急诊儿科常见病应急处置.ppt

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1、急诊儿科常见病急诊儿科常见病应急处置应急处置施红波施红波急诊科原则1、抢救为先的原则，医护人员人人能掌握徒手心肺复苏术，人人会使用急救医疗器械，熟悉不同危重病人的抢救程序，如中毒的抢救程序、心肺脑复苏程序、休克抢救程序、左心衰竭抢救程序等。病儿急诊后能在较短的时间内得到抢救，为病儿的最终抢救成功赢得宝贵时间。2、及时沟通的原则，儿科急诊病儿数量多，医护人员压力大，病儿家属心情急躁，是矛盾较突出的地方，在抢救的同时应及时与病儿家属及时沟通，使家属了解患儿的病情给预后，使病儿家属有一定的心理预期，避免不必要的纠纷和误会。3、会诊及时的原则，对危重患儿要坚持三级医师负责制及时请上级医师会诊，有外科或

2、其他科得可疑问题是要尽快组织相关人员会诊，以排除相关疾病，避免误诊和漏诊。4、诊断留有余地原则，在抢救的同时尽可能完善相关辅助检查，以明确诊断，或为拟定诊断提供确切的依据，诊断难以明确的先下症状诊断，或诊断涵盖面广些，以免误诊或引起纠纷。5、及时转诊的原则，生命体征稳定，有住院指征者应尽快转入病房，使外科或其他科的病儿即使转入相应科室。急诊病人的特点急诊病人的特点 1 处于疾病的早期阶段，不确定因素多；2 危重病人在做出明确诊断前就要给予医疗干预；3 来诊病人常以某种症状或体征为主导，而不是以某种病为主导；4 病情轻重相差甚大，从伤风感冒到心跳呼吸骤停；5 病人和家属对缓解症状和稳定病情的期望

3、值高。急诊医师面试考题急诊医师面试考题如何判定患如何判定患儿儿病情的轻重？病情的轻重？急诊如何处置及与家长急诊如何处置及与家长如何如何沟通？沟通？如何判定患如何判定患儿儿病情的轻重？病情的轻重？答：用生命体征来判断病情轻重。答：用生命体征来判断病情轻重。包括：体温、脉搏、呼吸、血压、意识状态、包括：体温、脉搏、呼吸、血压、意识状态、末梢循环末梢循环(CRT)、血糖、血糖等。等。体温体温 正常体温正常体温 3637.4 3637.4 低低 热热 37.538 37.538 中度发热中度发热 38.139 38.139 高高 热热 39.141 39.141 超超 高高 热热 41 41 以上以上

4、 血压低值标准（收缩压）1月 60 mmHg1月-1岁 70 mmHg1-10岁 70+2年龄 mmHg10岁 90 mmHg 高血压标准1月 90/60 mmHg1月-1岁 100/60 mmHg学龄前 110/70mmHg学龄期 120/80mmHg 各年龄小儿的呼吸、脉搏各年龄小儿的呼吸、脉搏：年年龄呼吸呼吸脉搏脉搏呼吸：脉搏呼吸：脉搏新生儿40-45120-1401:31岁30-40110-1301:3-1:41-3岁25-30100-1201:3-1:44-7岁20-2580-1001:48-14岁18-2079-901:4需快速做心肺功能评价的指征呼吸次数60次/分或节律改变心率快

5、或慢：儿童8岁 80次/分或180次/分 儿童8岁 60次/分或160次/分呼吸做功增加（吸气性三凹、鼻翼煽动、呻吟）青紫或血红蛋白氧饱和度降低清醒程度的改变（异常激惹或嗜睡或对家长无反应）其他：惊厥，发热伴瘀点，创伤，大面积烧伤等血气指标的临床意义血气指标的临床意义项目目正常范正常范围有重要有重要临床影床影响响病情危重病情危重PH7.35-7.457.30-7.50以外7.20以下PaO2（mmHg）80-10060以下40以下PaCO2（mmHg）35-4530-50以外急性60以上慢性80以上BE（mmol/L）3-6以下-15以下呼吸衰竭分类：呼吸衰竭分类：呼吸衰竭以血气分析指标来判断

