糖皮质激素执业药师.pptx

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1、考纲目标糖皮质激素氢化可的松强的松地塞米松体内过程特点、药理作用、主要作用机制、临床应用、不良反应、禁忌证第1页/共69页主要内容激素的概念、来源及分类激素的概念、来源及分类糖皮质激素的作用、副作用及作用机制糖皮质激素的应用注意事项糖皮质激素的临床应用原则第2页/共69页激素(hormone)的定义激素是内分泌细胞释放的高效能有机化学物质，经体液传送后，对其他细胞或器官的功能起兴奋或抑制的调节作用。第3页/共69页激素的分类p按化学性质分类：含氮类、类固醇类p按来源分类：下丘脑、垂体、内分泌靶腺p按部位分类：正位、异位p按功能分类：水盐、物质、生长、生殖p按作用分类：促激素、靶腺激素第4页/共

2、69页第5页/共69页球状带球状带束状带束状带网状带网状带性激素性激素糖皮质激素糖皮质激素氢化可的松氢化可的松盐皮质激素盐皮质激素醛固酮醛固酮第6页/共69页肾上腺皮质激素来源l肾上腺皮质激素合成 肾上腺皮质细胞利用血中胆固醇合成C21甾体，属于类固醇激素（甾体激素），包括肾上腺糖皮质激素和盐皮质激素l人工合成的肾上腺皮质激素类药物两类与机体天然结构类似的药物，对肾上腺皮质激素结构进行改造的药物第7页/共69页第8页/共69页主要内容激素的概念、来源及分类糖皮质激素的作用、副作用及作用机糖皮质激素的作用、副作用及作用机制制糖皮质激素的应用注意事项糖皮质激素的临床应用原则第9页/共69页生理效应

3、：生理效应：影响物质代谢影响物质代谢药理作用：药理作用：抗炎、免疫抑制抗炎、免疫抑制激素激素第10页/共69页糖皮质激素是机体主要的升糖激素之一p刺激肝脏葡萄糖异生p抑制多种外周组织的葡萄糖利用p刺激肝糖原合成来促进糖原异生p增加肝糖原、肌糖原含量p减慢葡萄糖分解为COCO2 2的氧化过程p减少机体组织对葡萄糖的利用糖皮质激素的生理作用糖代谢糖皮质激素过多时，出现类固醇性糖尿病；糖皮质激素过多时，出现类固醇性糖尿病；糖皮质激素缺乏时则发生低血糖。糖皮质激素缺乏时则发生低血糖。第11页/共69页p 糖皮质激素促进蛋白质的分解代谢，抑制蛋白质的合成，导致负氮平衡p 长期过量的糖皮质激素可引起严重的

4、肌肉萎缩、骨质疏松、影响儿童生长发育糖皮质激素的生理作用蛋白质代谢第12页/共69页p 糖皮质激素直接或通过增强儿茶酚胺和生长激素 等的脂肪分解作用来促进脂肪分解、增加游离脂 肪酸并进入血中产生作用；p 因其升高血糖的作用，刺激胰岛素分泌，促进脂 肪合成，使身体内总的脂肪量增多。超生理剂量的糖皮质激素可改变身体脂肪的分布，形成满月脸和向心性肥胖。糖皮质激素的生理作用脂肪代谢第13页/共69页p皮质醇在生理情况下有较弱的盐皮质激素的作用，可通过糖皮质激素受体促进钠离子的再吸收和钾、钙、磷离子的排泌，即保钠排钾作用；p皮质醇过多时，大量皮质醇可使11-羟类固醇脱 氢酶的代谢能力达到饱和而与盐皮质激

5、素受体结合，促进肾远曲小管钠、钾离子交换而致水钠潴留、钾 离子丢失；p糖皮质激素引起钾离子丢失的另一个原因是因组 织蛋白质分解增强而促使钾离子从细胞内释放。糖皮质激素的生理作用水和电解质代谢第14页/共69页糖皮质激素的治疗作用 抗炎作用 免疫抑制作用 抗休克作用 抗毒素作用 其他作用第15页/共69页 稳定溶酶体膜：蛋白水解酶类释放，炎症反应 稳定肥大细胞膜：组胺等致炎物质释放，炎症 反应 抑制化学趋化作用：使中性粒、单核和巨噬细胞 移行至炎症区 炎症浸润 增强血管对儿茶酚胺的敏感性:血管收缩，渗出 抗炎作用抗炎作用抗炎作用抗炎作用第16页/共69页抑制感染性和非感染性炎症反应对抗物理、化学

