休克(2013-9-2)(1)学习教程.pptx

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1、1思考题？思考题？u何为休克？何为休克？u休克有哪些表现？怎么诊断？休克有哪些表现？怎么诊断？u休克的处理原则是什么？休克的处理原则是什么？u休克处理的近期目标有哪些？休克处理的近期目标有哪些？u低血容量性休克怎么处理？低血容量性休克怎么处理？u过敏性休克该如何处理？过敏性休克该如何处理？u感染性休克早期目标治疗指哪些？感染性休克早期目标治疗指哪些？u控制性液体复苏的目标和注意事项？控制性液体复苏的目标和注意事项？第1页/共63页2uShock is the clinical syndrome that results from inadequate tissue perfusion.Irre

2、spective of cause,the hypoperfusion-induced imbalance between the delivery of and requirements for oxygen and substrate leads to cellular dysfunctionuThe key feature of shock is tissue hypoperfusion,not a specific level of systemic arterial blood pressure一、概念一、概念u各种致病因素作用引起的有效循环血容量急剧减少，导致器官和组织微循环灌各种

3、致病因素作用引起的有效循环血容量急剧减少，导致器官和组织微循环灌注不足，致使组织缺氧、细胞代谢紊乱和器官功能受损的综合征注不足，致使组织缺氧、细胞代谢紊乱和器官功能受损的综合征第2页/共63页3uThe clinical picture may be cryptic(隐藏的)or obviousuIt is thought that shock constitutes approximately 1%of all ED visitsuThe mortality rate exceeds 20%for patients across all categories of shock第3页/共63页

4、4失血性创/烧伤性感染性过敏性神经源性心源性休克低血容量性休克心源性休克分布性休克梗阻性休克高排低阻型休克低排高阻型休克低排低阻型休克二、分类二、分类第4页/共63页5(一一)按病因分类按病因分类低血容量性休克（含创伤或失血性休克）低血容量性休克（含创伤或失血性休克）心源性休克心源性休克感染性休克感染性休克过敏性休克过敏性休克神经性休克神经性休克第5页/共63页6低血容量性休克低血容量性休克由于血容量的骤然减少，回心血量不足，导由于血容量的骤然减少，回心血量不足，导致心排出量和动脉血压降低，外周阻力增高，致心排出量和动脉血压降低，外周阻力增高，常见原因常见原因：失血失血：大量失血如外伤、消化道

5、大出血、异位妊娠破：大量失血如外伤、消化道大出血、异位妊娠破裂、动脉瘤破裂等裂、动脉瘤破裂等脱水脱水：中暑、严重吐泻、肠梗阻致大量水电解质丢失：中暑、严重吐泻、肠梗阻致大量水电解质丢失血浆丢失血浆丢失：大面积烧伤、烫伤、化学烧伤：大面积烧伤、烫伤、化学烧伤严重创伤严重创伤：骨折、挤压伤、大手术等：骨折、挤压伤、大手术等第6页/共63页7心源性休克心源性休克由于心肌受损致心排出量降低，不由于心肌受损致心排出量降低，不能满足器官和组织的血液供应所致，能满足器官和组织的血液供应所致，常见于常见于：心肌收缩力降低心肌收缩力降低：如大面积心梗、急性心肌：如大面积心梗、急性心肌炎及各种心肌病的终末期炎及各

6、种心肌病的终末期心脏射血功能障碍心脏射血功能障碍：如大块肺栓塞、乳头肌：如大块肺栓塞、乳头肌或腱索断裂、瓣膜穿孔、严重主动脉瓣或肺动脉瓣狭或腱索断裂、瓣膜穿孔、严重主动脉瓣或肺动脉瓣狭窄等窄等心室充盈障碍心室充盈障碍：急性心脏压塞、快速性心律失：急性心脏压塞、快速性心律失常、严重左或右心房室瓣狭窄、主动脉夹层等常、严重左或右心房室瓣狭窄、主动脉夹层等第7页/共63页8感染性休克感染性休克由于细菌、真菌、病毒和立克次体的严重感由于细菌、真菌、病毒和立克次体的严重感染所致，特别是革兰阴性细菌感染引起的休染所致，特别是革兰阴性细菌感染引起的休克中，细菌内毒素起着重要作用，又称内毒克中，细菌内毒素起着

