蓬安县医院2014休克课件.pptx

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1、1 概概 念念休休克克(shock)(shock)是是由由于于失失血血、失失液液、创创伤伤、感感染染、心心力力衰衰竭竭、过过敏敏及及药药物物中中毒毒等等所所致致的的全全身身微微循循环环障障碍碍、组组织织和和器器官官氧氧合合及及血血液液灌灌注注不不足足，进进而而导导致致细细胞胞代代谢谢障障碍碍，器器官官功功能能障障碍碍等等一一系系列列全全身身反反应应的的病理综合征。病理综合征。第1页/共107页2休克的病因休克的病因休克的病因休克的病因休克的病因1.失血与失液2.烧伤：早、晚期3.创伤4.感染5.过敏6.神经刺激7.心脏和大血管病变 第2页/共107页3 失血性休克失血性休克 失血失血(20%(

2、20%，快速，快速)、失液、失血浆失液、失血浆休克分类一、按原因分类 创伤性休克：失血、疼痛刺激创伤性休克：失血、疼痛刺激 感染性休克（中毒性休克）感染性休克（中毒性休克）内毒素性休克：脂多糖内毒素性休克：脂多糖 LPSLPS 败血症性休克：感染合并败血症败血症性休克：感染合并败血症 第3页/共107页4 心源性休克心源性休克心源性休克心源性休克 原发性心输出量急剧下降原发性心输出量急剧下降原发性心输出量急剧下降原发性心输出量急剧下降 过敏性休克过敏性休克过敏性休克过敏性休克 血管床容积扩张及毛细血管通透性增加血管床容积扩张及毛细血管通透性增加血管床容积扩张及毛细血管通透性增加血管床容积扩张及

3、毛细血管通透性增加 神经源性休克神经源性休克神经源性休克神经源性休克 血管床容积扩张血管床容积扩张血管床容积扩张血管床容积扩张 烧伤性休克烧伤性休克 血浆丢失血浆丢失血浆丢失血浆丢失 早期与疼痛及低血容量有早期与疼痛及低血容量有早期与疼痛及低血容量有早期与疼痛及低血容量有 关，关，关，关，晚期可继发感染晚期可继发感染晚期可继发感染晚期可继发感染第4页/共107页第5页/共107页6二、按休克的始动发病学环节分类共同基础是：血容量减少、血管床容积增大和心排出量急剧降低 有效循环血量锐减 组织灌注量1 1.低血容量性休克：“三低一高”2 2.心源性休克3 3.分布异常性休克 （血管源性休克）、第6

4、页/共107页7三、按血液动力学特点分类三、按血液动力学特点分类 低排高阻型休克低排高阻型休克 （低动力型休克、冷性休克）（低动力型休克、冷性休克）高排低阻型休克高排低阻型休克 （高动力型休克、暖性休克）（高动力型休克、暖性休克）低排低阻型休克 失代偿失代偿 第7页/共107页8 低排高阻型休克低排高阻型休克 高排低阻型休克高排低阻型休克血液血液血液血液 COCO低低低低 COCO高高高高 动力学动力学动力学动力学 PVRPVR高高高高 PVRPVR低低低低特点特点特点特点 CVPCVP低低低低 CVPCVP正常正常正常正常/升高升高升高升高 BpBp低低低低 BpBp低低低低临床临床临床临床

5、 四肢湿冷四肢湿冷 四肢温暖四肢温暖特点特点特点特点 皮肤苍白皮肤苍白 皮肤潮红皮肤潮红举例举例举例举例 低血容量性、低血容量性、少数感染性休克少数感染性休克 创伤性、心源性、创伤性、心源性、过敏性休克过敏性休克 大多数感染性休克大多数感染性休克COCOCOCO：心输出量：心输出量：心输出量：心输出量 PVRPVRPVRPVR：总外周阻力：总外周阻力：总外周阻力：总外周阻力 CVPCVPCVPCVP：中心静脉压：中心静脉压：中心静脉压：中心静脉压 第8页/共107页9休克的发展过程休克的发展过程休克的始动环节休克时微循环的变化休克发生的机制第9页/共107页10休克的始动环节休克的始动环节休克