6、、生理、免疫所致炎性反应减轻或防止急性炎症期的炎性渗出、水肿和炎症细胞浸润减轻和防止炎症后期的纤维化、粘连及疤痕形成第17页/共69页 但必须注意的是，炎症反应是机体的一种防御功能，炎症后期的反应也是组织修复的重要过程，故糖皮质激素在抑制炎症、减轻症状的同时，也降低了机体的防御和修复功能，可导致感染扩散和延缓创口愈合。第18页/共69页免疫抑制作用 抑制巨噬细胞对抗原的吞噬和处理 破坏淋巴细胞 干扰淋巴细胞的识别能力和阻止免疫活性细胞增殖 大剂量可抑制B B细胞转化为浆细胞 抗体生成 稳定肥大细胞膜 致炎物释放 过敏反应 第19页/共69页 动物实验表明，小剂量激素主要抑制细动物实验表明，小剂

7、量激素主要抑制细胞免疫；大剂量激素可干扰体液免疫，可能与胞免疫；大剂量激素可干扰体液免疫，可能与大剂量激素抑制了大剂量激素抑制了B B细胞转化成浆细胞的过程，细胞转化成浆细胞的过程，使抗体生成减少有关。近年研究还认为激素可使抗体生成减少有关。近年研究还认为激素可抑制某些与慢性炎症有关的细胞因子（抑制某些与慢性炎症有关的细胞因子（IL-2IL-2，IL-6IL-6和和TNF-TNF-等）的基因表达。等）的基因表达。第20页/共69页抗休克作用 扩张痉挛收缩的血管和加强心脏收缩 提高血管对某些缩血管活性物质的敏感性，使 微循环血流动力学恢复正常，改善休克状态 稳定溶酶体膜，减少心肌抑制因子的形成

8、提高机体对细菌内毒素的耐受力第21页/共69页 超大剂量的激素已广泛用于各种严重休克，特别是中毒性休克的治疗。其作用可能与激素的下列机制有关：稳定溶酶体膜，阻止或减少蛋白水解酶的释放，减少心肌抑制因子(myocardial-depressant factor，MDF)的形成，避免或减轻了由MDF引起的心肌收缩力下降、内脏血管收缩和网状内皮细胞吞噬功能降低等病理变化，阻断了休克的恶性循环。第22页/共69页抗内毒素作用 稳定溶酶体膜减少内源性致热原释放、降 低体温调节中枢对致热原的敏感性 与内毒素主要成分脂多糖结合，阻止其所 致的一系列病理变化第23页/共69页 糖皮质激素有迅速而良好的退热作用

9、，可用于严重中毒性感染如肝炎、伤寒、脑膜炎、急性血吸虫病、败血症及晚期癌症的发热。糖皮质激素的退热作用可能与其能抑制体温中枢对致热原的反应、稳定溶酶体膜、减少内源性致热原的释放有关。但是在发热诊断末明确前，不可滥用糖皮质激素，以免掩盖症状延误诊断。其他作用第24页/共69页AP=Actived Protein激活蛋白 糖皮质激素的作用机理：基因调控作用机制糖皮质激素的作用机理：基因调控作用机制第25页/共69页糖皮质激素作用机理其他学说非基因：细胞膜表面受体或细胞膜的物理、化学相互作用，数分钟出现效应炎症时淋巴细胞增多及相应受体表达增多与GR多态性有关 -GR：GC发挥活性 -GR：内源性GC

10、抑制物第26页/共69页主要内容激素的概念、来源及分类糖皮质激素的作用、副作用及作用机制糖皮质激素的应用注意事项糖皮质激素的临床应用原则糖皮质激素在风湿病中的应用第27页/共69页糖皮质激素副作用作用广泛，副作用亦多(双刃剑）p药源性激素增多p撤药综合征第28页/共69页类库欣氏综合征第29页/共69页第30页/共69页第31页/共69页第32页/共69页药源性肾上腺皮质功能亢进 物质代谢和水盐代谢紊乱向心性肥胖、满月脸、痤疮、多毛、向心性肥胖、满月脸、痤疮、多毛、乏力、低血钾、水肿、高血压、高血糖乏力、低血钾、水肿、高血压、高血糖第33页/共69页撤药综合征p原发疾病复发pHPAHPA轴受抑