6、：传统上呼吸衰竭分两型：在水平面，安静，不吸氧状态下I型呼吸衰竭：即低氧血症型呼吸衰竭，缺氧而无二氧化碳潴留，PaO260mmHg，PaCO2正常或降低。II型呼吸衰竭：低氧血症和高碳酸血症同时存在，PaO260mmHg，PaCO250mmHg。其他分类：按发病机制：通气性呼吸衰竭(II)；换气性呼吸衰竭(I)按发病部位：中枢性呼吸衰竭；周围性呼吸衰竭血糖的正常浓度：3.9-6.1mmol/L应激性高血糖 大于8.3mmol/L低血糖：小于2.8mmol/L小儿意识状态从正常到减退可分AVPU四级：清醒(alert)对声音有反应(responsive to voice)对疼痛有反应(respo

7、nsive to painful)无反应(unresponsive)GlasgowGlasgow评分评分(15(15分）分）评评分分睁眼睁眼 最佳运动反应最佳运动反应 最佳语言反应最佳语言反应 0-2y 2-5y 5y6自发自发5因去除局部疼痛而因去除局部疼痛而动动微笑发声微笑发声 单词短语单词短语 定向说话定向说话4自发自发 因疼痛而屈曲回缩因疼痛而屈曲回缩哭闹可安慰哭闹可安慰 词语不当词语不当 交谈交谈,定向障碍定向障碍3声音刺激声音刺激 因疼痛而屈曲反应因疼痛而屈曲反应(去皮层去皮层)持续哭叫持续哭叫 持续哭叫持续哭叫 不能交谈不能交谈,不成句不成句2疼痛刺激疼痛刺激 因疼痛而伸展反应因

8、疼痛而伸展反应(去大脑去大脑)呻吟不安呻吟不安 呻吟不安呻吟不安 出声不成句出声不成句,呻吟呻吟1刺激后无反应刺激后无反应 无运动反应无运动反应无反应无反应 无反应无反应 无语言反应无语言反应正常人：15分轻度意识障碍：12-14分中度意识障碍：9-11分昏迷：3-8分急诊医师处理程序急诊医师处理程序1：严重度如何严重度如何-以死亡可能来看？以死亡可能来看？将将病人分为病人分为3类类：a高度可能性 即危重（critical）病人，必须立即给予医疗干预。b中度可能性 即一般急症（emergent）病人，占急诊大多数，短时间内没有生命危险，但不可掉以轻心。c低度可能性 即非急症（non-urgen

9、t）病人，病情稳定，可以稍缓处理。2：需要需要立即采取稳定病情或缓解症状的干预立即采取稳定病情或缓解症状的干预措施是哪些？措施是哪些？在做出明确诊断前就给予对症治疗，这是急诊科医师有别于其它专科医师之处。比如出血的病人先止血，疼痛的病人先止痛，气促的病人先给氧，燥狂的病人先镇静，休克的病人先补液，怀疑骨折的病人先固定等，有人称之为“先开枪，后瞄准”。有经验的医师常在看到病人的第一眼就会做出相关的决定，但在思维时要反复问自己：a这些措施是否对病人最有利（利大于弊）？b这些干预是一次性还是反复多次，维持到何时？c如果干预是错的，怎么办？3：最可能的病因是什么？最可能的病因是什么？分析病人的主诉、现

10、病史和过去史、初步的检查结果，结合自己的专业知识进行思考，分析病人的主诉、现病史和过去史、初步的检查结果，结合自己的专业知识进行思考，遵循遵循“先常见病多发病，后少见病罕见病先常见病多发病，后少见病罕见病”和和“尽量用一个病解释尽量用一个病解释”的诊断学的诊断学思路。思路。4：除了这个原因，还有没有别的可能？除了这个原因，还有没有别的可能？这是鉴别诊断的思维过程。急诊病人常以症状和体征就医，如发热和腹痛是急诊科最常这是鉴别诊断的思维过程。急诊病人常以症状和体征就医，如发热和腹痛是急诊科最常见的两个症状，背后的病因五花八门。医师根据自己的经验可能很快会作出倾向性的诊断见的两个症状，背后的病因五花

