4 puffs stat and 1 puff q 5 minutes until relief or app

28、earance of side effects.Continue oral theophylline.Begin oxygen 2 liters/minute via nasal prongs.Begin ampicillin 500 mg po qid.Monitor SOB,sputum production,FEV1,ABGs,chest auscultation,theophylline level,nausea,vomiting,pulse,blood glucose,serum potassium,blood pressure,and tremor.The goal is to d

29、ecrease morbidity and mortality associated with chronic bronchitis.Assess K.H.s ability to use his inhaler correctly and correct any problems.Provide a spacer if necessary.Explain the likely side effects of theophylline,steroids,and ampicillin.K.H.should discontinue smoking;refer him to a smoking ce

30、ssation clinic.12/16/202224实例二实例二 国内药历格式国内药历格式病例：患者病例：患者病例：患者病例：患者53 53 岁，女，糖尿病。胆囊切除术后岁，女，糖尿病。胆囊切除术后岁，女，糖尿病。胆囊切除术后岁，女，糖尿病。胆囊切除术后5d5d，在外科病房曾因低血糖而晕厥，在外科病房曾因低血糖而晕厥，在外科病房曾因低血糖而晕厥，在外科病房曾因低血糖而晕厥(一度失去知觉一度失去知觉一度失去知觉一度失去知觉)。3d 3d后她的体温升到后她的体温升到后她的体温升到后她的体温升到3838，24h 24h 后体温继续升高后体温继续升高后体温继续升高后体温继续升高到到到到38.538.

31、5 ，并有大量的黏稠浓痰。过去较主要的，并有大量的黏稠浓痰。过去较主要的，并有大量的黏稠浓痰。过去较主要的，并有大量的黏稠浓痰。过去较主要的病史是充血性心衰和慢性阻塞性肺病，每天抽烟病史是充血性心衰和慢性阻塞性肺病，每天抽烟病史是充血性心衰和慢性阻塞性肺病，每天抽烟病史是充血性心衰和慢性阻塞性肺病，每天抽烟一包。偶尔喝酒。无药物过敏史。一包。偶尔喝酒。无药物过敏史。一包。偶尔喝酒。无药物过敏史。一包。偶尔喝酒。无药物过敏史。12/16/202225体格检查：体温体格检查：体温体格检查：体温体格检查：体温38.538.5 ，脉搏，脉搏，脉搏，脉搏130130次次次次/分，呼吸分，呼吸分，呼吸分，

32、呼吸3030次次次次/分，血压分，血压分，血压分，血压110/60mmHg110/60mmHg。心脏、眼、耳、。心脏、眼、耳、。心脏、眼、耳、。心脏、眼、耳、鼻、喉检查均正常。鼻、喉检查均正常。鼻、喉检查均正常。鼻、喉检查均正常。胸部叩诊：左肺基底部有浊音；胸部听诊：肺胸部叩诊：左肺基底部有浊音；胸部听诊：肺胸部叩诊：左肺基底部有浊音；胸部听诊：肺胸部叩诊：左肺基底部有浊音；胸部听诊：肺左侧干性罗音；腹部伤口已愈合，无液体外溢，左侧干性罗音；腹部伤口已愈合，无液体外溢，左侧干性罗音；腹部伤口已愈合，无液体外溢，左侧干性罗音；腹部伤口已愈合，无液体外溢，无红肿；腹部检查无异常，其它均无异常。无红

33、肿；腹部检查无异常，其它均无异常。无红肿；腹部检查无异常，其它均无异常。无红肿；腹部检查无异常，其它均无异常。12/16/202226实验室检查：血红蛋白实验室检查：血红蛋白实验室检查：血红蛋白实验室检查：血红蛋白112g/L112g/L，白细胞计数，白细胞计数，白细胞计数，白细胞计数17.5109/L17.5109/L。电解质检查均正常。电解质检查均正常。电解质检查均正常。电解质检查均正常。尿细菌培养：尿细菌培养：尿细菌培养：尿细菌培养：1 1021 102葡萄球菌。痰涂片检查：葡萄球菌。痰涂片检查：葡萄球菌。痰涂片检查：葡萄球菌。痰涂片检查：大量革兰阴性杆菌，中度大量革兰阴性杆菌，中度大量