11、，肾上腺皮质功能低下：低血压、低血糖、低血钾、低血钠、恶心、呕吐、腹泻、昏迷、高热p乏力、关节痛、肌痛第34页/共69页第35页/共69页其他常见副作用浮肿、高血钠、高血压、低血钾、肌无力、肌肉萎缩、浮肿、高血钠、高血压、低血钾、肌无力、肌肉萎缩、伤口愈合延迟。伤口愈合延迟。高血糖和糖尿病。高血糖和糖尿病。多毛、痤疮、多毛、痤疮、CushingCushing综合症（向心性肥胖和体重增加）综合症（向心性肥胖和体重增加）。低血钙血磷、骨质疏松及骨折、肱骨及股骨头缺血性坏低血钙血磷、骨质疏松及骨折、肱骨及股骨头缺血性坏死死诱发和加重各种感染。诱发和加重各种感染。使病毒性疾病加重。使病毒性疾病加重。抑

12、制胎儿、胚胎和儿童生长发育。抑制胎儿、胚胎和儿童生长发育。致畸（孕妇、哺乳期禁用）致畸（孕妇、哺乳期禁用）第36页/共69页诱发和加重溃疡病及穿孔。诱发和加重溃疡病及穿孔。诱发青光眼、白内障。诱发青光眼、白内障。诱发癫痫。诱发癫痫。停药反应：诱发肾上腺危象。停药反应：诱发肾上腺危象。反跳现象：突然停药或减量过快。反跳现象：突然停药或减量过快。紫癜和易出血倾向。紫癜和易出血倾向。女性月经紊乱。女性月经紊乱。胃肠道症状（恶心、呕吐）。胃肠道症状（恶心、呕吐）。胰腺炎。胰腺炎。良性颅内压升高。良性颅内压升高。其他常见副作用第37页/共69页禁 忌 症绝对禁忌症绝对禁忌症相对禁忌症相对禁忌症现正患严重

13、精神病和癫痫现正患严重精神病和癫痫（非（非AID所至）所至）活动性消化性溃疡活动性消化性溃疡新近胃肠吻合术新近胃肠吻合术角膜溃疡（非角膜溃疡（非AID所至）所至）抗菌药不能控制的抗菌药不能控制的 感染如感染如全身性霉菌感染全身性霉菌感染 糖尿病糖尿病 严重严重高血压高血压 结核结核 精神病史精神病史 银银屑病屑病第38页/共69页药物代谢动力学口服给药的吸收速度与其脂溶性程度成正比注射给药的吸收速度则与其水溶性程度成正比90%以上的糖皮质激素结合球蛋白和血浆白蛋白结合而无生物活性仅10%的游离部分具有生物活性在体内的分布无选择性，但炎性反应部位血流量及血管通透性增加，其药物浓度可高于其他部位第

14、39页/共69页特殊情况下的药代动力学特殊情况下的药代动力学-肝脏疾病肝脏疾病 肝脏疾病可影响强的松向强的松龙的转化，肝脏疾病可影响强的松向强的松龙的转化，但同时亦减少它的清除，总的效应是强的松龙浓但同时亦减少它的清除，总的效应是强的松龙浓度增加。度增加。肾脏疾病肾脏疾病 GCSGCS在慢性肾功能不全的病人中浓度增加在慢性肾功能不全的病人中浓度增加。老年人老年人 肝脏和肾脏对肝脏和肾脏对GCSGCS的清除与年龄成反比。的清除与年龄成反比。第40页/共69页特殊情况下的药代动力学特殊情况下的药代动力学-妊娠和哺乳妊娠和哺乳 胎盘可把强的松龙转化为无活性的强的松，母胎盘可把强的松龙转化为无活性的强

15、的松，母体血与脐带血强的松龙浓度之比为体血与脐带血强的松龙浓度之比为10:110:1；地塞米；地塞米松可顺利通过胎盘，母体血与脐带血浓度相似。松可顺利通过胎盘，母体血与脐带血浓度相似。强的松和强的松龙在母乳中的浓度较低强的松和强的松龙在母乳中的浓度较低,不到不到新生儿内源性皮质醇的新生儿内源性皮质醇的1/101/10。孕妇和哺乳期妇女可以应用强的松孕妇和哺乳期妇女可以应用强的松第41页/共69页 糖皮质激素类药物体内相互作用主要考虑以下相关因素：不良反应的叠加致溃疡药物：非甾体解热镇痛药致感染药物：免疫抑制剂，疫苗致高血糖药物：噻嗪类利尿药：致精神症状药物：三环类抗抑郁药致水肿药物：蛋白质同化

