血脂治疗新循证概要讲课讲稿.ppt

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1、血脂治疗新循证概要针对特定的高危患者群，使他汀应用范围针对特定的高危患者群，使他汀应用范围更广泛更广泛 ACS ACS，老年人，糖尿病，高血压，老年人，糖尿病，高血压不仅仅与安慰剂对照不仅仅与安慰剂对照 与常规治疗或活性药物对照与常规治疗或活性药物对照 早期研究与安慰剂相比早期研究与安慰剂相比证实他汀可降低死亡率和心血管事件发生率证实他汀可降低死亡率和心血管事件发生率19944S 1995WOSCOPS1996CARE1998AFCAPS/TexCAPSLIPID2001MIRACL2002HPSPROSPERALLHAT LLT2003ASCOT-LLA2004PROVE ITALLIANC

2、ECARDSA to Z2005TNT IDEAL 在已接受现代治疗的稳定型冠心病患者在已接受现代治疗的稳定型冠心病患者 证实了更积极的他汀治疗能进一步获益证实了更积极的他汀治疗能进一步获益 证实了他汀在卒中二级预防的作用证实了他汀在卒中二级预防的作用 首次证实了他汀治疗可以逆转斑块首次证实了他汀治疗可以逆转斑块 2006SPARCLASTEROID2009 COSMOS 他汀他汀15年的不懈探索，年的不懈探索，奠定其抗动脉粥样硬化的重要地位奠定其抗动脉粥样硬化的重要地位荟萃分析的结果荟萃分析的结果 58项临床试验（治疗者项临床试验（治疗者76359；安慰者；安慰者71962）第第1年年11(

3、4-18)第第2年年24(17-30)第第3-5年年33(28-37)第第6年以后年以后36(26-45试验时间试验时间 危险性降低（危险性降低（%）减少主要冠脉事件减少主要冠脉事件减少冠心病死亡率减少冠心病死亡率减少冠脉手术减少冠脉手术(PTCA/CABG)需求需求减少中风减少中风减少总死亡率减少总死亡率丰富循证依据表明：丰富循证依据表明：应用他汀类药物治疗明确获益应用他汀类药物治疗明确获益他汀防治冠心病的作用机制他汀防治冠心病的作用机制病理改变病理改变稳定斑块稳定斑块消退斑块消退斑块病理生理改变病理生理改变胆固醇胆固醇(LDL-C)下降下降炎症降低炎症降低瑞舒伐他汀的主要循证证据瑞舒伐他汀

4、的主要循证证据上游预防：防斑块产生上游预防：防斑块产生JUPITERJUPITER研究；研究；中游预防：防斑块进展中游预防：防斑块进展METEORMETEOR研究研究防治并举：促斑块消退防治并举：促斑块消退ASTEROID ASTEROID 研研究究、COSMOSCOSMOS研究研究JUPITER他汀类用于一级预防的证明：他汀类用于一级预防的证明：评价瑞舒伐他汀的干预性研究评价瑞舒伐他汀的干预性研究Justification for the Use of statins in Primary prevention:an Intervention Trial Evaluating Rosuvas

5、tatinRidker P et al.N Eng J Med 2008;359:2195-2207 3.5年年安慰剂安慰剂瑞舒伐他汀瑞舒伐他汀 20 mg随机分组随机分组N=15000入组入组4周周入选患者入选患者n15,000名男性名男性(年龄年龄50岁岁)和女性和女性(年龄年龄60岁岁)n无心肌梗死、卒中或动脉血运重建无心肌梗死、卒中或动脉血运重建的病史的病史nLDL-C(130 mg/dL 3.36 mmol/L)，但通过测定，但通过测定CRP升高升高(2.0 mg/L)判定炎症反应增加，有判定炎症反应增加，有CHD风险的受试者风险的受试者主要终点主要终点n随机分组后首次发生主要心血管