7、重要作用，又称内毒素性休克或中毒性休克，常见于素性休克或中毒性休克，常见于：革兰阴性杆菌革兰阴性杆菌：大肠杆菌、绿脓杆菌、痢疾杆菌、：大肠杆菌、绿脓杆菌、痢疾杆菌、变形杆菌引起的脓毒症、腹膜炎、化脓性胆管炎等变形杆菌引起的脓毒症、腹膜炎、化脓性胆管炎等革兰阳性球菌革兰阳性球菌：金葡菌、肺炎球菌等引起的脓毒症、：金葡菌、肺炎球菌等引起的脓毒症、中毒性肺炎等中毒性肺炎等病毒及其他致病微生物：病毒及其他致病微生物：流行性出血热、乙型流行性出血热、乙型脑炎病毒、立克次休、衣原体等感染也可引起休克脑炎病毒、立克次休、衣原体等感染也可引起休克第8页/共63页9过敏性休克过敏性休克由于抗原进入被致敏的机体与

8、相应抗体结由于抗原进入被致敏的机体与相应抗体结合后发生合后发生型变态反应，血管活性物质释型变态反应，血管活性物质释放，导致全身的毛细血管扩张，通透性增放，导致全身的毛细血管扩张，通透性增加，血浆渗出至组织间隙，致使循环血量加，血浆渗出至组织间隙，致使循环血量迅速减少引发休克，常见于：迅速减少引发休克，常见于：异种蛋白异种蛋白：胰岛素、加压素、蛋白酶、抗血清、花：胰岛素、加压素、蛋白酶、抗血清、花粉浸液、食物中的异体蛋白如蛋清、牛奶、海味品等粉浸液、食物中的异体蛋白如蛋清、牛奶、海味品等药物药物：抗生素类、局麻药、化学试剂等：抗生素类、局麻药、化学试剂等第9页/共63页10神经源性休克神经源性休

9、克由于剧烈的神经刺激引起血管活性物由于剧烈的神经刺激引起血管活性物质释放，使动脉调节功能障碍，导致质释放，使动脉调节功能障碍，导致外周血管张，有效循环血量减少引发外周血管张，有效循环血量减少引发休克。常见于：休克。常见于：外伤致剧痛外伤致剧痛脊髓损伤脊髓损伤药物麻醉药物麻醉第10页/共63页11(二二)按照休克的始动发病学环节分按照休克的始动发病学环节分类类低血容量性休克（低血容量性休克（hypovolemic shockhypovolemic shock）心源性休克（心源性休克（cardiogenic shockcardiogenic shock）分布性休克（分布性休克（distributi

10、ve shockdistributive shock）梗阻性休克（梗阻性休克（obstructive shockobstructive shock）第11页/共63页12NormalCardiogenicHypovolemicObsturctiveDistributive第12页/共63页13范畴范畴低血容量性低血容量性心源性心源性梗阻性（心外）梗阻性（心外）分布性分布性出血：创伤、胃出血：创伤、胃肠道、腹膜腔肠道、腹膜腔液体丢失：体外液体丢失：体外（脱水、呕吐、（脱水、呕吐、腹泻、多尿）；腹泻、多尿）；体内（热损伤、体内（热损伤、创伤、过敏）创伤、过敏）血管容量增加：血管容量增加：脓毒症、过

11、敏、脓毒症、过敏、中毒中毒/药物药物心肌病变：心心肌病变：心梗、心肌挫伤、梗、心肌挫伤、心肌炎、心肌病、心肌炎、心肌病、缺血后心肌钝抑、缺血后心肌钝抑、脓毒症心肌抑制、脓毒症心肌抑制、负性肌力药负性肌力药机制性：瓣膜机制性：瓣膜衰竭、肥厚性心衰竭、肥厚性心肌病、室间隔缺肌病、室间隔缺损损心律失常：缓心律失常：缓慢、快速慢、快速舒张充盈受损：舒张充盈受损：直直接静脉阻塞、胸内肿瘤接静脉阻塞、胸内肿瘤阻塞；阻塞；胸内压增加：胸内压增加：张力性气胸、机械通气、张力性气胸、机械通气、哮喘；哮喘；心脏顺应性降心脏顺应性降低：缩窄性心包炎、心低：缩窄性心包炎、心包填塞包填塞收缩功能受损：收缩功能受损：右右

