慢性乙型肝炎的诊断PPT讲稿.ppt

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1、第1页，共61页，编辑于2022年，星期六BlumbergBlumberg的发现的发现第2页，共61页，编辑于2022年，星期六BlumbergBlumberg的发现的发现第3页，共61页，编辑于2022年，星期六BlumbergBlumberg的发现的发现第4页，共61页，编辑于2022年，星期六乙型肝炎病毒电镜图乙型肝炎病毒电镜图乙型肝炎病毒病原学与诊断乙型肝炎病毒病原学与诊断第5页，共61页，编辑于2022年，星期六乙型肝炎病毒颗粒乙型肝炎病毒颗粒“解剖解剖”结构示意图结构示意图大中小大中小S蛋白蛋白DNA聚合酶聚合酶DNA外膜外膜核衣壳核衣壳乙型肝炎病毒病原学与诊断乙型肝炎病毒病原学与

2、诊断第6页，共61页，编辑于2022年，星期六乙型肝炎病毒基因组结构示意图乙型肝炎病毒基因组结构示意图乙型肝炎病毒病原学与诊断乙型肝炎病毒病原学与诊断第7页，共61页，编辑于2022年，星期六乙型肝炎病毒基因组结构示意图乙型肝炎病毒基因组结构示意图乙型肝炎病毒病原学与诊断乙型肝炎病毒病原学与诊断第8页，共61页，编辑于2022年，星期六乙型肝炎病毒基因复制过程示意图乙型肝炎病毒基因复制过程示意图乙型肝炎病毒病原学与诊断乙型肝炎病毒病原学与诊断第9页，共61页，编辑于2022年，星期六HBV结构成分及其在病原学诊断中结构成分及其在病原学诊断中的意义的意义病毒蛋白病毒蛋白 结构蛋白：表面抗原、核心

3、抗原、结构蛋白：表面抗原、核心抗原、e e抗原？抗原？非结构蛋白：非结构蛋白：DNADNA聚合酶、聚合酶、X X蛋白蛋白病毒核酸病毒核酸 松弛环状松弛环状DNADNA（rcDNArcDNA）共价闭合环状共价闭合环状DNADNA（cccDNAcccDNA）mRNA mRNA乙型肝炎病毒病原学与诊断乙型肝炎病毒病原学与诊断第10页，共61页，编辑于2022年，星期六 慢性慢性HBVHBV感染的定义感染的定义 乙乙型型肝肝炎炎或或HBsAgHBsAg阳阳性性史史超超过过6 6个个月月，目目前前HBsAgHBsAg和和（或或）HBV HBV DNADNA仍仍为为阳性者，可诊断为慢性阳性者，可诊断为慢性

4、HBVHBV感染。感染。第11页，共61页，编辑于2022年，星期六一、临床诊断一、临床诊断二、实验诊断二、实验诊断（一）生化学检查（一）生化学检查 （二）（二）HBVHBV血清学检查血清学检查 （三）（三）HBV DNAHBV DNA、基因型和变异检查、基因型和变异检查 三、影像学诊断三、影像学诊断 四、病理学诊断四、病理学诊断 诊断依据诊断依据第12页，共61页，编辑于2022年，星期六一、临床诊断一、临床诊断二、实验诊断二、实验诊断（一）生化学检查（一）生化学检查 （二）（二）HBVHBV血清学检查血清学检查 （三）（三）HBV DNAHBV DNA、基因型和变异检查、基因型和变异检查

5、三、影像学诊断三、影像学诊断 四、病理学诊断四、病理学诊断 诊断依据诊断依据第13页，共61页，编辑于2022年，星期六（一）（一）慢性乙型肝炎慢性乙型肝炎（二）（二）乙型肝炎肝硬化乙型肝炎肝硬化（三）（三）携带者携带者（四）（四）隐匿性慢性乙型肝炎隐匿性慢性乙型肝炎 一、临床诊断一、临床诊断 第14页，共61页，编辑于2022年，星期六（一）慢性乙型肝炎（一）慢性乙型肝炎（二）乙型肝炎肝硬化（二）乙型肝炎肝硬化（三）携带者（三）携带者（四）隐匿性慢性乙型肝炎（四）隐匿性慢性乙型肝炎 一、临床诊断一、临床诊断 第15页，共61页，编辑于2022年，星期六1.HBeAg1.HBeAg阳性阳性慢性

