肾移植与术后监护首都医科大学附属北京友谊医院泌尿科付凤齐.pptx

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1、授课目标授课目标了解肾移植的基本原则了解肾移植的基本原则了解免疫药物的作用及副作用了解免疫药物的作用及副作用熟悉肾移植的适应症及禁忌症熟悉肾移植的适应症及禁忌症掌握术后并发症掌握术后并发症掌握术前评估的内容及重要性掌握术前评估的内容及重要性掌握术后观察护理的要点及健康教掌握术后观察护理的要点及健康教育的重要性育的重要性第1页/共55页肾移植的发展现状肾移植的发展现状 移植数量稳定增长移植数量稳定增长 34832例次例次 存活率大幅提高存活率大幅提高 亲属活体供肾肾移植增多亲属活体供肾肾移植增多 三联用药方案成为基本模式三联用药方案成为基本模式 供肾保存时间延长供肾保存时间延长 最长可达最长可达

2、72小小时时 有健全的学术组织，定期组织学术有健全的学术组织，定期组织学术交流交流第2页/共55页移植术移植术:通过手通过手术将一有活力的术将一有活力的器官移植到自身器官移植到自身某一部位或另一某一部位或另一个体内个体内。第3页/共55页二、肾二、肾 移移 植植 适适 应应 症症受者选择受者选择:终末期肾病是侯选人群。终末期肾病是侯选人群。第4页/共55页肾肾 移移 植植 适适 应应 症症原发疾病的种类：原发疾病的种类：最常见的原发病是慢性肾小球肾炎，最常见的原发病是慢性肾小球肾炎，其次是慢性其次是慢性肾盂肾炎、间质性肾炎、遗传性肾病、血管性疾肾盂肾炎、间质性肾炎、遗传性肾病、血管性疾病、代谢

3、性疾病、自身免疫性疾病等。病、代谢性疾病、自身免疫性疾病等。第5页/共55页受者年龄受者年龄肾移植受者的年龄范围也在不断的扩大，最肾移植受者的年龄范围也在不断的扩大，最低和最高年龄已没有一个绝对的界限。一般低和最高年龄已没有一个绝对的界限。一般认为认为12-50岁患者接受肾移植手术治疗的效岁患者接受肾移植手术治疗的效果最佳。果最佳。第6页/共55页供者的选择供者的选择:1 1免疫学选择免疫学选择:血型血型:至少符合输血原则，否则发生至少符合输血原则，否则发生超级排异反应。超级排异反应。淋巴细胞交叉配合实验淋巴细胞交叉配合实验:人类组织相容性复合物即人类白细胞人类组织相容性复合物即人类白细胞抗原

4、抗原:HLA:HLA淋巴细胞混合培养淋巴细胞混合培养 群体反应性抗群体反应性抗体体第7页/共55页肾移植的基本原则肾移植的基本原则2非免疫学因素非免疫学因素:供者年龄供者年龄:19-30岁，岁，5年生存率为年生存率为68%，大于，大于60岁时则为岁时则为44%。活体供者须进行泌尿系全面检查包括静脉肾盂造活体供者须进行泌尿系全面检查包括静脉肾盂造影、肾动脉造影。了解肾脏形态、功能、解剖结影、肾动脉造影。了解肾脏形态、功能、解剖结构。构。第8页/共55页四、肾移植受者术前评估四、肾移植受者术前评估对心血管疾病的评估：血压对心血管疾病的评估：血压 心衰心衰史史 糖尿病患者的评估糖尿病患者的评估 类型

5、类型 血糖值血糖值 原发病原发病 既往史既往史 透析时间透析时间 脱水量脱水量 干体重干体重 精神状态精神状态泌尿系统的评估泌尿系统的评估 第9页/共55页术前准备术前准备1 化验检查化验检查血、尿、便常规，血型。血、尿、便常规，血型。凝血象检查凝血象检查全套生化检查全套生化检查全套肝炎抗原、抗体检查全套肝炎抗原、抗体检查全套病毒学检查。全套病毒学检查。第10页/共55页术前准备术前准备2 一般外科常规准备一般外科常规准备3 护理评估表护理评估表 体温体温 血压血压 干体重干体重 既往史既往史 透析时间透析时间4患者准备患者准备 心理评估心理评估 术前宣教术前宣教5 房间准备房间准备 6 仪器