11、八门。医师根据自己的经验可能很快会作出倾向性的诊断，但我们应但我们应自问：自问：a这是唯一的病因吗？这是唯一的病因吗？b其它病因的可能性有多大，如何排除？其它病因的可能性有多大，如何排除？c请哪些专科医师帮助我？请哪些专科医师帮助我？5：哪些辅助检查是必需的？哪些辅助检查是必需的？急诊科常用的辅助检查包括血液项目急诊科常用的辅助检查包括血液项目 （常规、生化、酶等）、心电图和（常规、生化、酶等）、心电图和X线平片，进一步的检查有超声、线平片，进一步的检查有超声、CT和核素等。比较普遍的现和核素等。比较普遍的现象是医师过分依赖辅助检查的结果，相对忽略病史采集和体格检查。辅助检查需要一定的时间，检

12、查过程中还有病情突变的风险。医师在象是医师过分依赖辅助检查的结果，相对忽略病史采集和体格检查。辅助检查需要一定的时间，检查过程中还有病情突变的风险。医师在决定作某项检查时应自问：决定作某项检查时应自问：a这项检查对病人的诊断和鉴别是必要的吗？这项检查对病人的诊断和鉴别是必要的吗？b如果检查过程中病情恶化，怎么办？如果检查过程中病情恶化，怎么办？c如果检查结果是阴性，怎么办？如果检查结果是阴性，怎么办？6：病人到急诊科后，病情发生了什么变化？病人到急诊科后，病情发生了什么变化？急诊病人处于疾病的早期，但往往不是极期，病情变数很大，可能向好转的方向发展，也可能想恶化的趋势演变。急诊病人处于疾病的早

13、期，但往往不是极期，病情变数很大，可能向好转的方向发展，也可能想恶化的趋势演变。在我们做出初步的在我们做出初步的诊断和相应的干预后数分钟或数小时，不要忘记作再次评估，以验证诊断是否正确，处理是否得当，以及病人对治疗的反应如何诊断和相应的干预后数分钟或数小时，不要忘记作再次评估，以验证诊断是否正确，处理是否得当，以及病人对治疗的反应如何。根据记根据记录以及监护的结果和检查结果，医师录以及监护的结果和检查结果，医师应考虑：应考虑：a病情稳定还是不稳定？病情稳定还是不稳定？b病人对干预措施（药物或非药物）反应如何，有无副作用？病人对干预措施（药物或非药物）反应如何，有无副作用？c是否需要增加其它干预

14、措施？是否需要增加其它干预措施？7：往哪里分流作进一步的诊治？往哪里分流作进一步的诊治？病人病人在急诊科的诊治只是一个阶段，之后就要考虑下一步的去向，包括：取药后回家继续治疗；到在急诊科的诊治只是一个阶段，之后就要考虑下一步的去向，包括：取药后回家继续治疗；到输液中心进行静脉给药治疗；急诊观察区留观；收入输液中心进行静脉给药治疗；急诊观察区留观；收入住院部或转院。住院部或转院。8：病人和家属理解和同意我们的做法吗病人和家属理解和同意我们的做法吗这是一个医患沟通的问题。有时医师抱怨说，我们辛辛苦苦抢救病人，最后得不到感谢，反而还被这是一个医患沟通的问题。有时医师抱怨说，我们辛辛苦苦抢救病人，最后

