手术前准备和手术后处理-3.ppt

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1、 手术前准备和手术后处理Preoperative prepare and postoperative care北京天坛医院普外科北京天坛医院普外科 李海龙李海龙 手术前准备和手术后处理 重点重点:手术分类手术分类特殊准备特殊准备切口分类，愈合分级切口分类，愈合分级术后并发症防治术后并发症防治 第一节 手术前准备 Preoperative prepare 一、手术前准备与手术的急缓程度有密切关系一、手术前准备与手术的急缓程度有密切关系分类分类:择期手术：胃、十二指肠溃疡的择期手术：胃、十二指肠溃疡的 胃大部切除术胃大部切除术限期手术：各种恶性肿瘤根治术限期手术：各种恶性肿瘤根治术急症手术：脾破裂

2、急症手术：脾破裂 二、手术前的准备1、心理准备、心理准备*精神刺激精神刺激：大脑皮层过多不良刺激：大脑皮层过多不良刺激 生理机能紊乱生理机能紊乱 并发症并发症*病人心理病人心理*家属心理家属心理 2、提高手术耐受力的准备提高手术耐受力的准备判断病人对手术的耐受力：判断病人对手术的耐受力：1对病人全身情况要充分了解对病人全身情况要充分了解 心、肝、肾、肺、内、营养心、肝、肾、肺、内、营养1全面了解病史、体检全面了解病史、体检 反对只重视局部病史、体检反对只重视局部病史、体检 病史病史 体检体检 实验室检查实验室检查 70%20%10%资料：资料：耐受力的分类耐受力的分类第一类：耐受力良好第一类：

3、耐受力良好 病人情况较好，病人情况较好，无重要器质病变，无重要器质病变，功能处于代偿状态功能处于代偿状态 准备方法：一般性准备准备方法：一般性准备第二类：耐受力不良第二类：耐受力不良 病人情况欠佳，对全身造成明显影响病人情况欠佳，对全身造成明显影响 重要器官有器质性病变。重要器官有器质性病变。功能失代偿功能失代偿 准备方法：特殊准备准备方法：特殊准备 病情分级和手术耐受性病情分级和手术耐受性分级分级 标标 准准 耐受性耐受性 体格健康，发育营养良好，各器官功能正常体格健康，发育营养良好，各器官功能正常 良好良好 除外科疾病外，有轻度并存病，除外科疾病外，有轻度并存病，功能代偿健全功能代偿健全

4、良好良好 并存病较严重，体力活动受限，并存病较严重，体力活动受限，但尚能应付日常工作但尚能应付日常工作 差差 并存病严重，丧失日常工作能力，并存病严重，丧失日常工作能力，经常面临生命威胁经常面临生命威胁 风险大风险大 无论手术与否，生命难以维持无论手术与否，生命难以维持24小时小时 的瀕死病人的瀕死病人 不宜手术不宜手术 三、一般准备三、一般准备(一一)1、适应术中、术后变化的锻炼、适应术中、术后变化的锻炼大小便、体位大小便、体位咳嗽、咯痰咳嗽、咯痰术前二周停止吸烟术前二周停止吸烟2、输血和补液、输血和补液血型、配血血型、配血纠正水、电解质失衡纠正水、电解质失衡 三、一般准备三、一般准备(二二

5、)3、预防感染、预防感染施行感染病灶或切口接近感染区域的手术施行感染病灶或切口接近感染区域的手术肠道手术的准备肠道手术的准备操作时间长的大手术操作时间长的大手术污染的创伤，清创时间较长或难以彻底清创污染的创伤，清创时间较长或难以彻底清创癌肿手术和血管手术、骨科手术癌肿手术和血管手术、骨科手术营养不良，激素治疗营养不良，激素治疗 三、一般准备三、一般准备(三三)4、胃肠道准备、胃肠道准备目的目的 窒息、吸入性肺炎窒息、吸入性肺炎 肛门松弛、排便肛门松弛、排便，手术野污染，手术野污染 术后气胀、便秘术后气胀、便秘一般手术：术前禁食一般手术：术前禁食12小时小时 禁水禁水4小时小时 肥皂水灌肠肥皂水