12、室：肺栓塞、急性肺动室：肺栓塞、急性肺动脉高压；脉高压；左室：主动左室：主动脉夹层脉夹层脓毒症脓毒症中毒性休克中毒性休克综合征综合征过敏过敏神经源性：神经源性：脊休克脊休克内分泌性：内分泌性：肾上腺危象、肾上腺危象、甲状腺危象甲状腺危象Goldmans Cecil Medicine，24th edition，2012第13页/共63页14(三三)按血流动力学特点分类按血流动力学特点分类u高排高排-低阻型休克：血流动力学特点是总外周阻低阻型休克：血流动力学特点是总外周阻力降低，心排出量增高，血压稍降低，脉压可增力降低，心排出量增高，血压稍降低，脉压可增大，皮肤血管扩张或动大，皮肤血管扩张或动-静

13、脉吻合支开放，血流静脉吻合支开放，血流增多使皮肤温度升高，又称暖休克，多见于感染增多使皮肤温度升高，又称暖休克，多见于感染性休克的早期性休克的早期u低排低排-高阻型休克：血流动力学特点是心排出量高阻型休克：血流动力学特点是心排出量降低，总外周阻力增高，平均动脉压降低可不明降低，总外周阻力增高，平均动脉压降低可不明显，但脉压明显缩小，皮肤血管收缩，血流减少显，但脉压明显缩小，皮肤血管收缩，血流减少使皮肤温度降低，又称冷休克，常见于低血容量使皮肤温度降低，又称冷休克，常见于低血容量性休克和心源性休克性休克和心源性休克u低排低排-低阻型休克：血流动力学特点是心排出量低阻型休克：血流动力学特点是心排出

14、量降低，总外周阻力也降低，故收缩压、舒张压和降低，总外周阻力也降低，故收缩压、舒张压和平均动脉压均明显降低，实际上是失代偿的表现，平均动脉压均明显降低，实际上是失代偿的表现，常见于各种类型休克的晚期阶段常见于各种类型休克的晚期阶段第14页/共63页15按血流动力学分类按血流动力学分类高排低阻型高排低阻型高排低阻型高排低阻型 低排高阻型低排高阻型低排高阻型低排高阻型低排低阻型低排低阻型低排低阻型低排低阻型心输出量心输出量心输出量心输出量总外周阻力总外周阻力总外周阻力总外周阻力 血压血压血压血压脉压差脉压差脉压差脉压差-皮肤血管皮肤血管皮肤血管皮肤血管血管扩张血管扩张血管收缩血管收缩-皮肤温度皮肤

15、温度皮肤温度皮肤温度温度温度温度温度-暖休克暖休克暖休克暖休克冷休克冷休克冷休克冷休克第15页/共63页16三、病理生理机制三、病理生理机制赖荣德，危重急症识别与处置，科技文献出版社，2009第16页/共63页17血容量不足全血血浆出血失液第17页/共63页18血管床容积增加血管舒缩功能异常过敏感染烧伤创伤第18页/共63页19有效循环血量减少心输出量减少心排血量静脉回流心脏病变大血管异常第19页/共63页20血容量不足有效循环血量减少微循环功能障碍心输出量减少组织细胞缺血缺氧、代酸凝血功能障碍微血栓形成血细胞粘附DIC低血压血容量不足有效循环血量减少微循环功能障碍心输出量减少组织细胞缺血缺氧

16、、代酸凝血功能障碍微血栓形成血细胞粘附DIC低血压第20页/共63页21四、休克的发展分三期休克早期微循环特点是经缺血为主，又称微循环缺血期。此期组织少灌少流，灌少于流休克期本期病情进行性恶化，又称可逆性失代偿期。微循环特点是淤血，故又称微循环淤血期。组织灌多流少，灌多于流休克晚期本期是休克发展的晚期，又称休克难治期。微血管麻痹，对血管活性物质失去反应，故又称微循环衰竭期。组织不灌不流第21页/共63页22五、临床表现五、临床表现u休克代偿期：休克代偿期：表现为精神紧张或烦躁、面色苍白、手足表现为精神紧张或烦躁、面色苍白、手足湿冷、心动过速、换气过度等。血压可骤然降低，湿冷、心动过速、换气过度

