中医内科学痹症.pptx
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1、一、概述(一)定义(一)定义1.“痹痹”字的含义:闭也,闭塞不通之义。指阻闭,突字的含义:闭也,闭塞不通之义。指阻闭,突 出本病主要是因经络阻闭,气血不行所致特点。出本病主要是因经络阻闭,气血不行所致特点。2.痹病的含义(广义):泛指机体正气不足,卫外不固,邪痹病的含义(广义):泛指机体正气不足,卫外不固,邪 气乘虚而入,致使气血凝滞,经络闭阻,引起相关系统疾气乘虚而入,致使气血凝滞,经络闭阻,引起相关系统疾病的总称。病的总称。正常生理:经脉气血运行;脏腑气机升、降、出、入。正常生理:经脉气血运行;脏腑气机升、降、出、入。正常生理:经脉气血运行;脏腑气机升、降、出、入。正常生理:经脉气血运行;
2、脏腑气机升、降、出、入。病理:邪气闭阻气血运行,妨碍脏腑升降出入病理:邪气闭阻气血运行,妨碍脏腑升降出入病理:邪气闭阻气血运行,妨碍脏腑升降出入病理:邪气闭阻气血运行,妨碍脏腑升降出入痹病。痹病。痹病。痹病。第1页/共55页一、概述3.3.肢节痹病的概念(狭义):由于人体正气不足,卫外不由于人体正气不足,卫外不 固,风寒湿热等外邪入侵,导致经脉闭阻,气血运行不固,风寒湿热等外邪入侵,导致经脉闭阻,气血运行不 畅,引起畅,引起肌肉、关节、筋骨肌肉、关节、筋骨发生发生疼痛、酸楚、麻木、重疼痛、酸楚、麻木、重 着、灼热着、灼热、屈伸不利,屈伸不利,甚或甚或关节肿大变形关节肿大变形为主要临床表现为主要
3、临床表现 的病证。的病证。第2页/共55页关节肿大、变形第3页/共55页关节畸形第4页/共55页一、概述 (二)源流(二)源流 内经内经:设痹论专篇进行论述。论述了痹病的病因病:设痹论专篇进行论述。论述了痹病的病因病 机、证候分类及病机演变等内容,奠定了痹病的基础。机、证候分类及病机演变等内容,奠定了痹病的基础。如:如:“所谓痹者,各以其时,重感于风寒之。所谓痹者,各以其时,重感于风寒之。”“风风寒湿寒湿 三气杂至,合而为痹也。三气杂至,合而为痹也。”病因病机病因病机 “其风气胜者为行痹,寒气胜者为痛痹,湿气胜者为其风气胜者为行痹,寒气胜者为痛痹,湿气胜者为 着痹也。着痹也。”分类分类 “五五
4、脏脏皆皆有有合合,病病久久不不去去者者,内内舍舍于于其其合合也也。故故骨骨痹痹不不已已,复复感感于于邪邪,内内舍舍于于肾肾。筋筋痹痹不不已已,复复感感于于邪邪,内内舍舍于于肝肝。脉脉痹痹不不已已,复复感感于于邪邪,内内舍舍于于心心。肌肌痹痹不不已已,复复感感于于邪邪,内内舍舍于于脾脾。皮皮痹痹不不已已,复复感感于于邪邪,内内舍舍于于肺肺。”病机演变病机演变第5页/共55页一、概述 金匮中风历节病脉证并治及金匮痉湿暍病脉证并 治:为后世的辨证论治打下了基础。如:“风湿,脉浮身重,汗出恶风者,防己黄芪汤主之。”清张秉成:此治卫阳不足,风湿乘虚客于表也。风湿在表,本当以风药胜之,从汗出而愈,此为表虚