34、革兰阴性杆菌，中度大量革兰阴性杆菌，中度G(G()链球菌群，链球菌群，链球菌群，链球菌群，G G()杆菌，少量双球菌；少量白细胞，中度杆菌，少量双球菌；少量白细胞，中度杆菌，少量双球菌；少量白细胞，中度杆菌，少量双球菌；少量白细胞，中度表皮细胞。血和痰培养：未检出。表皮细胞。血和痰培养：未检出。表皮细胞。血和痰培养：未检出。表皮细胞。血和痰培养：未检出。胸部胸部胸部胸部X X光片：肺左下叶肺炎并有少量的胸膜积光片：肺左下叶肺炎并有少量的胸膜积光片：肺左下叶肺炎并有少量的胸膜积光片：肺左下叶肺炎并有少量的胸膜积液。液。液。液。12/16/202227诊断：诊断：诊断：诊断：吸入性肺炎（院内感染）

35、。吸入性肺炎（院内感染）。吸入性肺炎（院内感染）。吸入性肺炎（院内感染）。糖尿病（原有）。糖尿病（原有）。糖尿病（原有）。糖尿病（原有）。胆囊切除术后。胆囊切除术后。胆囊切除术后。胆囊切除术后。12/16/202228治疗计划：治疗计划：治疗计划：治疗计划：氨基糖苷类抗生素氨基糖苷类抗生素氨基糖苷类抗生素氨基糖苷类抗生素噻吩类抗生素噻吩类抗生素噻吩类抗生素噻吩类抗生素,或头孢类抗生素林可霉素。或头孢类抗生素林可霉素。或头孢类抗生素林可霉素。或头孢类抗生素林可霉素。吸氧（因氧分压低）。吸氧（因氧分压低）。吸氧（因氧分压低）。吸氧（因氧分压低）。监测血气，白细胞，胸片，血压，血糖。监测血气，白细胞

36、，胸片，血压，血糖。监测血气，白细胞，胸片，血压，血糖。监测血气，白细胞，胸片，血压，血糖。抗生素治疗疗程抗生素治疗疗程抗生素治疗疗程抗生素治疗疗程10-14d10-14d。12/16/202229讨论并整理成药历：讨论并整理成药历：S：糖尿病患者，胆囊切除术后糖尿病患者，胆囊切除术后糖尿病患者，胆囊切除术后糖尿病患者，胆囊切除术后5d5d。曾因低血。曾因低血。曾因低血。曾因低血糖晕厥。体温高，现有大量粘液状浓痰。曾经糖晕厥。体温高，现有大量粘液状浓痰。曾经糖晕厥。体温高，现有大量粘液状浓痰。曾经糖晕厥。体温高，现有大量粘液状浓痰。曾经患有充血性心衰和慢性患有充血性心衰和慢性患有充血性心衰和慢

37、性患有充血性心衰和慢性阻塞性肺病，有抽烟史。阻塞性肺病，有抽烟史。阻塞性肺病，有抽烟史。阻塞性肺病，有抽烟史。12/16/202230O：体温体温体温体温38.538.5 ，脉搏，脉搏，脉搏，脉搏130130次次次次/分，呼吸分，呼吸分，呼吸分，呼吸3030次次次次/分，血压分，血压分，血压分，血压110/60mmHg110/60mmHg。心脏、眼、耳、鼻、喉检查均正常。心脏、眼、耳、鼻、喉检查均正常。心脏、眼、耳、鼻、喉检查均正常。心脏、眼、耳、鼻、喉检查均正常。胸部叩诊：左肺基底部有浊音；胸部听诊：肺左侧干性胸部叩诊：左肺基底部有浊音；胸部听诊：肺左侧干性胸部叩诊：左肺基底部有浊音；胸部听

38、诊：肺左侧干性胸部叩诊：左肺基底部有浊音；胸部听诊：肺左侧干性罗音；腹部伤口已愈合，无液体外溢，无红肿；腹部检罗音；腹部伤口已愈合，无液体外溢，无红肿；腹部检罗音；腹部伤口已愈合，无液体外溢，无红肿；腹部检罗音；腹部伤口已愈合，无液体外溢，无红肿；腹部检查无异常，其它均无异常。查无异常，其它均无异常。查无异常，其它均无异常。查无异常，其它均无异常。实验室检查：血红蛋白实验室检查：血红蛋白实验室检查：血红蛋白实验室检查：血红蛋白112g/L112g/L，白细胞计数，白细胞计数，白细胞计数，白细胞计数17.5109/L17.5109/L。电解质检查均正常。电解质检查均正常。电解质检查均正常。电解质