6、事件的随机分组后首次发生主要心血管事件的时间时间(心血管死亡、卒中、心肌梗死、因心血管死亡、卒中、心肌梗死、因不稳定性心绞痛或动脉血运重建住院不稳定性心绞痛或动脉血运重建住院)次要终点次要终点 n包括评价全部死亡、非心血管死亡、发包括评价全部死亡、非心血管死亡、发生生2型糖尿病、静脉血栓事件、骨折和耐型糖尿病、静脉血栓事件、骨折和耐受性受性长期、随机、双盲、安慰剂对照、平行组、多国参与的研究长期、随机、双盲、安慰剂对照、平行组、多国参与的研究JUPITER研究研究设计：JUPITER：在低危患者中再次证实降在低危患者中再次证实降LDL-C价值价值无心梗、卒中、血运重建史无心梗、卒中、血运重建史

7、 LDL-C 130 mg/dL，Hs-CRP 2 mg/L瑞舒伐他汀瑞舒伐他汀20mg主要终点事件降低主要终点事件降低44%LDL-C 降至降至55 mg/dLJACC 2008;51(15):1512-15242008年年ACC/ADA共识：为防治动脉粥样硬化共识：为防治动脉粥样硬化,理论上所有人应控制理论上所有人应控制LDL-C在在50mg/dL 动物和人体的饮食和药物干预试动物和人体的饮食和药物干预试验显示，验显示，LDL-C降低的幅度与动脉降低的幅度与动脉粥样硬化病变的稳定和逆转有关，粥样硬化病变的稳定和逆转有关，这进一步支持了这进一步支持了LDL-C“低一点，低一点，好一些好一些”

8、的观点，特别是在已经明的观点，特别是在已经明确确CVD的患者中。的患者中。理论上，所有人都应该将理论上，所有人都应该将LDL-C维持在维持在50mg/dL的的“新生儿新生儿”水平，水平，以预防动脉粥样硬化，以预防动脉粥样硬化，CVD患者也患者也应该控制在类似低的水平。应该控制在类似低的水平。Brunzell JD,et al.J Am Coll Cardiol.2008;51(15):1512-24 METEOR评价瑞舒伐他汀治疗对颈动脉内膜评价瑞舒伐他汀治疗对颈动脉内膜-中膜中膜厚度的影响厚度的影响Measuring Effects on Intima Media Thickness:an

9、Evaluation Of RosuvastatinCrouse JR III,et al.Effect of rosuvastatin on Progression of carotid intima-media thickness in low-risk individuals with subclinical atherosclerosis:the METEOR trial.JAMA 2007;297:(doi:10.1001/jama.297.12.joc70024)无无 CHD 症状的患者症状的患者(n=984)IMT 最大值最大值 1.23.5 mm中度的高胆固醇血症中度的高胆固醇

10、血症男性男性(年龄介于年龄介于 45-70 岁岁)女性女性(年龄介于年龄介于 55-70 岁岁)METEOR-研究设计研究设计瑞舒伐他汀瑞舒伐他汀 40mg(n=702)安慰剂安慰剂(n=282)CIMT血脂血脂 安全性安全性CIMT安全性安全性血脂血脂安全性安全性CIMT血脂血脂 安全性安全性血脂血脂安全性安全性 CIMT安全性安全性CIMT安全性安全性随访随访:周数周数:16 405661372683995210651178129113104筛选筛选/符合标准符合标准 24 32Crouse JR et al.Cardiovasc Drugs Ther 2004;18:231238CIMT

11、=颈动脉内膜颈动脉内膜-中膜厚度中膜厚度 METEOR 主要终点主要终点:颈动脉颈动脉 12 个部位个部位 IMT 最大值的变化速率最大值的变化速率瑞舒伐他汀与安慰剂相比瑞舒伐他汀与安慰剂相比时间时间(年年)颈动脉颈动脉 12 个部位个部位 IMT 的变化的变化(mm)-0.01+0.010.00+0.0221+0.03进展进展逆转逆转P=NS(可定和零斜率比较可定和零斜率比较安慰剂安慰剂+0.0131 mm/yr(n=252)瑞舒伐他汀瑞舒伐他汀 40 mg-0.0014 mm/yr(n=624)P0.0001(可定和安慰剂比较可定和安慰剂比较)安慰剂安慰剂;CIMT 的变化的变化(95%C

12、I)瑞舒伐他汀瑞舒伐他汀 40mg;CIMT 的变化的变化(95%CI)Crouse JR,et al.JAMA 2007;297:(doi:10.1001/jama.297.12.joc70024)由于由于METORMETOR研究的结论，研究的结论，FDA FDA 批准了新的可定适应证批准了新的可定适应证:缓动脉粥样硬化进展缓动脉粥样硬化进展1111月月.9.9日日,2007,2007ASTEROID 研研究究A Study To Evaluate the effect of Rosuvastatin On Intravascular ultrasound-Derived coronary