15、得不到感谢，反而还被投诉。这种现象既反映出社会对急诊急救工作的专业特点应有更多的理解和宽容，也要求我们检讨投诉。这种现象既反映出社会对急诊急救工作的专业特点应有更多的理解和宽容，也要求我们检讨自己工作中的疏忽和缺陷。由于患方对缓解症状和稳定病情的期望值较高，在救治的短时间里医患自己工作中的疏忽和缺陷。由于患方对缓解症状和稳定病情的期望值较高，在救治的短时间里医患之间又往往难以建立彼此的信任，如果沟通不足，就容易导致患方不满意而医务人员又有之间又往往难以建立彼此的信任，如果沟通不足，就容易导致患方不满意而医务人员又有“好心没好心没好报好报”情绪的结果。所以，医师在诊治过程中应提醒自己：情绪的结果

16、。所以，医师在诊治过程中应提醒自己：a我是否已经将病情告知了病人或家属？我是否已经将病情告知了病人或家属？b他他 （们）同意我的做法吗？（们）同意我的做法吗？c他他 （们）在知情同意书上签字了吗？（们）在知情同意书上签字了吗？以惊厥为例以惊厥为例急诊急诊惊厥惊厥患儿如何处置及与家长医患沟通？患儿如何处置及与家长医患沟通？处置：1）快速询问病史，立即镇静处置。2）生命体征检测：血糖、血压、脉氧等。3）完善相关检查协助诊治。4）临床诊断，临床经验用药。5）必要时转入监护病房。6）充分就病情进行医患沟通。沟通内容：（语言清晰、客观）1）目前病情、初步诊断。2）现已做的检查及目的。3）目前用药及下一步

17、药物治疗的意义及可能出现的副作用。4）可能现的并发症及预后，必要时我们会给予何种处置。5）询问家属意见及疑义，不详处进一步沟通，取得理解及配合。2022/11/2523 儿科儿科急症的范畴急症的范畴1、高热39.5 以上有中毒症状2、各种原因引起的惊厥，包括癫痫持续状态、不明原因的昏迷等，3、各种创伤意外，包括溺水、车祸、电击、烧伤。4、各种中毒，包括药物、食物、CO中毒。5、各种类型的休克。6、心肺复苏的病人7、三衰病人8、大出血、严重贫血病人，包括颅内、消化道出血病人，血红蛋白30-50g/L者。9、严重呕吐腹泻伴脱水病人10、中枢神经系统感染，合并脑疝及各种原因引起的呼吸机麻痹（包括格林

18、巴利）11、哮喘及持续状态12、糖尿病酮症酸中毒13、新生儿疾病及早产婴14、小儿严重腹痛病人15、外院转来的病人16、心律失常17、输液反应急诊儿科常见病种急诊儿科常见病种输液反应输液反应低血糖处理流程低血糖处理流程阵发性室上性心动过速阵发性室上性心动过速小儿哭吵的处理小儿哭吵的处理输液反应输液反应可疑输液反应停用可疑药物，生理盐水维持静脉通路1.仅有皮疹或荨麻疹表现仅有皮疹或荨麻疹表现：留院观察2-4小时；口服抗过敏治疗；2.具有休克表现、气道梗阻征象之一者具有休克表现、气道梗阻征象之一者1）送入急诊抢救室，并呼叫上级医生2）心电、呼吸、血压、氧饱和度3）吸氧4）肾上腺素0.01mg/kg

19、（0.1ml/kg 1:10000）IV/IO或1:1000 0.01mg/kg im；必要时可维持0.1-1ug/kg。min5）扩容 N.S或林格氏液20ml/kg，必要时重复6）糖皮质激素7）抗组胺药物8）呼吸道梗阻，支气管扩张剂9）填写药物不良反应10）报告医务科稳定：留院观察或住院；稳定：留院观察或住院；输液反应输液反应药物处理药物处理保留输液袋、输液器，冷藏封存在我院，24小时家属疑义，家属、医生、护士同时在场，封口签名低血糖处理流程低血糖处理流程临床症状：面色苍白、出汗、疲乏、饥饿感、心动过速、精神紧张、头痛、烦躁、行为异常、意识模糊、嗜睡、惊厥和昏迷血糖：儿童2.8mmol/L