17、等。血压可骤然降低，也可略降，甚至可正常或轻度升高，脉压缩小。也可略降，甚至可正常或轻度升高，脉压缩小。尿量正常或减少。此期如果处理得当，休克可以尿量正常或减少。此期如果处理得当，休克可以得到纠正；若处理不当，则病情发展，进入休克得到纠正；若处理不当，则病情发展，进入休克抑制期抑制期u休克抑制期：休克抑制期：出现神志淡漠、反应迟钝、神志不清甚至出现神志淡漠、反应迟钝、神志不清甚至昏迷，口唇发绀、冷汗、脉搏细数、血压下降、昏迷，口唇发绀、冷汗、脉搏细数、血压下降、脉压更小。严重时，全身皮肤黏膜明显发绀，四脉压更小。严重时，全身皮肤黏膜明显发绀，四肢湿冷，脉搏不清、血压测不出，无尿，代谢性肢湿冷，

18、脉搏不清、血压测不出，无尿，代谢性酸中毒等。皮肤黏膜出现瘀斑或表现为消化道出酸中毒等。皮肤黏膜出现瘀斑或表现为消化道出血，提示已进展至血，提示已进展至DICDIC阶段。如出现进行性呼吸困阶段。如出现进行性呼吸困难，严重低氧血症，可能并发难，严重低氧血症，可能并发ARDSARDS第22页/共63页23临床表现临床表现 轻度轻度 中度中度 重度重度极重度极重度神志神志 神清、焦虑神清、焦虑 神志、表情淡漠神志、表情淡漠 意识模糊、反应迟意识模糊、反应迟钝钝 昏迷，呼吸浅不规昏迷，呼吸浅不规则则 口渴口渴口干口干非常口渴非常口渴 极度口渴或无主诉极度口渴或无主诉 无反应无反应 皮肤黏膜皮肤黏膜(色泽

19、、温度色泽、温度)面色苍白、肢端稍发面色苍白、肢端稍发绀；四肢温暖或稍凉绀；四肢温暖或稍凉面色苍白、肢端面色苍白、肢端发绀；四肢发凉发绀；四肢发凉 皮肤发绀，可有花皮肤发绀，可有花斑；四肢湿冷斑；四肢湿冷 极度发绀或皮下出极度发绀或皮下出血；四肢冰冷血；四肢冰冷 血压血压 SBP80SBP8090mmHg90mmHg脉压脉压30mmHg30mmHg SBP60SBP6080mmHg80mmHg脉压脉压20mmHg20mmHg SBP60SBP6080mmHg80mmHg SBPSBP40mmHg 40mmHg 脉搏脉搏 有力，有力，100100次次/分分 脉细数，脉细数，10010012012

20、0次次/分分 脉细弱无力脉细弱无力 脉搏难以触及脉搏难以触及 心率心率 心率心率100100次次/分分 100100120120次次/分分 100100120120次次/分分 心率快、慢不齐心率快、慢不齐 体表血管体表血管 正常正常 毛细血管充盈迟毛细血管充盈迟缓缓 毛细血管充盈极度毛细血管充盈极度迟缓迟缓 毛细血管充盈极度毛细血管充盈极度迟缓迟缓 尿量尿量 尿量略减尿量略减 17ml/h 17ml/h 尿量明显减少或无尿量明显减少或无尿尿 无尿无尿 休克指数（脉休克指数（脉率率/收缩压）收缩压）0.50.51.0 1.0 1.01.01.5 1.5 1.51.52.0 2.0 2.02.0

21、六、休克的临床分级六、休克的临床分级第23页/共63页24休克指数（休克指数（SISI）临床意义）临床意义uSISI脉率脉率/收缩压（收缩压（mmHg)mmHg)u评估循环血量（失血量）评估循环血量（失血量）u正常值：正常值：0.450.450.50.5（11SI1休克存在休克存在u失血失血 SISI1 1休休克存在克存在u失血失血估计：估计：当当SISI1 1 丢失约丢失约20203030血容量（血容量（1000ml1000ml）当当SISI2 2 丢失约丢失约30305050血容量（血容量（100010002000ml2000ml）第24页/共63页25疑似休克病人的接诊u问：询问病史了解

