CRRT透析学习教程.pptx

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1、ICU中应用的适应症急性肾衰通常是多脏器功能衰竭的一部分，因此多合并如休克、心源性和非心源性肺水肿、血流动力学不平稳、活动性出血及高代谢状态等并发症。利尿剂无效的容量超负荷在少尿病例中应用胃肠外营养高钾血症(保守治疗血钾仍高于6.5-7mmol/l时）高钠血症清除毒素和介质（内毒素、前列腺素、白介素等）第1页/共46页多个临床研究显示：多个临床研究显示：CRRT CRRT的使用最好在明确肾功能不的使用最好在明确肾功能不全已没有迅速逆转可能之后和尿毒症并全已没有迅速逆转可能之后和尿毒症并发症如神经系统功能紊乱、尿毒症肺、发症如神经系统功能紊乱、尿毒症肺、尿毒症性心包炎等发生之前，但不能忽尿毒症性

2、心包炎等发生之前，但不能忽视视CRRTCRRT的并发症如血流动力学不平稳、的并发症如血流动力学不平稳、白细胞激活效应等。白细胞激活效应等。因此治疗时机的选择应以因提早因此治疗时机的选择应以因提早治疗所产生的效果大于相同原因所造成治疗所产生的效果大于相同原因所造成的副作用为原则。的副作用为原则。第2页/共46页1977 Kramer et al.宣告第一次使用持续动静脉血液宣告第一次使用持续动静脉血液滤过滤过(CAVH)1981 Bischoff 应用泵驱使装置实现了持续静静脉血应用泵驱使装置实现了持续静静脉血液滤过液滤过(CVVH)1985 Geronemus 更进一步实现了持续动静脉血液更进

3、一步实现了持续动静脉血液透析透析(CAVHD)1987 Uldall 则提出了持续的静静脉血液透析则提出了持续的静静脉血液透析(CVVHD)第3页/共46页H2O水溶性分子FmmHgmmHgBBBDBDmmHgBmmHgDBD低流量高流量高流量 第4页/共46页清除溶质的机制：溶质梯度清除溶质的机制：溶质梯度扩散清除小分子溶质扩散清除小分子溶质如：尿素、肌酐和钾离子等；碳酸氢根和钙离如：尿素、肌酐和钾离子等；碳酸氢根和钙离子（血液透析）子（血液透析）渗透压梯度和水压梯度渗透压梯度和水压梯度对流清对流清除中、大分子溶质（血液滤过）除中、大分子溶质（血液滤过）异性电荷的相互吸引和透析膜的亲异性电荷

4、的相互吸引和透析膜的亲水性等水性等吸附清除大分子溶质如：浓度异常吸附清除大分子溶质如：浓度异常升高的蛋白质、毒物和药物，补体等生理性物升高的蛋白质、毒物和药物，补体等生理性物质。质。清除潴留水分的机制：超滤（血透和血滤）和渗透清除潴留水分的机制：超滤（血透和血滤）和渗透（腹透）（腹透）第5页/共46页0408012010102103104105BUNCREVit.B122-M白蛋白清除率 ml/minMW 道尔顿HFHDHDF肾脏Cut-offIL-1TNFHrl(1996):滤器膜的组织相容性与急性肾衰中感染、肾功 能的恢复及死亡率的低发生率有关。IL-6IL-8第6页/共46页AV肝素UF

5、高流量Continuous arterio-venous hemofiltration持续动静脉血滤第7页/共46页动脉压肝素VV静脉压UF漏血监测气体监测高流量Slow continuous ultrafiltration缓慢的持续超滤第11页/共46页肝素VV静脉压动脉压UF漏血监测气体监测置换液变温器高流量Continuous veno-venous hemofiltration持续静静脉血滤第12页/共46页肝素VV静脉压动脉压UF置换液漏血监测气体监测变温器高流量Continuous veno-venous hemofiltration持续静静脉血滤第13页/共46页肝素VV静脉压动

6、脉压DUF透析液漏血监测气体监测变温器低流量Continuous veno-venous hemodialysis持续静静脉血透第15页/共46页肝素VV静脉压动脉压DUF透析液漏血监测气体监测变温器高流量Continuous veno-venous high flux dialysis持续静静脉高流量透析第17页/共46页肝素VV静脉压动脉压置换液DUF透析液漏血监测气体监测变温器高流量Continuous veno-venous hemodiafiltration持续静静脉血透加血滤第19页/共46页置换液变温器肝素VV静脉压动脉压UF漏血监测气体监测第20页/共46页第21页/共46页第

7、22页/共46页 目前多用化学合成的高分子聚合物透析膜，具目前多用化学合成的高分子聚合物透析膜，具有较高的超滤率和溶质扩散通透性且生物相有较高的超滤率和溶质扩散通透性且生物相容性好。容性好。持续血液透析的透析器按透析膜通透性可分为：持续血液透析的透析器按透析膜通透性可分为：高通透性高通透性分子量分子量5000-600005000-60000D D 低通透性低通透性分子量分子量5000 5000 持续血液滤过的透析器：分子量持续血液滤过的透析器：分子量30000-30000-5000050000D D。第23页/共46页 颈内静脉锁骨下静脉 肘静脉 股静脉Cimino Fistula第24页/共