6、乙型肝炎；慢性乙型肝炎；2.HBeAg2.HBeAg阴性阴性慢性乙型肝炎慢性乙型肝炎。（一）慢性乙型肝炎（一）慢性乙型肝炎第16页，共61页，编辑于2022年，星期六 血清血清HBsAgHBsAg、HBeAgHBeAg阳性，抗阳性，抗-HBe-HBe阴性阴性 血清血清HBV DNAHBV DNA阳性阳性 血清血清ALTALT持续或反复升高持续或反复升高 肝组织学检查有不同程度的炎症反应肝组织学检查有不同程度的炎症反应 HBeAg阳性阳性慢性乙型肝炎的诊断慢性乙型肝炎的诊断第17页，共61页，编辑于2022年，星期六 血清血清HBsAgHBsAg、HBeAgHBeAg阴性，抗阴性，抗-HBe-H

7、Be阳性阳性 或阴性或阴性 血清血清HBV DNAHBV DNA阳性阳性 血清血清ALTALT持续或反复升高持续或反复升高 肝组织学检查有不同程度的炎症反应肝组织学检查有不同程度的炎症反应 HBeAg阴性阴性慢性乙型肝炎的诊断慢性乙型肝炎的诊断第18页，共61页，编辑于2022年，星期六 慢性乙型肝炎的病变程度判断慢性乙型肝炎的病变程度判断 根根据据生生化化学学试试验验、临临床床和和其其他他辅辅助助检检查查结结果果，上上述述两两型型慢慢性性乙乙型型肝肝炎炎也也可可进进一一步步分分为为轻轻度度、中中度度和和重重度度。判判断断依依据参考据参考20002000年病毒性肝炎防治方案。年病毒性肝炎防治方

8、案。第19页，共61页，编辑于2022年，星期六慢性乙型肝炎临床诊断名称的建慢性乙型肝炎临床诊断名称的建议议慢性乙型肝炎，慢性乙型肝炎，HBeAg阳性阳性，轻、中或重度，轻、中或重度慢性乙型肝炎，慢性乙型肝炎，HBeAg阴性阴性，轻、中或重度，轻、中或重度第20页，共61页，编辑于2022年，星期六HBeAg阴性慢性乙型肝炎形成机制阴性慢性乙型肝炎形成机制 前前-C区的突变区的突变 BCP区的突变区的突变第21页，共61页，编辑于2022年，星期六要特别重视要特别重视HBeAgHBeAg阴性慢性乙型肝炎阴性慢性乙型肝炎因为：因为：1.HBeAg1.HBeAg阴阴性性慢慢性性乙乙型型肝肝炎炎在在

9、慢慢性性乙乙型型肝肝炎炎患患者的相对比例逐年增加；者的相对比例逐年增加；2.HBeAg2.HBeAg阴性慢性乙型肝炎临床预后较差；阴性慢性乙型肝炎临床预后较差；3.HBeAg3.HBeAg阴阴性性慢慢性性乙乙型型肝肝炎炎抗抗病病毒毒治治疗疗的的持持续续应应答率较低；答率较低；4.4.核核苷苷（酸酸）类类似似物物抗抗病病毒毒治治疗疗的的耐耐药药比比例例较较高高。?第22页，共61页，编辑于2022年，星期六HBeAg阴性乙型肝炎所占阴性乙型肝炎所占比率逐年提高比率逐年提高 HBeAg HBeAg阴性乙型肝炎阴性乙型肝炎所占比率逐渐所占比率逐渐上升，将成为我国慢性乙型肝炎防治的主上升，将成为我国慢

10、性乙型肝炎防治的主要挑战。要挑战。n意大利、西班牙、希腊的资料表明，意大利、西班牙、希腊的资料表明，HBeAg-慢性乙慢性乙型肝炎占型肝炎占90%左右；左右；n国内资料显示目前国内资料显示目前HBeAg阴性乙型肝炎比例为阴性乙型肝炎比例为37%-54%1.Du Heng,et al.J Med Virol 2004 2.Hou JL et al.Chin Med J 20033.Hadziyannis.Hepatology 2001第23页，共61页，编辑于2022年，星期六HBeAg阴性乙型肝炎阴性乙型肝炎的临床预后较差的临床预后较差n一一项项意意大大利利的的研研究究发发现现，HBeAg阴阴