5、有汗,即有风去湿不去之意,故不可更用麻黄、桂枝等药再发其汗,使表益虚。防风,防己二物,皆走表行散之药,但一主风而一主湿,用各不同,方中不用防风之散风,而以防已之行湿。然病因表虚而来,若不振其卫阳,则虽用防己,亦不能使邪退去而病愈,故用黄芪助卫气于外,白术、甘草补土德于中,佐以姜、枣通行营卫,使防已大彰厥效。服后如虫行皮中,土部之湿欲解也。或腰以下如冰,用被绕之,令微汗出瘥,下部之湿仍从下解,虽下部而邪仍在表,仍当以汗而解耳(成方便读)。第6页/共55页“诸肢节疼痛,身体魁羸,脚肿如脱,头眩短气,温温欲吐者,桂枝芍药知母汤主之。”风寒湿邪侵入机体,痹阻阳气,邪留关节,气血流行不畅,故肢节肿大疼痛
6、。湿阻中焦,流注于下,故两脚肿重如脱。湿邪郁于内,郁积化热,湿热上蒸而耗气伤阴,故头目眩晕,温温欲吐,短气,身体瘦弱。桂枝芍药知母汤温阳行痹,祛风除湿。方中桂枝散风通络;麻黄散寒透湿;白术健脾化湿;附子温阳通络,散寒化湿;防风散风;生姜、甘草健中散湿;芍药敛阴活络;知母滋阴清热降火。第7页/共55页“病历节不可屈伸,疼痛,乌头汤主之。”乌头汤主以乌头大辛大热,祛湿散寒,助以麻黄表散风湿,黄芪益气血,芍药甘草酸甘化阴,以制乌麻之辛热,白蜜杀乌头之毒。历节:金匮中风历节病脉证并治,但并未明确历节的两大特点痛如虎啮、骨节变形。第8页/共55页一、概述 隋:诸病源候论:强调体虚感邪是引起痹证的主要 因
7、素。并且开始把历节与痹证分开始把历节与痹证分 开,突出历节是疼痛剧烈,关节开,突出历节是疼痛剧烈,关节 变形的一类进展性疾病。变形的一类进展性疾病。诸病源候论风湿痹候:“由血气虚,则受风湿 而成此病。”唐宋:出现了许多常用有效方剂 如:千金要方独活寄生汤 济生方蠲痹汤第9页/共55页一、概述 明:景岳全书风痹:指出了痹证的寒热阴阳属性。“若欲辨其寒热,则多热者方是阳证,无热者便是 阴证,然痹本阴邪,故惟寒者多而热者少,此则 不可不察。”第10页/共55页一、概述 明:医宗必读痹:“治外者,散邪为急,治藏者,养 正为先。治行痹者,散风为主,御寒利湿仍不可废,大抵参以补血之剂,盖治风先治血,血行风
8、自灭;治痛痹者,散寒为主,疏风燥湿仍不可缺,大抵参以补火之剂,非大辛大温,不能释其凝寒之害也;治着痹者,利湿为先,祛风解寒亦不可缺,大抵参以补脾补气之剂,盖土强可以胜湿,而气足自无顽麻也。”第11页/共55页一、概述 清:吴鞠通温病条辨中焦篇湿温对热痹的辨证有 一定的发挥,并新加了“宣痹汤”等重要方剂。医林改错强调了瘀血在痹证的发病中的作用,新拟“身痛逐瘀汤”,扩充了治疗痹病方剂的类型。综上,由内经金匮隋 唐宋明清,痹证的辨证论治渐趋完善。第12页/共55页一、概述 (三)范围 以肌肉、关节疼痛为主要临床表现的疾病属本病的范畴。西医的风湿性关节炎,类风湿性关节炎、强直性脊柱炎、骨性关节炎、痛风
9、性关节炎、系统性红斑狼疮、硬皮病等以肢节痹病为主要临床特征者,均可参照本节辨证论治。第13页/共55页第14页/共55页二、病因病机(一)病因(1 1)素体不足,正气偏虚,腠理不密,卫外不固。禀赋不足:营卫气血不足,脏腑经络组织功能 低下。劳逸过度:劳:劳力,劳神,房劳;逸:久卧 伤气,久坐伤肉。病后、产后:营卫气血阴阳的不足。饮食失调:饥饱失常风寒湿热之邪:久居湿地,汗出当风,冒雨涉水,气候剧变,冷热交错等。第15页/共55页1.正气不足,外邪入侵:风 风胜-行痹气候变化 乘虚 气血 寒 入内 不通 寒胜-痛痹居处潮湿 痹阻 脉络拘急 湿 留注 经脉 筋脉 而痛 湿胜-着痹酒后当风 经络 失