13、atheroma burden血管内超声评价瑞舒伐他汀治疗血管内超声评价瑞舒伐他汀治疗对冠状动脉粥样硬化病变的影响研究对冠状动脉粥样硬化病变的影响研究Reference:Nissen S et al.Effect of very high-intensity statin therapy on regression of coronary atherosclerosis.The ASTEROID trial.JAMA 2006;295(13):1556-1565.注：瑞舒伐他汀 40mg 未在中国申请注册ASTEROID 研究设计研究设计瑞舒伐他汀瑞舒伐他汀 40 mg(具有可评价的一系列具有

14、可评价的一系列 IVUS 检查结果患者，检查结果患者，n=349)入选患者入选患者血管造影确诊血管造影确诊 CAD 的患者的患者目标冠状动脉：目标冠状动脉：-管腔直径减少管腔直径减少 50 -病变节段病变节段 40mm对胆固醇水平无特殊要求对胆固醇水平无特殊要求18 岁岁随访随访:周次周次:血脂检测血脂检测 血脂检测血脂检测耐受性耐受性IVUS血脂检测血脂检测耐受性耐受性血脂血脂耐受性耐受性耐受性耐受性耐受性耐受性耐受性耐受性 162031342653965276587899110104入选条件入选条件评价评价CAD=冠状动脉疾病；冠状动脉疾病；PCI=经皮冠状动脉介入经皮冠状动脉介入;IVU

15、S=血管内超声血管内超声IVUS血脂检测血脂检测注：瑞舒伐他汀注：瑞舒伐他汀 40mg 未在中国申请注册未在中国申请注册研究终点研究终点主要研究终点主要研究终点 通过通过 IVUS 评估的两项终点：评估的两项终点：所评估的所评估的整段整段动脉中动脉粥样硬化病变体积百分比动脉中动脉粥样硬化病变体积百分比（PAV）的变化）的变化病情病情最严重的最严重的 10mm 节段节段中动脉粥样硬化病变总中动脉粥样硬化病变总体积（体积（TAV）变化）变化次要研究终点次要研究终点采用采用 IVUS 评价时，所评估的评价时，所评估的整段整段动脉动脉 TAV 变化变化血脂及脂蛋白水平自基线的百分比变化血脂及脂蛋白水平

16、自基线的百分比变化PAV=动脉粥样硬化斑块体积百分比动脉粥样硬化斑块体积百分比,TAV=动脉粥样硬化斑块总体积动脉粥样硬化斑块总体积 Ref:Nissen S et al.JAMA 2006;295(13):1556-1565.注：瑞舒伐他汀注：瑞舒伐他汀 40mg 未在中国申请注册未在中国申请注册基线水平基线水平(mmol/L)基线基线 水平水平(mg/dL)1.143.1HDL-C1.7152.2总甘油三脂总甘油三脂(TG)5.3204.0总胆固醇总胆固醇(TC)3.4130.4LDL-C平均的基线血脂水平平均的基线血脂水平Ref:Nissen S et al.JAMA 2006;295(

17、13):1556-1565.注：瑞舒伐他汀注：瑞舒伐他汀 40mg 未在中国申请注册未在中国申请注册LDL-C=低密度脂蛋白胆固醇；低密度脂蛋白胆固醇；HDL-C=高密度脂蛋白胆固醇；高密度脂蛋白胆固醇；TC=总胆固醇总胆固醇#在整个治疗期间以时间进行均数加权在整个治疗期间以时间进行均数加权*p0.001-60-50-40-30-20-100102030LDL-CHDL-CTCLDL-C/HDL-C自基线变化的百分比自基线变化的百分比(%)-53%15%-34%*-59%*LDL-C、HDL-C、TC、以及以及 LDL-C/HDL-C 之比的百分比变化之比的百分比变化#Ref:Nissen S