6、的始动环节休克的始动环节一、休克发生的始动环节一、休克发生的始动环节血容量充足心泵功能正常血管容量正常正正常常血血液液循循环环第10页/共107页11血容量 心泵功能障碍血管容量 休克休克的始动环节休克的始动环节休克的始动环节休克的始动环节休克发生的始动环节休克发生的始动环节第11页/共107页12 二二、休克分期及微循环（MC）变化休克的发病机制休克的发病机制休克的发病机制休克的发病机制第12页/共107页休克休克I I期期早期早期(缺血缺氧期缺血缺氧期)休克休克II II期期中期中期(瘀血缺氧期瘀血缺氧期)休克休克IIIIII期期晚期晚期(微循环衰竭期微循环衰竭期)第13页/共107页(一

7、一)缺血缺氧期缺血缺氧期(Ischemic hypoxic stage)第14页/共107页1.缺血缺氧期微循环变化缺血缺氧期微循环变化(the alteration of microcirculation)第15页/共107页 毛细血管前阻力毛细血管前阻力后阻力后阻力 灌流特点：少灌少流、灌少于流灌流特点：少灌少流、灌少于流 血液经动血液经动静脉短路和直捷通路迅静脉短路和直捷通路迅速流速流 入微静脉入微静脉 微循环小血管持续收缩微循环小血管持续收缩 关闭的毛细血管增多关闭的毛细血管增多 特征：缺血特征：缺血第16页/共107页2.微循环缺血缺氧的机制微循环缺血缺氧的机制(the mechan

8、ism of microcirculatory ischemic hypoxia)第17页/共107页动动-静脉短路开放静脉短路开放减压反射抑制减压反射抑制交感交感-肾上腺髓质系统兴奋肾上腺髓质系统兴奋微血管显著收缩微血管显著收缩皮肤、骨骼皮肤、骨骼肌、腹腔内肌、腹腔内脏微血管的脏微血管的受体受体动动-静脉短路静脉短路的的受体受体CA大量释放大量释放疼痛疼痛内毒素内毒素第18页/共107页 3.微循环缺血缺氧对机体的影响微循环缺血缺氧对机体的影响(the effect of microcirculatory ischemic hypoxia)第19页/共107页 回心血量回心血量自身输血自身输

9、血:肝脾储血肝脾储血、血管床容量、血管床容量自身输液自身输液:组织间液进入毛细血组织间液进入毛细血管 心输出量心输出量(心源性休克除外心源性休克除外)心率心率，收缩力，收缩力，回心血，回心血量 外周阻力外周阻力小血管持续收缩小血管持续收缩(1)有利于维持动脉有利于维持动脉BP醛固酮和醛固酮和ADH:肾小管重吸收钠水肾小管重吸收钠水第20页/共107页(2)有利于心脑血供有利于心脑血供 脑血管脑血管:交感缩血管纤维分布稀疏；交感缩血管纤维分布稀疏；受体密度低受体密度低 冠状动脉冠状动脉:受体兴奋受体兴奋扩血管效应扩血管效应强于强于受体兴奋受体兴奋缩血管效应缩血管效应 BP维持正常维持正常第21页

10、/共107页4.微循环缺血期的主要表现微循环缺血期的主要表现(manifestations of microcirculatory ischemia stage)第22页/共107页交感交感-肾上腺髓质系统兴奋肾上腺髓质系统兴奋儿茶酚胺儿茶酚胺 出冷汗出冷汗腹腔内脏、皮腹腔内脏、皮肤小血管收缩肤小血管收缩皮肤缺血皮肤缺血汗腺汗腺分泌分泌中枢神中枢神经系统经系统兴奋兴奋外周阻力外周阻力BP()脉搏细速脉搏细速脉压差脉压差肾缺血肾缺血少尿少尿面色苍白面色苍白四肢冰冷四肢冰冷烦躁烦躁不安不安心率心率心肌收缩力心肌收缩力第23页/共107页(二二)瘀血缺氧期（可逆性失代偿期）瘀血缺氧期（可逆性失代偿期