8、46页建立股静脉通路的并发症：静脉栓塞、局部血肿、局建立股静脉通路的并发症：静脉栓塞、局部血肿、局部和全身感染。部和全身感染。建立锁骨下静脉通路的并发症：气胸、血胸、纵隔积建立锁骨下静脉通路的并发症：气胸、血胸、纵隔积血、心包积血、局部血肿、左房穿孔，静脉栓塞，血、心包积血、局部血肿、左房穿孔，静脉栓塞，硬化，局部或全身感染。硬化，局部或全身感染。锁骨下静脉比股静脉易于保持清洁，患者活动所受限锁骨下静脉比股静脉易于保持清洁，患者活动所受限制大大减少，局部感染少，留置时间长，但插入制大大减少，局部感染少，留置时间长，但插入要繁杂困难得多，并发症多。要繁杂困难得多，并发症多。第25页/共46页第2

9、6页/共46页第27页/共46页At beginning of extracorporal treatment check PTT/ACT every 4 h until steady state“!第28页/共46页间歇性腹透intermittent peritoneal dialysis(IPD)血液灌流hemoperfusion(HP)血液浓缩hemoconcentration血浆除去法ther.plasmapheresis(PEX,PAP)血透hemodialysis(HD)血滤hemofiltration(HF)血透加血滤hemodiafiltration(HDF)持续腹透conti

10、nuous ambulatory peritoneal dialysis(CAPD)持续周期性腹透continuous cyclical peritoneal dialysis(CCPD)缓慢的持续超滤slow continuous ultrafiltration(SCUF)持续动静脉血滤continuous arterio-venous hemofiltration(CAVH)持续动静脉血透continuous arterio-venous hemodialysis(CAVHD)持续动静脉血透加血滤continuous arterio-venous hemodiafiltration(CAV

11、HDF)持续静静脉血滤continuous vono-venous hemofiltration(CVVH)持续静静脉血透continuous vono-venous hemodialysis(CVVHD)持续静静脉高流量血透continuous veno-venous high-flux dialysis(CVVHFD)持续静静脉血透加血滤continuous vono-venous hemodiafiltration(CVVHDF)持续间断第29页/共46页 抗凝 开始接口缓冲器 膜剂量血流动力学介质50-70%治疗对象已经改变:单纯的或放射性物质诱发的急性肾衰的病人减少了术后或创伤后急性

12、肾衰合并败血症和多脏器功能衰竭的病人增多了能量的丢失第30页/共46页 是指在透析过程中或透析结束后不久出现的一种以神是指在透析过程中或透析结束后不久出现的一种以神经系统症状为主要临床表现的综合征。经系统症状为主要临床表现的综合征。早期表现为烦躁不安、头痛、恶心、呕吐等，严重者早期表现为烦躁不安、头痛、恶心、呕吐等，严重者可迅速出现意识模糊、肌肉阵挛、高血压乃至癫痫大可迅速出现意识模糊、肌肉阵挛、高血压乃至癫痫大发作、昏迷甚至死亡。发作、昏迷甚至死亡。是由于血液和脑脊液在透析过程中的溶质清除及碱化是由于血液和脑脊液在透析过程中的溶质清除及碱化速率差别较大而导致的脑水肿。速率差别较大而导致的脑水

13、肿。第33页/共46页Effect of Dialysis on Renal Function in AKF Patients(Manns,1995)透析对残余肾功能有影响吗？In CVVH similar observations!(Davenport,Bellomo)第34页/共46页在透析过程中和透析之后肾功能明显降低反常的血管收缩血流量 肾损伤肾功能恢复延迟原因：缺血后的肾脏更加敏感于结论持续的治疗可以保证血流动力学的平稳，因此能保护肾功能Riegel(1995):心外科手术后及多发创伤后的急性肾衰患者，血流动力学的平稳使他们能更好的耐受持续治疗！低血压第35页/共46页炎症介质:TN

14、F,IL-1,IL-6,IL-8,IFN,O-,C3a,C5a,前凝血因子休克 多脏器功能衰竭抗炎因子(免役系统麻痹“):TGF,IL-10免役系统和炎症系统失活单核细胞/巨嗜细胞感染,低氧血症,烧伤,创伤炎症性反应综合症单核细胞/巨嗜细胞的失活,O-1.2.第36页/共46页02040806023104050010001500IL-6TNFIL-1IL-8TNF(U/ml)IL-1(pg/ml)IL-6(U/ml)IL-8(pg/ml)t/h在高流量血滤中败血症病人的炎症介质的血浆浓度(Hoffmann,1997)第37页/共46页HeparinVVPVPABLDSADHeaterPlasm

15、a FilterPPLSACPlasma AdsorptionPlasma Adsorber第38页/共46页HeparinVVPVPAPl.SBLDSADHeaterPlasma FilterPPLSACBilanceTherapeutic Plasma Exchange第39页/共46页In Pex第40页/共46页35 patients with Immuno-paralysis“(control-group 41 patients)Deactivated monocytes(HLA-DR-Antigen-Expression)Result:Survival Rate 48%vs.20%Conclusion:败血症病人预后改善的重要条件是免疫功能的恢复(Reinke,1997)第44页/共46页第45页/共46页谢谢您的观看！第46页/共46页