6、准备仪器准备7 测体重测体重第11页/共55页第12页/共55页第13页/共55页五、手术方法五、手术方法麻醉：连续硬膜外麻醉：连续硬膜外+腰麻。腰麻。切口：下腹部腹股沟上方二横指斜形切口。左右髂切口：下腹部腹股沟上方二横指斜形切口。左右髂窝部位。窝部位。第14页/共55页第15页/共55页肾上面有膈肌罩住。第16页/共55页第17页/共55页第18页/共55页第19页/共55页术后护理医嘱术后护理医嘱1.24小时内检查生命体征，每小时内检查生命体征，每30-60分钟一次，平稳后每分钟一次，平稳后每4小时一次小时一次,详细记详细记录录2.24小时内每小时记录出入量小时内每小时记录出入量,然后每

7、然后每2-4小时一次小时一次3.补液按医嘱补液按医嘱,掌握输液速度掌握输液速度,定期评估定期评估出入量出入量4.鼓励翻身咳嗽、深呼吸，每鼓励翻身咳嗽、深呼吸，每6小时测小时测体温一次体温一次5.术后第一天改半卧位床头抬高术后第一天改半卧位床头抬高30度度第20页/共55页术后护理医嘱术后护理医嘱6.每每4-6小时检查透析通路小时检查透析通路,不在有不在有瘘的肢体测血压和静脉穿刺瘘的肢体测血压和静脉穿刺7.定期检查尿管定期检查尿管,保持通畅保持通畅8.多尿少尿及时通知医生多尿少尿及时通知医生9.收缩压大于收缩压大于180mmHg或小于或小于110mgmHg，要通知医生，要通知医生10术后前三天每

8、日晨查血生化检查术后前三天每日晨查血生化检查11保护性隔离保护性隔离 12每日雾化吸入每日雾化吸入2次次第21页/共55页六、术后监护六、术后监护术后评估：术后评估：查阅手术记录，了解术中失血量，查阅手术记录，了解术中失血量，术中血压及生命体征的变化术中血压及生命体征的变化，输血输液量，输血输液量，第一次排尿时间。第一次排尿时间。第22页/共55页术后监护术后监护生命体征监护、重点是血压和水电解质的观察生命体征监护、重点是血压和水电解质的观察及护理。排异反应及并发症的观察。及护理。排异反应及并发症的观察。第23页/共55页 生命体征的监护生命体征的监护:体温、脉搏、血压、呼吸、体温、脉搏、血压

9、、呼吸、每每3060分钟一次，伤口情况、心电监护，分钟一次，伤口情况、心电监护，吸氧，必要时检测中心静脉压。吸氧，必要时检测中心静脉压。重点是血压重点是血压的监护的监护.第24页/共55页术后监护术后监护水和电解质的管理水和电解质的管理 多尿期的管理：多尿期的管理：术后第一个术后第一个24小时补液量小时补液量=（24小时尿量小时尿量+不显性不显性失水量）失水量）1000-2000ml。第25页/共55页少尿及无尿的管理少尿及无尿的管理 肾移植术后无尿很少见，少尿是相对的，通常小肾移植术后无尿很少见，少尿是相对的，通常小于于50ml/h，少尿可发生在术后的任何时间。，少尿可发生在术后的任何时间。

10、第26页/共55页少尿原因的分析少尿原因的分析 正常血容量或高容量血症 速尿100100200mg IV200mg IV 尿量 0.9%NS(250-0.9%NS(250-500)500)继续补液 尿量 超声扫描无血流考虑探查术血流正常移植肾功能延迟低容量血症 250250500ml 500ml 生理盐水 尿量 第27页/共55页术后护理术后护理术后第术后第1天天 平卧平卧第第2-3天天 改半卧位改半卧位第第4-5天天 床上活动床上活动第第5-6天天 床边床边 活动活动第第6-7天天 下床活动下床活动第28页/共55页排异反应排异反应:是一种典型的免疫反应，移植物被是一种典型的免疫反应，移植物

11、被识别为异己后发生的一系列的细胞识别为异己后发生的一系列的细胞免疫和体液免疫反应。免疫和体液免疫反应。第29页/共55页1超急性排斥反应超急性排斥反应:一般发生在开放循环后的几分一般发生在开放循环后的几分钟至几小时内。其原因往往是受者体内预存有抗钟至几小时内。其原因往往是受者体内预存有抗HLA类抗原。表现为开放循环后移植肾表面变类抗原。表现为开放循环后移植肾表面变紫，有斑块，质软，失去张力。不可逆紫，有斑块，质软，失去张力。不可逆第30页/共55页2 加速性排斥反应加速性排斥反应:不可逆的，发生在术后不可逆的，发生在术后25天，出现体温升高、尿少、压痛、移植天，出现体温升高、尿少、压痛、移植肾