39、检查均正常。尿细菌培养：尿细菌培养：尿细菌培养：尿细菌培养：1 1021 102葡萄球菌。痰涂片检查：大量革兰葡萄球菌。痰涂片检查：大量革兰葡萄球菌。痰涂片检查：大量革兰葡萄球菌。痰涂片检查：大量革兰阴性杆菌，中度阴性杆菌，中度阴性杆菌，中度阴性杆菌，中度G(G()链球菌群，链球菌群，链球菌群，链球菌群，G(G()杆菌，少量双杆菌，少量双杆菌，少量双杆菌，少量双球菌；少量白细胞，中度表皮细胞。血和痰培养：未检球菌；少量白细胞，中度表皮细胞。血和痰培养：未检球菌；少量白细胞，中度表皮细胞。血和痰培养：未检球菌；少量白细胞，中度表皮细胞。血和痰培养：未检出。出。出。出。胸部胸部胸部胸部X X光片：

40、肺左下叶肺炎并有少量的胸膜积液。光片：肺左下叶肺炎并有少量的胸膜积液。光片：肺左下叶肺炎并有少量的胸膜积液。光片：肺左下叶肺炎并有少量的胸膜积液。12/16/202231A:吸入性肺炎（院内感染）。吸入性肺炎（院内感染）。吸入性肺炎（院内感染）。吸入性肺炎（院内感染）。糖尿病（原有）。糖尿病（原有）。糖尿病（原有）。糖尿病（原有）。胆囊切除术后。胆囊切除术后。胆囊切除术后。胆囊切除术后。12/16/202232P:氨基糖苷类抗生素氨基糖苷类抗生素氨基糖苷类抗生素氨基糖苷类抗生素噻吩类抗生素，噻吩类抗生素，噻吩类抗生素，噻吩类抗生素，或或或或头孢类抗生素林可霉素。头孢类抗生素林可霉素。头孢类抗生

41、素林可霉素。头孢类抗生素林可霉素。吸氧（因氧分压低）。吸氧（因氧分压低）。吸氧（因氧分压低）。吸氧（因氧分压低）。监测血气，白细胞，胸片，血压，血糖。监测血气，白细胞，胸片，血压，血糖。监测血气，白细胞，胸片，血压，血糖。监测血气，白细胞，胸片，血压，血糖。抗生素治疗疗程抗生素治疗疗程抗生素治疗疗程抗生素治疗疗程10-14d10-14d。12/16/202233实例三实例三 我院药历格式我院药历格式12/16/202234患者基本信息12/16/202235入院诊断入院诊断SOAP格式格式用药分析用药分析12/16/202236药学监护药学监护12/16/202237药历记录的格式与要求药历记

42、录的格式与要求一般资料一般资料一般资料一般资料既往用药史既往用药史既往用药史既往用药史过敏史过敏史过敏史过敏史治疗原则与计划治疗原则与计划治疗原则与计划治疗原则与计划药物治疗日志药物治疗日志药物治疗日志药物治疗日志出院小结出院小结出院小结出院小结病人咨询和教育病人咨询和教育病人咨询和教育病人咨询和教育12/16/202238一般资料一般资料内容基本与病历相同，例如姓名、性别、年龄、内容基本与病历相同，例如姓名、性别、年龄、内容基本与病历相同，例如姓名、性别、年龄、内容基本与病历相同，例如姓名、性别、年龄、等一般项目，但作为药历，必须包括有正确的等一般项目，但作为药历，必须包括有正确的等一般项目

43、，但作为药历，必须包括有正确的等一般项目，但作为药历，必须包括有正确的身高及体重，因这两项与今后药物建议方案、身高及体重，因这两项与今后药物建议方案、身高及体重，因这两项与今后药物建议方案、身高及体重，因这两项与今后药物建议方案、剂量选择紧密相关。剂量选择紧密相关。剂量选择紧密相关。剂量选择紧密相关。12/16/202239既往用药史既往用药史应着重记载既往病史所记述疾病的药物选择应着重记载既往病史所记述疾病的药物选择应着重记载既往病史所记述疾病的药物选择应着重记载既往病史所记述疾病的药物选择及选择原因。及选择原因。及选择原因。及选择原因。12/16/202240过敏史过敏史发生过敏反应或不良

44、反应的药物名称发生过敏反应或不良反应的药物名称发生过敏反应或不良反应的药物名称发生过敏反应或不良反应的药物名称患者服用这种药物的原因患者服用这种药物的原因患者服用这种药物的原因患者服用这种药物的原因完整描述反应发生时的体征完整描述反应发生时的体征完整描述反应发生时的体征完整描述反应发生时的体征反应发生与用药时间的关系反应发生与用药时间的关系反应发生与用药时间的关系反应发生与用药时间的关系12/16/20224112/16/202242治疗原则与计划治疗原则与计划 临床药师在作出建议前必须充分了解现诊断及临临床药师在作出建议前必须充分了解现诊断及临临床药师在作出建议前必须充分了解现诊断及临临床药