11、性性乙乙型型肝肝炎炎随访随访6年，年，1/3的患者发生肝硬化的患者发生肝硬化n一一项项希希腊腊的的研研究究发发现现，HBeAg阴阴性性乙乙型型肝肝炎炎4年内病死率和肝癌发生率为年内病死率和肝癌发生率为29和和14n亚洲亚洲HBeAg阴性乙型肝炎自然史的资料还较少阴性乙型肝炎自然史的资料还较少1.Du Heng,et al.J Med Virol 2004 2.Hou JL et al.Chin Med J 20033.Hadziyannis.Hepatology 2001第24页，共61页，编辑于2022年，星期六（一）慢性乙型肝炎（一）慢性乙型肝炎（二）乙型肝炎肝硬化（二）乙型肝炎肝硬化（三

12、）携带者（三）携带者（四）隐匿性慢性乙型肝炎（四）隐匿性慢性乙型肝炎 一、临床诊断一、临床诊断 第25页，共61页，编辑于2022年，星期六乙型肝炎肝硬化诊断条件乙型肝炎肝硬化诊断条件1.1.组织病理学诊断：组织病理学诊断：乙型肝炎肝硬化是慢性乙型肝炎发展的结果，乙型肝炎肝硬化是慢性乙型肝炎发展的结果，乙型肝炎肝硬化是慢性乙型肝炎发展的结果，乙型肝炎肝硬化是慢性乙型肝炎发展的结果，肝组织学表现为肝组织学表现为肝组织学表现为肝组织学表现为弥漫性纤维化弥漫性纤维化弥漫性纤维化弥漫性纤维化及及及及假小叶假小叶假小叶假小叶形成，形成，形成，形成，两者必须同时具备才能作出肝硬化病理诊断。两者必须同时具备

13、才能作出肝硬化病理诊断。两者必须同时具备才能作出肝硬化病理诊断。两者必须同时具备才能作出肝硬化病理诊断。2.2.影像学诊断：能够确诊硬化影像学诊断：能够确诊硬化3.3.纤维化或硬化的生化诊断指标？纤维化或硬化的生化诊断指标？第26页，共61页，编辑于2022年，星期六 代偿期肝硬化诊断代偿期肝硬化诊断 代代偿偿期期肝肝硬硬化化：一一般般属属Child-Pugh Child-Pugh A A级级。可可有有轻轻度度乏乏力力、食食欲欲减减退退或或腹腹胀胀症症状状,ALT,ALT和和ASTAST可可异异常常，但但尚尚无无明明显显肝肝功功能能失失代代偿偿表表现现。可可有有门门静静脉脉高高压压征征，如如脾

14、脾功功能能亢亢进进及及轻轻度度食食管管胃胃底底静静脉脉曲曲张张，但但无无食食管管胃胃底底静静脉脉曲曲张张破破裂出血、无腹水和肝性脑病等。裂出血、无腹水和肝性脑病等。第27页，共61页，编辑于2022年，星期六失代偿期肝硬化诊断失代偿期肝硬化诊断 失失代代偿偿期期肝肝硬硬化化：一一般般属属Child-Pugh Child-Pugh B B、C C级级。患患者者已已发发生生食食管管胃胃底底静静脉脉曲曲张张破破裂裂出出血血、肝肝性性脑脑病病、腹腹水水等等严严重重并并发发症症。多多有有明明显显的的肝肝功功能能失失代代偿偿，如如血血清清白白蛋蛋白白35g/L35g/L，胆胆红红素素35mol/L35mo

15、l/L，ALTALT和和ASTAST不不同同程程度度升升高高，凝凝血血酶酶原原活动度活动度(PTA)60%(PTA)60%。第28页，共61页，编辑于2022年，星期六乙型肝炎肝硬化临床诊断名称的乙型肝炎肝硬化临床诊断名称的建议建议乙型肝炎肝硬化，活动性，代偿期乙型肝炎肝硬化，活动性，代偿期乙型肝炎肝硬化，活动性，失代偿期乙型肝炎肝硬化，活动性，失代偿期 乙型肝炎肝硬化，静止性，代偿期乙型肝炎肝硬化，静止性，代偿期乙型肝炎肝硬化，静止性，失代偿期乙型肝炎肝硬化，静止性，失代偿期第29页，共61页，编辑于2022年，星期六（一）慢性乙型肝炎（一）慢性乙型肝炎（二）乙型肝炎肝硬化（二）乙型肝炎肝硬