11、）(Stagnant hypoxic stage)第24页/共107页1.瘀血期微循环变化瘀血期微循环变化(microcirculatory alteration on stagnant hypoxic stage)第25页/共107页 前阻力血管扩张，微静脉持续收缩前阻力血管扩张，微静脉持续收缩 前阻力前阻力小于小于后阻力后阻力 毛细血管开放数目增多毛细血管开放数目增多 灌流特点灌流特点:灌而少流，灌大于流灌而少流，灌大于流特征：瘀血特征：瘀血第26页/共107页 2.微循环微循环瘀瘀血的机制血的机制(mechanism of microcirculatory stasis)v 酸中毒酸中毒

12、 COCO2 2、乳酸、乳酸v 局部扩血管物质堆积局部扩血管物质堆积 组胺、腺苷组胺、腺苷 、激、激肽肽 ；血管平滑肌细胞膜；血管平滑肌细胞膜CaVCaV抑制。抑制。v 内毒素的作用内毒素的作用 NO NO v 血细胞黏附、聚集加重，血黏度血细胞黏附、聚集加重，血黏度第27页/共107页失血、创伤等失血、创伤等肥大细胞肥大细胞肠黏膜屏障肠黏膜屏障内毒素内毒素入血入血革兰阴性菌感染革兰阴性菌感染组胺组胺巨噬细胞、白细胞巨噬细胞、白细胞TNF-、IL-1等等激肽系统激肽系统激肽激肽血管扩张，通透性血管扩张，通透性第28页/共107页 3.微循环微循环瘀瘀血对机体的影响血对机体的影响(the eff

13、ect of microcirculatory stasis)第29页/共107页 血液瘀滞在微循环血液瘀滞在微循环 血浆外渗至组织间隙血浆外渗至组织间隙 血细胞黏附、聚集、血液浓缩血细胞黏附、聚集、血液浓缩(1)有效循环血量进行性有效循环血量进行性(2)血流阻力进行性增大血流阻力进行性增大第30页/共107页 有效循环血量有效循环血量 外周阻力外周阻力(3)BP进行性进行性(4)重要器官供血重要器官供血、功能障碍、功能障碍 心肌舒缩功能障碍，心输出量心肌舒缩功能障碍，心输出量第31页/共107页4.微循环瘀血期的主要表现微循环瘀血期的主要表现(the symptom of microcirc

14、ulatory stagnant stage)第32页/共107页微循环微循环瘀瘀血血肾血流量肾血流量心输出量心输出量回心血量回心血量BP脑缺血脑缺血神志淡漠神志淡漠肾瘀血肾瘀血发绀、花斑发绀、花斑皮肤瘀血皮肤瘀血少尿、无尿少尿、无尿第33页/共107页(Microcirculation failure stage)(三三)微循环衰竭期微循环衰竭期第34页/共107页1.衰竭期微循环变化衰竭期微循环变化(the alteration of microcirculation failure of shock)第35页/共107页 微循环血管麻痹扩张微循环血管麻痹扩张 血细胞黏附聚集加重，微血栓形

15、成血细胞黏附聚集加重，微血栓形成 灌流特点灌流特点:不灌不流，灌流停止不灌不流，灌流停止 特征：严重瘀血特征：严重瘀血第36页/共107页血浆外渗血浆外渗后阻力后阻力前阻力前阻力血液粘滞度血液粘滞度 红细胞聚集红细胞聚集有效循环有效循环血量血量回心血量回心血量心输出量心输出量血压血压交感交感-肾上腺髓质系统兴奋肾上腺髓质系统兴奋组织灌流组织灌流量量 重要器官重要器官功能衰竭功能衰竭DIC第37页/共107页 2.微循环衰竭期的临床表现微循环衰竭期的临床表现(manifestations of microcirculation failure)循环衰竭循环衰竭 升压药无效升压药无效 脉搏细速、中

16、心静脉压脉搏细速、中心静脉压、静脉塌陷、静脉塌陷 毛细血管无复流毛细血管无复流 补液无效补液无效 重要器官和功能障碍、衰竭重要器官和功能障碍、衰竭 第38页/共107页39 休克衰竭期临床表现休克衰竭期临床表现微循环淤血回心血量 脑缺血神志淡神志淡漠昏迷漠昏迷心输出量 BP肾血流量 少尿、无尿少尿、无尿肾淤血皮肤淤血皮肤紫皮肤紫绀，出绀，出现花纹现花纹休克综合征（休克综合征（Shock syndrome)脸色苍白或紫绀脸色苍白或紫绀 四肢湿冷四肢湿冷 脉搏细速脉搏细速 少尿、甚至无尿少尿、甚至无尿 神志淡漠、昏迷神志淡漠、昏迷 Bp Bp 80mmHg1为休克1.5为严重休克，失血30502为