12、区肿胀、病情呈进行性发展。多见于反复肾区肿胀、病情呈进行性发展。多见于反复输血、多次妊娠和再次移植等体内已产生预输血、多次妊娠和再次移植等体内已产生预先致敏抗体的病例。先致敏抗体的病例。第31页/共55页3急性排斥反应急性排斥反应:发生在术后数天至发生在术后数天至数周内，是一种全身性的明显的炎数周内，是一种全身性的明显的炎症性变化。伴有全身症状如发热、症性变化。伴有全身症状如发热、寒战、肌肉关节痛多发生在术后一寒战、肌肉关节痛多发生在术后一个月内，发生率占肾移植受者的个月内，发生率占肾移植受者的40%80%，一般发生在术后，一般发生在术后25个月内。个月内。第32页/共55页4慢性排斥反应慢性

13、排斥反应:发生于肾移植半年以后。是急性发生于肾移植半年以后。是急性排异发应反复的结果，也可以是隐匿性缓慢发展。排异发应反复的结果，也可以是隐匿性缓慢发展。是影响患者长期存活的重要因素。目前任何药物是影响患者长期存活的重要因素。目前任何药物不能逆转。不能逆转。第33页/共55页七、术后免疫抑制剂的应用七、术后免疫抑制剂的应用药物药物 1 皮质激素皮质激素 作用作用 免疫抑制的作用是通过阻免疫抑制的作用是通过阻断几种细胞断几种细胞 因子的表达而实现的。因子的表达而实现的。副作用副作用库欣综合症、感染、高血压、糖耐库欣综合症、感染、高血压、糖耐量异常、白内障、骨无菌性坏死、量异常、白内障、骨无菌性坏

14、死、神经精神异常。神经精神异常。第34页/共55页2 硫唑嘌呤硫唑嘌呤Aza 广谱的骨髓抑广谱的骨髓抑制剂，制剂，主要是对造血系统的影响，主要是对造血系统的影响，WBC减减少、骨髓抑制、感染、易患癌症、少、骨髓抑制、感染、易患癌症、肝毒性、脱发、恶心呕吐肝毒性、脱发、恶心呕吐第35页/共55页3 环孢素环孢素 对对T淋巴细胞有选择淋巴细胞有选择性的抑制作用。性的抑制作用。主要的不良反应是肝、肾毒性、表主要的不良反应是肝、肾毒性、表现为低蛋白血症、高胆红素血症胆现为低蛋白血症、高胆红素血症胆汁淤积和转氨酶增高。毛发增生、汁淤积和转氨酶增高。毛发增生、高血糖，震颤、手掌和足底烧灼感，高血糖，震颤、

15、手掌和足底烧灼感，刺痛麻木、精神错乱、肿瘤刺痛麻木、精神错乱、肿瘤第36页/共55页4 Fk506 与环抱素作用位点相同。与环抱素作用位点相同。肾毒性、高血糖、胃肠道症状、震颤头痛失眠思肾毒性、高血糖、胃肠道症状、震颤头痛失眠思维紊乱高钙低磷血症维紊乱高钙低磷血症第37页/共55页5霉酚酸酯（骁悉）与环孢素协同加强抗排异作用。霉酚酸酯（骁悉）与环孢素协同加强抗排异作用。可替代可替代Aza CMV感染、肝损害、糖尿病、腹泻胃肠道症状、感染、肝损害、糖尿病、腹泻胃肠道症状、焦虑抑郁、骨髓抑制焦虑抑郁、骨髓抑制第38页/共55页ATG、ALG冲击治疗高热、寒战、肌痛、皮疹冲击治疗高热、寒战、肌痛、皮

16、疹第39页/共55页三联用药：三联用药：环孢素环孢素A+硫唑嘌呤硫唑嘌呤+激素激素环孢素环孢素A+MMF+激素激素FK506+MMF+激素激素第40页/共55页八、肾移植术后并发症八、肾移植术后并发症外科并发症外科并发症 1 1、出血、出血 原因原因:血管吻合口缝合不良、患者血管吻合口缝合不良、患者长期尿毒症，供血机制障碍、透析长期尿毒症，供血机制障碍、透析应用抗凝剂。应用抗凝剂。治疗治疗:严重时手术探察。严重时手术探察。第41页/共55页移植肾破裂移植肾破裂不论动脉或静脉破裂均为严重并发症，不论动脉或静脉破裂均为严重并发症，一般发生在术后一般发生在术后1-31-3周，发生率周，发生率0.2%