16、化（三）携带者（三）携带者（四）隐匿性慢性乙型肝炎（四）隐匿性慢性乙型肝炎 一、临床诊断一、临床诊断 第30页，共61页，编辑于2022年，星期六慢性慢性HBV携带者的诊断条件携带者的诊断条件 慢慢性性HBVHBV携携带带者者：血血清清HBsAgHBsAg和和HBV HBV DNADNA阳阳性性，HBeAgHBeAg或或抗抗-HBe-HBe阳阳性性，但但1 1年年内内连连续续随随访访3 3次次以以上上，血血清清ALTALT和和ASTAST均均在在正正常常范范围围，肝肝组组织织学学检查一般无明显异常。检查一般无明显异常。对对血血清清HBV HBV DNADNA阳阳性性者者，应应动动员员其其做做肝

17、肝穿穿刺刺检检查查，以以便便进进一一步步确确诊诊和和进进行行相相应应治治疗。疗。第31页，共61页，编辑于2022年，星期六非活动性非活动性HBsAg携带者诊断条件携带者诊断条件 非非活活动动性性HBsAgHBsAg携携带带者者：血血清清HBsAgHBsAg阳阳性性、HBeAgHBeAg阴阴性性、抗抗-HBe-HBe阳阳性性或或阴阴性性，HBV HBV DNADNA低低于于最最低低检检测测限限(PCR(PCR法法)，1 1年年内内连连续续随随访访3 3次次以以上上，ALTALT均均在在正正常常范范围围。肝肝组组织织学学检检查查显显示示：Knodell Knodell 肝肝炎炎活活动动指指数数(

18、HAI)4(HAI)4或或其其他他的的半半定定量量计计分分系系统统病病变变轻微。轻微。第32页，共61页，编辑于2022年，星期六隐匿性慢性乙型肝炎的隐匿性慢性乙型肝炎的诊断条件诊断条件 隐隐匿匿性性慢慢性性乙乙型型肝肝炎炎：血血清清HBsAgHBsAg阴阴性性，但但血血清清和和（或或）肝肝组组织织中中HBV HBV DNADNA阳阳性性，并并有有慢慢性性乙乙型型肝肝炎炎的的临临床床表表现现。患患者者可可伴伴有有血血清清抗抗-HBs-HBs、抗抗-HBe-HBe和和（或或）抗抗-HBc-HBc阳阳性性。另另约约20%20%隐隐匿匿性性慢慢性性乙乙型型肝肝炎炎患患者者除除HBV HBV DNAD

19、NA阳阳性性外外，其其余余HBVHBV血血清清学学标标志志均均为为阴阴性性。诊诊断断需需排排除除其其他他病病毒毒及及非病毒因素引起的肝损伤。非病毒因素引起的肝损伤。有疑义？有疑义？第33页，共61页，编辑于2022年，星期六一、临床诊断一、临床诊断二、实验诊断二、实验诊断（一）生化学检查（一）生化学检查 （二）（二）HBVHBV血清学检查血清学检查 （三）（三）HBV DNAHBV DNA、基因型和变异检查、基因型和变异检查 三、影像学诊断三、影像学诊断 四、病理学诊断四、病理学诊断 诊断依据诊断依据第34页，共61页，编辑于2022年，星期六（一）生化学检查（一）生化学检查 （二）（二）HB

20、VHBV血清学检查血清学检查 （三）（三）HBV DNAHBV DNA、基因型和变异检查、基因型和变异检查 二、实验诊断二、实验诊断第35页，共61页，编辑于2022年，星期六 生物化学诊断生物化学诊断ALTALT和和ASTAST：血血清清ALTALT和和ASTAST水水平平一一般般可可反反映肝细胞损伤程度，但是：映肝细胞损伤程度，但是：敏感度有限：带来的相关问题敏感度有限：带来的相关问题 代表肝细胞损害，水平高低不能代表肝细胞损害，水平高低不能代表肝储备能力代表肝储备能力 关于关于“胆酶分离胆酶分离”现象现象 第36页，共61页，编辑于2022年，星期六血血清清胆胆红红素素：通通常常血血清清

21、胆胆红红素素水水平平与与肝肝细细胞胞坏坏死死程程度度有有关关，但但需需与与肝肝内内和和肝肝外外胆胆汁汁淤淤积积所所引引起起的的胆胆红红素素升升高高鉴鉴别别。肝肝衰衰竭竭患患者者血血清清胆胆红红素素常常较较高高，升高水平和速度是判断预后的重要指标之一。升高水平和速度是判断预后的重要指标之一。生物化学诊断生物化学诊断第37页，共61页，编辑于2022年，星期六凝凝血血酶酶原原时时间间（PTPT）及及PTAPTA：PTPT是是反反映映肝肝脏脏凝凝血血因因子子合合成成功功能能的的重重要要指指标标，PTAPTA是是PTPT测测定定值值的的常常用用表表示示方方法法，对对判判断断疾疾病病进进展展及及预预后后