10、养 (蕴积化热蕴积化热)热 关节 热胜-热痹第16页/共55页 津血运行不畅 痰瘀阻络 反复发作 尪痹 日久不愈 耗气血,损肝肾 气血不足,肝肾亏损 (正虚邪实)内舍脏腑 脏腑痹第17页/共55页二、病因病机 (2 2)药物所伤:治疗不当,久服祛风燥湿,散寒清热 之品,误治或久治不愈。2 2 2 2失治误治,痰瘀交结失治误治,痰瘀交结 :祛风散寒除湿祛风散寒除湿 耗伤津血耗伤津血 加重筋脉失养加重筋脉失养 过服过服 阴虚化热阴虚化热 苦寒清热苦寒清热 伤脾伤脾 湿聚成痰,痰瘀互结湿聚成痰,痰瘀互结第18页/共55页总结:病因:正气不足+风寒湿热入侵。病机:经络闭塞,气血不通。第19页/共55页
11、痹病病因病机总图风寒湿邪风湿热邪乘虚侵入人体留注经络关节风邪偏胜行痹寒邪偏胜痛痹湿邪偏胜着痹风寒湿邪郁久化热热邪偏胜热痹素体阳胜或阴虚有热感受热邪,邪从热化反复发作日久不愈津血不畅伤耗气血复感于邪,邪气内合痰瘀阻络气血亏虚脏腑痹第20页/共55页二、病因病机注意:1.1.风寒湿热往往相互为虐,方可为病。风为阳邪,开发腠理,又具穿透之力;寒借风力内 犯,风又借寒凝之势,使邪伏其病位,而成伤人致 病之基;湿邪借风邪的疏泄之力,寒邪的收引之 能,风寒又借湿邪的粘着、胶固之性,最终导致经 络壅塞,气血运行不畅,脉络绌急而痛。第21页/共55页二、病因病机2.2.体质不同又有所偏颇:内湿:脾胃虚损,水湿
12、内停外湿:雾露之气,雨湿之邪湿外湿引动内湿,二湿相合,愈伤阳气,湿邪又为阴邪,必伤营络之血,营伤则卫气不行,血伤则阳不行气 ,邪气流注关节,脉络失养则绌急而痛。第22页/共55页三、诊断要点1.1.发病特点:不分年龄、性别,但青壮年、体力劳动者、运动 员及体育爱好者易患,同时发病及病情的轻重与 寒冷、潮湿、劳累及天气变化、节气有关。2.2.临床表现:突然或缓慢地自觉肢体关节肌肉疼痛、屈伸不利 为肢节痹病的症状学特征。因致病原因不同,临 床表现各异,或游走疼痛、恶风寒;或痛剧,遇 寒则甚,得热则缓;或重着而痛,手足麻木;或 肌肤麻木;或肢节灼热而痛,筋脉拘急;或关节 剧痛,肿大变形,也有绵绵而痛
13、,麻木甚著。第23页/共55页三、诊断要点3.3.舌苔脉象:舌质红,苔多白滑,脉象多见沉紧、沉弦、沉缓、涩。4.4.辅助检查:实验室和X X线等检查常有助于痹病的诊断。第24页/共55页四、鉴别诊断 当与痿病相鉴别,二者病位都在肢体,肢节痹病当与痿病相鉴别,二者病位都在肢体,肢节痹病不愈,因肢体疼痛,活动困难,渐见痿瘦,而与痿病不愈,因肢体疼痛,活动困难,渐见痿瘦,而与痿病相似。相似。痹病痹病 痿病痿病 发病部位发病部位 四肢均可罹患四肢均可罹患 大多见于下肢大多见于下肢 肢体疼痛肢体疼痛 为痹证的主要为痹证的主要 一般不表现一般不表现 肢体活动肢体活动 活动正常或屈活动正常或屈 痿弱不用为痿
14、痿弱不用为痿 状状 况况 伸不利伸不利 病的重要临床表现病的重要临床表现 肌肉瘦削肌肉瘦削 一般无一般无 大多有大多有第25页/共55页五、辨证论治辨证要点辨证要点1.1.辨别寒热辨别寒热:风寒湿痹与热痹。风寒湿痹与热痹。风寒湿痹与热痹。风寒湿痹与热痹。古今医案按古今医案按古今医案按古今医案按“湿热与风湿热与风湿热与风湿热与风 寒,痹症两大纲寒,痹症两大纲寒,痹症两大纲寒,痹症两大纲”热痹以关节红肿灼热疼痛、发热、舌热痹以关节红肿灼热疼痛、发热、舌红、苔红、苔 黄、脉数黄、脉数等为特点且发病一般较急;等为特点且发病一般较急;风寒湿痹则虽有肢体关节疼痛,但无局部红肿风寒湿痹则虽有肢体关节疼痛,但