22、意识，心、脑、肾灌注？u看：病人表情、肤色及呼吸，酸中毒？u触：脉搏及肢端温湿度，末梢循环？u听：心音强弱（心缩力、心排量）和肺呼吸音 第25页/共63页26七、辅助检查七、辅助检查 三大常规 生化检查 出凝血功能检查 X X线检查ECGECG血流动力学检查微循环检查实验室检查辅助检查CVPCVPPCWPPCWPCOCOCICI病因判断有一定意义有利于心源性休克诊断，了解心肌供血及心律失常乳酸、丙酮酸、pHpH；BUNBUN、CrCr；心酶；电解质PLTPLTBT/CTBT/CTPTPTFbgFbgFDPFDP第26页/共63页27八、诊断标准八、诊断标准具有休克的诱因具有休克的诱因意识障碍意

23、识障碍脉搏脉搏100100次次/分或不能触及分或不能触及四肢湿冷、胸骨部位皮肤指压阳性（再充盈时四肢湿冷、胸骨部位皮肤指压阳性（再充盈时间间2 2秒）；皮肤花斑、黏膜苍白或发绀；尿秒）；皮肤花斑、黏膜苍白或发绀；尿量量0.5ml/(kgh)0.5ml/(kgh)或无尿或无尿收缩压收缩压90mmHg90mmHg脉压脉压30mmHg30mmHg原有高血压者收缩压较基础水平下降原有高血压者收缩压较基础水平下降3030以上以上凡符合凡符合、中的两项，和中的两项，和、中中的一项者，即可诊断的一项者，即可诊断第27页/共63页28Rosens Emergency Medicine-concepts and

24、 clinical practice，7th，2010循环休克的经验性判断标准循环休克的经验性判断标准u病态表现或意识状态改变病态表现或意识状态改变uHRHR100100次次/分分uR R2020次次/分或分或PaCOPaCO2 2 32mmHg32mmHgu动脉血动脉血BEBE-4mmol/L-4mmol/L或乳酸或乳酸4mmol/L4mmol/Lu尿量尿量0.5ml/0.5ml/（kghkgh）u低血压持续时间低血压持续时间20min20min*不考虑病因的话，应符合上述不考虑病因的话，应符合上述4 4项项第28页/共63页29九、鉴别诊断九、鉴别诊断体质性低血压：体质性低血压：又称原发性

25、低血压，常见于体质瘦弱者，女性又称原发性低血压，常见于体质瘦弱者，女性多见，可有家族倾向多见，可有家族倾向一般无自觉症状，多在体检中发现一般无自觉症状，多在体检中发现收缩压可仅为收缩压可仅为80mmHg80mmHg少数患者可出现疲倦、健忘、头昏、头痛，甚少数患者可出现疲倦、健忘、头昏、头痛，甚至晕厥至晕厥也有出现心前区压迫感、心悸等表现也有出现心前区压迫感、心悸等表现上述症状也可因慢性疾病或营养不良引起，无上述症状也可因慢性疾病或营养不良引起，无器质性病变表现，心率不快，微循环充盈良好，器质性病变表现，心率不快，微循环充盈良好，无苍白和冷汗尿量正常无苍白和冷汗尿量正常第29页/共63页30u体

26、位性低血压：体位性低血压：u因体位改变引起的低血压，常见从平卧位突因体位改变引起的低血压，常见从平卧位突然转变为直立位或长久站立所致然转变为直立位或长久站立所致u严重的体位性低血压可引起晕厥严重的体位性低血压可引起晕厥u体位性低血压可以是特发性的，也可为继发体位性低血压可以是特发性的，也可为继发性，前者可能为自主神经功能失调，后者可继性，前者可能为自主神经功能失调，后者可继发于某些慢性疾病或药物影响发于某些慢性疾病或药物影响第30页/共63页31休克与昏迷休克与昏迷昏迷（昏迷（comacoma）是各种病因引起脑功能发）是各种病因引起脑功能发生高度抑制的病理状态生高度抑制的病理状态休克可以昏迷，