6、灌肠 结肠手术：饮食结肠手术：饮食 抗生素抗生素 泻药泻药 灌肠、洗肠灌肠、洗肠5、其他、其他：体温、月经、镇静、睡眠、排尿、导尿、：体温、月经、镇静、睡眠、排尿、导尿、蛋白质等蛋白质等 四、特殊准备四、特殊准备包括以下几个方面：包括以下几个方面：v营养不良营养不良v高血压高血压v心脏疾病心脏疾病v呼吸功能障碍呼吸功能障碍v肝脏疾病肝脏疾病v肾脏疾病肾脏疾病v肾上腺皮质功能不足肾上腺皮质功能不足v糖尿病糖尿病v老年病人老年病人 营养不良营养不良v蛋白质缺乏蛋白质缺乏 血容量血容量 耐受失血、休克耐受失血、休克 组织水肿组织水肿 影响愈合影响愈合v缺乏原因：缺乏原因：v摄入不足摄入不足v消耗过多

7、消耗过多v合成障碍合成障碍v补充营养、正氮平衡补充营养、正氮平衡高血压、心脏疾病病人高血压、心脏疾病病人vBP160/100mg，用复降片用复降片 心脏病类型对手术耐受力的影响心脏病类型对手术耐受力的影响非紫绀型先天性心脏病非紫绀型先天性心脏病 风湿性心脏病风湿性心脏病 心律正常，无衰竭心律正常，无衰竭 良好良好 高血压性心脏病高血压性心脏病冠状冠状A硬化性心脏病硬化性心脏病 心搏骤停心搏骤停 较差较差 急性心肌炎急性心肌炎 急症急症 甚差甚差 心力衰竭心力衰竭 急症急症 34周后周后 很差很差 急性心肌梗塞急性心肌梗塞 6个月个月 很差很差 心脏代偿功能分类心脏代偿功能分类心脏代偿功能心脏代

8、偿功能 屏气试验屏气试验 临床表现临床表现 耐受力耐受力 良好良好 30秒以上秒以上 负重、快速行走、负重、快速行走、近乎一般病人近乎一般病人 上下坡上下坡 较差较差 20秒以上秒以上 能维持正常活动，能维持正常活动，略差略差 不能跑不能跑 削弱削弱 10秒以上秒以上 卧床休息，劳动后心悸卧床休息，劳动后心悸 较差，抢救较差，抢救 严重损害严重损害 10秒以下秒以下 不能平卧，端坐呼吸不能平卧，端坐呼吸 很差很差 注意事项注意事项v长期使用低盐、利尿药物，纠正水、电解质失衡长期使用低盐、利尿药物，纠正水、电解质失衡 贫血，少量多次输血贫血，少量多次输血v心律失常：心律失常：100次次/分，西到

9、兰分，西到兰0.4mgv心衰病史，心脏扩大心衰病史，心脏扩大 地高辛地高辛0.25mg 12次次/日日v肥胖肥胖 脂肪多：操作困难脂肪多：操作困难 高血压、糖尿病，心脏潜力小高血压、糖尿病，心脏潜力小 脂肪多：伤口感染脂肪多：伤口感染 行动不便：腹胀、肺部并发症行动不便：腹胀、肺部并发症 呼吸功能障碍呼吸功能障碍v哮喘、肺气肿、慢性病、呼吸功能不全哮喘、肺气肿、慢性病、呼吸功能不全v肺功能检查、血气分析（见表）肺功能检查、血气分析（见表）v术前准备术前准备 停止吸烟停止吸烟2周周 雾化吸入雾化吸入 哮喘，地塞米松哮喘，地塞米松 术前用药术前用药 血气分析与肺功能血气分析与肺功能 PaO2 Sa

10、O2 PaCO2 最大通气量最大通气量 手术手术 mmHg%mmHg%正常正常 70 90 3842 70轻度不全轻度不全 60 90 48 6070 感染控制感染控制严重不全严重不全 50 54 4060 不宜不宜 肝脏疾病肝脏疾病术前肝功能检查：轻度：不影响术前肝功能检查：轻度：不影响损害重：长时间准备，择期损害重：长时间准备，择期营养不良、腹水、黄疸：不手术营养不良、腹水、黄疸：不手术急性肝炎：不手术急性肝炎：不手术术前准备：术前准备：保肝保肝维生素维生素B、C、氯化钾氯化钾糖、胰岛素、钾糖、胰岛素、钾血、白蛋白血、白蛋白 肾脏疾病肾脏疾病 轻度轻度 中度中度 重度重度24小时肌酐清除率