17、重度休克，失血50%第58页/共107页休克的诊断诱发休克病因；意识异常；脉细速100bpm或不能触知；四肢湿冷、胸骨部位皮肤指压征阳性、皮肤花纹、黏膜苍白或发绀，尿量30ml/h或尿闭；收缩压80mmHg；脉压差20mmHg；原有高血压者，收缩压较原水平下降30mmHg以上符合上述第条以及、条中的2项，和、条中的1项即可诊断第59页/共107页分期诊断标准早期：表现为交感神经功能亢进及儿茶酚胺分泌增多的临床征象。苍白微绀，手足湿冷，脉速有力，烦躁激动，恶心呕吐，意识清楚，尿量减少，血压正常或稍低，收缩压80mmHg，原有高血压收缩压降低4080mmHg以上，脉压差 20mmHg第60页/共1

18、07页 中期：意识虽清楚，但表情淡漠，反应迟钝，口干渴，脉细速，浅静脉萎陷，呼吸浅促，尿量 20ml/h，收缩压6080mmHg晚期：面唇青灰，手足发绀，皮肤花斑且湿冷，脉细弱不清，收缩压 60mmHg或测不清，脉压差很小，嗜睡昏迷，尿闭，呼吸急促，潮式呼吸，DIC倾向，酸中毒表现第61页/共107页早期识别在发现休克同时应对引起休克的病因尽早作出诊断，这是能否及时处理原发病及抢救成败的关键要防止只重视体表外伤而忽略潜在的内出血，消化道穿孔或由于脊髓神经损伤及剧烈疼痛导致的血流分布障碍应重视休克的早期体征和提高重要脏器功能衰竭的早期认识第62页/共107页 病情线索1.四肢湿冷是周围阻力的线索

19、。2.中心静脉压血容量线索。3.脉压心排血量线索。4.尿量内脏灌注线索。第63页/共107页休克的治疗治疗原则：尽早去除病因迅速恢复有效循环血量纠正微循环障碍增强心肌功能恢复人体正常代谢第64页/共107页治疗一般紧急措施补充血容量积极处理原发病纠正酸碱平衡应用血管活性药物改善微循环皮质激素和其他药物的应用第65页/共107页休克抢救流程卧床休息，头低位。开放气道并保持通畅，必要时气管插管建立大静脉通道、紧急配血备血大流量吸氧，保持血氧饱和度95%以上监护心电、血压、脉搏和呼吸留置导尿/中心静脉置管测中心静脉压（CVP），记每小时出入量（特别是尿量）镇静：地西泮510mg或劳拉西泮12mg肌肉

20、注射或静脉注射如果有明显的体表出血尽早外科止血，以直接压迫为主第66页/共107页初步容量复苏（血流动力学不稳定者），双通路输液：快速输液2040ml/kg等渗晶体液（如林格液或生理盐水）及胶体液（低分子右旋糖酐或羟基淀粉）100200ml/510min经适当容量复苏后仍持续低血压则给予血管加压药：收缩压70100mmHg 多巴胺2.520g/（kgmin）收缩压70mmHg 去甲肾上腺素0.530g/min纠正酸中毒：机械通气和液体复苏无效的严重酸中毒则考虑碳酸氢钠100250ml静脉滴注第67页/共107页评估休克情况：血压：（体位性）低血压、脉压 心率：多增快皮肤表现：苍白、灰暗、出汗、