18、 et al.JAMA 2006;295(13):1556-1565.注：瑞舒伐他汀注：瑞舒伐他汀 40mg 未在中国申请注册未在中国申请注册终点分析：动脉粥样硬化终点分析：动脉粥样硬化病变病变体积百分比体积百分比(PAV)的的中中位数变化位数变化*p0.001，与基线值相比的差异，与基线值相比的差异，Wilcoxon 符号秩和检验符号秩和检验-0.9-0.8-0.7-0.6-0.5-0.4-0.3-0.2-0.10动脉粥样硬化动脉粥样硬化病变病变体积百分比的体积百分比的中位中位数数自基线变化的百分比自基线变化的百分比 (%)-7.9*Ref:Nissen S et al.JAMA 2006;

19、295(13):1556-1565.注：瑞舒伐他汀注：瑞舒伐他汀 40mg 未在中国申请注册未在中国申请注册-10-9-8-7-6-5-4-3-2-10病变最严重的病变最严重的 10mm 节段中节段中动脉粥样硬化病变体积变化动脉粥样硬化病变体积变化中位数中位数校正校正的动脉粥样硬化病变的动脉粥样硬化病变总体积中位数总体积中位数自基线变化的百分比自基线变化的百分比 (%)-9.1*-6.8*p0.001，与基线值相比的差异，与基线值相比的差异，Wilcoxon符号秩和检验符号秩和检验Ref:Nissen S et al.JAMA 2006;295(13):1556-1565.终点分析：关键终点分

20、析：关键 IVUS 参数的变化参数的变化注：瑞舒伐他汀注：瑞舒伐他汀 40mg 未在中国申请注册未在中国申请注册ASTEROID 研究研究中采用中采用 IVUS 显示瑞舒伐他显示瑞舒伐他汀治疗的动脉粥样硬化病变消退的实例汀治疗的动脉粥样硬化病变消退的实例图像由 Cleveland 临床血管内超声中心实验室授权注：瑞舒伐他汀 40mg 未在中国申请注册ASTEROID与与REVERSAL研究研究REVERSAL研究：研究：阿托伐他汀阻断动脉粥样硬化进展阿托伐他汀阻断动脉粥样硬化进展阿托伐他汀阿托伐他汀80mg/日日普伐他汀普伐他汀40mg/日日P3ULN 的发生率的发生率(%)瑞舒伐他汀安全性良

21、好瑞舒伐他汀安全性良好 ALT 正常上限的正常上限的 3 倍倍:LDL-C 的降低程度的降低程度ALT 持续升高：持续升高：ALT 连续两次连续两次 3 倍正常上限倍正常上限Brewer H Am J Cardiol 2003;92(Suppl):23K29KDavidson M Exp Opin Drug Saf 2004;3(6):547-5570.00.51.01.52.02.53.0203040506070LDL-C 的降低幅度的降低幅度(%)CK 10 ULN的发生率的发生率(%)西立伐他汀西立伐他汀(0.2,0.3,0.4,0.8 mg)瑞舒伐他汀瑞舒伐他汀(5,10,20,40

22、mg)普伐他汀普伐他汀(20,40 mg)阿托伐他汀阿托伐他汀(10,20,40,80 mg)辛伐他汀辛伐他汀(40,80 mg)Brewer H Am J Cardiol 2003;92(Suppl):23K29KDavidson M Exp Opin Drug Saf 2004;3(6):547-557瑞舒伐他汀安全性良好瑞舒伐他汀安全性良好CK 10 x 正常上限正常上限:LDL-C 降低的程度降低的程度总总 结结LDL-C是动脉粥样硬化进程的重要致病因子是动脉粥样硬化进程的重要致病因子研究证实：他汀治疗可延缓研究证实：他汀治疗可延缓/阻断斑块的进展，阻断斑块的进展，甚至逆转斑块甚至逆转斑块瑞舒伐他汀是首个被验证在亚洲人群中常规剂瑞舒伐他汀是首个被验证在亚洲人群中常规剂量治疗即可真正逆转斑块的他汀量治疗即可真正逆转斑块的他汀动脉斑块的真正逆转，源自动脉斑块的真正逆转，源自LDL-C的有效降低的有效降低和和HDL-C的适度升高的适度升高此课件下载可自行编辑修改，仅供参考！此课件下载可自行编辑修改，仅供参考！感谢您的支持，我们努力做得更好！谢谢感谢您的支持，我们努力做得更好！谢谢