17、-0.2%-2%-2%原因原因 大多数与继发感染有关；大多数与继发感染有关；急性排异反应急性排异反应术后腹压突然升高术后腹压突然升高表现表现 隐匿性疼痛、局部肿胀、伤口出隐匿性疼痛、局部肿胀、伤口出血血 第42页/共55页2 2、尿瘘、尿瘘原因原因:供肾输尿管血供受损、吻合技术供肾输尿管血供受损、吻合技术失误引起梗阻；排异反应。失误引起梗阻；排异反应。治疗治疗:手术探察。手术探察。3 3、切口感染、切口感染原因原因:抵抗力低、手术创伤、尿瘘、伤抵抗力低、手术创伤、尿瘘、伤口引流不畅口引流不畅防治防治:无菌操作，应用抗生素，引流通无菌操作，应用抗生素，引流通畅。畅。第43页/共55页（二）内科并

18、发症（二）内科并发症:1 感染并发症感染并发症:是造成移植肾失败和患者死亡是造成移植肾失败和患者死亡的主要原因。的主要原因。第44页/共55页细细菌菌感感染染:占占用用80%常常为为混混合合感感染染，肺部感染肺部感染 是正常人是正常人10-20倍。倍。结核感染结核感染:肺、胸膜、腹膜、骨结核肺、胸膜、腹膜、骨结核泌尿系感染泌尿系感染:可无膀胱刺激症状。可无膀胱刺激症状。病病毒毒感感染染:CMV感感染染:CMV广广泛泛存存在在于于唾唾液液、尿尿液液、眼眼泪泪宫宫颈颈、阴阴道道分泌物。分泌物。第45页/共55页2非感染性并发症非感染性并发症血血液液系系统统并并发发症症:注注意意保保护护性性隔隔离离

19、防治感染。防治感染。消化系统并发症消化系统并发症:消化道出血消化道出血:肝脏并发症肝脏并发症:心、脑血管系统并发症心、脑血管系统并发症:糖糖尿尿病病 高高脂脂血血症症、高高血血压压、移移植植物物 失失 功功 和和 排排 异异，激激 素素、CsA、FK506都影响糖耐量。都影响糖耐量。第46页/共55页复发性肾小球肾炎复发性肾小球肾炎:骨骨骼骼系系统统并并发发症症:骨骨无无菌菌性性坏坏死死、骨质疏松等与皮质激素有关。骨质疏松等与皮质激素有关。糖糖 尿尿 病病:免免 疫疫 药药 物物 有有 关关:激激 素素、FK506、CsA、恶恶性性肿肿瘤瘤:与与病病毒毒感感染染有有关关免免疫疫抑抑制制剂剂使使

20、用用，同同时时抑抑制制正正常常的的免免疫疫监监视视，使使恶恶性性细细胞胞不不受受控控制制的的生生长长和和分化。分化。精精神神方方面面并并发发症症:药药物物的的应应用用导导致致精神状态的变化。精神状态的变化。第47页/共55页心血管疾病影响移植后人、移心血管疾病影响移植后人、移植物的长期存活植物的长期存活危险因素危险因素心血管疾病心血管疾病高脂血症高脂血症高血压高血压糖尿病糖尿病人存活率降低人存活率降低移植物存活率降低移植物存活率降低第48页/共55页高血压的不良后果高血压的不良后果引起移植和非移植肾产生慢性肾功能不全加速肾小球硬化通过增加肾小球内压从而损伤肾单位增加肾小球蛋白滤过量,导致肾脏炎

21、症和瘢痕第49页/共55页肾移植受者产生高血压的原因肾肾移植受者中的高血压发生率很高，约移植受者中的高血压发生率很高，约80%80%可能的发病因素包括：可能的发病因素包括：免疫免疫抑制治疗原肾病变抑制治疗原肾病变肾动脉狭窄肾动脉狭窄因慢性移植物肾病导致肾功能减退因慢性移植物肾病导致肾功能减退移植前即存在的高血压移植前即存在的高血压第50页/共55页肾移植术后的健康教育肾移植术后的健康教育1术后第一天术后第一天 禁食禁食2术术后后早早期期及及恢恢复复期期，给给予予易易消消化化、无无刺刺激激、无无糖糖或或低低糖糖、优优质质蛋蛋白白质质、高高维生素低盐饮食，维生素低盐饮食，3限制胆固醇限制胆固醇:4忌用提高免疫功能的食物忌用提高免疫功能的食物5防制体重过重防制体重过重8注意饮食卫生注意饮食卫生第51页/共55页提倡自我护理提倡自我护理 学会记日志学会记日志 日期日期 时间时间 体温体温 血压血压 服药名称服药名称 剂剂量体重量体重 尿量尿量 第52页/共55页自我护理的重要性自我护理的重要性 学会记日志学会记日志 日期日期 时间时间 体温体温 血压血压 服药名称服药名称 剂量剂量体重体重 尿量尿量 排异反应的症状排异反应的症状如何预防感染如何预防感染第53页/共55页第54页/共55页感谢您的观看！第55页/共55页