21、瘀斑 体温：高于或低于正常呼吸：早期增快，晚期呼吸衰竭肺部啰音、粉红色泡沫样痰 肾脏：少尿代谢改变：早期呼吸性碱中毒、后期代谢性酸中毒 神志：不同程度改变头部、脊柱外伤史 可能过敏原接触史血常规、电解质异常 电图、心肌标志物异常第68页/共107页病因诊断及治疗心源性休克纠正心律失常、电解质紊乱、心衰、心肌梗死若合并低血容量：予胶体液（如低分子右旋糖酐）100200ml/510min，观察休克征象有无改善如血压允许，予硝酸甘油5mg/h，如血压低，予正性肌力药物（如多巴胺、多巴酚丁胺）吗啡：2.5mg静脉注射重度心衰：考虑气管插管机械通气（见“急性左心衰抢救流程”）必要时动脉血管球囊反搏，第6

22、9页/共107页低血容量性休克同前抢救的第1至2步骤补充循环血量补充循环血量 补液原则是补液原则是“需多少，补多少需多少，补多少”第70页/共107页一般紧急措施控制大出血保持呼吸道通畅采取休克体位其他：保暖，尽量减少搬动，骨折处临时固定，必要时应用镇痛剂第71页/共107页补充血容量根据中心静脉压监测结果来决定输液量。中心静脉压正常为0412kPa（412cmH2O），如低于05kPa（5cmH2O），提示有低血容量存在；低于10kpa（10cmH2O）即可输液输液的内容宜根据具体情况选用全血、血浆、人体白蛋白、羟乙基淀粉，一般应用羟乙基淀粉第72页/共107页补充血容量补充血容量的方法：可

23、先在1020分钟内输入100ml，如中心静脉压上升不超过02kPa（2cmH2O），可每20分钟重复输入同样剂量，直至休克改善、收缩压维持在12133kPa（90100mmHg）左右、或中心静脉压升至15kPa（15cmH2O）以上、或输入总量达7501000ml为止第73页/共107页补充血容量输液过程中还需密切观察呼吸情况，并经常听肺部有无罗音，以防发生肺水肿补液标准：如中心静脉压已高于12kPa（12cmH2O），或原先中心静脉压虽不甚高，但稍补充血容量后中心静脉压迅速升高，而动脉血压仍未改善，提示心排血功能差而静脉又淤血.第74页/共107页感染性休克积极复苏，加强气道管理稳定血流动力

24、学状态：每510分钟快速输入晶体液500ml（儿童20ml/kg），共46L（儿童60ml/kg），如血红蛋白70mmHg，否则加用正性肌力药（多巴胺、多巴酚丁胺）严重心动过缓：阿托品0.51mg静脉推注，必要时每5分钟重复，总量3mg，无效则考虑安装起搏器激素：脊髓损伤8小时内甲基泼尼松龙30mg/kg注射15分钟以上，继以5.4mg/（kgh），持续静脉滴注23小时请相关专科会诊第76页/共107页过敏性休克过敏性休克1立即皮下或肌肉注射01肾上腺素0205ml，此剂量可每1520分钟重复注射，肾上腺素亦可静注，剂量是12ml。2脱离过敏原，结扎注射部位近端肢体或对发生过敏的注射部位采用封

25、闭治疗(000596肾上腺素25ml封闭注射)。3苯海拉明或异丙嗪50mg肌注。4地塞米松510mg静注，继之以氢化可的松200400mg静滴。第77页/共107页5氨茶碱静滴，剂量5mg/kg。6抗休克治疗：吸氧、快速输液、使用血管活性药物，强心等。7注意头高脚底位，维持呼吸道通畅。以上几点是抢救过敏性休克患者的基本步骤，在抢救中应强调两点：一是迅速识别过敏性休克的发生；二是要积极治疗，特别是抗休克治疗和维护呼吸道通畅。第78页/共107页休克监护休克监护 第79页/共107页护理护理护理护理体位：休克时应采取中凹卧位，病人头胸部抬高20-30，下肢抬高1520使用抗休克裤保暖 保持呼吸道通

26、畅：呼吸机辅助呼吸或鼻导管吸氧，流量46L/min，严重缺氧或紫绀时应增加至68L/min，或根据病情采用面罩。尽快建立静脉通路 镇静止痛 第80页/共107页护理监护护理监护呼吸系统监护呼吸系统监护循环系统监护循环系统监护 神经系统监护神经系统监护肾功能监护肾功能监护其他常规护理其他常规护理第81页/共107页呼吸系统监护呼吸系统监护呼吸系统监护呼吸系统监护 应保持呼吸道通畅，及时吸取分泌物，行高流量应保持呼吸道通畅，及时吸取分泌物，行高流量给氧给氧 配合医生行气管插管或气管切开呼吸机辅助呼吸配合医生行气管插管或气管切开呼吸机辅助呼吸 持续血氧监测持续血氧监测,定时抽取动脉血查血氧定时抽取动