22、有有较较大大价价值值，近近期期内内PTAPTA进进行行性性降降至至40%40%以以下下为为肝肝衰衰竭竭的的重重要要诊诊断断标标准准之之一一，20%20%者者提提示示预预后后不不良良。亦亦有有用用国国际际标标准准化化比比值值（INRINR）来来表表示示此此项项指指标标者者，INRINR值值的的升升高同高同PTAPTA值的下降有同样意义。值的下降有同样意义。生物化学诊断生物化学诊断第38页，共61页，编辑于2022年，星期六胆胆碱碱酯酯酶酶：可可反反映映肝肝脏脏合合成成功功能能，对对了了解解病病情情轻轻重重和和监监测测肝肝病病发发展展有有参参考考价值。已经不太使用。价值。已经不太使用。生物化学诊断

23、生物化学诊断第39页，共61页，编辑于2022年，星期六血血清清白白蛋蛋白白：反反映映肝肝脏脏合合成成功功能能，慢慢性性乙乙型型肝肝炎炎、肝肝硬硬化化和和肝肝衰衰竭竭患患者者的的血血清清白白蛋蛋白白下下降降或或球球蛋蛋白白升升高高，表表现现为为血血清清白白蛋蛋白白球蛋白比值降低。球蛋白比值降低。对对对对白白蛋蛋白白球球蛋蛋白白比比值值的的认认识识和和对对旨旨在在降降低低球球蛋蛋白的治疗的评价白的治疗的评价 生物化学诊断生物化学诊断第40页，共61页，编辑于2022年，星期六甲甲胎胎蛋蛋白白（AFPAFP）：明明显显升升高高往往往往提提示示HCCHCC，故故用用于于监监测测HCCHCC的的发发生

24、生；AFPAFP升升高高也也可可提提示示大大量量肝肝细细胞胞坏坏死死后后的的肝肝细细胞胞再再生生，可可能能有有助助于于判判断断预预后后。但但应应注注意意AFPAFP升升高高的的幅幅度度、持持续续时时间间、动动态态变变化化及及其其与与ALTALT、ASTAST的的关关系系，并并结结合合患患者者的的临临床床表表现和现和B B超等影像学检查结果进行综合分析。超等影像学检查结果进行综合分析。生物化学诊断生物化学诊断第41页，共61页，编辑于2022年，星期六 HBV血清学检测血清学检测 HBVHBV血清学标志及其意义血清学标志及其意义血清学标志及其意义血清学标志及其意义项目项目项目项目 意义意义意义意

25、义HBsAg HBsAg 表示表示表示表示HBVHBV感染，感染，感染，感染，S S基因变异的后果？基因变异的后果？基因变异的后果？基因变异的后果？抗抗抗抗-HBs -HBs 表示对表示对表示对表示对HBVHBV有免疫力，发生有免疫力，发生有免疫力，发生有免疫力，发生S S基因变异后？基因变异后？基因变异后？基因变异后？HBeAg HBeAg 可作为可作为可作为可作为HBVHBV复制和传染性高的指标复制和传染性高的指标复制和传染性高的指标复制和传染性高的指标抗抗抗抗-HBe -HBe 表示表示表示表示HBVHBV复制水平低复制水平低复制水平低复制水平低(但有前但有前但有前但有前C C区突变者例

26、外区突变者例外区突变者例外区突变者例外)抗抗抗抗-HBc -HBc 感染过感染过感染过感染过HBVHBV，无论是否被清除，均为阳性，无论是否被清除，均为阳性，无论是否被清除，均为阳性，无论是否被清除，均为阳性抗抗抗抗-HBc IgM -HBc IgM 提示提示提示提示HBVHBV复制、近期感染复制、近期感染复制、近期感染复制、近期感染 目目前前常常采采用用酶酶免免疫疫法法（EIA）、放放射射免免疫疫法法（RIA）、微微粒粒子子酶酶免免分分析析法法（MEIA）或或化化学学发光法等检测。发光法等检测。为为了了解解有有无无HBV与与丁丁型型肝肝炎炎病病毒毒（HDV）同同时时或或重重叠叠感感染染，可可