11、小时肌酐清除率 5180 2150 12周周 氢化可的松：氢化可的松：100mg/日日v手术中低血压手术中低血压 氢化可的松：氢化可的松：100mg/日日 静注静注糖尿病糖尿病 diabetes 加重糖尿病加重糖尿病 应激应激 周围组织对糖的利用率周围组织对糖的利用率 儿茶酚胺儿茶酚胺 胰岛素释放胰岛素释放 施行手术的危险性在于：施行手术的危险性在于：n可能出现酮中毒与昏迷可能出现酮中毒与昏迷n易并发感染与败血症易并发感染与败血症n分解代谢亢进，创口愈合慢分解代谢亢进，创口愈合慢血糖血糖 手术、麻醉手术、麻醉 糖尿病糖尿病 diabetesn术前术前:200:200mg/dl+mg/dl+、+

12、轻度增高无害处，不会低血糖轻度增高无害处，不会低血糖n术中术中:无糖液体无糖液体n术后术后:1:5 5%1000:1:5 5%1000ml 10uml 10u尿糖（尿糖（+）不用胰岛素）不用胰岛素 尿糖（尿糖（+）胰岛素）胰岛素5 5u u尿糖（尿糖（+）胰岛素）胰岛素1010u u 尿糖（尿糖（+）胰岛素）胰岛素1515u u 老年病人的处理老年病人的处理n老年病人特点老年病人特点n同时患有多种疾病同时患有多种疾病n 对疼痛反应迟钝对疼痛反应迟钝n恶性肿瘤的发病率高恶性肿瘤的发病率高n血糖过高血糖过高n术后腹胀较多术后腹胀较多（一）、同时患有多种疾病的处理（一）、同时患有多种疾病的处理了解病

13、史，仔细检查了解病史，仔细检查n肺部状况决定术后肺部并发症情况肺部状况决定术后肺部并发症情况肺泡壁变薄，弹性肺泡壁变薄，弹性 最大通气量、肺活量最大通气量、肺活量 n注意排痰、抗炎、给氧注意排痰、抗炎、给氧（二）、对疼痛反应迟钝的处理（二）、对疼痛反应迟钝的处理1病人不能确切描述疼痛的特征和部位病人不能确切描述疼痛的特征和部位1对感染反应不典型对感染反应不典型1观察内容：观察内容：1不能让既往确诊疾病掩盖现有急症不能让既往确诊疾病掩盖现有急症1不能因现有急症忽略既往疾病不能因现有急症忽略既往疾病（三）恶性肿瘤（三）恶性肿瘤（三）恶性肿瘤（三）恶性肿瘤n生物学比年轻人好一些生物学比年轻人好一些n

14、不应消极、保守不应消极、保守 （四）、血糖过高的处理（四）、血糖过高的处理发生率发生率60%60%，其中，其中1/31/3无糖尿病史无糖尿病史不能单纯靠尿糖检测，应定期随访血糖不能单纯靠尿糖检测，应定期随访血糖 成人：成人：8.98.9mmolmmol/L(160mg/dl)/L(160mg/dl)老人：老人：11.211.2mmolmmol/L(200mg/dl)/L(200mg/dl)老年人空腹血糖：老年人空腹血糖：6.16.1mmolmmol/L(110mg/dl)/L(110mg/dl)低血糖威胁甚为严重低血糖威胁甚为严重 （五）、术后腹胀处理五）、术后腹胀处理v原因：胃潴留原因：胃潴