27、脉血查血氧第82页/共107页血气分析血气分析是判断肺功能的基本指标，是判断肺功能的基本指标，PaOPaO2 2正常正常值为值为80-100 mmHg80-100 mmHg，PCOPCO2 2正常值为正常值为35-35-45 mmHg,45 mmHg,评价评价PaOPaO2 2时必须参考时必须参考氧合指氧合指数数（动脉氧分压与吸入氧浓度比值（动脉氧分压与吸入氧浓度比值 ）第83页/共107页循环系统监护循环系统监护循环系统监护循环系统监护1 1、监测心脏功能、监测心脏功能 持续心电监测患者心率、持续心电监测患者心率、脉搏、心律，无创血压、脉搏氧饱和度。脉搏、心律，无创血压、脉搏氧饱和度。血流动

28、力学监测血流动力学监测：中心静脉压测定：中心静脉压测定（CVPCVP）S-GS-G漂浮导管测定肺动脉楔压漂浮导管测定肺动脉楔压（PAWPPAWP）和肺毛细血管楔压（）和肺毛细血管楔压（PCWPPCWP）休克指数休克指数(脉率脉率/SBP)/SBP)正常正常0.50.5，1.0-1.51.0-1.5提示休克，提示休克，22提示严重休克提示严重休克 第84页/共107页中心静脉压中心静脉压中心静脉压中心静脉压CVPCVP即接近心脏的大静脉压力即接近心脏的大静脉压力CVPCVP正常值为正常值为5-12cmH5-12cmH2 2O O CVPCVP5 cmH5 cmH2 2O O表示血容量不足表示血容

29、量不足 CVPCVP15 cmH15 cmH2 2O O表示心功能不全、静表示心功能不全、静脉血管床过度收缩或肺循环阻力增加脉血管床过度收缩或肺循环阻力增加 CVPCVP20cmH20cmH2 2O O提示有充血性心力衰竭提示有充血性心力衰竭第85页/共107页中心静脉压与补液的关系中心静脉压与补液的关系中中 心心静静 脉脉 压压血血 压压原原 因因处处 理理 原原 则则低低低低 血容量严重不足血容量严重不足充充 分分 补补 液液低低正正 常常血容量不足血容量不足适适 当当 补补 液液高高低低心功能不全或血容量心功能不全或血容量相对过多相对过多给强心药给强心药,纠正酸纠正酸中毒中毒,舒张血管舒

30、张血管高高正正 常常容量血管过度收缩容量血管过度收缩舒舒 张张 血血 管管正正 常常低低心功能不全或血容量心功能不全或血容量不足不足补补 液液 试试 验验 第86页/共107页补液试验补液试验补液试验补液试验 100-200 100-200等渗盐水在等渗盐水在5-105-10分钟内快速滴入，如血分钟内快速滴入，如血压升高压升高,CVP,CVP不升高，提示血容量不足不升高，提示血容量不足,可再增加输可再增加输入量；如入量；如CVPCVP立即上升立即上升3 35cmH5cmH2 2O O，而血压不变，而血压不变，说明血容量已足，心功能不全，应予强心治疗。说明血容量已足，心功能不全，应予强心治疗。第

31、87页/共107页CVPCVPCVPCVP监测要点监测要点监测要点监测要点1.1.患者体位改变时，测压前应重新调整零点患者体位改变时，测压前应重新调整零点2.2.测压时，应先排尽测压管中的气泡，防止空气栓测压时，应先排尽测压管中的气泡，防止空气栓塞塞3.3.保持测压管道的通畅。保持测压管道的通畅。4.4.不宜在测压的静脉通路输液瓶内加入血管活性药不宜在测压的静脉通路输液瓶内加入血管活性药物及其他急救药物或钾溶液物及其他急救药物或钾溶液第88页/共107页CVPCVPCVPCVP监测要点监测要点监测要点监测要点5.5.在患者平静的状态下进行在患者平静的状态下进行6.6.预防感染。预防感染。7.7