27、测测定定HDAg、抗抗-HDV、抗抗-HDV IgM和和HDV RNA。第42页，共61页，编辑于2022年，星期六HBeAg抗抗-HBe总抗总抗-HBcIgM 型抗型抗-HBc抗抗-HBsHBsAg0481216202428323652100暴露后的周数暴露后的周数 有恢复期的有恢复期的急性急性HBV感染感染滴度滴度第43页，共61页，编辑于2022年，星期六IgM型抗型抗-HBc总抗总抗-HBcHBsAg急性期急性期(6 月月)HBeAg慢性期慢性期(年年)抗抗-HBe0481216 202428323652年年暴露后的周数暴露后的周数 进展为进展为HBV慢性慢性感染感染滴度滴度第44页，

28、共61页，编辑于2022年，星期六 HBV DNA检测检测HBV HBV DNADNA定定性性和和定定量量检检测测：反反映映病病毒毒复复制制情情况况或或水水平平，主主要要用用于于慢慢性性HBVHBV感感染染的的诊诊断断、血血清清HBV HBV DNADNA及及其其水水平平的的监监测测，以以及及抗抗病病毒毒疗疗效效。目目前前还还认认为为HBV HBV DNADNA的的存存在在及及其其水水平平是是导导致致肝肝癌癌的的独独立立危危险险因因素素，故故有有判断预后的和指导抗病毒治疗的意义。判断预后的和指导抗病毒治疗的意义。第45页，共61页，编辑于2022年，星期六 HBV DNA 定量分析技术的敏感度

29、定量分析技术的敏感度检测方法标本体积 敏感度 (拷贝/ml)Amplicor HBV 检测试验(罗氏)200 l2.0 102杂交捕获(迪吉恩)1 ml5.0 10330 l1.4 105液相杂交(雅培)100 l4.5 105分支链DNA(拜耳)10 l7.0 105第46页，共61页，编辑于2022年，星期六 HBV基因分型检测基因分型检测常用方法：常用方法：1.1.基因型特异性引物基因型特异性引物基因型特异性引物基因型特异性引物PCRPCR法；法；法；法；2.限制性片段长度多态性分析法（限制性片段长度多态性分析法（RFLP）；）；3.3.线性探针反向杂交法（线性探针反向杂交法（线性探针反

30、向杂交法（线性探针反向杂交法（INNO-LiPAINNO-LiPA）；）；）；）；4.PCR4.PCR微量板核酸杂交酶联免疫法；微量板核酸杂交酶联免疫法；微量板核酸杂交酶联免疫法；微量板核酸杂交酶联免疫法；5.5.基因序列测定法等。基因序列测定法等。基因序列测定法等。基因序列测定法等。但目前国内尚无经国家食品药品监督管理局但目前国内尚无经国家食品药品监督管理局但目前国内尚无经国家食品药品监督管理局但目前国内尚无经国家食品药品监督管理局 （SFDASFDA）正式正式正式正式批准的批准的批准的批准的HBVHBV基因分型试剂盒。基因分型试剂盒。基因分型试剂盒。基因分型试剂盒。第47页，共61页，编辑

31、于2022年，星期六 HBV 耐药突变株检测耐药突变株检测HBVHBV耐药突变株检测方法：耐药突变株检测方法：1.HBV1.HBV聚合酶区基因序列分析法；聚合酶区基因序列分析法；2.2.2.2.限制性片段长度多态性分析法限制性片段长度多态性分析法限制性片段长度多态性分析法限制性片段长度多态性分析法(RFLP)(RFLP)(RFLP)(RFLP)；3.3.3.3.荧光实时荧光实时荧光实时荧光实时PCRPCRPCRPCR法；法；法；法；4.4.4.4.线性探针反向杂交法等。线性探针反向杂交法等。线性探针反向杂交法等。线性探针反向杂交法等。关于耐药：关于耐药：1.1.概念：概念：概念：概念：基因型耐

32、药、表型耐药、临床耐药基因型耐药、表型耐药、临床耐药基因型耐药、表型耐药、临床耐药基因型耐药、表型耐药、临床耐药2.意义：新的核甘类似物的意义：新的核甘类似物的“基因型耐药基因型耐药”的提法？的提法？第48页，共61页，编辑于2022年，星期六 关于关于HBV cccDNA检测技术及意义检测技术及意义 迫切需要解决方法学的问题迫切需要解决方法学的问题 血清中很难检测到血清中很难检测到cccDNAcccDNA PBMCPBMC中是否存在中是否存在cccDNAcccDNA争论颇多争论颇多 清除清除细胞核内细胞核内cccDNAcccDNA是理想化目标是理想化目标 今后研制药物应该针对清除今后研制药物