20、血糖监测：治疗开始30min复测，后逐渐减频次，直至正常且无低血糖症状24-48h后可停止低血糖处理流程低血糖处理流程 无抽搐昏迷者予10%葡萄糖2ml/kg iv；抽搐昏迷者予10%葡萄糖4ml/kg iv。维持补液维持补液：糖速3-5mg/（kg.min）；持续性低血糖者增加至10-15mg/（kg.min）；高胰岛素血症者可超过15mg/（kg.min）。血糖控制目标血糖控制目标：3.9-5.6mmol/L，清醒者进食低血糖处理流程低血糖处理流程皮质激素皮质激素：氢化可的松5-10mg/（kg.d），分2-3次IV；泼尼松1-2mg/（kg.d），分2-3次PO胰高血糖素胰高血糖素：0.

21、1-0.3mg/kg IH或im，必要时6小时后重复应用寻找原发病寻找原发病阵发性室上性心动过速阵发性室上性心动过速心电、血压、呼吸、氧饱和度监护建立静脉通路评估血流动力学是否稳定：心率、血压、脉搏、CRT、肤色、尿量、意识状态床旁心电图（治疗前后）请心脏专业会诊阵发性室上性心动过速阵发性室上性心动过速稳定稳定刺激迷走神经：小婴儿，面部冷毛巾10S，儿童，刺激咽喉部产生恶心、呕吐、深吸气后屏气心律平（普罗帕酮）：1.5-2mg/kg，加20ml液体，IV；无效，10-20分钟可重复给药。总量20分钟）IV，必要时5-15ug/（kg.min）维持，无法区分室上性或室性时首选，QT延长禁用无效，

22、可同步电复律（洋地黄引起禁用）或异博定阵发性室上性心动过速阵发性室上性心动过速不稳定不稳定同步电复律：首剂0.5-1 J/kg，无效可加倍，清醒患儿需要镇静胺碘酮：5-7mg/kg加葡萄糖20ml（20分钟）IV，必要时5-15ug/（kg.min）维持，无法区分室上性或室性时首选，QT延长禁用西地兰：同强心治疗（预激综合征不用）正性肌力药物：首选多巴酚丁胺（不选多巴胺和米力农）2022/11/2533小儿小儿哭闹的紧急处理哭闹的紧急处理 小儿小儿哭闹的处理主要是针对哭闹的原因进行哭闹的处理主要是针对哭闹的原因进行治疗治疗生理性哭闹引起者，满足小儿的生理需要，哭闹即可中止。如饥饿感所致哭闹给予

23、喂奶或喂水，尿湿尿布及衣被等引起的哭闹给予更换尿布及衣被。睡前常有烦躁哭闹安抚小儿，生活规律颠倒出现夜问哭闹应予纠正小儿不良的生活习惯。对习惯性哭闹，特别是带有要挟性质的哭闹，不应满足其要求，可让其哭闹一段时间，多数能自行停止。对于病理性哭闹，应积极治疗原发疾病，病情好转患儿即哭闹停止，如抗感染，解除患儿肠痉挛，治疗佝偻病。需注意对于不明原因的哭闹，诊断未明确之前，尽量避免应用镇静药物，防止掩盖病情，引起不良后果。2022/11/2534在在不不能能鉴鉴别别生生理理性性哭哭闹闹与与病病理理性性哭哭闹闹时时，应应密密切切观观察察，在在排排除除了了病病理理性性夜夜间间哭哭闹闹，或或不不影影响响病病情情观观察察的的情情况况下下，可可适适当当使使用用镇镇静静药药物物，如如在在睡睡前前可可给给苯苯巴巴比比妥妥、地地西西泮、异丙嗪或水合氯醛口服。泮、异丙嗪或水合氯醛口服。急性突发哭吵最常见疾病急性突发哭吵最常见疾病-难受、痛难受、痛发热肠绞痛肠套叠中耳炎溃疡性口炎疝嵌顿外阴炎、尿路感染外伤 谢谢！