27、但昏迷不一定有休克休克可以昏迷，但昏迷不一定有休克第31页/共63页32不同类型休克的鉴别不同类型休克的鉴别低血容量性休克：有明确的内、外出血或失液低血容量性休克：有明确的内、外出血或失液因素（包括严重呕吐、腹泻、肠梗阻和各种原因素（包括严重呕吐、腹泻、肠梗阻和各种原因的内出血等），失血量在总血容量的因的内出血等），失血量在总血容量的1515（750ml750ml）以上，有明显的脱水，）以上，有明显的脱水，CVPCVP5cmH5cmH2 2O O感染性休克：有感染的证据，包括急性感染、感染性休克：有感染的证据，包括急性感染、近期手术、创伤、传染病等。有感染中毒征象，近期手术、创伤、传染病等。有

28、感染中毒征象，如寒战、发热如寒战、发热 、白细胞增高及异型核细胞增加、白细胞增高及异型核细胞增加心源性休克：有心脏疾病的临床表现，如心源性休克：有心脏疾病的临床表现，如AMIAMI有有明显心绞痛，明显心绞痛，ECGECG有典型有典型ST-TST-T改变。心脏压塞时改变。心脏压塞时可有可有ECGECG低电压、低电压、CVPCVP12cmH12cmH2 2O O等等第32页/共63页33过敏性休克：有明确的致敏因素，如易致敏的药物（青霉素等）、生物制品或过敏性休克：有明确的致敏因素，如易致敏的药物（青霉素等）、生物制品或毒虫叮咬等。绝大多数骤然发病，毒虫叮咬等。绝大多数骤然发病，1/21/2的患者

29、在的患者在5min5min内发病。除血压骤降外，内发病。除血压骤降外，可有过敏性皮肤表现以及呼吸系统症可有过敏性皮肤表现以及呼吸系统症 （如喉头水肿、支气管哮喘、呼吸困难等）（如喉头水肿、支气管哮喘、呼吸困难等），病情凶险，病情凶险神经源性休克：有强烈刺激因素，如创伤、疼痛及其他可导致机体强烈应激反神经源性休克：有强烈刺激因素，如创伤、疼痛及其他可导致机体强烈应激反应的原因应的原因第33页/共63页34不明原因休克鉴别诊断流程u创伤史？创伤史？u胃肠道出血、呕吐或腹泻？胃肠道出血、呕吐或腹泻？u发热或低体温？发热或低体温？uECGECG提示缺血或胸痛？提示缺血或胸痛？u不明原因心动过速伴低血压

30、不明原因心动过速伴低血压？u不明原因低氧血症？不明原因低氧血症？u腹部或腰痛？腹部或腰痛？u气喘伴荨麻疹或皮肤潮红？气喘伴荨麻疹或皮肤潮红？容量复苏容量复苏开始脓毒症处理开始脓毒症处理查找感染源查找感染源考虑甲状腺功能检查考虑甲状腺功能检查排查：排查：失血性休克失血性休克 张力性气胸张力性气胸 心包填塞心包填塞 心脏损伤心脏损伤 治疗缺血所致的心源性休克治疗缺血所致的心源性休克考虑大面积肺栓塞伴右室应力效应考虑大面积肺栓塞伴右室应力效应评估给予负性肌力药查甲状腺功能考虑肾上腺危象或撤销激素容量复苏腹部急诊CT或外科会诊以评估腹膜炎或血管破裂 抗过敏治疗排除肺栓塞否第34页/共63页35十、休克

31、处理十、休克处理第35页/共63页36(一）休克的治疗原则一）休克的治疗原则u稳定生命体征稳定生命体征u保持重要器官的微循环灌注和改善细胞代谢保持重要器官的微循环灌注和改善细胞代谢u病因治疗病因治疗第36页/共63页37Patient in Suspected ShockInitial StepsDiagnosticuHistoryuPhysical examuLaboratoryTherapeuticBUN,creatinine,glucose,lactate,base deficit,pHTroponin,BNP,and ECGChest radiographCultures(blood,

32、urine)Hemoglobin,WBC,plateletsPT,aPTT,INR,D-dimer,fibrinogenArterial blood gasesElectrolytes,Mg,Ca,PO4uAdmit to intensive care unituVenous access(1 or 2 large bore)uCentral venous catheteruECG monitoringuPulse oximetryuHemodynamic supportuFluid challengeuVasopressors,unresponsive to fluidsuBlooduIno