15、留 肠麻痹肠麻痹v膈肌膈肌、肺部并发症、肺部并发症 胃潴留、胃返流、吸入性肺炎胃潴留、胃返流、吸入性肺炎v胃管不要过早拔胃管不要过早拔 便秘：洗肠便秘：洗肠 前列腺肥大、尿潴留：导尿前列腺肥大、尿潴留：导尿 第二节第二节 手术后处理手术后处理 postoperative care一、卧位一、卧位z全麻：平卧、头转向一侧全麻：平卧、头转向一侧z蛛网膜下腔：平卧蛛网膜下腔：平卧12小时小时z硬膜外麻：根据需要安置卧位硬膜外麻：根据需要安置卧位z颈、胸：高半坐位卧式颈、胸：高半坐位卧式z腹：低半坐位卧式腹：低半坐位卧式z肥胖：侧卧肥胖：侧卧 二、活动和起床二、活动和起床 原则应早期起床活动，休克、心

16、力衰竭、出血、原则应早期起床活动，休克、心力衰竭、出血、严重感染、极度衰弱、固定、不应早期活动。严重感染、极度衰弱、固定、不应早期活动。v提高肺活量，减少肺部并发症提高肺活量，减少肺部并发症v增加循环血量，减少血栓形成增加循环血量，减少血栓形成v减轻腹胀，尿潴留减轻腹胀，尿潴留 三、饮食和输液三、饮食和输液局麻：无不适，进食局麻：无不适，进食腰麻和硬膜外麻：术后腰麻和硬膜外麻：术后3636小时小时清醒，无不适清醒，无不适腹部手术后：禁食腹部手术后：禁食24482448小时，排气后流食小时，排气后流食 输液输液 补液补液四、缝线的拆除和切口愈合的记录四、缝线的拆除和切口愈合的记录n拆线要根据部位

17、、局部血供、年龄拆线要根据部位、局部血供、年龄 头面颈：头面颈：4-5 4-5天天 下腹、会阴：下腹、会阴：6-7 6-7天天 胸、上腹、背、臀：胸、上腹、背、臀：7-9 7-9天天 四肢：四肢：10-12 10-12天天 减张、关节：减张、关节：2 2周周 切口分类切口分类清洁切口清洁切口 无菌切口无菌切口 甲状腺甲状腺 大部分切除术大部分切除术可能污染切口可能污染切口 可能带有污染缝合切口可能带有污染缝合切口 6小时内伤口清创缝合小时内伤口清创缝合,新新 胃大部切除术胃大部切除术 缝合又切开缝合又切开 污染切口污染切口 临近感染区或组织直接临近感染区或组织直接 阑尾穿孔阑尾穿孔 暴露感染物

18、的切口暴露感染物的切口 肠坏死手术肠坏死手术 愈合分级愈合分级 甲级甲级 愈合优良，没有不良反应愈合优良，没有不良反应 乙级乙级 愈合欠佳，有炎症反应，如：红肿、硬结愈合欠佳，有炎症反应，如：红肿、硬结 血肿积液等血肿积液等 丙级丙级 切口化脓，切口引流切口化脓，切口引流甲状腺手术后伤口（甲状腺手术后伤口（/甲）甲）结肠癌根治术后伤口（结肠癌根治术后伤口（/乙）乙）直肠癌根治术后伤口（直肠癌根治术后伤口（/丙）丙）五、引流管的处理五、引流管的处理%扭曲、阻塞、脱出，注意引流物的颜色、量扭曲、阻塞、脱出，注意引流物的颜色、量%拔胃管、排气拔胃管、排气%时间：时间：乳胶片：乳胶片：1-2天天 烟卷

19、式：烟卷式：1-2天或天或3-5天天 管状引流：管状引流：4-7天天甲亢术后双侧管状引流甲亢术后双侧管状引流 六、不适的处理六、不适的处理疼痛疼痛小手术：止痛片小手术：止痛片大手术：度冷丁大手术：度冷丁 4-6小时重复使用小时重复使用发热发热：术后最常见的症状：术后最常见的症状原因：感染、脱水、致热原、静脉炎、尿路原因：感染、脱水、致热原、静脉炎、尿路感染、切口感染、肺部感染、腹腔脓肿感染、切口感染、肺部感染、腹腔脓肿恶心、呕吐恶心、呕吐麻醉反应麻醉反应颅内压颅内压、糖尿病酸中毒、糖尿病酸中毒肠梗阻肠梗阻 六、不适的处理六、不适的处理腹胀腹胀v腹膜炎、麻痹性肠梗阻腹膜炎、麻痹性肠梗阻v腹胀、肠