32、.注意观察有无并发症的发生注意观察有无并发症的发生8.8.测量的时间应视病情而定测量的时间应视病情而定第89页/共107页循环系统监护循环系统监护循环系统监护循环系统监护2 2、根据以上监测指标合理安排输液（血）。、根据以上监测指标合理安排输液（血）。迅速建立两条静脉输液通路迅速建立两条静脉输液通路 一条通路为置入双腔中心静脉留置管一条通路为置入双腔中心静脉留置管 一条选表浅静脉穿刺（用套管针）一条选表浅静脉穿刺（用套管针）第90页/共107页合理安排输液合理安排输液合理安排输液合理安排输液速度速度 低血容量休克低血容量休克大量快速补液大量快速补液 量与质的合理安排量与质的合理安排 胶体与晶体

33、胶体与晶体 血制品的使用血制品的使用 第91页/共107页输液方法输液方法原则：先快后慢，先晶后胶，按需补液原则：先快后慢，先晶后胶，按需补液速度：速度：CVPCVP5cmH5cmH2 2O 10O 10分钟内补充分钟内补充200ml200ml液体液体 CVP5-10cmHCVP5-10cmH2 2O O开始宜开始宜1010分钟分钟内给予内给予100ml100ml液体，特大出血病人收缩压液体，特大出血病人收缩压为为90mmHg90mmHg时，时，1 1小时内可输血小时内可输血500ml500ml、80mmHg80mmHg时时1000ml1000ml、60 mmHg60 mmHg时可达时可达15

34、00ml1500ml、需加压输血时可达、需加压输血时可达100ml/100ml/分。分。晶胶体液比例约：晶胶体液比例约：3 31 1第92页/共107页循环系统监护循环系统监护循环系统监护循环系统监护3 3、血管活性药物、血管活性药物的应用护理的应用护理(1)(1)严格查对血管严格查对血管活性药物的名称、活性药物的名称、用法及用量，以用法及用量，以保证用药的准确保证用药的准确无误。无误。(2)(2)专用通道，避专用通道，避免推注其他药物免推注其他药物 第93页/共107页循环系统监护循环系统监护循环系统监护循环系统监护(3(3）均匀滴注血管活性药物，以维持血）均匀滴注血管活性药物，以维持血压稳

35、定，禁忌滴速时快时慢，以致血压稳定，禁忌滴速时快时慢，以致血压骤升骤降。压骤升骤降。(4)(4)升压药切忌药物外渗升压药切忌药物外渗(5)(5)监测血压的变化，注意病人的主诉监测血压的变化，注意病人的主诉 第94页/共107页多巴胺配置方案：多巴胺配置方案：按病人按病人kgkg体重体重33加入药物（加入药物（mgmg），），配制成溶液总量配制成溶液总量50ml50ml，每小时输入，每小时输入1 ml1 ml，浓度相当于，浓度相当于1ug/min/kg1ug/min/kg；第95页/共107页循环系统监护循环系统监护循环系统监护循环系统监护4 4、加强各种动、静脉留置管道的护理。、加强各种动、静

36、脉留置管道的护理。固定要牢固、可靠，防止扭曲、固定要牢固、可靠，防止扭曲、受压与打折受压与打折;记录导管置入的长度，记录导管置入的长度，防止导管位置移动、脱出防止导管位置移动、脱出;定时冲洗。定时冲洗。严格无菌操作，保持穿刺部位的严格无菌操作，保持穿刺部位的清洁干燥，避免污染穿刺点。如发现清洁干燥，避免污染穿刺点。如发现污染和潮湿，应及时更换敷料。污染和潮湿，应及时更换敷料。第96页/共107页神经系统监护神经系统监护神经系统监护神经系统监护意识瞳孔的观察意识瞳孔的观察体温的监测护理体温的监测护理 用恒温器输血、输液，给病人加盖用恒温器输血、输液，给病人加盖棉被、毛毯保暖，必要时可于足部放棉被