33、应该针对清除cccDNAcccDNA第49页，共61页，编辑于2022年，星期六一、临床诊断一、临床诊断二、实验诊断二、实验诊断（一）生化学检查（一）生化学检查 （二）（二）HBVHBV血清学检查血清学检查 （三）（三）HBV DNAHBV DNA、基因型和变异检查、基因型和变异检查 三、影像学诊断三、影像学诊断 四、病理学诊断四、病理学诊断 诊断依据诊断依据第50页，共61页，编辑于2022年，星期六乙型肝炎肝硬化的乙型肝炎肝硬化的影像学诊断影像学诊断影影像像学学诊诊断断：可可对对肝肝脏脏、胆胆囊囊、脾脾脏脏进进行行B B超超、电电子子计计算算机机断断层层扫扫描描（CTCT）和和磁磁共共振振

34、成成像像（MRIMRI）等等检检查查。影影像像学学检检查查的的主主要要目目的的是是鉴鉴别别诊诊断断和和监监测测慢慢性性乙乙型型肝肝炎炎的的病病情情进进展展及及发发现现肝脏的占位性病变如肝脏的占位性病变如HCCHCC等。等。补充：补充：对肝硬化有诊断作用对肝硬化有诊断作用 可作为个人资料存档可作为个人资料存档 第51页，共61页，编辑于2022年，星期六一、临床诊断一、临床诊断二、实验诊断二、实验诊断（一）生化学检查（一）生化学检查 （二）（二）HBVHBV血清学检查血清学检查 （三）（三）HBV DNAHBV DNA、基因型和变异检查、基因型和变异检查 三、影像学诊断三、影像学诊断 四、病理学

35、诊断四、病理学诊断 诊断依据诊断依据第52页，共61页，编辑于2022年，星期六肝脏病理组织学检查的意义肝脏病理组织学检查的意义1.1.评价需要治疗的迫切程度；评价需要治疗的迫切程度；2.2.评价肝病进展的情况；评价肝病进展的情况；3.3.排除合并的肝脏疾病；排除合并的肝脏疾病；4.4.预测抗病毒治疗的应答；预测抗病毒治疗的应答；5.5.发现可能进展为肝细胞癌的高危病人。发现可能进展为肝细胞癌的高危病人。第53页，共61页，编辑于2022年，星期六慢性乙型肝炎及肝硬化的病理学诊断慢性乙型肝炎及肝硬化的病理学诊断慢慢慢慢性性性性乙乙乙乙型型型型肝肝肝肝炎炎炎炎的的的的肝肝肝肝组组组组织织织织病病

36、病病理理理理学学学学特特特特点点点点：明明明明显显显显的的的的汇汇汇汇管管管管区区区区炎炎炎炎症症症症，浸浸浸浸润润润润的的的的炎炎炎炎症症症症细细细细胞胞胞胞主主主主要要要要为为为为淋淋淋淋巴巴巴巴细细细细胞胞胞胞，少少少少数数数数为为为为浆浆浆浆细细细细胞胞胞胞和和和和巨巨巨巨噬噬噬噬细细细细胞胞胞胞；炎炎炎炎症症症症细细细细胞胞胞胞 聚聚聚聚 集集集集 常常常常 引引引引 起起起起 汇汇汇汇 管管管管 区区区区 扩扩扩扩 大大大大，并并并并 可可可可 破破破破 坏坏坏坏 界界界界 板板板板 引引引引 起起起起界界界界 面面面面 肝肝肝肝 炎炎炎炎（interface interface

37、hepatitishepatitis），又又又又称称称称碎碎碎碎屑屑屑屑样样样样坏坏坏坏死死死死（piecemeal piecemeal necrosisnecrosis）。汇汇汇汇管管管管区区区区炎炎炎炎症症症症及及及及其其其其界界界界面面面面肝肝肝肝炎炎炎炎是是是是慢慢慢慢性性性性乙乙乙乙型型型型肝肝肝肝炎炎炎炎病病病病变变变变活活活活动动动动及及及及进进进进展展展展的的的的特特特特征征征征性性性性病病病病变变变变。小小小小叶叶叶叶内内内内肝肝肝肝细细细细胞胞胞胞变变变变性性性性、坏坏坏坏死死死死，包包包包括括括括融融融融合合合合性性性性坏坏坏坏死死死死和和和和桥桥桥桥形形形形坏坏坏坏死死