16、激素其他第42页/共69页联合用药对糖皮质激素代谢的影响GCGC增加清除增加清除%减少清除减少清除%甲泼尼龙甲泼尼龙 卡马西平卡马西平苯巴比妥苯巴比妥苯妥英苯妥英利福平利福平(哮喘者激素失效哮喘者激素失效)208208341341478478酮康唑酮康唑三乙酰竹桃霉素三乙酰竹桃霉素红霉素红霉素克拉霉素克拉霉素口服避孕药口服避孕药606050-7050-7050-7050-7050-7050-705050泼尼松泼尼松龙龙利福平利福平抗酸药抗酸药(减少生物利用度减少生物利用度)卡马西平卡马西平苯巴比妥苯巴比妥苯妥英苯妥英414179797676酮康唑酮康唑口服避孕药口服避孕药27275050第43

17、页/共69页主要内容激素的概念、来源及分类糖皮质激素的作用、副作用及作用机制糖皮质激素的应用注意事项糖皮质激素的临床应用原则糖皮质激素在风湿病中的应用第44页/共69页pWhypWhatpHow糖皮质激素第45页/共69页肾上腺皮质激素类药物在临床多种疾病的诊断和治疗应用较广泛不合理使用导致的不良后果 无指征广泛治疗 品种和剂量的错误选择 使用方法及疗程的不合理安排 给患者的健康乃至生命造成重大影响应规范使用及提高临床正确应用的水平 合理给药方案，避免或减少不良反应 保障患者用药安全，提高疗效及降低医药费用 正确掌握治疗原则及合理使用第46页/共69页糖皮质激素的临床应用替代疗法 用于急慢性肾

18、上腺皮质功能不全（肾上腺危象和艾迪生病）、垂体前叶功能减退、肾上腺次全切等n应用氢化可的松第47页/共69页自身免疫性疾病 自身免疫性疾病 异体器官移植手术后排斥反应过敏性疾病 过敏性疾病 支气管哮喘糖皮质激素的临床应用第48页/共69页严重感染抗休克肾脏疾病血液系统疾病脑水肿和急性脊髓损伤糖皮质激素的临床应用第49页/共69页糖皮质激素使用注意严格掌握适应症，防止滥用。尽量避免长期或大剂量用药。本类药物并没有抗微生物的作用、使用过程中要加用抗生素。长期使用时要使用促皮质素。儿童、妊妇尽量不用。病毒性疾病尽量不用，特殊情况要慎重。第50页/共69页糖皮质激素类药物使用注意从足量开始逐渐减量长期

19、用药应寻找最适合的最小维持量出现反跳现象应及时处理密切监测肾上腺糖皮质激素类药物的不良反应使用肾上腺盐皮质激素类药物也应注意适应症、严格掌握剂量及疗程。第51页/共69页激素类药物临床应用的基本原则 应用生理剂量作为替代治疗时，无明显不良反应。应用药理剂量时，不良反应多与疗程、剂量、用药种类、用法及给药途径等有密切关系。应注意药理剂量的不良反应第52页/共69页选用何种糖皮质激素p短效糖皮质激素(可的松):):对HPAHPA影响小,但作用弱,只适合肾上腺皮质功能不全的替代治疗p中效糖皮质激素(泼尼松):):适合自身免疫性疾病的治疗p长效糖皮质激素(地塞米松):):作用强,对HPAHPA影响大,

20、适合短期应用第53页/共69页 第54页/共69页视为未被抑制的情况 糖皮质激素使用少于 2 周；任意长的时间内每天接受小于0.1mg/kg的强 的松或相当剂量的其他糖皮质激素治疗，非 睡前单一剂量用药；慢性隔日交替糖皮质激素疗法很少抑制HPA 的功能。肾上腺轴被抑制与否的判断肾上腺轴被抑制与否的判断第55页/共69页 任何人接受每日20mg以上的强的松2周以上 任何病人在治疗中出现库欣综合征临床表现视为被抑制的情况第56页/共69页如何口服泼尼松?p夜间或睡前口服会破坏凌晨低谷,就不会产生8 8时的高峰p每日三次口服会严重扰乱生理激素分泌规律,长期用药损害HPAHPA轴第57页/共69页给药

21、方法p短期给药(疗程短于2 2周):):可以3 3次/日p长期给药:大剂量 2 2周内3 3次/日,以后改顿服p小剂量不应3 3次/日给药p隔日顿服:将两日激素合一起顿服,对HPAHPA轴影响小,但疗效差,不适合初期治疗第58页/共69页选择合适的给药方案p持续大剂量方案p大剂量冲击治疗p持续小剂量疗法p隔日疗法p局部给药甲强龙8001000mg,3-5天用于血管炎及SLE威胁生命的并发症安全,不抑制HPA轴,不产生骨质疏松,可出现头痛、高血压、高血糖、股骨头坏死最小的有效剂量不详320mg-100mg-1000mg副作用小,对生长抑制及HPA轴抑制小,库兴氏面容发生率低,对骨质疏松的发生率无

