心衰的诊断及鉴别诊断2015.10.ppt

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1、心力衰竭的诊断及鉴别心力衰竭的诊断及鉴别诊断诊断湛江农垦第二医院湛江农垦第二医院.内一科内一科陈存茂陈存茂2015-102015-101人体肺人体肺-体循环图体循环图2心力衰竭的病理生理心力衰竭的病理生理定义：各种心脏结构或功能性疾病导致心室充盈或射血功能受损，心排血量不能满足机体组织代谢需要，以肺循环和体循环淤血，器官、组织血液灌注不足为临床表现的一组综合征。3心力衰竭的分类心力衰竭的分类4 分级分级心力衰竭的严重程度通常采用美国纽约心脏病学会（心力衰竭的严重程度通常采用美国纽约心脏病学会（NYHA）的心功能分级方法的心功能分级方法1、级：心脏病患者日常活动量不受限制，一般活动不引起乏力、呼

2、吸困难等心衰症状。2、级：心脏病患者日常活动轻度受限，休息时无自觉症状，一般活动可引起乏力、呼吸困难等心衰症状。3、级：心脏病患者体力活动明显受限，低于平时一般活动即引起心衰症状。4、级：心脏病患者不能从事任何体力活动，休息状态下也可存在心衰症状，活动后加重。（6分钟步行试验分钟步行试验：简单易行，安全方便，通过评定慢性心衰患者的运动耐量评价心衰严重程度和疗效。要求患者在平直走廊里尽快行走，测定6分钟的步行距离，重度心衰150m，轻度心衰450m，中度心衰150-450m。）5病因病因（一）基本病因（一）基本病因1、原发性心肌损害原发性心肌损害：（1）缺血性心肌损害：缺血性心肌损害：冠心病心肌

3、缺血、心肌梗塞是引起心衰最常见病因之一。（2）心肌炎和心肌病：心肌炎和心肌病：以病毒性心肌炎和原发性扩张型心肌病最为常见。（3）心肌代谢障碍性疾病：心肌代谢障碍性疾病：以糖尿病心肌病最为常见，其他如甲亢或甲减的心肌病，心肌淀粉样变性。2、心脏负荷过重：心脏负荷过重：（1）压力负荷（后负荷）压力负荷（后负荷）过重：见于高血压、主动脉瓣狭窄、肺动脉高压、肺动脉瓣狭窄等左右心室收缩期射血阻力增加的疾病。（2）容量负荷（前负荷）容量负荷（前负荷）过重：见于心脏瓣膜关闭不全，血液反流及左右心或动静脉分流性先天性心血管病。亦见于全身循环血量增多的疾病如慢性贫血、甲亢、围生期心肌病等。6（二）诱因诱因 1、

4、感染：感染：呼吸道感染是最常见、最重要的诱因，感染性心内膜炎也常见，隐匿而易漏诊。（连续发热1周考虑感染性心内膜炎可能）2、心律失常：心律失常：房颤最常见，也是诱发心力衰竭最重要因素。3、血容量增加：血容量增加：如钠盐摄入过多，静脉输液过多过快。4、过度体力消耗或情绪激动：过度体力消耗或情绪激动：如妊娠后期及分娩过程，暴怒。5、治疗不当：治疗不当：如不恰当停用利尿药及降血压药。6、原有心脏病加重或合并其他疾病：原有心脏病加重或合并其他疾病：如冠心病发生心梗，风湿性心脏病出现风湿活动，合并甲亢或者贫血。7慢性左心衰的临床症状及体征慢性左心衰的临床症状及体征1、症状症状（以肺循环淤血及心排血量减低

5、）（1）不同程度的呼吸困难：不同程度的呼吸困难：劳力性呼吸困难：最早出现端坐呼吸夜间阵发性呼吸困难：心源性哮喘急性肺水肿：最严重（2）咳嗽、咳痰、咯血咳嗽、咳痰、咯血（3）乏力、疲倦、运动耐量减低、头晕、心慌乏力、疲倦、运动耐量减低、头晕、心慌（4）少尿及肾功能损害症状：少尿及肾功能损害症状：严重心衰时肾血流量首先减少2、体征：体征：（1）肺部湿罗音：肺部湿罗音：侧卧位时下垂一侧湿罗音较多。（2）心脏体征：心脏体征：心脏扩大，相对性二尖瓣关闭不全的反流性杂音、肺动脉瓣区第二心音亢进及舒张期奔马律。8慢性右心衰的临床症状及体征慢性右心衰的临床症状及体征1、症状症状（以体循环淤血为主要表现）（1）

6、消化道症状：消化道症状：胃肠道及肝淤血引起腹胀、食欲不振、恶心、呕吐等是最常见（2）劳力性呼吸困难劳力性呼吸困难2、体征体征（1）水肿：水肿：一般从低位开始，也可表现胸腔积液，双侧多见。（2）颈静脉征：颈静脉征：颈静脉搏动增强、充盈、怒张，肝颈静脉反流征阳性。（3）肝肿大：肝肿大：持续性右心衰可致心源性肝硬化。（4）心脏体征：心脏体征：除基础心脏病体征外，可出现三尖瓣关闭不全的反流性杂音。9辅助检查辅助检查（一）实验室检查实验室检查1、利钠肽：利钠肽：常用BNP及NT-proBNP，未经治疗者利钠肽正常可排除心衰，已接受治疗者利钠肽水平高则提示预后差，但左心室肥厚、心动过速、心肌缺血、肺动脉栓

7、塞、COPD，等缺氧状态、肾功能不全、肝硬化、感染、败血症、高龄等均可引起利钠肽增高，特异性不高。2、肌钙蛋白：肌钙蛋白：严重心衰可轻度升高，更重要目的是明确是否存在急性冠脉综合征3、常规检查：常规检查：血常规、尿常规、肝肾功能、血糖、血脂、电解质及甲功。（二）心电图：心电图：心衰无特异性心电图表现。（三）影像学检查影像学检查1、x线检查：线检查：确诊左心衰肺水肿的主要依据，并有助心衰与肺部疾病鉴别。Kerley B线是慢性肺淤血特征性表现。2、超声心动图：超声心动图：最主要仪器检查（1）收缩功能：以收缩末及舒张末的容量差计算LVEF（左心室射血分数，正常值50%）作为收缩性心衰诊断指标。10

8、（2）舒张功能：E峰：心动周期中舒张早期心室充盈速度最大值 A峰：心动周期中舒张晚期心室充盈速度最大值 E/A比值正常人1.2，15提示存在舒张功能不全3、放射性核素检查放射性核素检查4、心脏核磁共振心脏核磁共振5、冠脉造影冠脉造影11心力衰竭的鉴别诊断心力衰竭的鉴别诊断1、支气管哮喘（1）心源性哮喘：多见于器质性心脏病，发作时必须坐起，重症者肺部有干湿性啰音，甚至咳粉红色泡沫痰。（2）支气管哮喘：多见于青少年有过敏史，发作时双肺可闻及典型哮鸣音，咳出白色粘液痰后呼吸困难减轻。BNP水平对鉴定两者有较大意义。2、心包积液、缩窄性心包炎3、肝硬化腹水伴下肢水肿 除基础心脏病体征有助鉴别外，非心源性肝硬化不会出现颈静脉怒张等上腔静脉回流受阻的体征。12谢谢！谢谢！13