33、tropesDefinitive DiagnosisCirculationBreathingAssure Adequacy of AirwayGoldmans Cecil Medicine，24th edition，2012第37页/共63页38（二）休克处理的近期目标（二）休克处理的近期目标u血流动力学支持：平均动脉压（血流动力学支持：平均动脉压（MAPMAP）60mmHg60mmHg；肺毛细血管楔压（；肺毛细血管楔压（PCWPPCWP）达）达151518mmHg18mmHg；心脏指数（；心脏指数（CICI）2.2L/min/m2.2L/min/m2 2（脓毒症或创伤性休克可能（脓毒症或创伤

34、性休克可能4.04.0）u维持氧输送：维持氧输送：HbHb100g/L100g/L或或HctHct30%30%；动脉氧饱和度（；动脉氧饱和度（SatOSatO2 2）92%92%；氧疗和；氧疗和机械通气机械通气u逆转器官功能障碍：降低乳酸水平（逆转器官功能障碍：降低乳酸水平（2.2mmol/L2,000Blood volume(%)Up to 151530304040Pulse rate100120140Blood pressureNormalNormalDecreasedDecreasedCapillary refillNormalRespiratory rateNormal20303040

35、DistressUrinary output(mL/h)30203051510Mental statusMild anxietyAnxietyConfusedLethargicFluid replacementCrystalloidCrystalloidCrystalloid+bloodCrystallolid+bloodClassification of Hypovolemic Shock 第52页/共63页53失血性休克的限制性液体复苏失血性休克的限制性液体复苏u限制性复苏（限制性复苏（limited resuscitationlimited resuscitation），又称），又称控制

36、性复苏（控制性复苏（controlled resuscitationcontrolled resuscitation）、）、或允许性低血压（或允许性低血压（permissive hypotensionpermissive hypotension）、）、或平衡复苏（或平衡复苏（balanced resuscitationbalanced resuscitation）技术）技术u新近研究发现，少量（新近研究发现，少量（300300500ml500ml或或4ml/kg4ml/kg）高渗晶体液（高渗晶体液（7.5%7.5%氯化钠）对创伤性失血性休克氯化钠）对创伤性失血性休克病人已显示一定的预后优势，与

37、等渗晶体液相比，病人已显示一定的预后优势，与等渗晶体液相比，高渗性晶体液或高渗晶体高渗性晶体液或高渗晶体-右旋糖酐右旋糖酐7070溶液可降溶液可降低创伤性失血性休克病人的病死率，但尚需进一低创伤性失血性休克病人的病死率，但尚需进一步论证。步论证。u除非出血已经得到有效控制，对失血性休克的低除非出血已经得到有效控制，对失血性休克的低血压病人，可采用限制性复苏技术血压病人，可采用限制性复苏技术第53页/共63页54u目标：维持收缩压目标：维持收缩压80mmHg80mmHg（即（即808090mmHg90mmHg）或平均动脉压）或平均动脉压60mmHg60mmHg水平，或水平，或使病人意识恢复，或有

38、可触及的脉搏，这样可使出血患者重要组织器官获得或达使病人意识恢复，或有可触及的脉搏，这样可使出血患者重要组织器官获得或达到充分的灌注，又可避免出血加重。到充分的灌注，又可避免出血加重。u待清创或手术处理出血完全控制后（一般在数小时内，不超过待清创或手术处理出血完全控制后（一般在数小时内，不超过6 68h8h），再给予），再给予积极的液体苏，即所谓的积极的液体苏，即所谓的“延迟液体复苏延迟液体复苏”技术，有助于降低病死率，提高存活技术，有助于降低病死率，提高存活率。率。第54页/共63页55u相反，对出血仍未有效控制的低血压病人过量或过于积极的液体复苏可能导致出相反，对出血仍未有效控制的低血压病