15、无局部红肿 灼热及全身发热等表现,多为舌苔白,脉缓,病灼热及全身发热等表现,多为舌苔白,脉缓,病 势较缓,遇阴雨天气常使疼痛加重。势较缓,遇阴雨天气常使疼痛加重。2.2.2.2.辨邪胜:辨邪胜:辨邪胜:辨邪胜:风寒湿痹中分行痹、痛痹、着痹。风寒湿痹中分行痹、痛痹、着痹。风寒湿痹中分行痹、痛痹、着痹。风寒湿痹中分行痹、痛痹、着痹。共同共同共同共同-肢体关节肌肉疼痛肢体关节肌肉疼痛肢体关节肌肉疼痛肢体关节肌肉疼痛 行痹行痹行痹行痹-疼痛游走不定,恶风寒疼痛游走不定,恶风寒疼痛游走不定,恶风寒疼痛游走不定,恶风寒 痛痹痛痹痛痹痛痹-疼痛剧烈,部位固定,遇寒加重,得热则缓疼痛剧烈,部位固定,遇寒加重,
16、得热则缓疼痛剧烈,部位固定,遇寒加重,得热则缓疼痛剧烈,部位固定,遇寒加重,得热则缓 着痹着痹着痹着痹-疼痛重着,手足沉重,肌肤麻木疼痛重着,手足沉重,肌肤麻木疼痛重着,手足沉重,肌肤麻木疼痛重着,手足沉重,肌肤麻木第26页/共55页 3 3辨虚实:早期多实,后期虚实夹杂。实:风寒湿热,痰浊淤血。发病急,痛势剧,脉实有力;虚:气血不足,肝肾亏损。病程长,痛势缓,脉虚无力。4.4.辨痰瘀:关节漫肿,结节,强直畸形,屈伸不利,舌紫暗、瘀斑,脉弦涩。第27页/共55页五、辨证论治治疗原则 总以祛邪活络、缓急止痛为其大法。根据风寒湿热的偏胜,分别着重采用祛风除湿、散寒清热等治法,痹证日久不愈,反复发作
17、,易致气血亏虚,脏腑损伤,则常需扶正祛邪,在祛邪的同时,结合补养气血、滋养脾胃之法,痰瘀阻络者,则需注意化痰祛瘀通络。另外,除上述基本治则外,对行痹还可配合养血;痛痹,配合温阳;着痹配合补脾之法(见文献简介医宗必读 痹)。第28页/共55页治疗原则 祛风:防风、细辛、羌活、桂枝、桑枝。祛 散寒:细辛、桂枝、秦艽、川乌、草乌。邪 除湿:羌活、独活、苍术、苡仁、萆薢、黄柏。基 清热:石膏、知母、黄柏、寒水石、羚羊角。本法 通 活血通络:当归、川芎、鸡血藤、络石藤、松节、地龙则 痹 化瘀:乳香、没药、红花、丹参、穿山甲。补 养气血:黄芪、党参、白术、人参、当归、鸡血 藤、熟地 益 补肝肾:首乌、枸杞
18、、杜仲、川断、巴戟、肉丛蓉、寄生第29页/共55页治疗原则 上肢:桑枝、桂枝、羌活、姜黄、威灵仙。下肢:独活、牛膝、防己、萆薢、木通。引经 腰背:狗脊、杜仲、桑寄生。颈项:葛根、白芷。动物虫类药:龟板、鹿角胶、虎骨(狗骨)。全蝎、蜈蚣、乌稍蛇、白花蛇、地鳖虫。毒性药:马钱子、雷公藤、青风藤、川草乌、八 角枫、南蛇藤配伍特点第30页/共55页五、辨证论治 分证论治1.1.行痹 (一)(一)辨证依据辨证依据1 1主症:主症:肢体关节酸痛,游走不定。肢体关节酸痛,游走不定。2 2兼症:兼症:恶风或恶寒,喜暖,肢节屈伸不利。恶风或恶寒,喜暖,肢节屈伸不利。3 3舌脉:舌脉:苔薄白,脉浮缓或浮紧。苔薄白
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