37、、毛毯保暖，必要时可于足部放置热水袋保温（水温以低于置热水袋保温（水温以低于5050为宜）为宜）。高热病人可用物理降温法降温，如高热病人可用物理降温法降温，如温水浴，头部置冰帽，大血管处置冰温水浴，头部置冰帽，大血管处置冰袋，袋，44冰盐水灌肠，保持室内通气冰盐水灌肠，保持室内通气等，也可用药物降温法。等，也可用药物降温法。第97页/共107页肾功能监护肾功能监护肾功能监护肾功能监护动态监测尿量、尿比重、血肌酐、血动态监测尿量、尿比重、血肌酐、血尿素氮、血电解质等。准确记录尿素氮、血电解质等。准确记录2424小小时出入水量，休克时留置导尿管，时出入水量，休克时留置导尿管，动动态观察每小时尿量态

38、观察每小时尿量，抗休克时尿量应，抗休克时尿量应大于大于20ml/h20ml/h。尿量稳定在。尿量稳定在30 ml/h30 ml/h以上以上时，表示休克已纠正。时，表示休克已纠正。第98页/共107页预见性观察预见性观察预见性观察预见性观察仔细观察皮肤、甲床颜色，注意皮肤粘膜有无出仔细观察皮肤、甲床颜色，注意皮肤粘膜有无出血点或淤斑形成，如有提示进入了血点或淤斑形成，如有提示进入了DICDIC阶段。阶段。观察有无呕血、便血或柏油样大便等消化道出血观察有无呕血、便血或柏油样大便等消化道出血症状。症状。第99页/共107页基础护理基础护理基础护理基础护理体位体位皮肤褥疮预防皮肤褥疮预防预防肺部感染预

39、防肺部感染营养支持营养支持第100页/共107页心理护理心理护理心理护理心理护理恐惧恐惧 焦虑焦虑 紧张紧张 烦躁不安烦躁不安 使用各种特别治疗时使用各种特别治疗时,应给予说明应给予说明,减少恐减少恐 惧不安惧不安 适当的镇静剂可使患者得到休息适当的镇静剂可使患者得到休息 告诉患者和家属有关病情变化和计划告诉患者和家属有关病情变化和计划,使其有心理准备使其有心理准备 鼓励家属对患者加以安慰鼓励家属对患者加以安慰 亦需留意家属情绪亦需留意家属情绪,加以支持加以支持第101页/共107页沟通是良药沟通是良药沟通是良药沟通是良药交 流沟 通第102页/共107页103病例分析病例分析某女，29岁，因

40、车祸头部及肢体多处创伤，并伴有大量出血(估计1200ml)，经清创手术及输血(500ml)、输液(生理盐水1000ml)处理后血压一直不能恢复，处于半昏迷状态，采用人工呼吸、心电监护，同时用2mg去甲肾上腺素静脉缓慢滴注，最高浓度8mg。最终因抢救无效而死亡。第103页/共107页示范病例二：女，36岁，体重50kg，因烧伤入院。烧伤面积85%（度占60%），并有严重呼吸道烧伤。入院时神志清楚，但表情淡漠，呼吸困难，血压10.0/7.3kPa(75/55mmHg)，并有血红蛋白尿。实验室检查：pH 7.312,HCO3-15.1mmol/L,PaCO27.33 kPa(55mmHg),PaO2

41、50mmHg，K+4.2mmol/L,Na+135mmol/L,Cl-101mmol/L。第104页/共107页立即气管切开，给氧，静脉输液及其他急救处理。伤后24h共补血浆1400ml，右旋糖酐500ml，5%葡萄糖水1400ml，20%甘露醇200ml，10%KCl 10ml。病人一般情况好转，血压12.0/9.3kPa(90/70mmHg)，尿量1836ml.24h，pH7.380,HCO3-23.4mmol/L,PaCO2 5.5kPa(41mmHg)。入院第28天发生创面感染（绿脓杆菌），血压降至9.3/6.7kPa(70/50mmHg)，出现少尿甚至无尿，pH 7.088，HCO3-9.8mmol/L,PaCO24.45kPa(33.4mmHg),K+5.8mmol/L,Na+132mmol/L,Cl-102mmol/L。虽经积极救治，病情仍无好转，直至死亡。第105页/共107页第106页/共107页感谢您的观看！第107页/共107页