45、师在作出建议前必须充分了解现诊断及临床上各项实验室检查结果，特别是与用药相关一床上各项实验室检查结果，特别是与用药相关一床上各项实验室检查结果，特别是与用药相关一床上各项实验室检查结果，特别是与用药相关一些主要脏器功能状态，然后提出完整治疗计划，些主要脏器功能状态，然后提出完整治疗计划，些主要脏器功能状态，然后提出完整治疗计划，些主要脏器功能状态，然后提出完整治疗计划，包括建议使用药物、剂量、给药途径，并需提出包括建议使用药物、剂量、给药途径，并需提出包括建议使用药物、剂量、给药途径，并需提出包括建议使用药物、剂量、给药途径，并需提出可能存在的药物相互作用，可能存在的药物相互作用，可能存在的药

46、物相互作用，可能存在的药物相互作用，预见预见预见预见可能会发生不良可能会发生不良可能会发生不良可能会发生不良反应，且尽可能需有定量监测指标。反应，且尽可能需有定量监测指标。反应，且尽可能需有定量监测指标。反应，且尽可能需有定量监测指标。12/16/202243药物治疗日志药物治疗日志与病历中的病程录相同步，且需与病程录中出与病历中的病程录相同步，且需与病程录中出与病历中的病程录相同步，且需与病程录中出与病历中的病程录相同步，且需与病程录中出现症状与体征描述相结合，现症状与体征描述相结合，现症状与体征描述相结合，现症状与体征描述相结合，逐日逐日逐日逐日记载病员用药记载病员用药记载病员用药记载病员

47、用药后疗效、不良事件及一些新出现症状与所用药后疗效、不良事件及一些新出现症状与所用药后疗效、不良事件及一些新出现症状与所用药后疗效、不良事件及一些新出现症状与所用药物相关性，及时地更新药物治疗，确保在整个物相关性，及时地更新药物治疗，确保在整个物相关性，及时地更新药物治疗，确保在整个物相关性，及时地更新药物治疗，确保在整个药疗过程中安全、有效、经济。药疗过程中安全、有效、经济。药疗过程中安全、有效、经济。药疗过程中安全、有效、经济。12/16/202244S S（subjective)subjective)即主观性资料即主观性资料即主观性资料即主观性资料OO（objective)objecti

48、ve)即客观性资料即客观性资料即客观性资料即客观性资料A A（analysis)analysis)即临床诊断即临床诊断即临床诊断即临床诊断P P（plan)plan)即治疗方案即治疗方案即治疗方案即治疗方案药物治疗日志内容药物治疗日志内容12/16/202245用药分析（药学诊断）用药分析（药学诊断）处方问题处方问题处方问题处方问题药物治疗评价相关问题药物治疗评价相关问题药物治疗评价相关问题药物治疗评价相关问题药物治疗的不良反应问题药物治疗的不良反应问题药物治疗的不良反应问题药物治疗的不良反应问题药学监护药学监护12/16/202246用药分析用药分析（药学诊断）（药学诊断）处方问题处方问题处

49、方问题处方问题剂量不足剂量不足剂量不足剂量不足剂量过大剂量过大剂量过大剂量过大疗程过长疗程过长疗程过长疗程过长疗程不足疗程不足疗程不足疗程不足给药的具体时间表不当给药的具体时间表不当给药的具体时间表不当给药的具体时间表不当 给药剂型或给药途径不当给药剂型或给药途径不当给药剂型或给药途径不当给药剂型或给药途径不当12/16/20224712/16/202248药物治疗评价相关问题药物治疗评价相关问题 未处置问题未处置问题未处置问题未处置问题 是否有必要使用预防性用药、继续用药或长期维持是否有必要使用预防性用药、继续用药或长期维持是否有必要使用预防性用药、继续用药或长期维持是否有必要使用预防性用药

50、、继续用药或长期维持用药用药用药用药 治疗反应不佳治疗反应不佳治疗反应不佳治疗反应不佳 适应证不明确或有疑问适应证不明确或有疑问适应证不明确或有疑问适应证不明确或有疑问 替代药物的选择替代药物的选择替代药物的选择替代药物的选择 重复治疗重复治疗重复治疗重复治疗 药动学评价药动学评价药动学评价药动学评价12/16/202249药物治疗的不良反应问题药物治疗的不良反应问题药物不良反应或不良事件药物不良反应或不良事件药物不良反应或不良事件药物不良反应或不良事件潜在的禁忌证潜在的禁忌证潜在的禁忌证潜在的禁忌证潜在的不良药物潜在的不良药物潜在的不良药物潜在的不良药物-饮食相互作用饮食相互作用饮食相互作用