20、鸣音亢进、气过水声、机械性肠梗阻腹胀、肠鸣音亢进、气过水声、机械性肠梗阻v膈肌膈肌，影响呼吸，下腔静脉受压，影响切口、，影响呼吸，下腔静脉受压，影响切口、吻合口愈合吻合口愈合v胃肠减压，肛管排气胃肠减压，肛管排气 六、不适的处理六、不适的处理呃逆呃逆4呃逆呃逆 不规则膈肌痉挛性收缩，影响休息，消耗体力不规则膈肌痉挛性收缩，影响休息，消耗体力4原因：神经中枢或膈肌直接受刺激所引起原因：神经中枢或膈肌直接受刺激所引起4常见膈下感染常见膈下感染4抽吸胃内积气、积液，必要时镇静药抽吸胃内积气、积液，必要时镇静药 六、不适的处理六、不适的处理尿潴留尿潴留O原因原因O全麻、腰麻病人影响排尿反射全麻、腰麻病

21、人影响排尿反射O切口疼痛，引起膀胱后尿道括约肌反射性痉挛切口疼痛，引起膀胱后尿道括约肌反射性痉挛O不习惯床上排尿不习惯床上排尿O老年男性前列腺肥大增生老年男性前列腺肥大增生O处理处理O稳定情绪稳定情绪O保留导尿保留导尿 第三节第三节 手术后并发症的防治手术后并发症的防治一、手术后出血（一、手术后出血（Postoperative hemorrhage）原因：术中止血不完善，结扎、原因：术中止血不完善，结扎、小动脉痉挛、渗血小动脉痉挛、渗血表现：中心静脉压表现：中心静脉压5cmH2O 尿量尿量25ml/h 补液后休克不见好转，加重补液后休克不见好转，加重观察：腹穿观察：腹穿手术手术 二、切口感染二

22、、切口感染v术后术后3-4天，疼痛加重，体温升高，白细胞天，疼痛加重，体温升高，白细胞 v红、肿、热、痛、压痛红、肿、热、痛、压痛 感染深：肿胀、压痛明显、红肿感染深：肿胀、压痛明显、红肿v影响因素影响因素v预防预防v无菌技术无菌技术v止血、不留死腔止血、不留死腔v提高机体抵抗力，治疗贫血、水电解质失衡提高机体抵抗力，治疗贫血、水电解质失衡v处理处理v早期：抗生素早期：抗生素v脓肿引流脓肿引流 三、切口裂口三、切口裂口indicial split原因：原因：用力、腹压用力、腹压、缝合缺陷缝合缺陷营养不良营养不良表现表现完全完全 部分：部分：皮肤以下深层破裂皮肤以下深层破裂形成切口疝形成切口疝预

23、防预防减张缝合减张缝合减轻腹胀减轻腹胀减少咳嗽减少咳嗽腹带腹带治疗治疗胃肠减压胃肠减压完全裂开完全裂开 手术手术 四、肺部感染、肺不张四、肺部感染、肺不张pulmonary infection pulmonary infection atelectasisatelectasisv多见于老年人，吸烟人，呼吸道感染者多见于老年人，吸烟人，呼吸道感染者v表现：表现：v发热、呼吸发热、呼吸 、脉搏、脉搏 、罗音、体温、罗音、体温、白细胞、白细胞 v诊断：病史诊断：病史+表现表现+胸片胸片+血气血气v预防预防v治疗治疗v拍背、雾化吸入、抗生素、气切拍背、雾化吸入、抗生素、气切五、尿路感染（五、尿路感染（Urethritis）原因：原因：尿潴留尿潴留表现：表现：尿频、急、痛、排尿困难尿频、急、痛、排尿困难预防预防治疗：治疗：抗生素抗生素六、下肢深静脉血栓形成六、下肢深静脉血栓形成分类：分类：表现：表现：检查和诊断检查和诊断预防和治疗预防和治疗肺栓塞肺栓塞