38、死死等等等等，随随随随病病病病变变变变加加加加重重重重而而而而日日日日趋趋趋趋显显显显著著著著。肝肝肝肝细细细细胞胞胞胞炎炎炎炎症症症症坏坏坏坏死死死死、汇汇汇汇管管管管区区区区及及及及界界界界面面面面肝肝肝肝炎炎炎炎可可可可导导导导致致致致肝肝肝肝内内内内胶胶胶胶原原原原过过过过度度度度沉沉沉沉积积积积，肝肝肝肝纤纤纤纤维维维维化化化化及及及及纤纤纤纤维维维维间间间间隔隔隔隔形形形形成成成成。如如如如进进进进一一一一步步步步加加加加重重重重，可可可可引起肝小叶结构紊乱，形成引起肝小叶结构紊乱，形成引起肝小叶结构紊乱，形成引起肝小叶结构紊乱，形成假小叶假小叶假小叶假小叶并进展为肝硬化。并进展为

39、肝硬化。并进展为肝硬化。并进展为肝硬化。第54页，共61页，编辑于2022年，星期六免免疫疫组组织织化化学学法法检检测测可可显显示示：肝肝细细胞胞中中有有无无HBsAg和和HBcAg表表达达。HBsAg胞胞浆浆弥弥漫漫型型和和胞胞膜膜型型，以以及及HBcAg胞胞浆浆型型和和胞胞膜膜型型表表达达提提示示HBV复复制制活活跃跃；HBsAg包包涵涵体体型型和和周周边边型型及及HBcAg核核型型表表达达则则提提示示肝肝细细胞胞内内存存在在HBV。慢性乙型肝炎及肝硬化的病理学诊断慢性乙型肝炎及肝硬化的病理学诊断第55页，共61页，编辑于2022年，星期六炎症及纤维化程度半定量计分系统炎症及纤维化程度半定

40、量计分系统 慢慢性性乙乙型型肝肝炎炎肝肝组组织织炎炎症症坏坏死死的的分分级级（G G）、纤纤维维化化程程度度的的分分期期（S S），可可参参照照 20012001年年病病毒毒性性肝肝炎炎防防治治方方案案。目目前前国国际际上上常常用用Knodell Knodell HAI HAI 评评分分系系统统，亦亦可可采采用用IshakIshak、ScheuerScheuer和和ChevallierChevallier等等评评分分系系统统或或半半定定量量计计分分方方案案，了了解解肝肝脏脏炎炎症症坏坏死死和和纤纤维维化化程程度度，以以及及评评价价药药物物疗效。疗效。第56页，共61页，编辑于2022年，星期六

41、三种主要的肝脏活检评分系统三种主要的肝脏活检评分系统Knodell et al Hepatology 1981;1:431-35Bedossa et al Hepatology 1996;24:289-93Ishak et al J Hepatol 1995;22:696-9评分系统分期的最大分值分级的最大分值HAI（Knodell）METAVIR修订的HAI（Ishak）44618318HAI 组织学活动性指数组织学活动性指数第57页，共61页，编辑于2022年，星期六修订的修订的HAI(Ishak)炎症坏死评分炎症坏死评分n汇管区周围或间隔周围界面肝炎（碎屑样坏汇管区周围或间隔周围界面肝炎

42、（碎屑样坏死死=界面肝炎）界面肝炎）n融合性坏死融合性坏死n局灶性坏死溶解、凋亡和局灶性炎症局灶性坏死溶解、凋亡和局灶性炎症n汇管区炎症汇管区炎症Ishak et al J Hepatol 1995;22:696-9第58页，共61页，编辑于2022年，星期六修订的修订的HAI(Ishak)纤维化评分纤维化评分 Ishak et al J Hepatol 1995;22:696-9结构变化分值无纤维化0某些区域有纤维化扩展，有或无短的纤维隔1多数汇管区纤维扩展，有或无短的纤维隔2多数汇管区（P-P）桥样纤维化扩展3汇管区明显的桥样纤维化扩展汇管区至汇管区(p-p)及汇管区至小叶中央(p-c)4明显的桥样纤维化（P-P 和/或P-C），偶见小结节（不完全性肝硬化）5可能或肯定的肝硬化6第59页，共61页，编辑于2022年，星期六1.1.明确诊断；明确诊断；2.2.判断病情；判断病情；3.3.预测预后；预测预后；4.4.观察疗效；观察疗效；5.5.指导治疗；指导治疗；6.6.研发新药。研发新药。慢性乙型肝炎诊断目的归纳慢性乙型肝炎诊断目的归纳第60页，共61页，编辑于2022年，星期六第61页，共61页，编辑于2022年，星期六