39、人过量或过于积极的液体复苏可能导致出血加重，或引起出血部位已经凝结且不牢固的小血栓破裂再次出血，还会导致凝血加重，或引起出血部位已经凝结且不牢固的小血栓破裂再次出血，还会导致凝血因子进一步稀释，促进或加重出血，且预后更差。血因子进一步稀释，促进或加重出血，且预后更差。u注意：限制性注意：限制性/控制性复苏仅适于出血未控制的严重休克病人，其主要目标是使严控制性复苏仅适于出血未控制的严重休克病人，其主要目标是使严重失血性休克病人能够存活到接受确定性（手术）治疗，以挽救生命，对已行确重失血性休克病人能够存活到接受确定性（手术）治疗，以挽救生命，对已行确定性外科手术治疗的非出血或少量出血病人、以及创伤

40、性脑损伤病人均不适用定性外科手术治疗的非出血或少量出血病人、以及创伤性脑损伤病人均不适用第55页/共63页56心源性休克急救处理心源性休克急救处理u改善心功能：多巴酚丁胺改善心功能：多巴酚丁胺5ug/5ug/（kgminkgmin）u安利农静脉负荷量安利农静脉负荷量0.75mg/kg,0.75mg/kg,维持量维持量5 510ug/kg10ug/kgu静脉溶栓、冠脉介入治疗（静脉溶栓、冠脉介入治疗（PCIPCI）u主动脉球囊反搏术（主动脉球囊反搏术（IABPIABP）第56页/共63页57感染性休克早期目标治疗（感染性休克早期目标治疗（6h6h内）内）uCVPCVP8mmHg8mmHg，补晶体

41、液，补晶体液20ml/kg20ml/kg，胶体液，胶体液5ml/kg5ml/kg，维持，维持CVP8CVP812mmHg12mmHguMAPMAP65mmHg65mmHg，多巴胺，多巴胺5 515ug/15ug/（kgminkgmin），去甲肾），去甲肾0.1ug/0.1ug/（kgminkgmin）可增量，维持）可增量，维持MAPMAP90mmHg90mmHguScvOScvO2 270%70%，输，输RBCRBC使使HctHct30%30%或或Hb70Hb7090g/L90g/L，尿量，尿量0.5ml/0.5ml/（kghkgh）u经验性抗生素初始治疗经验性抗生素初始治疗u脓肿的外科引流脓

42、肿的外科引流第57页/共63页58过敏性休克急救过敏性休克急救u停用致敏药停用致敏药u保持气道通畅，氧疗或呼吸支持，补液保持气道通畅，氧疗或呼吸支持，补液101020ml/kg20ml/kgu肾上腺素：立即静脉注射肾上腺素肾上腺素：立即静脉注射肾上腺素5050100ug100ug或肾上腺素或肾上腺素0.50.51mg1mg皮下或肌内注射，皮下或肌内注射，效果不佳可在效果不佳可在15min15min内重复注射内重复注射u激素：氢化可的松激素：氢化可的松5 510mg/kg,10mg/kg,或甲泼尼龙或甲泼尼龙1 12mg/kg2mg/kgu升压：多巴胺或去甲肾升压：多巴胺或去甲肾u脱敏药：苯海拉

43、明脱敏药：苯海拉明252550mg50mg或异丙嗪或异丙嗪50mg50mg静静滴滴第58页/共63页59Key points to anaphylaxisLife-threatening target organs are the upper airway mucosa,bronchiole smooth muscle,and the cardiovascular systemHypotension is the indication for IV epinephrineAdminister IV epinephrine as a drip,not as a bolus,in the nonc

44、ardiac arrest situation-Emergency Medicine Secrets(5th)2011第59页/共63页60阻塞性休克急救阻塞性休克急救 -解除阻塞解除阻塞u心包填塞的处理主要是心包穿刺抽液或引流心包填塞的处理主要是心包穿刺抽液或引流u张力性气胸主要是胸腔穿刺抽气或胸腔闭引张力性气胸主要是胸腔穿刺抽气或胸腔闭引流。一旦行胸腔闭式引流或心包抽液，休克会流。一旦行胸腔闭式引流或心包抽液，休克会迅速改善迅速改善u如出现腹腔脏器疝入胸内，应手术治疗如出现腹腔脏器疝入胸内，应手术治疗 第60页/共63页61The primary resuscitation goals in patients suffering from shock are to：Maximize oxygenationEstablish adequate ventilationImprove hemodynamic distributionTreat the underlying causeSummary第61页/共63页62Thank you！第62页/共63页63谢谢您的观看！第63页/共63页