22、影响一般在疾病控制后选用没有单日给药疗效好强的松45mg/d 1w强的松7.5-10mg/d第59页/共69页围手术期用药p成人每天皮质醇分泌量5-25mg5-25mgp对一年以内应用激素长达几周且处于应激状态者应补充皮质激素p分娩、大手术时皮质醇生理分泌量7575150150毫克天,术后24244848小时恢复正常p术前给与100100毫克氢化可的松，术后每6 6小时一次，持续7272小时第60页/共69页糖皮质激素减量指征p病情已控制p对糖皮质激素治疗无反应p出现严重毒副作用p出现机会菌感染不能控制第61页/共69页糖皮质激素减量原则p疗程 1030mg 5-10mg/w20mg 2.5-

23、5mg/2-4w10mg 1mg/w第62页/共69页超长效糖皮质激素的评价p每月肌肉注射一次p此类药物均为地塞米松等长效激素缓释剂p既方便又可维持疗效,对基层医生有吸引力p药效维持一个月,同时HPAHPA轴受抑 p连续几次体内生理曲线呈直线，危害可想而知p局部应用尚可，不可长期反复使用第63页/共69页糖皮质激素是双刃剑p糖皮质激素是最强大的抗炎药和免疫抑制剂；p临床上应用最多的药物之一；p正是由于其强大的免疫抑制作用，在改变病理过程的同时也会导致副作用；p目前自身免疫性疾病患者生存期明显延长，只有少数患者死于原发病，而多数死于长期、大剂量药物使用后的并发症其中包括糖皮质激素。第64页/共6

24、9页糖皮质激素的作用副作用副作用药理作用药理作用第65页/共69页 特殊人群的激素应用问题1)儿童原则上不用激素、但高热病人、危及生命的病人应儿童原则上不用激素、但高热病人、危及生命的病人应酌情使用（如过敏性休克、大疱性表皮松解症、天疱疮酌情使用（如过敏性休克、大疱性表皮松解症、天疱疮等）。用激素要权衡利弊。等）。用激素要权衡利弊。2)老年人伴糖尿病、高血压、骨质疏松、心血管病变的病老年人伴糖尿病、高血压、骨质疏松、心血管病变的病人在非用激素不可的情况下一定要联合其它抗高血压药、人在非用激素不可的情况下一定要联合其它抗高血压药、胰岛素、补钙、补磷等治疗手段、并使用水钠潴留较少胰岛素、补钙、补磷

25、等治疗手段、并使用水钠潴留较少的激素。的激素。3)孕妇和哺乳期妇女不用激素、但危及病人生命时可考虑孕妇和哺乳期妇女不用激素、但危及病人生命时可考虑中止妊娠并加用激素。中止妊娠并加用激素。4)有活动性结核或其他传染病者要用激素时一定要加用抗有活动性结核或其他传染病者要用激素时一定要加用抗结核药或抗生素。结核药或抗生素。5)精神病病人和癫痫病人不用激素、但重症病人需抢救时精神病病人和癫痫病人不用激素、但重症病人需抢救时可以使用冲击疗法。可以使用冲击疗法。第66页/共69页使用糖皮质激素应注意以下事项(1)(1)患者尤其是老年患者在服用糖皮质激素时，应常规补患者尤其是老年患者在服用糖皮质激素时，应常

26、规补充钙剂和维生素充钙剂和维生素D D，以防止骨质疏松的发生。，以防止骨质疏松的发生。(2)(2)服用糖皮质激素期间应经常检测血糖，以便及时发现服用糖皮质激素期间应经常检测血糖，以便及时发现类固醇性糖尿病。类固醇性糖尿病。(3)(3)糖皮质激素的给药时间应定在早晨糖皮质激素的给药时间应定在早晨8 8时和下午时和下午4 4时，以时，以尽可能符合皮质激素的生理分泌规律。在撤药时，应采尽可能符合皮质激素的生理分泌规律。在撤药时，应采取逐渐减量的方式，以使自身的皮质功能得以逐渐恢复。取逐渐减量的方式，以使自身的皮质功能得以逐渐恢复。(4)(4)防止各种感染的发生，特别是防止多重感染的发生。防止各种感染的发生，特别是防止多重感染的发生。(5)(5)为减少对胃肠道的刺激，可在饭后服用，或加用保护为减少对胃肠道的刺激，可在饭后服用，或加用保护胃粘膜药物。胃粘膜药物。第67页/共69页 善用激素！善用激素！第68页/共69页感谢您的观看！第69页/共69页